IL TESTAMENTO BIOLOGICO il punto di vista del medico legale

Seminario Scienze Umane
Eutanasia, Testamento biologico,
accanimento terapeutico:
il punto di vista
del medico legale
Gianfranco Zulian
S.C. Medicina Legale ASL Novara
Lunedì 13 dicembre 2010
Introduzione/1
Gli sviluppi della Medicina hanno consentito
di allungare la vita delle persone e
l'aspettativa di vita dei ”malati terminali”.
Ne derivano problemi
etici, morali, religiosi e
giuridici
Introduzione /2
Il prolungare la fase terminale della vita di un
malato molto grave, il garantire un futuro anche
a soggetti non più in grado di prendersi cura di
se stessi, ha fatto sorgere interrogativi circa la
compatibilità dei trattamenti d'avangurdia con
la dignità che va riconosciuta
ad ogni individuo
(indipendentemente dal suo stato di salute)
Interrogativi
Quale valore dare alla volontà
del soggetto malato circa
il trattamento terapeutico
ed assistenziale da praticare?

Quando vi è accanimento terapeutico?
E quando il soggetto non è più
capace di intendere e di volere?
Malattia e morte
Questo dibattito culturale fa da sfondo alla
controversa questione relativa al concetto di
morte e di malattia.
Sono possibili ”direttive anticipate” ?
E' possibile il ”testamento biologico” ?
E' possibile l'eutanasia ?
Direttiva anticipata
Dichiarazione fatta al proprio medico per
indicare il tipo di cura che si vorrebbe avere
qualora non si fosse più in grado di
assumere decisioni in merito alla propria
salute per il sopravvenire
di uno stato di incapacità
(destinata proprio ad avere effetto al
manifestarsi dell’incapacità stessa)
Testamento biologico
Tra le direttive anticipate vi è il concetto di
testamento biologico: dichiarazione fatta da
una persona nel pieno possesso delle sue
facoltà mentali, dove si specificano le
condizioni in cui dovrà essere trattato nel
caso in cui si venisse a trovare affetta da una
malattia terminale
CHE COSA E’ IL
CONSENSO INFORMATO
E’ l’accettazione che il paziente
esprime ad un trattamento
sanitario, in maniera libera (e
non mediata dai familiari), dopo
essere stato informato sulle
modalità di esecuzione, i
benefici, gli effetti collaterali e i
rischi
ragionevolmente
prevedibili, l’esistenza di valide
alternative terapeutiche e della
concreta
situazione
delle
strutture sanitarie
Consenso e Costituzione
..... nessuno può essere sottoposto
a trattamento medico-chirurgico
contro la propria volontà .....
* articoli 2 , 13 e 32 della Costituzione
diritti della persona
libertà personale
diritto alla salute
* articolo 33 della Legge 833/1978:
esclusione degli accertamenti
e trattamenti sanitari
contro la volontà del paziente
Canone ippocratico
Per oltre 2500 anni, l’etica medica si è basata sui
canoni ippocratici, in cui la priorità era procurare
un beneficio terapeutico al Paziente (principio di
beneficialità)
rispetto
al
diritto
all’autodeterminazione dello stesso (principio di
autonomia).
Principio di autonomia
Solo all’inizio del secolo scorso
cominciano ad affermarsi teorie
filosofiche centrate sull’esistenza
di diritti civili inalienabili:
-
il diritto di libertà di coscienza
-
il principio di autonomia.
L’ex Paziente …
Questo cambiamento di
prospettiva ha fatto passare
l'ex-paziente da una posizione di
totale soggezione e subalternità
rispetto al medico, a quella di
co-protagonista delle scelte
che riguardano la sua salute.
… diventa consapevole
L’ “ex-paziente", che aveva solo
obblighi (ubbidienza, fiducia,
pazienza), è diventato titolare di
diritti che vanno garantiti: il diritto
all'informazione, al consenso e al
rifiuto consapevole dell'atto medico,
alla privacy, a soffrire il meno
possibile, a una qualità di vita
accettabile nonostante la malattia...
Teoria del consenso
Con l’affermarsi del principio di
autonomia si giunge quindi alla
necessità di parlare di:
1) consenso alle cure;
2) consapevolezza da parte del
Paziente sul proprio stato di salute.
The history
of informed consent
Già nell’Ottocento se ne parla in Inghilterra
La riflessione è proseguita in Francia,
Germania, Svizzera, Austria
Fino agli anni ’50 negli USA si parla solo di
“consent”
Dal 1957 diviene “informed consent”
Il primo caso reale risale al 1914: giudice Cardozo
un chirurgo avendo eseguito una operazione
senza il consenso del paziente è stato ritenuto
colpevole nel suo comportamento
per aver commesso una violenza personale
in base al principio che
“ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di
determinare cosa debba essere fatto con il suo corpo e
un chirurgo che effettua un intervento,
senza il consenso del suo paziente,
Commette una aggressione per la quale egli è
perseguibile per danni ”.
USA 1957
Sentenza sul caso Salgo (informed consent) : viene
ha il dovere di
comunicare al paziente “ogni fatto che sia
affermato che il medico
necessario a formare la base di un intelligente
consenso del paziente al trattamento proposto”.
In Italia
Una prima menzione del problema è del 1921
(Grispigni): suo l’articolo “la volontà del paziente”
Si contrapponeva il concetto della liceità della
“lege artis” del Medico italiano: atteggiamento
paternalistico.
I Giuristi cominciano a produrre sentenze
sull’argomento solo dagli anni ’90 (Caso Massimo
– 1991)
Primi riferimenti
normativi italiani
1990 Legge sull’AIDS
1991 Regolamentazione Trasfusioni di
sangue
1992 commercio di specialità medicinali
1992 pronunciamento della Consulta
Nazionale di Bioetica
Stato di necessità
L’unica condizione nella quale il sanitario è
esonerato dall’obbligo di acquisizione del
consenso è quella contemplata dall’art. 54 del
codice penale
( stato di necessità )
“non è punibile chi ha commesso il fatto per essere
stato costretto dalla necessita di salvare sé od
altri dal pericolo attuale di un danno grave alla
persona, pericolo da lui
non volontariamente causato né altrimenti evitabile,
sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo ”
Omissioni
Il medico valutata la necessità e l’urgenza
dell’intervento diretto a prevenire un danno
grave alla persona può
procedere al trattamento terapeutico.
Se così non fosse sarebbero violati gli articoli
328 c.p. (omissione e rifiuto atti d’ufficio)
e 593 c.p. (omissione di soccorso).
….. il bisturi usato
senza il consenso
può essere equiparato
ad una aggressione
con un coltello …..
legittimazione
nell’atto medico
l’aggressione
viene legittimata
con il consenso
del paziente
Art. 50 c.p. - Consenso
dell’avente diritto
Non è punibile chi lede o pone in
pericolo un diritto, col consenso
della persona che può validamente
disporne
Volontà del paziente
… ogni atto medico presuppone il pieno consenso
dell’interessato e solo nel caso in cui
quest’ultimo non sia in grado di manifestare la
propria volontà perché in stato di incapacità o
di incoscienza e non risulti una volontà
contraria precedentemente manifestata, può
essere sottoposto in casi di necessità cogente,
ossia nei casi necessari per ovviare al pericolo
di un danno grave alla vita della persona, ad un
trattamento sanitario indispensabile e
Convenzione Oviedo (1997)
in particolare, l’art. 9 del Capitolo II della
Convenzione di Oviedo sul Consenso recita:
- Desideri precedentemente espressi
I desideri precedentemente espressi a
proposito di un intervento medico da
parte di un paziente che, al momento
dell’intervento, non è in grado di
esprimere la sua volontà saranno
tenuti in considerazione
Dissenso
… il
dissenso validamente
manifestato dal paziente
cosciente e capace
è idoneo ad
impedire qualsiasi
trattamento medico …
Dal consenso
alle direttive anticipate ….
Con le direttive anticipate di trattamento,
una persona dotata dl piena capacità esprime
la sua volontà circa i trattamenti ai quali
desidererebbe
o meno essere sottoposto nel caso in cui, nel
decorso di una malattia o a causa di traumi
improvvisi, non fosse più in grado di
…. comportamento sanitario .…
Il medico ha il dovere di tener conto di queste
disposizioni nel momento in cui si accinge ad
assistere un malato che non ha più una ragionevole
speranza di miglioramento ed è sollevato dal dover
prendere delle decisioni in maniera autonoma, senza
conoscere quali siano le intenzioni e le volontà del
paziente.
L’esistenza di direttive anticipate scritte dal paziente
stesso costituiscono per l’appunto un supporto
straordinario nei momenti decisivi come quelli relativi
a un’eventuale interruzione delle terapie.
… al testamento biologico
Il testamento biologico si presenta
quindi come la naturale applicazione
del consenso informato, costituendo
uno
strumento efficace per la tutela non
solo della salute dei pazienti, ma
anche della responsabilità dei medici.
Caratteristiche tecniche
Il testamento biologico generalmente
consta di due parti:
- Direttiva di delega
- Direttiva di istruzioni
Delega
Viene indicata la persona che
dovrà rendere le decisioni al posto
del delegante, quando questi non
sia più in grado di farlo
Istruzioni
Indicazione delle scelte da fare
per tutelare la salute
e la cura del delegante.
Es. limiti al ricorso a trattamenti
straordinari
(accanimento
terapeutico);
richiesta farmaci analgesici…
Limite non valicabile
Ad oggi, nell’ipotesi di
testamento biologico, rimane
comunque esclusa
la possibilità di disporre della
propria vita (eutanasia “attiva”)
Ipotesi normativa
Una futura normativa di Legge sul
testamento biologico dovrebbe tuttavia
contenere
alcuni
elementi
di
salvaguardia:
a) Possibilità di obiezione di coscienza
a) Possibilità di non rispettare le direttive
anticipate nel caso di evidente progresso
tecnologico specifico
a) Valutazione dei casi complessi da parte
dei Comitati Etici
Problema aperto
L’alimentazione
e la idratazione,
come devono essere
considerate?
Concetto di Eutanasia
"Eutanasia“: parola di
derivazione greca
e significa
“Buona morte"
Definizione concreta
Azione o omissione che procura la morte
allo scopo di eliminare ogni dolore.
Questa definizione può essere integrata
aggiungendo al concetto di morte senza
dolore, quello di "morte con dignità“
Storia
Da sempre i medici hanno dovuto
incontrare e far fronte a pazienti che
chiedevano di essere aiutati ad anticipare
la propria morte.
Storia antica



Esistevano come noto pratiche di “eugenetica
integrale”: soppressione di neonati deformi o
adulti tarati e inefficienti.
Esistevano correnti filosofiche favorevoli all’uso
del veleno
Sono esistite anche situazioni di “veleno di stato”,
per favorire il trapasso in una vita fattasi
insopportabile.
Storia moderna
Il pensiero filosofico
e sanitario prevalente,
conduce ad un sostanziale rifiuto della
Eutanasia,
pur con distinguo
e difficoltà interpretative
crescenti
Ippocrate
“Giuramento d’Ippocrate" si trova
scritto: "Non somministrerò ad alcuno,
neppure se richiesto, un farmaco
mortale, né suggerirò un tale consiglio"
Bacone
Agli inizi dell’era moderna il medico e
filosofo inglese Francesco Bacone (che
coniò il termine “Euthanasia”) scriveva che
era altamente desiderabile che i medici
imparassero
"l’arte
di
aiutare
gli
agonizzanti a uscire da questo mondo con
più dolcezza e serenità".
Eutanasia … perché ?
L’acutizzarsi del problema sta
nel
profondo mutamento che le condizioni del
morire hanno subito a causa del
progresso
della
medicina
e
nel
miglioramento delle condizioni di vita e
delle sue aspettative.
Recente passato …


la morte giungeva abbastanza presto, o perché la
malattia non poteva essere efficacemente contrastata,
o per l’insorgenza di
complicanze (es. infezioni
polmonari - buona, cara polmonite, dei vecchi medici)
la morte avveniva prevalentemente a casa, e, anche
se non sempre era una morte "dolce e quieta", il
processo del morire, il dolore e la sofferenza duravano
relativamente poco.
Etica medica tradizionale
L’etica medica tradizionale si è formata
proprio in quell’epoca in cui molto poco
poteva essere fatto per salvare la vita del
paziente e quel poco doveva essere fatto.
Vitalismo
L’imperativo del "vitalismo",
che
imponeva di prolungare ad ogni costo la
vita del paziente, era una reazione
all’impotenza della medicina, di fronte al
fatto drammatico di non poter riuscire a
salvare una vita, spesso ancora carica di
promesse.
Progresso medico
Oggi la medicina è in grado di
vicariare le funzioni dei più importanti
organi vitali e quindi di tenere in vita un
paziente indefinitamente e, comunque,
ben oltre il punto in cui si può
ragionevolmente
dire
che
stiamo
prolungando la vita e non, invece,
procrastinando inutilmente la morte.
Dignità del morire


Oggi possiamo fare moltissimo non solo per salvare
la vita, ma anche per prolungarla quando "non può
promettere più nulla".
Si pone allora il problema di sapere se vale sempre
la pena di fare tutto quello che possiamo fare, fino
alla totale espropriazione di quel che viene
comunemente definito il "diritto di morire con
dignità".
Forme dell’Eutanasia
A) Eutanasia attiva
B) Eutanasia passiva
Eutanasia attiva
Il medico, accogliendo la richiesta di un
ammalato terminale, per il quale non vi
siano più speranze di guarigione o
miglioramento, somministra un farmaco
ad azione letale dopo avergliene fatto
sottoscrivere la richiesta.
Eutanasia passiva


Consiste nel sospendere quella terapia abituale
che serve a prolungare la vita (e quindi le
sofferenze del paziente).
Problema dell’accanimento terapeutico ….
Distinzione importante
Va fatta tra
- sospensione della terapia della malattia causa
della morte
sospensione della terapia di malattie
concomitanti o intercorrenti
(es. sospensione del trattamento antidiabetico
in un pz. malato di cancro; sospensione della
terapia nutrizionale parenterale…)
Suicidio assistito
Una variante dell'eutanasia attiva é il
cosiddetto "suicidio assistito", che si
verifica quando un medico o un'altra
persona forniscono del veleno ad un
ammalato, che ne abbia fatto richiesta, ed
assista a che esso venga ingerito dal
richiedente, senza prestare alcuna
collaborazione.
Eutanasia tra Etica ….
Non è solo problema etico, morale,
filosofico del singolo ammalato
(con
diritto o meno alla autodeterminazione,
diritto o meno ad una morte dignitosa), o
degli operatori sanitari
(rispondere o
meno alla disperata invocazione d’aiuto da
parte dei sofferenti).
…. e Diritto
E’ anche un aspetto giuridico che
riguarda il legislatore (punibilità o meno di
chi presta la propria opera), ed i
responsabili
delle
varie
categorie
professionali
Aspetti giuridici
Dal punto di vista legislativo e
giuridico, in Italia l’eutanasia, (quella
attiva) è considerata innanzitutto alla
stregua di un omicidio volontario
anche se con le attenuanti previste dal
Codice Penale
Omicidio volontario (art.
575 CP)
Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito…
Viene tuttavia attenuato dal movente della pietà,
poiché in questo caso il “motivo di particolare valore
morale e sociale prevale sulle circostanze
aggravanti, altrimenti poste a carico del soggetto
agente (premeditazione, rapporti di parentela, uso di
sostanze venefiche o di altri mezzi insidiosi,
impossibilità di difesa da parte della vittima, ecc.)”.
Fisionomia giuridica
Il movente (cosiddetto elemento soggettivo
del reato) è dato dal sentimento di pietà
(ovvero senza scopi egoistici, di comodo o
convenienza) che spinge ad anticipare la
morte del paziente per liberarlo da
insostenibili sofferenze
Elemento oggettivo
Lo stato di malattia insanabile e le
sofferenze altrimenti insopportabili sono
il cosiddetto elemento materiale del reato,
quando la morte sia inevitabile a breve
scadenza ed la prosecuzione della vita
rappresenti una condizione di dolore
irrimediabile
Elemento esecutivo
L’elemento esecutivo è rappresentato
dall’impiego di mezzi idonei a rendere il
trapasso indolore, rapido e sereno,
compatibilmente con il movente della pietà.
Tipologia dei reati



Il Codice Penale non prevede espressamente il
reato di eutanasia ma punisce due fatti specie di
reato che hanno relazione con l’eutanasia.
In particolare sono gli art. 579 e 580 del Codice
Penale.
Esistono inoltre le disposizioni del nuovo Codice di
Deontologia Medica del 16.12.2006.
Omicidio del consenziente



L’omicidio del consenziente (art. 579 CP) stabilisce
che “chiunque cagiona la morte di un uomo, con il
consenso di lui, è punito con la reclusione da 6 a 15
anni”. Il reato è aggravato se il fatto è commesso contro:
un minore;
un infermo di mente;
persona il cui consenso sia stato estorto con violenza,
minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.
Istigazione al suicidio


L’istigazione e l’aiuto al suicidio altrui (art. 580 CP) stabilisce
che “chiunque determina altri al suicidio o rafforza l’altrui
proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo
l’esecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da
5 a 12 anni. Se il suicidio non avviene, è punito con la reclusione
da 1 a 5 anni, sempre che dal suicidio derivi una lesione
personale grave o gravissima”.
Anche in questo caso le pene sono aumentate se le persone
istigate appartengono alle categorie previste dal precedente
articolo. Per accertare la responsabilità dell’istigante è essenziale
la volontà di dolo che lo anima, cioè la volontà specificamente
diretta a tal fine.
Codice Deontologia Medica
Il
Codice
di
Deontologia
Medica
(16.12.2006)
all’art.
17
rifiuta
espressamente l’eutanasia: “Il Medico,
anche su richiesta del malato, non deve
attuare né favorire trattamenti finalizzati
a provocarne la morte”.
Morire con dignità
Vi è l’obbligo di offrire un’assistenza che
comprenda:
-
il rifiuto dell’accanimento terapeutico
-
il diritto di una efficace terapia del dolore
(algologia - cure palliative)
Sostegno psicologico
Diritto al sostegno psicologico con
accompagnamento umano al morente (che
non lo lasci in completa solitudine e gli faccia
percepire
d’essere
considerato
come
persona fino all’ultimo istante).
Codice Deontologia Medica
In proposito l’art. 39 del Codice di
Deontologia Medica recita:
“In caso di malattie a prognosi sicuramente
infausta o pervenute alla fase terminale, il
Medico deve improntare la sua opera ad
atti e comportamenti idonei a risparmiare
inutili sofferenze psichico – fisiche …..
… fornendo al malato i trattamenti appropriati a
tutela, per quanto possibile, della qualità di vita
e della dignità della persona. In caso di
compromissione dello stato di coscienza, il
Medico deve proseguire nella terapia di
sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente
utile evitando ogni forma di accanimento
terapeutico”.
Art. 18 Codice Deontologia Medica
“I trattamenti che incidono sulla integrità e
sulla resistenza psico-fisica del malato
possono essere attuati, previo accertamento
delle necessità terapeutiche, e solo al fine di
procurare un concreto beneficio clinico al
malato o di alleviarne le sofferenze”.
Morale prevalente: il Credente

“….La tentazione di dare la morte per far del bene all’altro è
talora forte. Ma so bene che è solo una ben misera
tentazione, nel senso di una sua scorrettezza sostanziale e
concettuale. Più utile il rispetto di quella vita, sino ad
accompagnarla ad una morte serena, senza inganni, senza
interferenze umane, senza sotterfugi, senza tradimenti e
condizionamenti, dove il “medico” fa il suo dovere tecnico
fino in fondo, finché c’è vita… ed “il parente” fa anch’esso la
sua parte sino all’ultimo, per proteggere il suo caro, per
amarlo sempre e comunque, nella speranza di una esistenza
che travalica lo spazio ed il tempo …”
Cosa ne penso?

Legislazione laica
Buone Feste