mod C Delega uscita alunni con fratello-sorella

Mod. C
Al Dirigente Scolastico dell’Istituto Comprensivo di Albignasego
Dichiarazione liberatoria
(fratello/sorella minorenne)
Il sottoscritto _________________________________________________________
!
Genitore dell'alunno ___________________________________________________
!
Iscritto alla classe _______ sezione ______ sede ____________________________
!
dichiara
di autorizzare il personale della scuola ad affidare il proprio figlio al termine
delle lezioni al fratello/sorella minorenne:
COGNOME E NOME
GRADO PARENTELA
DATA DI NASCITA
!
E pertanto dichiara che il fratello/sorella accompagnerà l’alunno a casa senza
l’uso di mezzi di trasporto privati (bicicletta/motorini/pattini ecc), esonera
l’amministrazione scolastica da ogni responsabilità dopo l’uscita dell’alunno
dalla scuola.
La presente autorizzazione è valida dal …………………al …………………….
!
Albignasego ………………………
!
!
!
Visto del Dirigente Scolastico
Giancarlo Pretto
Firma dei Genitori
....................................................
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