Carmelo SCARCELLA, Direttore Generale ASL BRESCIA

Dove sta andando la Medicina?
L’appropriatezza terapeutica e la ricerca di nuove tendenze
Milano, 12 dicembre 2009
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
L’appropriatezza terapeutica
nella clinica orizzontale
Dr. Carmelo Scarcella
Direttore Generale
dell’ASL di Brescia
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
I nuovi orizzonti per i servizi sanitari
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
 aumento della durata della vita
 aumento dell’età media
 aumento della sensibilità dei serivizi sanitari
a prendere in carico sistematicamente i malati cronici
 aumento della richiesta da parte degli assistiti e delle
loro famiglie di essere presi in carico sistematicamente
 prolungamento della durata della “malattia presa in carico”
 aumento dell’incidenza di nuovi casi
La prevalenza
delle persone prese in carico per patologie croniche
è in continuo, progressivo incremento
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
I nuovi orizzonti per i servizi sanitari
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Risorse limitate a fronte
della progressiva crescita dei bisogni
I sistemi sanitari devono sviluppare e consolidare nuove
modalità organizzative, in grado di ottimizzare l’uso delle
risorse e amplificare efficacia ed efficienza
Le ASL rappresentano il luogo privilegiato per presidiare la
rete locale dei servizi sanitari in modo da coinvolgere i
diversi attori nel processo di “Governo Clinico”, che li
chiama a rendersi responsabili e consapevoli protagonisti
del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e
degli standard sanitari raggiunti, in modo da garantire i
migliori risultati a fronte di un uso oculato delle risorse
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
L’evoluzione
della collocazione del MMG nel sistema
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
MMG isolato
MMG in associazione
Governo Clinico del MMG
MMG nel sistema
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
L’evoluzione
della collocazione del MMG nel sistema
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Il MMG isolato
 Libero professionista che lavora da solo
 Rimane in attesa e risponde alle singole domande
che gli pervengono
 Fornisce singole prestazioni
 È esterno all’ASL (un convenzionato “sotto” la vigilanza
amministrativa dell’ASL che lo paga)
 Agisce non coordinato nella rete sanitaria
 Presenta un comportamento clinico-prescrittivo variabile
 Non è formato specificamente per la Medicina Generale;
spesso ha seguito un percorso ospedaliero specialistico,
scelto in base ad interessi/opportunità personali,
in branche specialistiche lontane dalla Medicina Generale
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
L’evoluzione
della collocazione del MMG nel sistema
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Lo sviluppo dell’associazionismo
 L’esperienza preliminare nei “Team”:
i MMG cominciano a parlarsi e a confrontarsi, ma su
tematiche individuate spontaneamente e
autonomamente
 L’associazionismo semplice:
è un passaggio non significativo; il MMG, spesso, vi
aderisce solo perché ciò rappresenta una opportunità
economico-logistica
 L’associazionismo in rete e in gruppo:
spesso non riesce ad offrire all’assistito un
miglioramento oggettivo o percepibile
Anche quando la forma associativa è ben funzionante,
rimane comunque una entità “isolata” dal sistema
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Milano, 12 Dicembre 2009
L’evoluzione
della collocazione del MMG nel sistema
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Il Governo Clinico
 Rottura dell’isolamento funzionale:
Con l’introduzione dei PDTA si favorisce l’integrazione
del MMG con il livello specialistico e si riduce la
variabilità clinico-prescrittiva
 Individuazione di indicatori di Governo Clinico:
L’avvio del loro utilizzo consente di iniziare a riscontrare
il raggiungimento di risultati di processo, di adeguatezza
del comportamento clinico, di salute e di individuare le
aree di possibile miglioramento
 Audit clinico:
a livello distrettuale, nei “Gruppi di Miglioramento”
ciascun MMG è facilitato nel “confronta tra pari” con
modalità non empiriche o anedottiche, ma sulla base di
indicatori effettivamente misurabili e confrontabili
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
L’evoluzione
della collocazione del MMG nel sistema
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Verso il MMG nel sistema
 Nei confronti del singolo assistito:
Il MMG diventa il “regista” della conduzione clinica
dell’assistito, avvalendosi dell’apporto consulenziale dei
diversi livelli specialistici
 Una partecipazione attiva del MMG al governo del sistema:
 Il MMG entra in un rapporto strutturato, mediato dal
Distretto, con gli altri MMG
 Il MMG produce “risultati generali”, non solo sul
“singolo assistito”, ma anche “sull’insieme degli assistiti
che presentano i medesimi quadri clinici” e,
complessivamente, “sull’intera popolazione”
 Il MMG diventa osservatore privilegiato a supporto
della programmazione di sistema, contribuendo alla
rilevazione dei bisogni di salute e alla individuazione
delle aree di criticità/miglioramento
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
L’evoluzione
della collocazione del MMG nel sistema
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Una possibile visione veramente olistica
Il MMG conosce dell’assistito:
 i problemi di salute e la storia sanitaria
 il contesto familiare e di vita
 le abitudini
 gli elementi di fragilità e di potenzialità (dell’assistito
e della famiglia)
può pertanto:
 effettuare interventi preventivi personalizzati e
contestualizzati (es.: prescrivere comportamenti
nutrizionali con una posologia adattata sia alla sua condizione
clinica che al suo contesto socio-familiare)
 valorizzare l’alleanza con i familiari (es.: favorire la
compliance terapeutica e dei controlli, rilevare
tempestivamente situazioni di rischio, ottimizzare l’educazione
terapeutica)
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Milano, 12 Dicembre 2009
La crescita e la qualificazione
del Sistema delle Cure Primarie
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
L’evoluzione del ruolo e dell’integrazione
del MMG nel sistema
può avvenire solo se il processo
è sostenuto a livello locale
da una azione dell’ASL
svolta tramite i Servizi Centrali e i Distretti





Consapevole
Forte
Continuativa
Metodica
Efficace
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Milano, 12 Dicembre 2009
ASL e Distretto
“autorevoli” e “proattivi”
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
 Dispongono e fanno circolare informazioni:
 qualificate
 significative
 tempestive
 Contribuiscono alla soluzione dei problemi:
 del singolo assistito con bisogni complessi
 delle problematiche clinico-assistenziali da organizzare
e razionalizzare (con PDTA, protocolli professionali, ecc.)
 dei conflitti, visti come opportunità di avvicinamento
tra le parti e spazio di miglioramento
 Orientano e guidano:
 trasversalmente tra le diverse componenti
 dando continuità nel tempo
 Mettono a disposizione strumenti professionali
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
Governo clinico e miglioramento continuo
delle Cure Primarie
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
L’attivazione del sistema delle Cure Primarie, ovvero del Medico
di Famiglia supportato dal Distretto a ciò appositamente
organizzato, consente di promuovere, in modo efficace,
capillare, estensivo, proattivo:
 l’appropriatezza e la persistenza delle terapie nel tempo,
 il follow up congruente e sistematico nel tempo,
 l’accesso gerarchizzato ai livelli di cura a intensità più elevata.
Il coinvolgimento del sistema delle Cure Primarie consente
inoltre di attivare processi di razionalizzazione dell’uso delle
risorse, con la possibilità di riallocare le risorse liberate dalla
ottimizzazione delle attività sanitarie territoriali:
 evitare la ripetizione di iter diagnostici,
 promuovere l’appropriatezza e l’oculatezza delle prescrizioni
farmaceutiche,
 favorire l’integrazione e la contestualizzazione degli interventi
specialistici,
 contenere gli accessi al pronto soccorso,
 prevenire/evitare ricoveri ospedalieri.
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
Governo clinico e miglioramento continuo
delle Cure Primarie: le prospettive future
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
L’attivazione di un sistema delle Cure Primarie evoluto e
competente apre la nuova e promettente prospettiva di
integrare in un processo unitario la pratica clinica con la
ricerca sul campo, andando sistematicamente a riscontrare
nel “mondo reale” e a livello locale:
 la effettiva implementazione dei PDTA (quali strumenti
di traduzione operativa contestualizzata delle linee guida
e delle EBM)
 gli effettivi esiti di salute prodotti a seguito della
implementazione dei PDTA
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
Governo clinico e miglioramento continuo
delle Cure Primarie: le prospettive future
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
 Promuovere il sinergico miglioramento continuo da parte
dei singoli MMG, basato sul riscontro del proprio operato
mediante il confronto tra pari a livello distrettuale sui
ritorni informativi personalizzati.
 “Patrimonializzare” l’esperienza clinico-gestionale collettiva
con un monitoraggio diretto ed interattivo di tutti i pazienti,
senza limitazioni di campionamenti statistici e selezioni
cliniche, ma riscontrando ciò che avviene effettivamente nel
“mondo reale”.
 Le informazioni significative provenienti sia dalla gestione
clinica quotidiana dei MMG che dai dati amministrativogestionali a disposizione dell’ASL, opportunamente
integrate per evitare autoreferenzialità, consentono il
monitoraggio permanente delle condizioni di salute
dell’intera popolazione locale, andando anche ad
individuare possibili aree di criticità su cui innestare
interventi mirati di miglioramento (con una angolatura
quindi non clinica ma di sanità pubblica).
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
Azienda Sanitaria Locale della provincia di Brescia
Necessità di nuove professionalità
nell’ASL e nel Distretto
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
L’evoluzione del sistema delle Cure Primarie,
a fronte dello sviluppo di specifiche competenze e
conoscenze, oltre che di strumenti di lavoro, da parte dei
diversi professionisti convenzionati
 MMG (ed i loro infermieri e collaboratori di studio),
 MCA,
 PLS,
 Farmacisti territoriali,
richiede lo sviluppo di nuove professionalità da parte degli
operatori dell’ASL/Distretto
 Medici dell’Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base
(i “Medici OSSB”),
 Farmacisti del “Servizio Farmaceutico ASL”,
 Infermieri delle cure domiciliari,
 Amministrativi (che devono divenire facilitatori
competenti per la soluzione di problemi, soprattutto
della integrazione e della comunicazione).
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
Il Medico dell’Organizzazione dei Servizi
Sanitari di Base (il “Medico OSSB”)
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Esce “tradizionalmente” dalle Scuole di Igiene ma non gli è
richiesto alcuno dei ruoli “tradizionali”; infatti non è:
 un igienista
un medico della direzione sanitaria di struttura
 un epidemiologo
 un ricercatore della prevenzione
Il suo nuovo ruolo:
 “facilitare” l’integrazione e la comunicazione tra i
diversi attori sanitari attivi a livello locale in funzione del
miglioramento continuo dell’efficacia ed efficienza della
rete
 potrebbe essere individuato come il”medico della
direzione sanitaria dei servizi territoriali”
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
Il Medico dell’Organizzazione dei Servizi
Sanitari di Base (il “Medico OSSB”)
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Le nuove competenze richieste:
 elaborare ed analizzare informazioni,
 analizzare report informativi personalizzati e
contestualizzati al distretto e all’ASL, utilizzando indicatori
specifici dell’area delle Cure Primarie,
 diagnosticare problemi organizzativi,
 analizzare stili prescrittivi,
 pianificare azioni locali di miglioramento,
 animare incontri di aggiornamento,
 condurre gruppi di lavoro,
 facilitare incontri di audit clinico e di confronto tra pari,
 applicare metodologie di problem solving, specialmente
per la gestione integrata di casi complessi,
 porsi come mediatore tra le diverse componenti,
specialmente in occasione di conflitti.
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
Il Medico dell’Organizzazione dei Servizi
Sanitari di Base (il “Medico OSSB”)
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Le nuove provenienze formativo-professionali:
 non solo dalle Scuole di Igiene, ma anche
 dalla Clinica
 dalla Medicina generale
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009
Le altre figure professionali
dell’Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base
Azienda Sanitaria
Locale della
Provincia di Brescia
Infermieri per:
 supportare l’educazione terapeutica ed il follow up
dei malati cronici,
 la valutazione e l’assistenza della compromissione
dell’autosufficienza,
 l’uso appropriato ed oculato di dispositivi ed ausili,
 il problem solving a livello domiciliare, finalizzato ad
autonomizzare il contesto familiare e ad abbattere
le “micro-barriere” domestiche;
Farmacisti per:
 promuovere l’uso appropriato, motivato ed oculato
dei medicinali,
 la lettura dei consumi di farmaci e dei relativi
comportamenti prescrittivi;
Amministrativi per:
 Il supporto competente agli operatori sanitari e agli
assistiti, mediante lo sviluppo di specifiche capacità
di accoglienza delle richieste, di orientamento nella
rete dei servizi, di soluzione di problemi, soprattutto
della integrazione e della comunicazione.
Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia
Milano, 12 Dicembre 2009