Verbale dell`incidente Servizio piste e soccorso (1 / 4) Verbale dell

Verbale dell’incidente Servizio piste e soccorso (1 / 4)
* campo obbligatorio
Verbale dell’incidente Servizio piste e soccorso (2 / 4)
N. incidente
* campo obbligatorio
Impresa
Data e ora dell’incidente *
Data
.
Ora
.
Ora dell’allarme e d’intervento
Allarme
.
Consegna al servizio medico
Arrivo soccorso sul posto
Nessuna ferita
Ferite gravi
Ferite leggere
Ferite mortali
Ferite medie
Sconosciuta
.
Dati anagrafici
.
Sesso
Luogo dell’incidente
.
Coordinate y *
.
Incrocio
Funpark, Boardercross, Halfpipe
Fuori pista / dominio sciabile non controllato
Sciovia
Sentiero pedestre
Strada, parcheggio
Area di partenza / arrivo sciovia, seggiovia
Pista per slitte
In uno stabile (per es. ristorante,
stazione cabinovia)
Pista per gare
Itinerario
Sconosciuto
femminile
Cognome *
Nazionalità
Data di nascita
blu
rossa
NPA / Località
Paese
E-mail
Altro
nera
anni
Domicilio
Indirizzo
N. di telefono
Assicurazione
aperta
chiusa
Numero della pista:
Assicurazione responsabilità civile
Nome dell’assicuratore
Località in cui è avvenuto l’incidente
Indirizzo luogo di vacanza
Nome località *
Nome hotel / alloggio
Qualità della neve sul luogo dell’incidente
Neve polverosa
maschile
Nome *
Età stimata (se data di nascita sconosciuta) ca.
Tipo di pista *
Pista
Difficoltà della pista:
Impresa
Gravità delle ferite
.
Coordinate x *
N. incidente
Condizioni meteo
Indirizzo
Neve ghiacciata
Bello
Leggermente nuvoloso
Neve dura
Neve fresca, non preparata
Nebbia
Molto nuvoloso
Neve primaverile,
bagnata
Neve programmata
Luogo senza neve
Pioggia
Sconosciute
Altro
Sconosciuta
Circonstanze dell’incidente *
Senza implicazione di terzi
dopo un salto
senza salto
Collisione con persone
Collisione con un oggetto
Sconosciute
Numero di persone implicate
Precipitazioni nevose
Temperatura
°C
Oggetti implicati nella collisione
Alberi
Sbarramento,
Sassi, rocce
demarcazione della pista
Edificio
Infrastruttura cannone
Elemento del funpark da neve
Ancora, seggiolino
Altro
Battipista
Sconosciuti
Sciovia, infrastrutture di cabinovia, teleferica
NPA / Località
N. di telefono
Sport praticato al momento dell’incidente *
Sci
Sci di fondo
Snowboard
Escursionismo
Telemark
Racchette
Bigfoot / Snowblade
Sci escursionismo in ascesa
Altro / non sportivo
Sconosciuto
Slitta / Tubing
Materiale a noleggio?
si
no
Attività
Attività libera / individuale
Corso, allenamento sotto sorveglianza
Competizione
Attività professionale (per es. maestro di sci)
Sconosciuta
Verbale dell’incidente Servizio piste e soccorso (3 / 4)
N. incidente
* campo obbligatorio
Impresa
Equipaggiamento di protezione *
Verbale dell’incidente Servizio piste e soccorso (4 / 4)
N. incidente
* campo obbligatorio
Impresa
Constatazione della polizia, foto e schizzo dell’incidente
Casco
Ginocchiere
Occhiali (sportivi, da vista, da sole)
no
Protezione dorsale
Protezione anche / bacino
La polizia ha effettuato una constatazione?
Sono state scattate delle fotografie?
si
Protezioni polsi
si
no
Protezioni gomiti
Nessuno
Sconosciuto
È stato effettuato uno schizzo dell’incidente?
si
no
Ferite / problemi medici
1. Testimone
È possibile indicare fino a quattro tipi di ferite. Per ogni ferita indicare la parte del corpo, il lato del
corpo ed il tipo di lesione nella colonna corrispondente «barrando» la casella appropriata, iniziando
dalla ferita più grave.
Sesso
2. Testimone
Persona coinvolta nella collisione
maschile
femminile
Nome
Parte del corpo *
Tipo di ferita / problema medico *
1
1
2
3
Sesso
maschile
Nome
Cognome
Cognome
Cranio / cervello
Distorsione
Indirizzo
Indirizzo
Resto della testa, volto
Collo
Stiramento / strappo / rottura
Frattura
NPA / Località
NPA / Località
Dorso, colonna vertebrale
Lussazione
Paese
Paese
Ventre
Contusione
N. di telefono / cellulare
N. di telefono / cellulare
Data di nascita
Data di nascita
4
2
3
4
Bacino / parti genitali
Ferita aperta
Torace
Prolema cardio-cir., sfinimento
Organi interni
Ipotermia, congelamento
Spalla / cintura scapolare
Parte superiore braccio
Commozione cerebrale
Problemi respiratori
Clavicola
Malattia
Avambraccio / gomito
Altri
Polso
Sconosciuti
Osservazioni / schizzo
Mano / Dita
Anca
Trasporto * (Diverse risposte possibili)
Coscia / femore
Ginocchio
Slitta di soccorso
Battipista
Ambulanza
Nessun trasporto
Parte inferiore gamba
Motoslitta
Altro
Caviglia
Elicottero
Sconosciuto
Piede / dita del piede
Ferrovia / impianto a fune
Tutto il corpo
Altro
Sconosciuta
Lato del corpo *
Sinistro
Destro
Indeterminato
Sconosciuto
Trattamento
Nessun trattamento
Tratt. sul posto
Tratt. in uno studio medico
Tratt. in un ospedale
Nome del medico / dell’ospedale
Luogo di destinazione del trasporto
Pattugliatore / trice *
Nome
Costi dell’incidente in CHF
Luogo, data
Cognome
femminile