cuore - Medicina

CUORE
Prof. M. Zompatori
Istituto di Radiologia – Università di Parma
ESAMI RADIOLOGICI
-Esame radiografico
-Ecocardiografia
-Tomografia Computerizzata
-Scintigrafia
- Risonanza Magnetica
-Angiografia
Esame Radiografico
• Valutazione configurazione cardiaca ed alterazioni
polmonari associate
• Tecnica teleradiografica, stazione eretta, apnea
inspiratoria
• PA, LL e oblique (associare esofagogramma
baritato)
• Valutazioni ili e disegno polmonare: ipoafflusso,
iperafflusso, ipertensione polmonare pre e postcapillare
Istituto di Radiologia – Università di Parma
AS
AD
VS
VD
Proiezione delle cavità cardiache nel telecuore
PROIEZIONE P.A.
• Cuore di forma ellittica con asse maggiore
diretto dall’alto in basso e da destra a sinistra
• Marginale destra: 2 archi
- A. superiore: VCS, (aorta ascendente in età senile)
- A. inferiore: atrio destro
• Marginale sinistra: 3 archi
- A. superiore: arco aortico
- A. medio: a. polmonare sinistra, camera deflusso V. Dx
- A. inferiore: ventricolo sinistro
PROIEZIONE L.L.
• Margine anteriore:
- Aorta ascendente
- Infundibolo dell’arteria polmonare
- Camera di afflusso del ventricolo destro
• Margine posteriore (delineato da e. baritato):
- Atrio sinistro
- Ventricolo sinistro
LE INDAGINI RADIOLOGICHE
Radiogramma Standard del Torace - Chest X Ray - CXR
PROIEZIONE PA
PROIEZIONE LL (appoggio sx)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Diametro Cardiotoracico
• Rapporto tra diametro trasversale
cardiaco e il diametro trasversale toracico
• Diametro trasversale toracico: linea
tracciata dal punto più alto della cupola
diaframmatica destra fino al margine
interno delle due emiarcate costali
• Valore massimo accettabile: 0,50
SUPINO
Variazione con il decubito
PRONO
ECOCARDIOGRAFIA
• Transtoracica, transesofagea
• Basale, stress eco (cicloergometro, dobutamina,
dipiridamolo)
• B- Mode, M-Mode, eco-Doppler, color-Doppler
• Sonde: 2-5 MHz
• Finestre transtoraciche: parasternale sinistra (II,
III, IV sp. intercostale), apicale, sottoxifoidea
• Transesofageo: transduttori ad alta frequenza
posti in prossimità delle camere cardiache
Ecocardiografia
• Versamenti pericardici
• Cardiopatie congenite
• Patologia valvolare
• Patologia ischemica (basale, stress eco)
• Volumi ventricolari, frazione di eiezione
(VTD - VTS/ VTD)
RM
• Non invasiva, multiparametricità, multiplanarietà
• Composizione tissutale, valutazione funzionale
• Gating cardiaco: sincronizzazione con tracciato ECG
• Immagini statiche del cuore
• Piani: asse corto, asse lungo verticale, asse lungo
orizzontale
• Sequenze veloci, cine-RM (immagini in movimento),
tagging miocardico (individua la stessa zona di
miocardio nelle diverse fasi del ciclo)
• Analisi anatomica e funzionale
MEDICINA NUCLEARE
• Scintigrafia (planari e SPECT) con Tallio 201 e tecneziati (Tc-99-MIBI,
tetrafosmina): studi di perfusione
miocardica in condizioni basali, stress
fisico e farmacologico
• PET: studi di perfusione (13N- NH3) e
metabolismo 18F-FDG (miocardio vitale)
CORONAROGRAFIA
• Studio accurato anatomia coronarica
• Indicazioni: sindromi anginose,
ischemia miocardica
TC
• Angio-TC arterie coronarie
• Detettori sempre più numerosi e sottili
• Maggiore velocità di rotazione del tubo
radiogeno
• Screening, studio bypass
Cardiopatie Congenite
•
Stenosi istmica dell’aorta:
-
Restringimento distrettuale dell’aorta subito al di là dell’origine
dell’arteria succlavia sinistra prossimalmente o distalmente al
dotto arterioso di Botallo (coartazione pre o postduttale)
Rx:
Prominenza arco superiore destro (dilat. A. ascendente)
Ipoplasia arco superiore sinistro
Slargamento del fascio vasale al di sopra dell’arco per dilatazione
a. anonima a destra e della a. succlavia sinistra
Presenza di piccola incisura del profilo aortico subito al di sotto
dell’arco
Dilataziona aorta discendente al di sotto di tale incisura
Allungamento e prominenza arco inferiore sinistro
Incisure costali sul margine inferiore dell’arco posteriore delle
coste (per lo più dalla IV all’VIII): osteolisi meccanica indotta dalle
arterie intercostali dilatate e tortuose
Ecocardiografia: ipertrofia del ventricolo sinistro
RM: visualizza il vaso in tutta la sua estensione dimostrando sede e
entità della stenosi
Angiografia
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
-
Cardiopatie Congenite
•
Comunicazione interventricolare:
-
Malformazione frequente
Difetto interessa generalmente la parte alta memebranosa sottovalvolare
del setto interventricolare
Shunt sinistro-destro
Quadro dipende dall’ampiezza del difetto
Rx in quadri conclamati:
Ingrandimento del ventricolo destro: punta cardiaca sopradiaframmatica,
ampio contatto sternale nel radiogramma laterale
Riduzione arco superiore sinistro (riduzione di calibro aortico)
Prominenza arco medio sinistro (ectasia arteria polmonare e auricola
sinistra)
Prominanza arco inferiore sinistro
Dilatazione vasi ilari e quadro di iperafflusso
Dislocazione posteriore esofago ed impronta atriale sinistra
a)
b)
c)
d)
e)
f)
-
Ecocardiografia: rileva sede, dimensioni e tipo di difetto; Doppler con mdc:
aumenta sensibilità
Cine-RM: area priva di segnale che dal ventricolo sinistro si proietta nel
destro
Ventricolografia sinistra: entità dello shunt
Cardiopatie Congenite
•
Tetralogia di Fallot:
a)
b)
c)
d)
e)
Stenosi infundibolare della polmonare
Comunicazione interventricolare
Aorta “a cavaliere”: orifizio aortico destroposto
Ipertrofia del ventricolo destro
Rx:
ombra cardiaca è il più delle volte normale
arco medio rientrante
Punta del cuore ben apprezzabile in sede sopradiaframmatica
Vascolarizzazione polmonare diminuita
Aspetto a “zoccolo olandese”
Cardiopatie Congenite
•
Pervietà del dotto arterioso di Botallo:
-
In vita fetale consente passaggio di sangue dall’arteria polmonare
all’aorta discendente; si oblitera tra primo e secondo mese di vita
Rx:
Prominenza arco medio: ectasia del tronco della polmonare
Prominenza arco superiore sinistro
Iperafflusso polmonare
Talora ingrandimento atrio e ventricolo di sinistra
Radioscopia: iperpulsatilità dell’aorta della polmonare comune e
degli ili (“danza degli ili”)
Ecocardiografia
RM
Cateterismo cardiaco: dimostrazione pervietà
a)
b)
c)
d)
e)
-
VALVULOPATIE
• V. MITRALICHE
- STENOSI
- INSUFFICIENZA
- STENO-INSUFFICIENZA
• V. AORTICHE
- STENOSI
- INSUFFICIENZA
- STENO-INSUFFICIENZA
• V. TRICUSPIDE E POLMONARE
“cuore a scarpa”
“cuore triangolare”
configurazione aortica
configurazione mitralica
STENOSI MITRALICA
•
•
-
•
•
Cardiopatia reumatica
RX
Quadro normale
Ingrandimento atrio sinistro (doppio contorno arco
inferiore destro, prominenza arco medio per dilatazione
auricola sinistra, sollevamento bronco principale sinistro,
dislocazione esofago a destra e posteriormente)
Ingrandimento arteria polmonare e ili
Ingrandimento ventricolo destro (punta rialzata)
Dirottamento, edema interstiziale, edema alveolare
Opacità nodulari emosiderosiche, opacità di densità
ossea
Ecocardiografia: orifizio valvolare stenotico (v.n. 4-6 cm2),
gradiente pressorio transmitralico, eventuali formazioni
trombotiche
Cine-RM: flow void che in fase diastolica si proietta dal
piano valvolare all’interno del ventricolo sinistro
STENOSI MITRALICA
INSUFFICIENZA MITRALICA
• Degenerazione mixomatosa, calcificazioni e dilatazione
anello fibroso, rottura o ischemia m. papillari, rottura
corde tendinee
• RX
- Insufficienza acuta: Rx normale o edema interstiziale e
alveolare
- Insufficienza cronica:
- Ingrandimento atrio sinistro
- Ingrandimento ventricolo sinistro (III arco sin allungato
con punta arrotondata)
- Normalità vasi polmonari
• Ecocardiografia: valutazione alterazioni morfologiche
lembi valvolari, anello fibroso, corde tendinee, muscoli
papillari
• Cine-RM: flow void che in fase sistolica si proietta dal
piano valvolare all’interno del atrio sinistro
STENOSI AORTICA
• RX
- Modesto ingrandimento ventricolo sinistro
(ipertrofia concentrica)
- Dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente
- Calcificazioni valvolari aortiche
- Stenosi grave scompensata: cardiomegalia con
stasi polmonare
• Ecocardiografia: ipertrofia ventricolo sinistro ,
calcificazione dei lembi valvolari, dimensioni
ostio aortico, gradiente pressorio
transvalvolare
• Cine-RM: flow void sistolico nella porzione
ascendente dell’aorta
INSUFFICIENZA AORTICA
• RX
- Ingrandimento ventricolo sinistro più precoce e
marcato rispetto alla stenosi
- Dilatazione post-stenotica dell’aorta
ascendente: meno evidente
- Calcificazioni valvolari aortiche: poco frequenti
- Ingrandimento atrio sinistro: insufficienza
mitralica secondaria alla dilatazione
dell’annulus
• Ecocardiografia: dilatazione ventricolo sinistro;
Doppler: valutazione rigurgito, direzione ed
entità
• Cine-RM: flow void diastolico che si proietta
all’interno del ventricolo sinistro
MIOCARDIOPATIE
• DILATATIVE
- Rx: ingrandimento globale dell’ombra cardiaca,
ipertensione post-capillare da insufficienza cardiaca
sinistra
- Ecocardiografia e RM: aumento volume ventricoli,
alterata contrattilità e rigurgito mitralico o
tricuspidale
• RESTRITTIVE
• IPERTROFICHE
-Ecocardiografia e RM: ipertrofia asimmetrica anche
solo del setto interventricolare; Doppler: eventuale
presenza di ostruzione all’efflusso ventricolare
sinistro
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Ischemia acuta (IMA):
• Ecocardiografia: zona ipo-acinetica
• RM: area di aumento del segnale nelle
sequenze STIR
• Scintigrafia miocardica con indicatore
positivo (Tc-99m-pirofosfato): precipita
sotto forma di complessi di calcio a
livello della zona necrotica “area calda”
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Ischemia cronica: angina stabile, ischemia silente, sindrome X
• Ecocardiografia in condizioni basali: reperti normali
• Stress Eco: con esercizio fisico, dobutamina, dipiridamolo
(porzione di miocardio che si contrae normalmente in condizioni
di riposo e alterata contrattilità dopo stress) (test specifico ma
poco sensibile: finestre acustiche non ottimali, non facile
valutazione parete inferiore e laterale)
• Cine RM: studio dinamica contrattile e cinetica flussi (stress
MRI), accurata valutazione volumi e F.E.
• Scintigrafia miocardica: (studi di perfusione)
- Tallio 201: potassiomimetico; si inietta al picco della prova da
stress; valutazione dopo 4 ore ridistribuzione aree fredde (aree
ischemiche), reiniezione a riposo dopo 24hh (miocardio vitale)
- Tecneziati (Tc-99-m-sestaMIBI, tetrafosmina): energie ottimali per
la gamma camera; meno soggetto ad artefatti da attenuazione
del diaframma o delle mammelle rispetto al tallio che emette
fotoni poco energetici (test sensibile ma poco specifico); non
ideale per studi di vitalità
PET: mismatch perfusione/metabolismo: miocardio vitale
PERICARDITI
• FORME ACUTE ESSUDATIVE
RX:
- configurazione “a fiasca” dell’ombra cardiaca in
ortostatismo; in clinostatismo slargamento del
peduncolo vasale
- Arco superiore destro è prominente per la
dilatazione vena cava superiore
- Angoli cardio-frenici divengono ottusi
Ecocardiografia: evidenzia versamenti pericardici
anche di piccole dimensioni
TC-RM: ispessimenti pericardici, versamenti
• FORME CRONICHE COSTRITTIVE: stasi del piccolo
e grande circolo, calcificazioni pericardiche (TC).
Angoli cardio-diaframmatici negli ingrandimenti del cuore
Angoli ottusi:
insufficienza cardiaca
Angoli acuti:
pericardite
TUMORI
• Rari i primitivi
• Per lo più benigni
• Mixoma atrio sinistro: forma più comune
• Molto più frequenti le metastasi miocardiche e
pericardiche da carcinoma broncogeno e
mammario; interessamento linfomatoso e
leucemico