carcinoma della mammella

CARCINOMA RECIDIVO DELLA MAMMELLA
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
LABORATORIO
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Carcinoma della mammella
Massa locale
Adenopatia
Epatomegalia
Dolore osseo
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Rx torace
Scintigrafia ossea
TAC del torace
Test di funzionalità epatica
Ecografia epatica
CARCINOMA DELLA
MAMMELLA RECIDIVO
CARCINOMA RECIDIVO DELLA MAMMELLA
CARCINOMA DELLA
MAMMELLA RECIDIVO
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I principali fattori da prendere
in
considerazione
per
il
trattamento del carcinoma
mammario recidivo sono i
trattamenti pregressi e la
localizzazione e l’estensione
della recidiva.
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LABORATORIO
•
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•
•
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Rx torace
Scintigrafia ossea
TAC del torace
Test di funzionalità epatica
Ecografia epatica
CARCINOMA DELLA
MAMMELLA RECIDIVO
In oltre il 50% delle pazienti
studiate
per
recidiva
locoregionale, la TAC del torace
evidenzia lesioni aggiuntive tra
cui l’interessamento dei linfonodi
mammari
interni,
l’erosione
sternale, l’adenopatia ascellare e
le metastasi costali.
CARCINOMA RECIDIVO DELLA MAMMELLA
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CARCINOMA DELLA
MAMMELLA RECIDIVO
Biopsia
Escissionale
Agobiopsia
FNA
Recettori ormonali
Tutte le lesioni sede di sospetta
recidiva di cancro mammario
dovrebbero essere sottoposte a
biopsia, con l’eccezione dei nodi
ascellari sospetti, suscettibili di
normale
dissezione.
Occorre
dosare i recettori ormonali, anche
se questo è già stato fatto in
precedenza: tali valori differiscono
da quelli del tumore primitivo nel
25-35% delle pazienti.
CARCINOMA RECIDIVO DELLA MAMMELLA
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CARCINOMA DELLA
MAMMELLA RECIDIVO
Biopsia
Escissionale
Agobiopsia
FNA
Recettori ormonali
Dopo mastectomia
Dopo chirurgia
conservativa
Dopo quadrantectomia
CARCINOMA RECIDIVO DELLA MAMMELLA
CARCINOMA DELLA
MAMMELLA RECIDIVO
Dopo mastectomia
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La recidiva locoregionale dopo mastectomia ha
una cattiva prognosi, con tassi di sopravvivenza
senza malattia a 5 e a 10 anni rispettivamente
del 30% e del 7%. La sopravvivenza varia in
modo considerevole in base a diversi fattori, tra
cui entità e numero delle recidive e durata
dell’intervallo senza malattia. Una considerevole
palliazione può essere ottenuta mediante un
secondo trattamento. Occasionalmente si
verificano casi di sopravvivenze prolungate. Il
25-33% delle pazienti con recidiva locoregionale
di cancro mammario è già affetto da
localizzazioni secondarie concomitanti al
momento della recidiva locale: si dovrebbe
pertanto eseguire una stadiazione completa
mediante radiografia del torace, TAC del torace,
TAC ossea total body, test di funzionalità epatica
ed ecotomografia epatica.
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Dopo mastectomia
Parete toracica
Linfonodi sovraclaveari
Linfonodi mammari interni
No precedente
dissezione ascellare
Radioterapia
Metastasi a
distanza
Chemio od
ormonoterapia
Ascella
No metastasi
a distanza
Linfonodi
mobili
Resezione della
parete toracica
Precedente dissezione
ascellare
Linfonodi
fissi
Dissezione
ascellare
Chemio od
ormonoterapia
CARCINOMA RECIDIVO DELLA MAMMELLA
Dopo mastectomia
Parete toracica
Linfonodi
sovraclaveari
Linfonodi
mammari
interni
Radioterapia
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In caso di carcinoma mammario recidivo, non ci si
dovrebbe limitare alla sola sede della recidiva, ma
dovrebbe essere irradiato l’intero campo. Per pazienti già
trattate con radioterapia è indicata la chemioterapia o
l’ormonoterapia. La neoformazione recidiva deve essere
bonificata chirurgicamente il più presto possibile in
quanto questo trattamento, associoato a irradiazione con
4500 cGy, garantisce il minimo rischio di ricomparsa
locale della malattia. In caso di malattia residua sono
necessari da 5500 a 6000 cGy. La maggior parte delle
pazienti all’inizio ha una regressione completa della
malattia, ma soltanto nel 43% la situazione resta sotto
controllo per 5 anni. La maggior parte delle ri-recidive si
trova nel sito originario della malattia, all’interno del
campo di irradiazione; il trattamento dovrebbe pertanto
prevedere 4500 cGy sul sito primario della malattia.
L’ascella sottoposta a dissezione non dovrebbe essere
irradiata, a meno che non sia clinicamente interessata o
non siano presenti linfonodi altamente sospetti.
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Dopo mastectomia
Parete toracica
Linfonodi
sovraclaveari
Linfonodi
mammari
interni
Radioterapia
Metastasi a
distanza
Le pazienti che sviluppano metastasi a distanza prima
o contemporaneamente a una recidiva locoregionale
dovrebbero ricevere inizialmente un trattamento
chemioterapico od ormonale. Tali pazienti dovrebbero
essere tenute attentamente sotto controllo per il
rischio di malattia locale in evoluzione o di sintomi
che possano richiedere una terapia. Per pazienti che
rispondono completamente sia alla chemioterapia che
alla terapia ormonale dovrebbe essere presa in
considerazione una terapia locale aggressiva con
resezione della parete toracica. Non esistono dati
certi che indichino con sicurezza se nella recidiva
locoregionale la chemioterapia o l’ormonoterapia
migliorino il controllo locale o la sopravvivenza nella
malattia.
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Dopo mastectomia
Parete toracica
Linfonodi
sovraclaveari
Linfonodi
mammari
interni
Radioterapia
Metastasi a
distanza
Pazienti attentamente selezionate possono beneficiare
della resezione della parete toracica. Le pazienti con
recidive estese e isolate, in particolare coloro sulle
quali una precedente radioterapia ha avuto successo,
hanno una sopravvivenza a 5 anni del 43%. Un
controllo locale della malattia può essere ottenuto
nella maggior parte delle pazienti, con una
sopravvivenza di oltre 46 mesi in pazienti senza
malattia residua e di 21 mesi in quelle con malattia
residua. La presenza di metastasi a distanza non è di
per sè una controindicazione a tale tecnica, ma per
giustificare l’esecuzione dell’intervento l’aspettativa di
vita dovrebbe essere di almeno 1 anno.
Resezione della
parete toracica
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Dopo chirurgia
conservativa
Ascella
Mammella
Resecabile
No precedente
dissezione
ascellare
Mastectomia
radicale
modificata
Precedente
dissezione
ascellare
Mastectomia
totale
Non resecabile
Chemio od
ormonoterapia
Chemioterapia
adiuvante od
ormonoterapia
Precedente
dissezione
No precedente
dissezione
Linfonodi
fissi
Dissezione
ascellare
Linfonodi
mobili
CARCINOMA RECIDIVO DELLA MAMMELLA
CARCINOMA DELLA
MAMMELLA RECIDIVO
Dopo chirurgia
conservativa
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Il
tasso
di
recidiva
locale
dopo
linfoadenectomia e terapia radiante varia dal
5% al 10% a 5 anni. La comparsa di metastasi a
distanza prima di una recidiva locale è insolita,
e metastasi a distanza concomitanti vengono
trovate soltanto nel 5-8% delle pazienti.
Pertanto non è necessaria una stadiazione
completa, a meno che la paziente non sia
sintomatica o presenti un quadro anomalo di
fosfatasi alcalina, TAC ossea, test di
funzionalitàepatica o ecotomografia epatica.
CARCINOMA RECIDIVO DELLA MAMMELLA
Dopo chirurgia
conservativa
Mammella
Resecabile
No precedente
dissezione
ascellare
Mastectomia
radicale
modificata
Precedente
dissezione
ascellare
Mastectomia
totale
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Il trattamento standard per la recidiva dopo
trattamento
chirurgico
conservativo
o
radioterapia è la mastectomia. Sono stati riportati
complessivamente tassi di sopravvivenza a 5 anni
del 45-70%. Il reintervento di resezione
conservativa può essere giustificato su pazienti
selezionate con lesioni piccole (< 2 cm) e mobili,
senza invasione cutanea o dei linfonodi ascellari,
o su pazienti con carcinoma in situ; in pazienti
attentamente selezionate e trattate con riescissione a cuneo, è stato riportato un tasso di
sopravvivenza senza malattia a 5 anni del 70%.
Dopo mastectomia è possibile procedere alla
ricostruzione della mammella; nelle pazienti
sottoposte in precedenza a radioterapia,
l’intervento che dà i risultati migliori è il lembo
miocutaneo del muscolo retto dell’addome.
CARCINOMA RECIDIVO DELLA MAMMELLA
Dopo chirurgia
conservativa
Mammella
Resecabile
No precedente
dissezione
ascellare
Mastectomia
radicale
modificata
Precedente
dissezione
ascellare
Mastectomia
totale
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Il ruolo della chemioterapia adiuvante o
dell’ormonoterapia nelle pazienti trattate per
recidive locoregionali non è stato chiarito.
sembra ragionevole ricorrenti nei casi che
sviluppano nuovi linfonodi positivi, che
hanno margini di resezione positivi dopo
radioterapia preliminare o che hanno un
invasione di cute e vasi sanguigni o linfatici.
Non è chiaro il ruolo della terapia adiuvante
sistemica nelle recidive già trattate in
questo modo all’epoca del primo tumore.
Chemioterapia
adiuvante od
ormonoterapia
CARCINOMA RECIDIVO DELLA MAMMELLA
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CARCINOMA DELLA
MAMMELLA RECIDIVO
Dopo
quadrantectomia
Il tasso di recidiva locale dopo
quadrantectomia senza terapia
radiante è del 38% a 8 anni
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16
Dopo quadrantectomia
Mammella
Resecabile
Chemio od
ormonoterapia
Radioterapia
Chemioterapia
adiuvante od
ormonoterapia
Non resecabile
Multifocale
Mastectomia
radicale
modificata
Singolo
Cl +
Cl -
Chirurgia conservativa
Radioterapia
Dissezione ascellare
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Dopo quadrantectomia
Un
estesa
componente
intraduttale (CI) è associata a
tassi di recidiva locale del 2271 % dopo ampia escissione
e terapia radiante: il cancro
intraduttale costituisce il 25%
o più dei carcinomi invasivi
ed è presente nel tessuto
mammario che circonda la
componente invasiva.
Mammella
Non resecabile
Multifocale
Mastectomia
radicale
modificata
Singolo
Cl +
Cl -
Chirurgia conservativa
Radioterapia
Dissezione ascellare