Marceca - Igienisti on line

“CHI HA E CHI NON HA: LE DISUGUAGLIANZE
DI SALUTE EVITABILI E LE AZIONI DI CONTRASTO”
Erice: 10 – 14 aprile 2013
Equity audit (“cosa non funziona e come cambiare”) di
azioni/interventi/politiche non sanitarie.
Salute e Migrazione:
un case study per l’Equity Audit
Maurizio Marceca
[email protected]
“Non pensavo mai di ammalarmi così,
eppure la tubercolosi nel mio paese è conosciuta,
di questa malattia si pensa molto male,
è per gente povera …;
quando mi sono accorto di avere questa malattia
mi sono sentito una persona... la più disgraziata;
questa malattia si prende pure per la preoccupazione,
si perde l’appetito, è una …
è la mancanza del permesso di soggiorno,
la polizia ti trova e ti manda via”
(un ragazzo peruviano di 25 anni, in Italia da 3 anni)
per gentile concessione di S. Geraci
Salvatore Geraci, Roma 1995
Società scientifica fondata nel 1990
che ha come principale finalità quella
di promuovere la tutela della salute
dei migranti
spiccata natura multidisciplinare;
alcune centinaia di soci organizzati in
gruppi territoriali su base regionale
(GrIS)
la conoscenza, il confronto e la
formazione come elementi necessari
all’integrazione reciproca e come
strada maestra per la fruibilità dei
servizi
Ogni due anni un Congresso sui temi
sanitari dell’immigrazione
Si conclude con raccomandazioni
operative, valutazioni di politiche
sanitarie e proposte di azione
www.simmweb.it
Global Migration Group (GMG). (2008).
International Migration and Human
Rights. Geneva
Definitions
There is a lack of universally accepted definitions in the area of
international migration.
Definitions in this area are often vague, controversial or contradictory.
This stems to some extent from the fact that migration is a
phenomenon which has traditionally been addressed at the national
level. Therefore the usage of migration terms differs from country to
country. Furthermore, within a country, terms can vary in meaning or
implication.
Definitions may also vary according to a given perspective or
approach.
21
International Organization for Migration (IOM). (2004).
International Migration Law. Glossary on Migration. Geneva
Definitions
Immigrant
A non-national (person belonging to, or owing an allegiance to one State
and moving into another State) who moves into a country for the
purpose of settlement.
International Organization for Migration (IOM). (2004).
International Migration Law. Glossary on Migration. Geneva
Migrant
The term is usually understood to cover persons moving to another
country or region to, for instance, better their material or social
conditions and to improve the prospects for themselves or their family.
IOM, Gobierno de Espana, WHO. (2010). Health of migrants –
The way forward.
Different types of immigrant
International migrant
Migrant worker
Female migrant
Migrant child
Irregular migrant
Environmental migrant
Refugee and Asylum seeker
Asylum Seeker
Refugee
Dimensions of the phenomenon
(summary)
Dimensions of the phenomenon
According to the United Nations Population Division
esteems (2010), there are about 214 millions of migrants
in the world.
10–15 % of them are irregulars
At a planet-wide scale almost half of them are females (49,0%), but
(with the exception of Africa and Middle-east), they are the majority all
over the world.
Dimensions of the phenomenon
(by continent)
In Europe there are nearly 70 millions of migrants
In Asia more than 61 millions
In North-America more than 50 millions
In Africa more than 19 millions
In South-America more than 7 millions
In Oceania about 6 millions
(2010)
The Lancet 2006; 368:1039
DOI:10.1016/S0140-6736(06)69423-3
Editorial Migration and health: a complex relation
…extract…
“Immigration now counts for 75% of population growth
in developed countries”.
Dimensions of the phenomenon
(by country in % of total population)
Dimensions of the phenomenon
(by country in absolute numbers)
1st U.S.A., with 42,8 millions of migrants
2nd Russian Federation, with 12,3 millions
3rd Germany, with 10,8 millions
…
12th Italy, with 4,5 millions
(2010)
Foreigners residents in Italy
on the 1st January 2011
35,0%
5 millions
regularly present
almost the 7.5%
of the resident population
51.8% females
22.0% < 18 yrs.
almost 933,238 residents under age
709,826 registered at school
78,082 born in Italy in 2010
more than 65,000 granted the
citizenship
26,3%
25,2%
9,6%
3,9%
193 countries of origin !
Elaborazione Caritas su dati Istat 2010
Factors involved
PUSH Factors
PULL Factors
Escape from poverty
Availability of job
War / political instability
Peace /political stability
Persecution
Natural disasters
Protection /respect of civil rights
Safe nature / climate
Lack of opportunities/services
Education, health care…
Family separation
...
Family reunification
...
Factors involved
if
PUSH Factors
PULL Factors
Cultural affinity
Same/similar/easier language
CHOICE Factors
Presence of a strong own
community
Better climate
Traditional sports
Believes / legends
...
Factors involved
PUSH Factors
PULL Factors
different degree of freedom
in migration experience
CHOICE Factors
centralita’ del
PROGETTO MIGRATORIO
The importance of daily living conditions
The Commission takes a holistic
view of social determinants of
health. The poor health of the poor,
the social gradient in health within
countries, and the marked health
inequities between countries are
caused by the unequal distribution
of power, income, goods, and
services, globally and nationally, the
consequent unfairness in the
immediate, visible circumstances of
peoples lives – their access to health
care, schools, and education, their
conditions of work and leisure, their
homes, communities, towns, or
cities – and their chances of leading
a flourishing life.
Source: WHO - Commission on Social Determinants Of Health - Final Report
Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health, 2008
The groups who have experienced
(or have a previous experience of) migration
have in average:
 a life expectancy lower than the general population
 an increased infant / child mortality
 more often reports of a status of poor health
 more frequent mal-treated access to the health services
(either over- or under-used, or both)
 a higher risk to be treated insufficiently by the health
services
Banks J, Marmot M, Oldfield Z, Smith JP. Disease and Disadvantage in the
United States and in England JAMA 2006; 295: 2037-2045.
WHO. International Migration, Health & Human Rights. 2003.
The groups who have experienced
(or have a previous experience of) migration
Regarding the exposure to risk factors:
they tend to be forced to reside/ to dwell in settings of low
quality (poor conditions), overcrowded, often emarginated in
degrading urban areas, where there is limited access to
services and high level of criminality.
they have in average higher incidence of poverty, higher
incidence of unemployment, receive lower salaries, and
usually are depending on public financial support (whenever
this is available), compared to the rest of population.
WHO. International Migration, Health & Human Rights. 2003.
The immigrant workers
are more often subjected to a role of “not trained”, to a
situation of irregularity/illegality and under-payment,
frequently undertake jobs of a high risk of accident, because
of exposure to toxic or to unhealthy work environment, with
inadequate measurements of protection and inadequate or
absent equipment, with more working hours than normal
and insufficient insurance.
The situation is becoming worse by the addition of problems
of linguistic and cultural nature, which are likely to increase
the risk factors at work .
In fact, the incidence of work accidents among the
immigrants in Europe is nearly double as much as the
incidence of work accidents among “natives”.
WHO. International Migration, Health & Human Rights. 2003.
POLITICHE
PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI
Politica sull’
immigrazione
e l’asilo
… lavoro, istruzione,
alloggio, sicurezza
sociale, cittadinanza,
rappresentanza …
Politica
sull’assistenza
sanitaria
I m m i g r a z i o n e
&
s a l u t e
P O L I T I C H E
PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI
Politica
sull’immigrazione
e asilo
Legislazione “esclusiva”
Politica
locale sull’integrazione
e di di welfare
Politiche
Nazionali
Sicurezza
Politica
sull’assistenza
sanitaria
Legislazione “concorrente”
Iniziative locali
di “sicurezza”
Società Italiana di Medicina delle Migrazioni
Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE”
Promosso e finanziato dal Ministero della Salute
Coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità
Unità Operativa 3:
CRS - Area sanitaria Caritas di Roma
Analisi delle
politiche locali per
la promozione e la
tutela della salute
degli immigrati
Salvatore Geraci, Manila Bonciani e Barbara Martinelli
Area Sanitaria Caritas di Roma
Società Italiana di Medicina delle Migrazioni
Indice di impatto
delle politiche sanitarie locali
Se legge e piano
immigrazione
non fossero stati
abrogati, sarebbe
ottimo
Eccellente
Ottimo
Buono
Sufficiente
Scarso
Minimo
Leggi locali sull’immigrazione
legge abrogata
Nessuna legge presente
Emanata prima del 1998
Emanata tra il 1999 e il 2005
Emanata tra il 2006 e il 2010
legge
impugnata
“inutilmente”
Piani triennali o annuali sull’immigrazione
Piani sanitari o socio-sanitari locali
Delibere, determine, note e circolari
Oltre 700 atti
legge
Impugnata
“inutilmente”
Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE”
Promosso e finanziato dal Ministero della Salute
Coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità
Unità Operativa 3
Area sanitaria Caritas di Roma
Obiettivo specifico:
Analizzare in modo
comparativo le politiche
regionali (attraverso
atti formali) circa la
salute degli immigrati
ed individuare le
politiche più adeguate
Costruzione Indici
confrontabili nel
tempo e nello spazio
Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE”
Unità Operativa 3
Analisi politiche locali
Linee guida
(variabile 1)
• Se presenti direttive
ufficiali volte a fornire
chiarimenti sulla normativa
nazionale e locale per
uniformarne l’applicazione
all’interno dei servizi sanitari
Assente
Cenni
Approfondita
Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE”
Unità Operativa 3
Analisi politiche locali
Se legge e piano
immigrazione
non fossero stati
abrogati, sarebbe
approfondita
Assenti
Presenti alcuni strumenti
Presente anche osservatorio
Analisi del bisogno
(variabile 2)
• Se previsti strumenti per
monitorare in maniera
sistematica il bisogno di salute
degli immigrati, inclusa la
presenza di un osservatorio
regionale per l’analisi
complessiva del fenomeno
migratorio sul proprio
territorio
Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE”
Unità Operativa 3
Analisi politiche locali
Prevenzione e
promozione
della salute
Se legge e piano
immigrazione
non fossero stati
abrogati, sarebbe
approfondita
(variabile 3)
• Se previste azioni di
prevenzione rivolte agli
immigrati o interventi di
promozione della salute che
possano incidere sui
determinanti di salute
• Due settori chiave: salute
materno-infantile e salute
nei luoghi di lavoro
Non prevista
Cenni
Approfondita
Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE”
Unità Operativa 3
Analisi politiche locali
Se legge e piano
immigrazione
non fossero stati
abrogati, sarebbe
approfondita
Non prevista
Cenni
Approfondita
Formazione
(variabile 4)
• Se previste attività di
formazione per il personale
sanitario sui temi della
salute degli stranieri, della
medicina delle migrazioni e
dell’approccio transculturale
e se presenti indicazioni per
realizzarle in maniera
efficace
Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE”
Unità Operativa 3
Analisi politiche locali
Se legge e piano
immigrazione
non fossero stati
abrogati, sarebbe
approfondita
Mediazione
in sanità
(variabile 5)
• Se previsti meccanismi per
facilitare l’accesso e la
fruizione dell’assistenza
sanitaria agli immigrati,
dall’utilizzo di materiale
informativo multilingue,
all’introduzione dei
mediatori culturali nei
servizi, al riorientamento o
adeguamento organizzativo
e procedurale dei servizi
Non prevista
Cenni
Approfondita
Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE”
Unità Operativa 3
Analisi politiche locali
Assistenza
irregolari
(variabile 6)
• Modalità con cui viene
garantita l’assistenza
agli immigrati non in
regola con le norme
relative al soggiorno
Bassa
Media
Alta
Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE”
Unità Operativa 3
Analisi politiche locali
Atto più restrittivo
delle indicazioni
ministeriali del 2008
Assistenza ai
comunitari
Solo trasmissione
delle indicazioni
ministeriali del 2007
(variabile 7)
• Direttive specifiche per
garantire l’assistenza ai
comunitari sprovvisti di
copertura sanitaria
Assente
Presente di trasmissione
Presente specifica
Variabili per la valutazione politiche
locali e calcolo indici sintetici
V1
linee guida
V2
analisi del bisogno
V3
prevenzione e promozione della salute
V4
formazione
V5
mediazione in sanità
V6
assistenza agli irregolari
V7
assistenza ai comunitari
Metodo riduzione spazio attributi/combinazione delle variabili
V1
V2
V4
A
V3
V6
V7
B
V5
C
D
Indice sintetico
Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE”
Unità Operativa 3
Analisi politiche locali
Gruppi
Immigrazione e Salute
- GrIS -
Impatto delle politiche
Un limite da tenere presente
Unità territoriali della
Società Italiana di
Medicina delle Migrazioni
www.simmweb.it
Analisi fatta sugli atti formali
Ambiti locali con atti significativi
nella realtà possono avere
significative criticità
Realtà locali con scarsa e poco
significativa produzione formale,
possono avere nella prassi una
attenzione ed una organizzazione
adeguata
GrIS attivi
GrIS in fase di costituzione
Nessun GrIS
Indice di impatto
delle politiche sanitarie locali
Se legge e piano
immigrazione
non fossero stati
abrogati, sarebbe
ottimo
Eccellente
Ottimo
Buono
Sufficiente
Scarso
Minimo
Il profilo di salute degli immigrati:
criticità
 eterogeneità della popolazione
per provenienza, lingua, cultura, religione
 dinamicità
rapida evoluzione del profilo socio-demografico
 inadeguatezza dei sistemi informativi
a rilevare i bisogni di salute della popolazione immigrata
G. Baglio, 2010
Il profilo di salute degli immigrati
effetto migrante sano (Parkin, 1992)
60% dei permessi rilasciati in Italia per motivi di lavoro o studio
Il profilo di salute degli immigrati
 effetto migrante sano (Parkin, 1992)
60% dei permessi rilasciati in Italia per motivi di lavoro o studio
bassa prevalenza delle patologie di importazione
e rischi minimi di trasmissione alla popolazione ospite
Il profilo di salute degli immigrati
 effetto migrante sano (Parkin, 1992)
60% dei permessi rilasciati in Italia per motivi di lavoro o studio
 bassa prevalenza delle patologie di importazione
e rischi minimi di trasmissione alla popolazione ospite
effetto migrante esausto (Bollini & Siem, 1995)
esposizione ai fattori di rischio presenti nel Paese ospite
G. Baglio, 2010
The Lancet 2006; 368:1039
DOI:10.1016/S0140-6736(06)69423-3
Editorial Migration and health: a complex relation
“And although immigrants are often initially in better health than their
peers - good health is an advantage for getting past host countries’
medical screening tests or completing hazardous journeys - once
settled abroad, they become vulnerable to illness and disease.
This means that even second-generation families of immigrants can
have significantly worse health than their native peers and increased
rates of chronic illness. There are many reasons for this difference:
hazardous working conditions, poor housing, and labour exploitation
are all contributory factors”.
Fattori di rischio per la salute
degli immigrati
 fattori di rischio legati a forme di precarietà sociale
precarietà abitativa, scarsa tutela sul lavoro, alimentazione
inadeguata/sbilanciata, scarsa coesione sociale
 disagio psicologico
mancanza di supporto psicoaffettivo, sradicamento culturale,
fallimento del progetto migratorio
 difficoltà di accesso ai servizi sociosanitari
barriere giuridiche, burocratiche, organizzative, relazionali
modificato da G. Baglio, 2010,
I rischi di omologazione e semplificazione
del fenomeno migratorio
quanto sono sovrapponibili i rischi per la salute
 dei lavoratori stagionali africani in agricoltura
 delle badanti ucraine nelle grandi citta’
 di operai stranieri nelle concerie del vicentino
 di giovani donne cinesi occupate nell’industria tessile
 di immigrati dal Bangladesh che vendono ombrelli per le
strade delle citta’
 …
?
Articolo 32
“La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo e interesse
della collettività, e garantisce cure gratuite agli
indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di
legge. La legge non può in nessun caso violare i
limiti imposti dal rispetto della persona umana”.
un breve percorso storico…
1995 D.L. 489, art.13 (e successive reiterazioni)
lo spartiacque
1998 Disposizioni sanitarie: D.Lgs. 286, artt. 34, 35 e 36
1999 Regolamento di attuazione: DPR n. 394, artt. 42, 43 e 44
2000
Circolare Ministero Salute n. 5
2002 Nuova legge (n. 189)
2004 Nuovo Regolamento di attuazione
Non modificano disposizioni sanitarie
un breve percorso storico…
La ‘filosofia’ di queste politiche…
Politiche di inclusione
accessibilità ai servizi
Stranieri regolarmente presenti:

Parità di trattamento e piena uguaglianza di
diritti e di doveri rispetto ai cittadini italiani
Stranieri irregolari e clandestini:

Ampi margini di tutela assistenziale
un breve percorso storico…
Principali indicazioni previste
Inclusione nel "sistema salute" dei cittadini stranieri
regolarmente soggiornanti (parità di diritti e doveri):
 Estensione obbligatorietà di iscrizione al S.S.N. e previsione di
copertura sanitaria per tutti gli stranieri regolarmente presenti
sul territorio e per i loro familiari
 Superamento temporaneità iscrizione al S.S.N.
validità dell'iscrizione anche in corso di rinnovo permesso di soggiorno
 Eliminazione requisito della residenza per l'iscrivibilità al S.S.N.
 Equiparazione dei disoccupati stranieri a quelli italiani
un breve percorso storico…
Principali indicazioni previste
Ampliamento delle garanzie di assistenza per gli
‘Stranieri Temporaneamente Presenti’
 Garanzia di cure ospedaliere e ambulatoriali, ancorché
continuative, per urgenze, malattie essenziali,
medicina preventiva e riabilitativa
attraverso rilascio di tessera ‘STP’ (valida sul territorio nazionale,
semestrale e rinnovabile) e contrasto barriere economiche in caso
di indigenza
 Particolare tutela per donne e minori
 Particolare attenzione alle malattie infettive ed alla profilassi
internazionale
Divieto di segnalazione all’autorità di polizia dell’irregolare
che ha usufruito di una prestazione sanitaria !
un breve percorso storico…
Alcuni esempi pratici degli effetti in termini di
diritti assistenziali…
Stranieri regolarmente presenti:
Oltre il 95% degli stranieri presenti in Italia con permesso di
soggiorno (e i loro familiari!) possono ricevere tutte le
prestazioni assicurate agli italiani (i LEA), dal MMG al
trapianto d’organo
Stranieri irregolari e clandestini:
Se malato di AIDS, ha diritto a ricevere la terapia
gratuitamente.
Non può essere denunciato…
L’accessibilità ai servizi
può essere fortemente condizionata da diversi fattori:
 lo status giuridico del soggetto…
 il costo, in rapporto alle possibilità economiche degli
utenti ed alle loro necessità…
 la presenza di barriere fisiche all'accesso…
 la presenza di barriere organizzative (orari di
apertura, numero di operatori, etc.)…
 l’informazione sanitaria…
… tutti fattori dipendenti dall’organizzazione sociale
delle comunità e dal grado di integrazione nei network
locali.
come massimizzare la fruibilità
Il contrasto delle barriere:

burocratico/amministrative

economiche

organizzative

psicologiche

linguistico - culturali
le strategie adottate
le risposte :
le barriere :

burocratico/amministrative

economiche

organizzative

psicologiche

linguistico - culturali




adeguamenti normativi
formazione / aggiornamento personale
politiche di esenzione
servizi a bassa soglia di accesso

presa in carico / protezione

mediazione interculturale
La salute degli immigrati: i dati
sui ricoveri ospedalieri
accesso alle strutture soprattutto per eventi fisiologici (parto)
o accidentali (traumi, soprattutto tra i maschi)
traumatismi (infortuni sul lavoro?)
prima causa di ricovero ordinario tra i maschi (circa 1/5 di tutti
i ricoveri)
Principali cause di ricovero. Stranieri da
Pfpm, età 18+ anni
Ricoveri ordinari
Maschi
(n=72.215)
%
traumatismi
18,5
mal. app. digerente
14,7
mal. sist. circolatorio
12,3
mal. app. respiratorio
9,3
mal. osteo-muscolari
e connettivo
Femmine
(n=197.119)
7,5
gravidanza/parto
mal. app. genito-urinario
%
58,2
6,5
mal. app. digerente
6,0
tumori
5,3
mal. sist. circolatorio
Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009
3,5
Indagine IAS sui rischi occupazionali
tra i lavoratori stranieri in Italia
Fonte: Elaborazione IAS sui dati della rilevazione Istat sulle Forze di Lavoro, secondo trimestre 2007
Indagine IAS sui rischi occupazionali
tra i lavoratori stranieri in Italia
Rischio di infortuni tra lavoratori maschi nel settore dell’edilizia
per anzianità di lavoro
20
18.2 (9.7-26.7)
% of injured
18
16
14
12
11.5 (7.0-16.0)
10
4
2
Ital y
7.0 (4.8-9.3)
8
6
SMPC
5.5 (4.3-6.7)
5.2 (4.1-6.3)
2-9
10+
3.7 (2.4-5.0)
0
0-1
Years of work
Fonte: Elaborazione IAS sui dati della rilevazione Istat sulle Forze di Lavoro, secondo trimestre 2007
Principali cause di ricovero. Stranieri da
Pfpm, età 18+ anni
Ricoveri ordinari
Maschi
(n=72.215)
%
traumatismi
18,5
mal. app. digerente
14,7
mal. sist. circolatorio
12,3
mal. app. respiratorio
9,3
mal. osteo-muscolari
e connettivo
Femmine
(n=197.119)
7,5
gravidanza/parto
mal. app. genito-urinario
%
58,2
6,5
mal. app. digerente
6,0
tumori
5,3
mal. sist. circolatorio
Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009
3,5
Tassi di ospedalizzazione età-specifici
(per 1.000)
Regime ordinario - donne
tassi per 1.000
300
225
150
75
0
0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
età
Pfpm
Italiane
Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute 2009
65+
La salute degli immigrati: i dati
sui ricoveri ospedalieri
 accesso alle strutture soprattutto per eventi fisiologici (parto)
o accidentali (traumi, soprattutto tra i maschi)
 traumatismi (infortuni sul lavoro?)
prima causa di ricovero ordinario tra i maschi (circa 1/5 di tutti
i ricoveri)
interruzioni volontarie di gravidanza
con tassi di abortività del 28 per 1000 (4 volte più alti rispetto
alle donne italiane)
Principali cause di ricovero. Stranieri da
Pfpm, età 18+ anni
Day-hospital
Maschi
(n=21.676)
Femmine
(n=70.597)
%
%
mal. app. digerente
12,4
mal. osteo-muscolari
e connettivo
11,6
mal. app. genito-urinario 12,4
fatt. influenz. stato salute
11,5
fatt. influenz. stato salute
mal. sist. nervoso
9,2
traumatismi
8,5
IVG
tumori
mal. sist. osteomuscolare
Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009
48,5
7,8
5,7
4,4
Tassi di ospedalizzazione età-specifici
(per 1.000)
Regime Day Hospital - donne
tassi per 1.000
100
75
50
25
0
0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
età
Pfpm
Italiane
Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute 2009
65+
Principali cause di ricovero. Stranieri da
Pfpm, età 18+ anni
Day-hospital
Maschi
(n=25.990)
Femmine
(n=83.054)
%
%
mal. app. digerente
12,4
mal. osteo-muscolari
e connettivo
11,6
mal. app. genito-urinario 12,4
fatt. influenz. stato salute
11,5
fatt. influenz. stato salute
mal. sist. nervoso
9,2
traumatismi
8,5
IVG
tumori
mal. sist. osteomuscolare
Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009
48,5
7,8
5,7
4,4
Studio nazionale sull’incidenza dell’AIDS
tra gli stranieri. Italia, 1992-2009
 In Italia, circa 4.800
200
Numero di casi
stranieri su 48.550 casi
di AIDS, nel periodo
1992-2009
250
Casi di AIDS tra gli stranieri di età 18+
anni, per sesso
150
100
50
 La proporzione di
stranieri tra i casi è
cresciuta dal 3% al 25%
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anni
Casi stranieri maschi
Casi stranieri femmine
Studio nazionale sull’incidenza dell’AIDS
tra gli stranieri. Italia, 1992-2009
i tassi decrescono
da 58 a 11 per 100.000
tra i maschi (residenti)
 …e da 23 a 7 per
100.000 tra le femmine
nel 2009
Tassi di incidenza dell’AIDS tra gli stranieri di età 18+ anni, per sesso
Incidenza AIDS (per 100.000)
 A partire dal 1995,
75,0
60,0
45,0
30,0
15,0
0,0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anni
maschi presenti (PdS)
maschi residenti
femmine presenti (PdS)
femmine residenti
Casi notificati di tubercolosi tra gli stranieri
in Italia. Anni 1999-2008
 In Italia, si è passati da
961 stranieri nel 1999 a
2.026 nel 2008
 La proporzione di
stranieri tra i casi è
cresciuta nel periodo
dal 22% al 46%
Casi di TB notificati in Italia a cittadini
stranieri (valori assoluti e percentuali)
anno
stranieri
totale
1999
2001
2003
2005
2008
961
1.391
1.459
1.809
2.026
4.429
4.505
4.518
4.137
4.418
Fonte: Sistema Informativo Malattie Infettive, Ministero della Salute. Anni 1999-2008.
% stranieri
21,7
30,9
32,3
43,7
45,9
Incidenza della tubercolosi tra gli stranieri
in Italia. Anni 2003-2008
Nel periodo 2003-2008,
i tassi di incidenza
tendono a diminuire
(da 80 a circa 50-60
per 100.000 personeanno)
Fonte: Ministero della Salute. La Tubercolosi in Italia. Anno 2008
Distribuzione dei casi di TB tra stranieri e
italiani, per classi d’età
Fonte: Sistema Informativo Malattie Infettive, Ministero della Salute. Anno 2005.
Progetto ricerca operativa tubercolosi e
stranieri da Pfpm. Italia, 2010
OIM-Organizzazione Internazionale per le Migrazioni/Ministero Salute-CCM
 Obiettivi
stimare il rischio di bassa adesione al trattamento, in termini
di regolare svolgimento delle visite di controllo e/o di perdita
al follow-up
 Indagine multicentrica
coinvolti 6 ambulatori (Milano, Brescia, Roma, Napoli,
Palermo)
 Popolazione in studio
305 stranieri (di cui 89 irregolari) e 145 italiani con Tb attiva
Rischio di mancato completamento del follow-up
Stranieri da Pfpm e italiani. Italia, 2010
Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri. OIM, 2010
Analisi comparativa del rischio di mancato completamento del follow-up, per status giuridico, sesso ed età.
Stranieri irregolari, stranieri regolari e italiani
OR aggiustato
caratteristica
N. totale
% persi
(IC95%)
gruppo stranieri/italiani
italiani
stranieri regolari
stranieri irregolari (STP)
sesso
femmine
maschio
classi d'età (in anni)
15-34
35-49
50-64
65+
(*) significativo a livello 5%; (**) significativo a livello 1%.
137
181
71
5,5
13,4
20,2
1
2,9 (1,1-7,9)*
4,4 (1,5-12,5)**
150
241
8,5
13,9
0,6 (0,3-1,1)
1
163
108
57
53
15,5
10,7
10,9
3,6
1
0,7 (0,4-1,5)
1,1 (0,4-2,9)
0,5 (0,1-2,6)
Rischio di mancato completamento del follow-up.
Milano (Villa Marelli), 2000-2007
Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri. OIM, 2010
N=3.013
caratteristica
gruppo stranieri/italiani
italiani
stranieri regolari da Pfpm
stranieri irregolari (STP)
sesso
femmine
maschio
classi d'età (in anni)
≤18
19-34
35-49
50-64
65+
% persi
OR grezzo
OR aggiustato
(IC95%)
1.053
1.158
748
0,8
2,8
9,4
1
3,7**
13,5**
1
3,0 (1,2-7,7)*
9,4 (3,8-23,1)**
1.294
1.665
1,8
5,2
1
3,1**
1
2,7 (1,7-4,3)**
180
1.262
743
378
396
1,1
6,0
3,2
1,1
1,0
1
5,7**
3,0
1,0
0,9
1
2,8 (0,7-11,6)
1,9 (0,4-8,1)
1,2 (0,2-6,7)
2,1 (0,3-12,8)
No. totale
(*) significativo a livello 5%; (**) significativo a livello 1%.
POLITICHE
PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI
Politica
sull’immigrazione
e l’asilo
… lavoro, istruzione,
alloggio, sicurezza
sociale, cittadinanza,
rappresentanza …
Politica
sull’assistenza
sanitaria
quale modello...
pensando alla salute…
La salute dell’individuo non è
creata e vive di per sé ma è
la risultante di un’interazione
forte, continua e dinamica di
questi con il suo ambiente
socioecologico.
Di conseguenza nel lavoro
intenzionale di supporto allo
sviluppo di salute non si
dovrà agire solo a livello di
sviluppo di conoscenze e
capacità ma si dovrà
intervenire anche creando
opportunità nel contesto,
modelli coerenti nei setting di
riferimento (famiglia, scuola,
lavoro, comunità).
I modelli ecologici della salute…
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
quali domande...
pensando alla salute…
• quali sono concretamente le condizioni
(i ‘determinanti’) e le dinamiche di
‘vulnerabilità’ che intercettano l’avere
una origine straniera?
Fonte: M.Marceca, M.L. Russo adattato da: ‘How health systems can address health inequities linked to migration and
ethnicity.’ Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010.
traiettorie esistenziali, disagi e salute
• le condizioni e le dinamiche di
‘vulnerabilità’ che intercettano l’avere una
origine straniera sembrano essere legate
principalmente alle seguenti dimensioni:
società
i poli di oscillazione
rispetto/apertura
società
discriminazione/chiusura
quale ‘integrazione’ ?
un modello italiano definito e mai perseguito
L’Integrazione ragionevole
=
Integrazione come integrità
+
Integrazione come interazione positiva
Commissione per le politiche di Integrazione degli immigrati (a cura di G. Zincone).
Primo Rapporto sull’integrazione degli immigrati in Italia. Il Mulino, 2000
quale ‘integrazione’ ?
un modello italiano definito e mai perseguito
• Integrazione come integrità
Integrità della persona (immigrata e
autoctona), buona vita.
Aspetti materiali (possibilità di trovare lavoro,
alloggio etc. …e a quali condizioni) e non
materiali, psicologici.
• Integrazione come interazione positiva
Interazione positiva, pacifica convivenza.
Creare le condizioni per una interazione a basso conflitto, per
minimizzare la conflittualità (generalizzazione ≠ da pregiudizio ≠ da
razzismo).
Commissione per le politiche di Integrazione degli immigrati (a cura di G. Zincone).
Primo Rapporto sull’integrazione degli immigrati in Italia. Il Mulino, 2000
seconda generazione
I figli di almeno un genitore straniero nati in Italia
o i ragazzi immigrati che hanno compiuto qui
parte o tutta la loro formazione scolastica.
(da Ambrosini, modificato)
oltre la questione definitoria… elementi
essenziali di riferimento
… un segmento (storicamente determinato)
della popolazione migrante.
(da KL Trevisiol, modificato)
… persone con una storia di immigrazione di cui
sono stati protagonisti uno o entrambi i genitori
(figli dell’immigrazione)
oltre la questione definitoria… elementi
essenziali di riferimento

sia minorenni che maggiorenni

giovani soggetti alla pressione di diversi
sistemi di valori e di credenze (Nidorf, 1985)

il processo di costruzione dell'identità è di
particolare rilievo in adolescenza e a questo
processo si accompagnano anche compiti di
sviluppo specifici legati alla particolare
condizione del giovane immigrato (Davolo, 2007)
gli alunni con cittadinanza non italiana
MIUR. Alunni con cittadinanza non italiana. Verso l’adolescenza. Rapporto nazionale A.s. 2010/2011
Quaderni ISMU 4/2011
gli alunni con cittadinanza non italiana
MIUR. Alunni con cittadinanza non italiana. Verso l’adolescenza. Rapporto nazionale A.s. 2010/2011
gli alunni con cittadinanza non italiana
gli alunni con cittadinanza non italiana
…alcune voci
“Nel mio paese l'educazione scolastica dipende molto dalle possibilità
economiche della famiglia, vi sono scuole private che non tutti si possono
permettere. Qui i bambini sanno tante cose, sono più svegli, più vivaci, sono
maggiormente informati su tutto.”
“Mio figlio non si stanca mai di apprendere, è curioso e ha buoni voti in tutte
le materie.”
“Mia figlia ha avuto qualche problema all'inizio perché non conosceva
l'italiano ma è stata aiutata dalle maestre e ha superato le difficoltà.”
“Arnold si trova bene nella sua scuola, ci sono altri bambini indiani che lo
hanno aiutato ad inserirsi.”
“Adesso Micael si trova bene anche con i compagni. Nel primo anno di
scuola veniva chiamato <<negretto>> da alcuni compagni. Non abbiamo
dato importanza alla cosa che si è risolta da sola.”
Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia
di Cremona. 2000
…alcune voci
[a proposito di ragazzi marocchini]
“Tante volte capita che anche gli insegnanti stessi dicono che la colpa non è
di quel bambino lì, ma che ormai ha già preso l’immagine di quello che
disturba, di quello che picchia e non sanno che è un suo modo di difendersi.
Perché un adulto prima di fare immigrazione si è preparato e sa quello che
gli aspetta, ma un bambino magari lì sta studiando e sa solo che deve
andare in Italia, che il papà ha fatto ricongiungimento, ma molti non hanno
scelto. Non hanno loro scelto di venire qua… .”
“…per cui lui si sente già all’età di 7 anni lui va a tradurre per la sua
mamma… per cui ha perso già ha perso potere quando lei le chiede di fare i
compiti, lui gli dice: “ma cosa ne sai tu dei miei compiti?”. Cioè, ormai si
sente lui lasciato a se stesso non puoi lui controllarlo o dirgli qualcosa e
allora impara a giocare fra la scuola, gli insegnanti e i genitori. Comincia a
raccontare bugie di continuo.”
Davolo A. - Azienda USL di Parma - Dipartimento di Psicologia Università di Parma
Ricerca: I nostri ragazzi... La percezione della condizione psico-sociale delle "seconde
generazioni" nelle comunità di immigrati. Una ricerca su Parma, 2006-2007
la famiglia immigrata
Processi di costruzione di una nuova identità familiare
• Doppio lavoro di cura
Far dialogare i due
diversi sistemi di valori
con cui ci si confronta
Favorire nei figli lo
sviluppo individuale e
l’autonomia nelle scelte
Inserimento più veloce dei figli nella nuova società
Inversione dei ruoli
Andrea Davolo - Azienda USL di Parma
Dipartimento di Psicologia Università di
Parma
variabili rilevanti
• in quale lingua parlare a casa?
• rispetto e obbedienza
• possibilità e stili educativi
• le ‘aspettative’
• cosa ‘tramandare’?
• regole comportamentali esterne / divieti
i casi sensazionali:
quanto ‘aiutano’?
agosto 2006, Sarezzo (BRESCIA)
Uccisa perché non voleva sposare un
cugino
Brescia, il padre pretendeva che la figlia partisse per il
Pakistan. È stata sepolta con la testa rivolta alla Mecca.
Corriere della Sera
Hina Saleem
settembre 2009, Montereale Vercellina (PORDENONE)
Marocchina 18enne uccisa dal padre.
Viveva col fidanzato. "Vietato dalla
tradizione"
Sanaa Dafani
A Montereale Valcellina vicino a Pordenone. Sorpresa in auto
con il giovane che frequentava. Ha tentato di fuggire ma è
stata raggiunta e accoltellata alla gola. Ferito il 31enne
La Repubblica
…alcune voci
“Ho difficoltà con l'italiano. Mio figlio parla in italiano con me, io lo capisco
ma faccio ancora un po' fatica. Se sbaglio mi corregge e io provo disagio.”
“Venus è troppo aperta e dà confidenza con facilità anche a persone che
non conosce, questo non sempre è bene. Non riesco a farmi ubbidire,
ascolta solo il padre che è fuori tutto il giorno per lavoro e ritorna la sera.
Spesso discutiamo.”
“Per ora non ho difficoltà nell'educare mia figlio, cerco di trasmettere le cose
che ho ricevuto dai miei genitori. In futuro quando lei sarà più grande vorrei
un supporto psicologico per un eventuale confronto.”
“Moggie è sempre a casa dei vicini, a volte dorme lì. Ascolta più la vicina di
me. Io lavoro e devo lasciarla a qualcuno, non ci sono i nonni ad aiutarmi.”
Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia
di Cremona. 2000
…alcune voci
“Innanzi tutto la cultura è diversa, la località in cui vive influenza la mentalità
del bambino e quindi il suo carattere. Vivendo in Italia mio figlio ha assorbito
la vostra cultura. A volte ho l'impressione che non riesca a capire fino in
fondo la cultura del mio Paese. In sostanza la differenza è che un bambino
che nasce in Nigeria ha la stessa cultura del padre; mentre mio figlio ha
assorbito la vostra cultura. A volte io mi sento a disagio.”
“Mio figlio è bravo. Io cerco di educarlo seguendo i miei principi, tenendo
conto delle sue esigenze e necessità. Si confida e passa molto tempo con
me, mi fa compagnia. I figli sono una buona cosa!”
Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia
di Cremona. 2000
variabili rilevanti
• in quale lingua parlare?
• rispetto e obbedienza
• possibilità e stili educativi
• le ‘aspettative’
• cosa ‘tramandare’?
• regole comportamentali esterne / divieti
…alcune voci …e sogni
“Voglio che i miei figli studino in Italia, che trovino un lavoro che li
soddisfi e che possano guadagnare tanti soldi. Solo allora potrò
decidere se tornare o no al mio paese”
cosa farà da grande
cosa farò da grande
GENITORE
FIGLIO
Biologo
Non so
Dottore
Non so
Avvocato
Non so
Impiegato
Geometra
Lavoro sicuro
Hostess
Lavoro Statale
Studiare matematica
Quello che vuole
Interprete
Quello che vuole
Veterinaria
Quello che vuole
Dottore/calciatore
Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia di Cremona. 2000
…passaggi generazionali
« Il caso delle seconde generazioni immigrate drammatizza la questione del
rapporto tra classi giovanili e società adulta, in quanto si intreccia con la
tensione tra l’immagine sociale modesta e collegata a occupazioni umili dei
genitori [ immigrati “ben integrati”, dal punto di vista degli autoctoni ], e
l’acculturazione agli stili di vita e alle rappresentazioni delle gerarchie
occupazionali acquisita dai figli attraverso la socializzazione nel contesto delle
società riceventi.
Da questo punto di vista, il problema delle seconde generazioni si pone non
perché i giovani di origine immigrata siano culturalmente poco integrati, ma al
contrario perché, essendo cresciuti in contesti occidentali, hanno assimilato
gusti, aspirazioni, modelli di consumo propri dei loro coetanei autoctoni.
Diventati adulti, come gli autoctoni tendono a rifiutare le occupazioni
subalterne accettate di buon grado dai loro padri. »
Ambrosini M, Molina S. Seconde Generazioni. Un’introduzione al futuro dell’immigrazione in Italia.
Fondazione Giovanni Agnelli 2004 (http://www.fga.it/uploads/media/Ambrosini_e_Molina__seconde_generazioni.pdf)
rispetto dei requisiti di idoneita’ abitativa
vs.
possibilita’ di ricongiungimento familiare
una questione di diritto
Immigrati, Napolitano: “Cittadinanza ai figli”
Sì del Pd, il Pdl minaccia la tenuta del governo.
Il Capo dello Stato torna sull'esigenza di riconoscere la
cittadinanza ai nati in Italia: "E' assurdo non farlo". La Lega
minaccia: "Faremo le barricate in Parlamento e nelle piazze".
La Russa: "Così si fa cadere il governo"
Napolitano insiste: "È folle negare la cittadinanza
italiana ai figli degli immigrati"
Dal presidente della Repubblica un nuovo appello per la riforma.
"I bambini hanno questa aspirazione"
Immigrati, Napolitano: "Cittadinanza ai bambini“.
La Lega: "Così si stravolge la Costituzione"
Il capo dello Stato interviene con decisione sul problema dei
figli di stranieri nati in Italia e auspica un intervento del
Parlamento. La Russa: "Così si fa cadere governo". Maroni e
Calderoli: "Pronti alle barricate". Cicchitto: "Così si mette a
rischio la vita del governo". Ampio il fronte del sì, dall'Udc a Sel.
Il Pd: "Serve legge urgente". Fini :"Quando ne parlai io mi
diedero del compagno"
22 novembre 2011
Fonti: Il Fatto Quotidiano, la
Repubblica, www.stranieriinitalia.it
una questione di diritto
“Ovunque e ogniqualvolta gli immigrati sono stati accolti come potenziali
cittadini futuri, le differenze culturali non hanno mai pregiudicato
l’integrazione (...).
L’integrazione può sempre avvenire, a prescindere dal fatto che gli
immigrati siano cattolici, protestanti, ebrei, indù, sikh, buddisti o
mussulmani; che siano poco o molto numerosi; che provengano da regimi
democratici, dittature militari, paesi comunisti o teocrazie; che siano ben
istruiti o analfabeti). Purché si dia loro la possibilità di diventare cittadini, gli
immigrati imboccano inesorabilmente la via dell’integrazione.
Numerosi studi hanno stabilito che il fattore-chiave per determinare la
riuscita dell’integrazione di gruppi di immigrati non sta nelle differenze di
cultura che intercorrono fra il paese di origine e quello di destinazione,
bensì nelle politiche di accoglienza del paese di destinazione.
L’integrazione o l’esclusione degli immigrati dipende, anziché da differenze
culturali o livelli di istruzione, dalle politiche pubbliche in fatto di
insediamento e cittadinanza.”
Kyinlicka (1996)
Conclusioni:
- la prima generazione di immigrati mostra notevoli differenze
nell’utilizzo dei servizi sanitari (prevalentemente assistenza
sanitaria di base, scarso accesso alle cure specialistiche)
- i risultati della seconda generazione risultano molto simili a
quelli del campione tedesco
Glaesmer H, Wittig U, Braehler E, Martin A, Mewes R, Rief W. Health care utilization among first and second
generation immigrants and native-born Germans: a population-based study in Germany. Int J Public Health.
2010 Nov 1. [Epub ahead of print]
Risultati:
- i comportamenti a rischio della seconda generazione
convergono più con i dati relativi alla popolazione ospite che
con quelli della prima generazione
- per alcuni sottogruppi non si sono però evidenziati questi
risultati
- gli autori concludono che la convergenza delle seconde
generazioni sia dovuta alla maggiore acculturazione, al
maggior grado di educazione e all’avanzamento di status
sociale.
Hosper K, Nierkens V, Nicolaou M, Stronks K. Behavioural risk factors in two generations of non-Western migrants:
do trends converge towards the host population? Eur J Epidemiol. 2007;22(3):163-72. Epub 2007 Mar 3.
incertezze da ‘coltivare’ nella ricerca della relazione
esistente tra salute e seconda generazione
• Quali sono le sollecitazioni proposte da queste
riflessioni alla politica e alla società, ai servizi,
alle istituzioni e alle comunità locali?
• Quali sfide possiamo raccogliere nel tentativo di
sviluppare rapporti positivi nelle dinamiche sociali
e fra i servizi del territorio e le seconde
generazioni?
• Quello che i migranti ci hanno raccontato è un ritratto dei problemi
della nostra società? Possono aiutarci a cogliere ciò che noi,
completamente immersi nella nostra cultura, non riusciamo a
scorgere come problema? Es.: la crisi della genitorialità
A. Davolo - Azienda USL di Parma - Dip.to di Psicologia Università di Parma,
modificato
intuizioni da ‘coltivare’ nella ricerca di una
promozione della salute della seconda generazione
• L'identità culturale non è automaticamente acquisita
e trasmessa ma è una scelta, una strategia
rinegoziabile, una invenzione costante.
‘Cultura’ come sistema dinamico e in continua
trasformazione (Mantovani, 2004)
• Non c'è un “nostro” ed un “loro”, un “tradizionale” e un
“moderno” che non lasciano spazio a forme intermedie.
• Due direttive necessarie e strategiche sembrano essere quelle
di aumentare le competenze degli operatori e di incrementare
l'empowerment delle famiglie immigrate con adolescenti e dei
ragazzi/e di seconda generazione
A. Davolo - Azienda USL di Parma - Dip.to di Psicologia Università di Parma, modif.
intuizioni da ‘coltivare’ nella ricerca di una
promozione della salute della seconda generazione
• Per quanto riguarda le professioni d’aiuto - data
l’estrema varietà e complessità delle storie, dei
contesti e delle reazioni ‘adattative’ - forse la
cosa migliore è creare le condizioni perchè sia il
nostro interlocutore G2 a raccontarsi e,
facendolo, a indirizzare il nostro intervento verso
quelle situazioni e dinamiche che sembrano
maggiormente rilevanti.
• Sembra però evidente che, se sposiamo un modello ecologico
della salute, dovremo cercare di integrare il più possibile il
nostro intervento con quello di chi, in qualche modo, ‘presidia’
le altre dimensioni ambientali.
• … le altre 999 che, momentaneamente, non metto a fuoco…
alcune riflessioni conclusive

la teoria dei determinanti sociali spiega e ‘intercetta’ l’insieme delle
dimensioni in grado di influenzare la salute dei migranti e la qualità
della loro vita

guardare con le lenti dell’equita’ comporta la necessita’ di
considerare, oltre a quelli noti, aspetti quali la presenza/assenza:
della cittadinanza, del diritto di voto, del permesso di soggiorno, di
una comunita’ di riferimento, di esposizione a dinamiche di
discriminazione/razzismo, di spazi di incontro sociale...

la definizione di politiche, e l’adozione dei conseguenti interventi,
capaci di modificare positivamente l’influenza dei determinanti
sociali sulle persone immigrate avrebbe una forte ed efficace
ripercussione sulle loro esistenze superando le attuali
discriminazioni

ciò è vero (in realtà) per tutti i gruppi ‘vulnerabili’…

è necessaria una ‘rivoluzione culturale’ a sostegno di questi
processi
ognun* di noi, come professionista e come ‘cittadino competente’,
può avere un ruolo importante

Alcuni estratti dalle Raccomandazioni dei Congressi SIMM:
Alcuni estrati dalle Raccomandazioni dei Congressi SIMM: