Metodi di valutazione della membrana peritoneale Gianpaolo AMICI

Metodi di valutazione della
membrana peritoneale
Dott. Gianpaolo Amici
U.O. Nefrologia e Dialisi
Ospedale di Treviso
Un po’ di storia
Popovich RP, et al. The definition of a novel portable/wearable
equilibrium peritoneal dialysis technique. ASAIO 1976; 5: 64.
Pyle KW, et al. Peritoneal trasport evaluation in CAPD. MoncriefPopovich, eds. CAPD Update; Masson 1980: 35-52.
Verger C, et al. Structural and ultrastructural peritoneal membrane
changes and permeability alterations during continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc. 1981; 18: 199-205.
Verger C, et al. Acute changes in peritoneal morphology and
transport properties with infectious peritonitis and mechanical
injury. Kidney Int 1983; 23: 823–831.
Primi studi di
trasporto
peritoneale
Pyle KW, et al. CAPD
Update 1980
Mass Transfer Area Coefficient
• D(VDCD)/dt = KA(CB-CD) + (1-σ)QUC
Tasso accumulo soluti = diffusione + convezione
Dove:
• Membrana peritoneale omogenea
• C = CB-f(CB-CD) variazioni di concentrazione in funzione
delle quantità di trasporto convettivo e diffusivo
• KA = mass transfer area coefficient (costante)
• σ = coefficiente di riflessione
• QU = a1 exp(a2t) + a3 = tasso di ultrafiltrazione
Ne deriva la funzione del volume del dialisato nel tempo
• VD = a1/a2 [exp(a2t)-1]+a3t+VD0
Primi approcci per i test di
funzionalità peritoneale
Verger C, et al. Prognostic value of peritoneal equilibration
curves in CAPD patients. Proc. III Int Symp on PD
(Washington DC) 1984: 88-93.
Verger C, et al. Peritoneal permeability and encapsulating
peritonitis. The Lancet 1985; 325 (8435): 986-7.
Twardowski ZJ, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial
Bull 1987; 7: 138-47.
Introduzione di un test sistematico, semplice, riproducibile
durata 4 ore, G. 2.27%, 2 litri, D/P urea, creatinina,
glucosio, proteine, correzione interferenza creatinina,
volume residuo, valori di riferimento per classificazione.
Prima domanda
Perché si eseguono i test di
funzionalità peritoneale?
Classificazione dei pazienti con il PET
Effetto del trasporto peritoneale
Utilizzo del PET per la prescrizione
Utilizzo del PET nel deficit di UF
Seconda domanda
Quale test eseguite per il
monitoraggio della funzionalità
della membrana peritoneale?
Deflessione del sodio con soluzioni
glucidiche e modello a tre pori
n
dV/dt = JV = LpS . (P -protprot + gg - -ii) – L
i=1
PDC
(Haraldsson B. Kidney Int 1995;
47: 1187-98.)
Utilizza il modello a tre pori di Rippe e software di modeling Gambro.
A0/Δx area di diffusione di piccoli soluti, LpS conduttanza idraulica,
JvAR riassorbimento di fluido verso il sangue, JvL flusso di plasma
attraverso i pori grandi.
Raccolta 24 ore, 5-6 scambi, differenti stasi e concentrazioni, sacche
separate, pesate e campionate, urine 24h, siero 2 campioni,
dosaggio di urea creatinina glucosio albumina e sodio.
Effettuate validazioni indipendenti.
PFT- Peritoneal Function Test
Gotch FA, et al. Adv Perit Dial 1996; 12: 43-5.
• Incluso nel software modellazione Pack PD Fresenius
• Pt50: tempo necessario per un soluto per raggiungere un
D/P di 0.5.
• Valutazione di trasporto peritoneale, clearance totale,
bilancio di fluido e parametri nutrizionali.
• Raccolta delle 24 ore di dialisato con singole sacche con
diversi tempi di stasi, separate pesate e campionate per
urea, creatinina, glucosio e proteine, raccolta urine e
campione di siero.
• Effettuata validazione clinica controllata dall’autore.
PD Adequest
Vonesh EF, et al. Blood Purif 1991; 9: 246-70.
Modello di Pyle-Popovich
modificato, software
modellazione Baxter.
Basato su PET standard con
raccolta dialisato della notte e
urine e dialisato delle 24 ore.
Drenaggio della sacca notturna di
almeno 6 ore di durata,
infusione di 2 litri G 2.27%, stasi
4 ore, campioni 0-2-4h, un
campione siero, dosaggio di
urea glucosio e creatinina.
Eseguite validazioni indipendenti.
SPA - Standard permeability analysis
Stasi 4 ore, G3.86%, 2 litri,
campionamento dialisato minuti 10-20-3060-120-180, due campioni ematici.
Marker di volume: destrano 70.000 1g/L.
Dosaggi: destrano HPLC, elettroliti con
elettrodi specifici, glucosio e proteine
standard.
• Pannekeet MM, et al. Kidney Int 1995; 48:
866-75.
• Smit W, et al. Kidney Int 2004; 66: 849-54
PET G.3.86%
• Suggerito come test più utile del PET standard
con stessa durata e procedura.
• Calcolo di D/PCr, D/D0G, UF, ΔDNa assoluto.
• Documentata capacità di diagnosticare deficit di
UF nelle fasi iniziali e seguirne la progressione
con incremento del trasporto molecolare e
riduzione del ΔDNa.
• Validato come test di follow-up da: La Milia V, et
al. Kidney Int 2006; 69: 927-33.
Mini-PET
• G3.86%, 2 litri, stasi 1 ora.
• Dosaggio di creatinina, proteine e glucosio con metodi standard, sodio
con fotometria a fiamma e potenziometria diretta.
• FWT (ml) = UF totale (ml) – UFSP (ml)
• UFSP calcolata sul rapporto tra sodio rimosso (massa) e sodio
plasmatico.
• La Milia V, et al. Kidney Int 2005; 68: 840-6.
Doppio Mini-PET
• Stesse procedure del miniPET con G1.36% e G3.86% 1 ora
ciascuna in sequenza.
• Stessi dosaggi e calcoli.
• Calcolo e valutazione conduttanza osmotica del glucosio, calcolo
esatto della FWT con correzione del trasporto del sodio puramente
diffusivo.
• Test utile per la valutazione di UFF
• La Milia V, et al. Kidney Int 2007; 72: 643-50.
Terza domanda
Quale problema metodologico
richiede una particolare cura
nell’esecuzione dei test?
Dosaggio della creatinina nei liquidi
• A distanza di molti anni il metodo dosaggio
più diffuso della creatinina rimane quello
Jaffè cinetico.
• Questo metodo soffre l’interferenza del
glucosio presente nel liquido di dialisi
peritoneale.
• La correzione viene fatta dosando la
creatinina nel liquido di una sacca blank.
• Il valore ottenuto viene diviso per la
concentrazione del glucosio e si ottiene un
fattore di correzione della sovrastima che
moltiplicato per la concentrazione del
glucosio presente in ogni singolo campione
deve poi essere sottratto dai dosaggi della
creatinina nei liquidi.
Dosaggio del glucosio nei liquidi
• Il dosaggio del glucosio con metodo enzimatico
(esochinasi) nei liquidi (dialisato) è lineare
mediamente fino a 800 mg/dl.
• Alle concentrazioni medie del PET (2270-3860
mg/dl) i liquidi di dialisi sottoposti a questa
determinazione mostrano una sottostima
rilevante.
• Qualora al tempo 0’ del PET o nel liquido blank
della sacca di controllo il dosaggio sia più basso
del previsto deve essere considerato questo
errore.
• L’errore può essere corretto con diluizione del
liquido di dialisi ma il laboratorio deve essere
sensibilizzato alle necessità di accuratezza.
Altri problemi metodologici
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Lo spazio morto delle linee e lo scarto di fluido
Il tempo zero
Il calcolo e la valutazione del volume residuo
La pesatura esatta del volume infuso
La pesatura esatta del volume drenato
Il tempo di infusione
Il tempo di drenaggio
Il controllo della qualità dei test
Controllo critico dei dati strani e non
compatibili con la fisiologia o lo
stato del paziente.
Costruzione delle curve di
equilibrazione per controllo
progressività (0’-120’-240’).
Il D/P della Creat ha una
distribuzione gaussiana nelle
popolazioni, le categorie medie
(HA-LA) sono le più frequenti
(75%), le categorie estreme L e H
sono rare (25% massimo).
Quarta domanda
La standardizzazione dei test in
dialisi peritoneale presenta dei
vantaggi: quali?
Standardizzazione del PET
• Confrontabilità dei PET: in quanto test
semplificati di trasporto sono misure
relative e quindi il loro valore è legato al
protocollo esecutivo.
• Tempo di stasi, numero di prelievi,
dosaggi, volumi e concentrazioni sono
elementi essenziali da specificare
Test di follow-up
• La confrontabilità dei risultati del PET può
essere utile interpaziente ma nel lungo
termine è essenziale per valutare i
cambiamenti della membrana peritoneale
nel tempo specie in relazione a eventi
patologici.
• La standardizzazione del protocollo
esecutivo del test costante nel tempo
permette questo tipo di controllo clinico
Didattica e protocolli
• La trasmissione delle conoscenze teoriche
e pratiche negli avvicendamenti di
personale e nella didattica viene facilitata
dalla presenza di protocolli validi,
riconosciuti unanimemente e stabili nel
tempo.
• Il PET pur essendo conosciuto da
parecchio tempo rimane una procedura
complessa e delicata e quindi si giova
della presenza di protocolli consolidati