a cura della Dr.ssa Maria Natale

STANDARD ITALIANI PER LA
CURA DEL DIABETE
•
•
•
•
•
Controllo glicemico
Controllo della pressione arteriosa
Trattamento della dislipidemia
Prevenzione e gestione delle complicanze
Educazione terapeutica
STANDARD ITALIANI PER LA
CURA DEL DIABETE
• Controllo glicemico
•
•
•
•
Controllo della pressione arteriosa
Trattamento della dislipidemia
Prevenzione e gestione delle complicanze
Educazione terapeutica
CONTROLLO GLICEMICO
• Dosaggio della HbA1c
• Almeno una HbA1c due volte
l’anno
• Ogni 3-4 mesi se non a target
OBIETTIVI DI BUON CONTROLLO
GLICEMICO
Parametri proposti come obiettivi di un buon controllo
glicemico
ADA
HbA1c (%)
( *) 2
<7.0
Glicemia digiuno
(mg/dl)
70-130
Glicemia (*) postprandiale (mg/dl)
<180
ore dopo l’inizio del pasto
OBIETTIVI GLICEMICI RACCOMANDATI
Obiettivi glicemici a digiuno e HbA1c
GLICEMIE
HbA1c
ANZIANI
90-130 mg/dl
7.0-7.5 %
PAZIENTI FRAGILI
130-160 mg/dl
7.5-8.5 %
Effetti del trattamento intensivo
della glicemia (HbA1c)
(studio UKPS)
• Retinopatia
19%
• Nefropatia
26%
• Neuropatia
18%
• Infarto del miocardio
ictus
14%
Effetti del trattamento intensivo
della glicemia (HbA1c)
Studio UKPDS
RIDUZIONE DEL
RISCHIO
- 21%
EVENTI
Morte per diabete
- 14%
Attacchi cardiaci
- 37%
Complicanze microvascolari
- 43%
Malattia vascolare periferica
STANDARD DI CURA
• Controllo glicemico
• Controllo della pressione
arteriosa
• Trattamento della dislipidemia
• Prevenzione e gestione delle complicanze
• Educazione terapeutica
MONITORAGGIO DELLA
PRESSIONE ARTERIOSA
• Obiettivo pressorio < 130/80 mmHg
• Deve essere misurata a ogni visita
• Almeno ogni 2-3 mesi se in trattamento
farmacologico
• Nei soggetti diabetici con proteinuria (>1 g/die) è
raccomandato un obiettivo pressorio <125/75
Il rischio di infarto del miocardio,
di ictus, di malattia coronarica
aumenta
significativamente
quando l’ipertensione coesiste
con il diabete.
RISCHIO DI EVENTI
CARDIOVASCOLARI
No diabete
Diabete
Diabete e ipertensione
0
1
2
3
Rischio relativo di eventi cardiovascolari
The Hypertension in Diabetes Study, (HDS)
4
EFFETTI DELLA RIDUZIONE
DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
(studio UKPDS)
12% nel rischio di ogni complicanza
associata al diabete
Ogni 10 mmHg di
riduzione
della pressione
sistolica
15% della mortalità correlata
al diabete
11% nel rischio di infarto del
miocardio
13% nel rischio di
complicanze
STANDARD DI CURA
• Controllo glicemico
• Controllo della pressione arteriosa
• Trattamento della dislipidemia
• Prevenzione e gestione delle complicanze
• Educazione terapeutica
TRATTAMENTO DELLA
DISLIPIDEMIA
• Colesterolo LDL < 100 mg/dl
• Trigliceridi < 150 mg/dl
• HDL > 40 mg/dl nell’uomo, > 50 mg/dl nella
donna
• Il profilo lipidico completo (colesterolo tot.,
HDL,
TGL)
deve
essere
effettuato
annualmente
• A intervalli ravvicinati se non a target
mortalità cv x10.000 p/a
140
 Associazione tra livelli di
colesterolo e mortalità
cardiovascolare
Controllo:12 anni
120
100
80
non diab
diab
60
40
20
0
<180
>200
Livelli colest
2,5
2
Rischio relativo
 Bassi livelli di HDL
colesterolo sono un
fattore di rischio per
cardiopatia ischemica
180-200
1,5
HDL
1
0,5
0
 Alti livelli di Trigliceridi
sono un fattore di rischio
per cardiopatia ischemica
37 - 45
>45
2,5
Rischio relativo
<37
2
1,5
trigliceridi
1
0,5
0
<120
<120-150
>150
ridurre il colesterolo LDL
ridurre i trigliceridi
aumentare il colesterolo HDL
STANDARD DI CURA
•
•
•
•
Controllo glicemico
Controllo della pressione arteriosa
Trattamento della dislipidemia
Prevenzione e gestione delle
complicanze
• Educazione terapeutica
SCREENING RETINOPATIA
• Complicanza vascolare altamente
specifica
• Prevalenza correlata durata del diabete
• Causa più frequente di cecità tra adulti
• Efficacia della fotocoagulazione laser nella
prevenzione della cecità (Diabetic Retinopathy Study, Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study)
Follow-up
• Ogni 1-2 anni se la retinopatia non è presente
• Annuale se è presente retinopatia diabetica
background lieve-moderata
• Più precoce (3-6 mesi) se nuove lesioni o
peggioramento delle lesioni
SCREENING
NEFROPATIA
• Principale causa di insufficienza renale
terminale
• Escludere la presenza di Microalbuminuria, es.
urine
• Identificare falsi positivi : attività fisica estrema,
febbre, scompenso cardiaco, grave iperglicemia,
ipertensione arteriosa
• Raccomandazione annuale
Escrezione renale di albumina e
Rischio Cardiovascolare
• Microalbuminuria è espressione di
danno renale
• Microalbuminuria riflette un meccanismo
autonomo di danno vascolare
• Prevenzione e trattamento della
microalbuminuria per ridurre la progressione
della nefropatia e le malattie cardiovascolari
SCREENING CARDIOPATIA
CORONARICA
• L’infarto e l’ictus sono da 2 a 4 volte più
frequenti
• Eseguire annualmente,indipendentemente
dal livello di rischio:
ECG basale
Esame dei polsi periferici e ricerca di soffi
vascolari
SCREENING CARDIOPATIA
CORONARICA
• In presenza di elevato rischio
cardiovascolare, eseguire ogni 1-3 anni
Ecodoppler carotideo
Ecodoppler arti inferiori
ECG da sforzo
FATTORI DI RISCHIO
•
•
•
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•
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•
•
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•
scompenso metabolico
ipertensione
ipercolesterolemia
obesità
indice di massa corporea
cardiopatia ischemica
durata del diabete
familiarità
sesso
età
fumo di sigaretta
SCREENING NEUROPATIA
• La principale causa di amputazioni non
traumatiche
• Si esegue alla diagnosi e poi con
cadenza annuale
• Si utilizza la valutazione della sensibilità
vibratoria, la ricerca dei riflessi achillei
SCREENING
NEUROPATIA
Con cadenza annuale esame completo dei piedi
STANDARD ITALIANI PER LA
CURA DEL DIABETE
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•
Controllo glicemico
Controllo della pressione arteriosa
Trattamento della dislipidemia
Prevenzione e gestione delle complicanze
Educazione terapeutica
EDUCAZIONE TERAPEUTICA
• Educazione mirata sulla malattia
• Diffusione di acquisizioni pratiche per favorirne
la
gestione
(modalità
di
autocontrollo,
autogestione
delle
minime
variazioni
posologiche, utilizzo dei presidi,..)
• Promozione di stili di vita ottimali (alimentazione,
attività fisica, fumo,..)
UN PAZIENTE DIABETICO PUÒ DIRSI
SUFFICIENTEMENTE CURATO
QUANDO:
 Sarà oggetto di educazione mirata sulla malattia
e sulla sua gestione.
 Manterrà un buon controllo della glicemia,
dell’emoglobina glicosilata, dell’assetto lipidico e
della pressione arteriosa.
 Seguirà le regole comportamentali e le misure
farmacologiche.
 Sarà sottoposto allo screening di tutte le
complicanze d’organo.
ACCESSO NON PROGRAMMATO
• Ogni volta che è necessario attivare una
comunicazione tra MMG e Specialista per:
 inadeguato compenso metabolico
 complicanze neurologiche, renali, oculari,
vascolari, piede diabetico
 ripetuti episodi di ipoglicemia
 gravidanza
SOMMARIO DELLE RACCOMANDAZIONI
CONTROLLO GLICEMICO
LIPIDI
HbA1c
LDL
< 7%
Glicemia pre-prandiale
90-130 mg/dl
Glicemia post-prandiale
< 180 mg/dl
PRESSIONE ARTERIOSA
< 100 mg/dl
< 70 mg/dl
< 130/80 mmHg
< 125/75 mmHg
Trigliceridi < 150 mg/dl
HDL
> 40 mg/dl
> 50 mg/dl
OGNI 3 MESI
OGNI 6 MESI
OGNI ANNO
Valutazione autocontrollo
glicemico domiciliare
HbA1c
Esame urine
PA
Peso corporeo
Circonferenza vita
Visita medica generale
Ispezione dei piedi
Es.obiettivo cardiovascolare
Assetto lipidico
Microalbuminuria
Creatinina, Uricemia
Transaminasi
ECG
Programmazione visita c/o
ambulatorio specialistico
VISITE PROGRAMMATE
VISITE NON PROGRAMMATE
Al momento della diagnosi
Inadeguato compenso metabolico
Annualmente per revisione generale sul
compenso e sulle complicanze
Complicanze incipienti o in atto
Gravidanza
GRAZIE PER L’ATTENZIONE