Richiesta sostituzione contenitore/bidone

VERITAS SPA – VENEZIANA ENERGIA RISORSE IDRICHE TERRITORIO AMBIENTE
SERVIZI - Affidataria per conto del Comune di Marcon del Servizio di Applicazione e
riscossione della TARIFFA DI IGIENE AMBIENTALE – RIFIUTI URBANI
COMUNE DI MARCON - c/o Centro Civico Via della Cultura
Orario di sportello: Lunedì dalle 08:45 alle 12:00 - Mercoledì dalle 15:00 alle 17:00
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ART.47 DEL D.P.R. 445/2000
Il sottoscritto Cognome ____________________________________________Nome__________________________________
C.F. _____________________________ nato a _____________________________ il ___________________ e residente in
Via
__________________________________________
civico
__________
piano
________
int.
________
Città___________________________________________ C.A.P. _______________ Tel. ______________________________
DA COMPILARE SOLO NEL CASO DI PERSONA GIURIDICA
In qualità di ______________________________________________ della ditta ____________________________________
con sede legale in ________________________________________ Via __________________________________________
civico _______ piano ______ int.______ C.A.P. _______________ Tel. _________________________________________
Partita I.V.A. ____________________________________________ C.F. _________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace (artt.75-76 del D.P.R. 445/2000)
- dichiara quanto segue, lo:
(barrare le voci che interessano)
…
smarrimento
…
distruzione
…
inefficienza e/o danneggiamento
…
furto (si allega copia della denuncia sporta presso l’organo di polizia)
…
altro ___________________________________________________________________________________
dei seguenti contenitori
…
n° ______ contenitori umido da lt__________
…
n° ______ contenitori secco da lt__________
…
n° ______ contenitori imballaggi plastica/lattine da lt__________
…
n° ______ contenitori vetro da lt__________
…
n° ______ contenitori carta da lt__________
richiede contestualmente una nuova consegna in sostituzione del materiale sopra dichiarato.
- richiede la consegna/sostituzione del bidone per la raccolta del verde :
n° ______ contenitori del verde da □ 120 litri
□ 240 litri
per:
□ nuova utenza
□ in sostituzione ai contenitori consegnati
_________________________, lì ________________
(barrare le voci che interessano)
□ in aggiunta ai contenitori consegnati
Firma
_____________________
Da presentarsi all’ufficio T.I.A. - VERITAS Spa di via della Cultura; Tel. 041-5997111 Fax 041-7291150
con orario di apertura al pubblico: Lunedì,
dalle 9.00 alle 12.00 -- Mercoledì: dalle 15.00 alle 17.00
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: I dati personali forniti saranno utilizzati esclusivamente per tutti gli adempimenti e attività connesse alla dichiarazione in oggetto.
Tali dati saranno trattati sia in forma manuale, sia con l’uso di strumenti informatici. I dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei
limiti previsti da norme di legge o regolamento. Il conferimento dei dati è libero, ma in caso di rifiuto la domanda diverrà improcedibile. Lei potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui
all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 ed in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, chiedendo anche la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione di dati erronei o raccolti in
violazione di legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Titolare del trattamento è VERITAS SPA nella persona del rappresentante legale pro tempore. Per contatti:
INFOVERITAS
Centro Servizi
e-mail [email protected]
Tel. 041 7291111
Fax.041 7291144
Mod. Contenitori Marcon rev. 02 del 26/06/2009
VERITAS SpA. Servizi Rapporti con l’Utenza e Tariffe