9_Gestione del paziente in pronto soccorso

APPROCCIO in PRONTO SOCCORSO
al PAZIENTE
con ANGIOEDEMA
G Bertazzoni
Medicina d’Urgenza
Università La Sapienza
Roma
Obiettivi:
•
Ridurre morbilità e mortalità del paziente affetto da angioedema
attraverso un corretto percorso diagnostico terapeutico in Pronto
Soccorso
•
Affinare la diagnosi di una malattia rara (1 caso ogni 10.000 /50.000 ) ;
può essere ereditaria o anche acquisita (disordini emolinfoproliferativi
o autoanticorpali) o indotta da farmaci*.
*E’ dato acquisito sulla base di una vasta letteratura scientifica che le
terapie con ACEI e Sartani possono indurre, quale evento avverso,
angioedema
---------------------------------------------------------------------
•
Gli ACE Inibitori e i Sartani sono prescritti per il trattamento dell’ipertensione e dello scompenso cardiaco, così
come per protezione contro i rischi di eventi cardiovascolari.
Si calcola che, nel mondo, decine di milioni di persone siano ora in terapia con uno di questi farmaci .
Si deduce che un effetto avverso, legato all’uso di questi farmaci, per quanto raro, potrebbe coinvolgere un
numero rilevante di persone (l’1 per 1000 di 10.000.000 è 10.000; l’1% è 100.000).
Se la somministrazione non viene interrotta aumenta la frequenza degli attacchi e la gravità dei sintomi
Struttura della cute
Orticaria
Angioedema
Sospetto clinico
• Edema circoscritto, sottocutaneo o della mucosa del tratto
gastroenterico o di quella laringea, non pruriginoso, di recente
insorgenza per aumento transitorio della permeabilità dei vasi
del derma profondo, autolimitantesi, ricorrente e di lunga
durata (insorge in 12 /24 ore e scompare in 72 ore)
• Non secondario a: trauma, puntura d’insetto, altra causa nota
• ------------------------------------------------------------------------------------------• Paziente in Pronto Soccorso:
•
a) Già diagnosticato
Come
Dove
Trattamento individuato
b) Non inquadrato
Primo episodio/ricorrenze
Con / senza orticaria
Anamnesi alimentare /farmacologica
Pazienti seguiti presso
i centri di Milano
e Roma
Numero di pazienti
545
155
Pazienti in follow up
449 (82.4%)
141
Età(mediana e range)
43 (range 3 – 95)
44 ( 3-85)
Maschi – femmine
241 (44.2%) – 304 (55.8%)
69 (48%)– 72 (52%)
Attacchi/anno
Alla diagnosi
Ultimi 12 mesi
>12
121 (26.9%)
89 (19.8%)
6 -11
137 (30.6%)
109 (24.4%)
1–5
93 (20.7%)
112 (24.9%)
0
98 (21.8%)
139 (30.9%)
Epidemiologia HAE
Cicardi personal case list
Angioedema e PS
•
E’ stato condotto uno studio prospettico di tipo osservazionale presso i Pronto
Soccorso di alcuni grandi Ospedali romani (Policlinico Umberto I, Policlinico
A. Gemelli, Policlinico Tor Vergata, Ospedale S. Eugenio, Ospedale S. Pertini,
Ospedale S. Giovanni, Ospedale S. Filippo Neri).
•
I pazienti sono stati reclutati in base ai codici ICD 9 di dimissione (codice 995
e codice 708). Sono stati valutati i sintomi dei pazienti (edema del volto, delle
estremità, della bocca e della lingua, delle prime vie aeree); sono stati annotati
i farmaci assunti valutando la possibilità di una relazione tra questi e
l’angioedema.
Su un totale di oltre 120.000 accessi nei box medici in un periodo di sei mesi
477 pazienti sono stati codificati in dimissione col codice ICD-9 995, e 615
pazienti col codice 708. Ad una revisione del Rapporto di Pronto Soccorso,
condotta da due medici cultori della materia, sono stati identificati, come
sospetti di angioedema 45 sui 477 casi per i codici 995 e 17 sui 615 casi per i
•
codici 708.
• Epidemiologia AEI
Angioedema e PS
•
•
•
•
•
Dei 62 pazienti inclusi nella nostra casistica
45 presentavano un edema del volto (più frequentemente palpebrale,
periorbitario, labiale);
12 un edema della glottide, dell’ugola, della lingua e della laringe, di
lieve entità e senza nessun rischio per la vita del paziente. In 2 casi è
stato riscontrato un edema del collo, mentre nessuno ha presentato un
edema a carico degli arti.
In più casi si è verificata la presenza di disturbi di vario tipo come
dispnea, disfagia e disfonia, a volte associata a quadri clinici, come
edema del sottocute e/o della mucosa, nello stesso paziente.
Al triage il 67% di questi casi è stato codificato con il codice verde, il
33% con il codice giallo, nessuno con il codice rosso.
Farmaci
FANS 26%
ANTIBIOTICI 18%
ANTIIPERTENSIVI 12%
ANTIASMATICI 9%
INIBITORI DI POMPA 7%
PARACETAMOLO 6%
ANTIEPILETTICI 4%
ANTIDIARROICI 2%
ALTRI 16%
FANS (22 CASI):
ANTIBIOTICI
(15 CASI):
ANTIIPERTENSIVI
(10 CASI):
ACEI – SARTANI
KETOPROFENE
8 CASI
PENICILLINE BETA
LATTAMICI
10 CASI
ASPIRINA
4 CASI
FLUORCHINOLONICI
BETABLOCCANTI 3 CASI
2 CASI
DICLOFENAC
3 CASI
ALTRI (14 CASI):
METFORMINA, METIMAZOLO
LEVOTIROXINA
4 CASI
STATINA, NITROGLICERINA
ETILINESTRADIOLO ECC
Case report 2011
AUTORE
RIVISTA
N. CASI
FARMACO
SEDE ANGIOEDEMA
R. Rheingantz da Cunha
Filho et al.
RM Bramante, M Rand
An Bras Dermatol 2011; 86
(4Supl1): 28-30
NEJM July 14 2011
2
Acitretina e Isotretinoina
Edema periorbitale ed edma del labbro
1
Enalapril
Edema della lingua
Cleveland Clinic Journal of
Medicine V. 78, N. 5, May
2011
Journal of Pharmacy
Practice 2011; 24: 564-567
1
Lisinopril
Edema della mucosa intestinale
1
Lisinopril
Edema della mucosa intestinale
International
Immunopharmacology
2011; 11: 1384-1385
American Journal og
Otolaryngology-Head and
Neck Medicine and Surgery
2011; 32: 624-626
Air Medical Journal
September-October 2011
30:5
Acta Cardiol 2011; 66 (5):
645-648
West Indian Med J 2011; 60
(3): 346-348
1
Recombinant Tissue Plasminogen
Activator (rtPA)
Edema del collo, della laringe, stridore
laringeo
1
Valsartan
Edema della lingua, della cavità orale,
dell’epiglottide
1
Recombinant Tissue Plasminogen
Activator (rtPA)
Edema della lingua, del collo
1
Lisinopril
Edema della mucosa intestinale
1
Cefadroxil
Edema della lingua, del collo, della
laringe, raucedine, broncospasmo,
dispnea, oricaria
A. Korniyenko et al.
E. C. Haines, G. C. Wall
Perihan Ekmekçi et al.
Masato Shino et al.
M. Maertins et al.
S. Cuypers at al.
G. Lamba, V. Aswani
Studi 2011 / 2010
AUTORE
RIVISTA
N. CASI
FARMACO
SEDE ANGIOEDEMA
S. Khan
Cleveland Clinic Journal of
Medicine V. 78, N. 11,
November 2011
0,4% su 12.188 pazienti
Aliskiren
Non specificato
I. Dona et al
Allergy 2011; 66: 1428-1433
59/252 pazienti (23,4%)
angioedema;
58/252 pazienti (23%)
angioedema + orticaria
FANS (ibuprofene 39,04%;
ASA 23,8%;
Pyrazolones 16,95%; etc.)
Non specificato
J. B. Byrd et al.
RIVISTA
N. CASI
FARMACO
SEDE ANGIOEDEMA
J. B. Byrd et al.
Annals of Emergency Medicine
September 2010; Volume 56;
Number 3
8
Enalapril in 4 casi e
Ramipril in altri 4 casi
J. B. Byrd et al.
Allergy 2010 November; 65
(11): 1381-1387
145 casi di angioedema in pz
in terapia con ACEI;
(9 dei 145 pz con angioedema
associato ad ACEI erano
trapiantati)
ACEI (e in 9 casi
assumevano anche
Immunosoppressori)
Edema delle labbra, della
lingua, del palato molle,
del faringe, della laringe,
del collo
Non specificato
M.SánchezBorges, L. A
GonzálezAveledo
Allergy Asthma Immunol Res
2010 July; 2 (3): 195-198
9 casi su 2.421 pz (0,37%)
Enalapril in 5 casi;
Captopril in 3 casi;
Perindopril in 1 caso
Edema della lingua in 5
casi; edema delle labbra
in 4; edema diffuso del
volto in 2; edema della
laringe in 2; edema delle
palpebre in 1 caso
Triage per Angioedema
• Parametri vitali:
FR, FC, PA, Sat O2
Livello di coscienza
Aspetto generale
Rilevazione dei sintomi:
Respiratori
Addominali
Cutanei
Anamnesi
Anamnesi:
•
Da quanto tempo sono insorti i
sintomi?
•
•
•
•
Avverte difficoltà nel respiro?
Avverte difficoltà nella
deglutizione?
Ha la tosse?
•
•
•
Accusa dolore addominale,
nausea, vomito, diarrea?
•
•
Dove avverte la sensazione di
tensione cutanea?
•
•
Ha assunto farmaci, alimenti?
E’ sottoposto ad un periodo di
stress?
Ha subito traumi?
E’ stato sottoposto ad interventi
chirurgici recentemente?
Di recente, ha avuto infezioni?
Presso quale centro è stata fatta
diagnosi di angioedema?
(Contattare centro di riferifemento
e mettere in contatto il medico
di PS)
Clinical Presentation of HAE
1
Cutaneous oedema affecting the
face, extremities and genitals
1
1. Photo courtesy of M Bas, Klinikum Rechts der Isar der TechnischenUniversität München, Munich, Germany
2. M Bas et al. Allergy 2006; 61: 1490-1492.
3. JS Koruth et al. Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61(7): 907-911.
1
2
Oedema of the mucous membranes
of the larynx and G.I. tract
2
3
Otto domande in emergenza nel sospetto diagnostico
di angioedema ereditario
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Storia familiare di episodi simili.
Qualcuno nella famiglia è “morto improvvisamente”?
Storia di attacchi ricorrenti?
Prodromi (affaticamento, formicolio, nausea, sintomi similinfluenzali) minuti, ore o giorni prima?
Antistaminici, adrenalina o corticosteroidi recano scarso
sollievo?
Edema non spiegato?
Attacchi di gonfiore asimmetrico?
Dolore addominale non spiegato?
Presenza di lacrimazione o prurito agli occhi durante l’attacco?
* 3 o più sintomi aumentano la possibilità di AE.
.
SIMEU Journal settembre 2010
Codifica colore triage
• CODICE ROSSO:
(In presenza di almeno uno dei seguenti sintomi)
• disfonia
• disfagia
• tirage e/o cornage
•
in caso di anamnesi positiva per angioedema:
• dispnea
• tachipnea (anche solo per F.R.>24 )
• desaturazione dell’ossigeno
• sintomi a rapida ingravescenza (< 1 ora)
Tutte le localizzazioni orali e faringee dell’angioedema, nonché quelle
esterne del collo, devono essere considerate ad alto rischio per
evoluzione in edema della glottide e, quindi, in insufficienza
respiratoria acuta. Il passaggio verso un’i.r.a. può essere repentino.
Osruzione delle vie aeree
• Il soggetto con un’ostruzione parziale delle vie aeree superiori
può ancora parlare e tossire, segnala che sta soffocando. Può
avere cianosi delle labbra, del letto ungueale e dei lobi auricolari.
Presenta retrazione inspiratoria al giugulo e negli spazi
intercostali. Il respiro è rumoroso per stridore inspiratorio.
• Il soggetto con un’ostruzione completa delle vie aeree superiori
non può parlare; poi perde la coscienza, aumenta la cianosi; va
in arresto respiratorio. L’IOT non riesce per edema delle vie
aeree che non sono più pervie. I farmaci non sono più efficaci.
Si rende necessaria la tracheostomia come manovra salvavita.
Laringoscopia durante e dopo
un angioedema dell’epiglottide
Tsunoda et al. Laryngoscope 2000
Codifica colore triage
• CODICE GIALLO:
(In presenza di almeno uno dei seguenti sintomi, in caso di
anamnesi positiva per angioedema)
• Dolore addominale, anche senza edema cutaneo
• Localizzazione dell’angioedema al cavo orale/faringe, cute del
volto/collo
• Sensazione soggettiva di edema della lingua
• Edemi periferici deformanti: estremità (e genitali)
• Queste localizzazioni hanno una progressione lenta nell’arco di
alcune ore ma il passaggio dai sintomi generici (es: disfagia,
alterazioni della voce) all’IRA può essere repentino
• Attenzione a: Stress psichici, Microtraumi sul cavo orale,
Esami endoscopici recenti
Angioedema dell’orofaringe
Codifica colore triage
• CODICE VERDE:
• Interessamento cutaneo dell’edema (escluso il
volto)
• Assunzione di farmaci (ACE inibitori, Estrogeni)
• Ciclo mestruale
• Risoluzione dell’edema, senza terapia
CODICI COLORE
• Rosso : in presenza di almeno 1 dei seguenti segni e sintomi :
disfonia disfagia dispnea alterazioni della frequenza
respiratoria e desaturazione dell’ossigeno
• Giallo in presenza di almeno 1 dei seguenti segni e sintomi:
Dolore addominale in presenza di storia di angioedema anche
senza edema cutaneo Sensazione di edema della lingua
Interessamento della cute del volto o del collo
• Verde in caso di interessamento di altre sedi cutanee
Criteri per definire la severità
degli attacchi
Non esistendo criteri accettati per definire la gravità degli attacchi nei
soggetti con angioedema ereditario, si è convenuto di adottare i
seguenti:
1. Angioedema lieve: non interferisce con le attività del paziente
2. Angioedema moderato: alcune attività sono di difficile
esecuzione, ma il paziente provvede autonomamente
3. Angioedema moderato-severo: alcune attività sono di difficile
esecuzione ed il paziente necessita di un supporto terapeutico
per modificare la sua condizione. Oppure la localizzazione
della manifestazione comporta il rischio di evolvere in edema
laringeo (edema periorale o del collo).
4. Angioedema severo: impossibilità di dedicarsi a qualunque
attività ed il paziente necessita supporto terapeutico per
modificare la sua condizione.
Oppure localizzazione oro-faringea.
Codifica colore triage
• CODICE BIANCO:
(in caso di anamnesi positiva per angioedema)
• Problematiche certificative
• Problematiche medico legali
• Richieste di consulenze non urgenti
• Prescrizioni diagnostico terapeutiche
Numero totale e sede degli attacchi negli
ultimi 12 mesi in 449 pazienti con HAE
(casistica Cicardi)
Numero totale di attacchi: 3063
Sede degli attacchi:
• Periferica:
1737 (56.7%)
• Addominale: 1227 (40.1%)
• Laringea:
Cicardi personal case list
99 (3.2%)
VALUTAZIONE DEL MEDICO
•
•
•
•
Storia familiare conclamata di angioedema ereditario ; eventuale precedente
diagnosi di angioedema/angioedema ereditario con indicazioni terapeutiche
specifiche
Precedenti “ricorrenti”
Caratteristiche dei precedenti:
Prurito? Eritema ? Autolimitazione? Durata maggiore di 12 ore?
Età d’insorgenza
Orticaria, preceduta da eruzione cutanea a tipo eritema marginato?
Dolori addominali ricorrenti senza altra causa
Risoluzione spontanea in 12-72 ore
Presenza di vomito, diarrea?
Terapie assunte ;
Risposta alla terapia antistaminica e/o steroidea
Assunzione di farmaci (ACE inibitori, Estrogeni, antiinfiammatori non steroidei)
Recenti infezioni, Esami endoscopici, interventi chirurgici, trauma,
Ciclo mestruale, gravidanza
IN ASSENZA DI PRECEDENTI DIAGNOSI,
DIAGNOSI DIFFERENZIALE con:
• Forme allergiche: rapporto causa/effetto
con assunzione di un alimento o di un farmaco
o con puntura d’insetto
• Forme ricorrenti di angioedema non responsive /
parzialmente responsive al trattamento standard con
cortisone, antistaminico e (adrenalina)
• Da farmaci (se è in terapia con ace-inibitori o se ha
assunto FANS o antibiotici o un nuovo farmaco
prima dell’arrivo in pronto soccorso)
• Forme familiari
ANGIOEDEMA: DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Allergico
(es. Anafilassi)
Complemento – Mediato
(es. Ereditario)
+
-
Rapida (min)
Lenta (ore)
12 - 24 h
48 - 72 h
Edema Laringeo
+/-
+
Broncospasmo
Frequente
Assente
Raro
Frequente
Frequente
Rara
(attacchi addominali)
Adrenalina
Antistaminici
Steroidi
C1 inibitore
Icatibant
da M Triggiani
Orticaria
Insorgenza
Durata
Dolore Addominale
Ipotensione
Terapia
Approccio in PS: diagnostica
A) In caso di interessamento delle alte vie respiratorie,
Endoscopia delle vie aeree (fibrolaringoscopia)
Rx collo latero - laterale (per valutare eventuale edema
della glottide)
TC collo senza mdc (per valutare edema dei tessuti)
B) In caso di dolore addominale
Rx diretta dell’addome (per valutare eventuale presenza di livelli
idro-aerei)
Ecografia dell’addome (per visualizzare edema delle anse)
TC addome con mdc (per visualizzare edema delle anse)
Laboratorio:
Emocromo PCR D-Dimero
Dosaggio C1 inh - durante la degenza
Angioedema della mucosa intestinale
Wong et al. Gastroenterology 1999
Edema del pancreas (frecce bianche) e
colata fluida pararenale sinistra (freccia
nera)
Segnali d’allarme
• Peggioramento della dispnea
• Peggioramento della disfagia
• Mancata risposta alla terapia standard
(adrenalina, cortisone e antistaminico)
• Mancata risposta a trattamento specifico
nelle forme già diagnosticate
Valutazione del grado di ostruzione
delle vie aeree
•
Lieve: Normale stato mentale
No stridore; Non uso di muscoli
accessori, non retrazione della
parte toracica; Normale frequenza
cardiaca; Agevole il camminare
Terapia: cortisone per aerosol;
antiistaminico per via im
•
Moderata: Ansietà, stanchezza;
Stridore a riposo ; Lieve uso di
muscoli acessori; aumento della
frequenza cardiaca; qualche
limitazione nel cammino
Terapia: ossigeno; antiistaminico im;
cortisone im o ev; adrenalina
aerosol
•
Severa Agitazione, paziente esausto;
Stridore a riposo; Uso dei muscoli accessori
e retrazione della parete toracica; Aumento
della frequenza respiratoria; troppo stanco
per camminare
Terapia: ossigeno; antiistaminico im; cortisone
im o ev; adreanlina im o ev
•
Minaccia per la vita paziente confuso ;
Stridore a riposo; Massimo uso dei muscoli
accessori; aumento marcato della frequenza
cardiaca e caduta di quella respiratoria, fino
al silenzio respiratorio; compare cianosi
Terapia: adrenalina IM o EV ; cortisone IM o EV;
antiistaminico IM e O2 in maschera con
pallone; IOT
Terapia se Angioedema non noto
1)
TERAPIA STANDARD:
• Cortisone
• Antiistaminico
• Adrenalina
2) Mancata risposta alla terapia e/o evoluzione
dell’angioedema in corso di terapia con ACEI:
• Icatibant (Firazyr 30mg/3ml s.c. in addome )
No frigo. Prodotto sintetico siringa preriempita
• C1 Inibitore (Berinert - P, CSL Behirng) 20 UI/KG
Terapia se Angioedema noto
• C1 INIBITORE (Berinert - P, CSL Behirng) 20 UI/KG
• Inattivatore umano dose: 1000-2000 U.I. Liofilizzato
da ricostruire, conservazione in frigo
• Modalità di somministrazione: infusione e.v.
oppure:
• ICATIBANT (Firazyr 30mg/3ml iniezione s.c. in
addome) 1 FL
• no frigo. Prodotto sintetico siringa preriempita .
• Non somministrare più di tre fiale di Firazyr in 24
ore!
In assenza di C1 inibitore derivato plasmatico o di
Icatibant infondere 2 U di plasma fresco congelato
Esito:
• Prima diagnosi: almeno sei ore di osservazione (OBI)
• Angioedema noto con lesioni periferiche (codici
verdi): dimissione
• Angioedema noto con sintomi respiratori
o addominali: ricovero
Consigli alla dimissione
• Angioedema non diagnosticato (primo episodio o
forme ricorrenti):
• Cortisone ed antistaminico nei giorni successivi:
(es. Deltacortene 25 mg 1 cp x 3 per 3 giorni, poi ½
cp x altri 3 giorni; e poi sospendere; antistaminico
per 3 giorni )
• Invio al Centro specialistico
• Se angioedema in corso di terapia con ace-inibitori sostituire
tali farmaci con altra categoria di antipertensivi