esame obiettivo neurologico

VISITA CLINICA
NEUROLOGICA
IN ETA’ PEDIATRICA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INGRESSO DEL PZ IN AMBULATORIO
Motilità attiva – autonomia
 Coordinazione – equilibrio
 Orientamento
 Corporatura – peso corporeo
 Tic – movimenti involontari
 Voce – parole e frasi

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Se DCA
ANAMNESI


Anamnesi fisiologica neonatale : modalità del parto
Sviluppo psico-motorio









Quando ha iniziato a parlare?
Quando ha iniziato a camminare?
Ritmo sonno-veglia
Attività quotidiane (tenere in mano gli oggetti…)
Sport
Andamento scolastico
Socializzazione


Anamnesi alimentare
come ti trovi a scuola con i compagni? Hai amici?
Cefalea, crisi convulsive, cadute accidentali, altre patologie
(celiachia)
Patologie o terapie neurologiche in atto
Anamnesi famigliare : pato neurologiche, aborti, decessi
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE


Il motivo della visita specialistica
Insorgenza
Durante il colloquio, osserva i
 Età
 Eventi

concomitanti
genitori, il rapporto con il
bambino, il carattere e le
risposte del piccolo
Caratteristiche
 Frequenza,
tipologia, esacerbazione
in particolari situazioni

Famigliarità
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
In condizioni favorevoli : pz rilassato, a
proprio agio, collaborante
 Adeguato all’età del pz : diverse tappe di
sviluppo e di autonomia
 Utilizzo di esercizi, martelletto, pila
luminosa

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
NEONATO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
La validità dell’esame neurologico del
neonato è legata all’osservanza di precise
modalità di esecuzione che tengano conto
di alcune peculiarità intrinsecamente
connesse alla fisiologica immaturità del
SNC
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

Innanzitutto è presente una estrema variabilità
dello stato di vigilanza = stato che si può
modificare rapidamente
 Sonno
 Veglia tranquilla
 Pianto

Queste diverse condizioni incidono in modo
determinante sulle presentazioni neuro-motorie e
comportamentali
 Durante
 Durante
il pianto il tono muscolare appare aumentato
il sonno i riflessi appaiono ridotti
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

Riflessi arcaici

Tono muscolare, motilità attiva e passiva

Reattività

Competenze senso-percettive
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

Riflessi arcaici
[automatismi primari]
 Comportamenti
motori molto elementari che riflettono
il livello di maturazione raggiunto alla nascita dal SNC
 Moro
 Prensione palmare
 Marcia automatica
 Piazzamento
 Suzione
 Punti cardinali
 Fuga
 Tono asimmetrico del collo
Vedi schema neonato sano
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ESEMPI RIASSUNTIVI DEI PRINCIPALI
RIFLESSI NEONATALI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

Tono muscolare
 Postura
 Fisio prevale l’atteggiamento flessorioai 4 arti
 Pato-ipotonia arti abbandonati e addotti
 Mobilizzazione passiva dei vari segmenti
 Manovra della sciarpa
 Angolo degli adduttori
 Angolo popliteo
 Angolo di dorsiflessione del piede

corporei
Nella formulazione del giudizio clinico sul tono
muscolare si arriverà alla conclusione di un tono
 Normale
 Aumentato
 Ridotto
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO
Normale
Aumentato
Ridotto
M.sciarpa
Gomito non
Gomito non
supera la linea supera la linea
mediosternale mediosternale
Gomito supera
la linea
mediosternale
A.Adduttori
60°-80°
<60°
>80°
A.Popliteo
80°-90°
<80°
>90°
A.Dorsifless
piede
0°-10°
>10°
=0°
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

Reattività
 Stato
prevalente: esprime lo stato che compare più
frequentemente nel corso dell’osservazione
 Stato di massima agitazione



se il neonato ha la possibilità di raggiungere questo stato in cui si
presenta con occhi aperti o chiusi con pianto
Quali sono gli stimoli necessari per raggiungerlo: stimoli
nocicettivi, manovre abitualmente poco ‘disturbanti’, …
La facilità con cui esso viene raggiunto
 Consolabilità
 esprime la possibilità di passare dallo stato di massima
agitazione ad uno stato inferiore tranquillo attraverso l’adozione
di opportune manovre
 Si consola dasolo in pochi secondi; si calma mettendogli le
braccia flesse sul torace, dandogli qc da succhiare, prendendolo
in braccio, non si consola
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

Competenze senso-percettive
 Riconosce
la posizione per l’allattamento
 Riconosce l’odore della madre e del latte
 Riconosce la voce della madre preferendola alle voci
di altre donne
 Sono attratti dalla musica e infastiditi dal rumore
 Contatto visivo, acuità visiva a 30 cm
 Capacità di imitazione delle espressioni facciali:
esegue un movimento intenzionale senza avere
nessuna cognizione del proprio corpo, di se stesso e
dell’altro
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

Sindrome da ipereccitabilità
 Aumento
di reattività con scarsa coccolabilità
 Presenza di clonie
 Riflessi molto vivaci
 Spesso associata a sd ipertonica : aumento
generalizzato del tono muscolare
 Cause: sofferenza encefalica, disturbi metabolici
(ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia)
 Prognosi benigna: transitoria con assenza di esiti a
distanza
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

Sindrome apatica spesso associata a sd
ipotonica
 Riduzione
della reattività, stato di massima reattività
mai raggiunto, si agita un po’ solo dopo intense
stimolazioni
 Motilità spontanea povera
 Tono diffusamente ridotto
 Riflessi arcaici deboli o assenti
 Cause: sofferenza encefalica grave

Sindrome ipotonica senza alterazioni della
reattività = floppy infant
 Attenzione
a malattie neuromuscolari!!!
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

Emisindrome
 Differenze
semeiologiche a carico dei due emilati
 Asimmetrie nell’atteggiamento, nel tono, nella motilità
e nei riflessi

Asimmetrie distrettuali
 Paresi
del facciale o del plesso brachiale
 Agenesia o ipoplasia dei nervi cranici
 Patologie muscolari di natura malformativa o
traumatica
 Asimmetrie per posizione intrauterina (plagiocefalia,
paramorfismi)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL NEONATO

Sindrome convulsiva
 Presenza
di episodi parossistici caratterizzati
da clonie, contrazioni toniche, automatismi,
manifestazioni neurovegetative (cianosi)
 Diagnosi difficile
Vedi schema convulsioni neonatali
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
LATTANTE
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE


Nella valutazione del lattante risulta essere
importante la collaborazione attiva del paziente;
infatti il bambino sotto la spinta motivazionale è
in grado di fornire prestazioni altrimenti non
possibili
Opportuna l’osservazione in presenza della
madre che oltre a rassicurare può essere
coinvolta nell’effettuazione di qualche prova
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE




Nel primo anno di vita si verificano importanti
modifiche sul piano posturo-cinetico
Dalla nascita e durante il primo anno di vita si
assiste ad una progressiva scomparsa dei
riflessi arcaici e all’acquisizione di competenze
motorie sempre più complesse
Tali cambiamenti avvengono in relazione alla
spinta maturativa e all’apporto dell’esperienza
Connesse alle competenze emergenti di natura
statica evolvono le competenze dinamiche che
permettono di compiere passaggi posturali: il
bambino è in grado di modificare la propria
posizione e spostarsi nell’ambiente circostante
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE
Controllo del tronco a partire dal 4° mese
di vita determina la possibilità che gli arti
superiori possano manipolare, prendere,
esplorare
 Movimenti attivi delle braccia dal 4° mese
permettono la possibilità di dirigersi verso
un oggetto e afferrarlo

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Abilità statico-posturali
Epoca
Controllo del capo
Mantenimento della posizione seduta
2-3 mesi
6-7 mesi
Mantenimento ‘quadrupedica’
8-10 mesi
Mantenimento stazione eretta
10-12 mesi
Abilità dinamico-locomotorie
Rotolamento prono-supino
Rotolamento supino-prono
Strisciamento
Epoca
2-4 mesi
3-5 mesi
4-6 mesi
Passaggio in seduta
Andatura quadrupedica
7-9 mesi
8-10 mesi
Passaggio in eretta
10-12 mesi
Deambulazione autonoma
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
12-15 mesi
Vedi schema ESAME NEUROEVOLUTVO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL LATTANTE













Sorride
Segue con lo sguardo gli oggetti
Orientamento sonoro : sposta il capo verso una fonte di rumore
Si relaziona con l’esaminatore
Comunicazione non verbale : es. indica con la mano
Reazioni emotive contestuali in relazione a/con l’ambiente che lo
circonda
Buona comprensione delle consegne con esecuzione dei comandi
indicati
Linguaggio espressivo limitato alla lallazione/poche parole
Prensione a pinza inferiore : pollice-indice
Forza : buona-discreta-ipotonia : diffuso-lieve
Mantenimento di posizione seduta/gattona/deambulazione
autonoma-con sostegno/effettua i vari passaggi posturali
Riflessi rotulei
Riflessi pupillari
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
BAMBINO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL BAMBINO

Maggiore collaborazione

Considera
 Nervi
cranici
 Stato muscolare
 Funzione motoria
 Riflessi
 Sensibilità
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
NERVI CRANICI
I
OLFATTORIO – anosmia,iposmia
II
OTTICO – acuità visiva, campo visivo,fondo dell’occhio
III
OCULOMOTORE COMUNE
IV
TROCLEARE
V
TRIGEMINO
VI
ABDUCENTE
VII
FACCIALE
VIII
ACUSTICO – fx uditiva e vestibolare
IX
GLOSSOFARINGEO
X
VAGO
XI
ACCESSORIO SPINALE
XII
IPOGLOSSO
Dott.ssa Elisabetta Muccioli









I° NERVO CRANICO (olfattorio): Di una certa utilità può essere consideratala
risposta olfattoria ad odori familiari al bambino. Le anomalie possono essere di
natura quantitativa (ANOSMIA: perdita della sensibilità; IPEROSMIA: aumentata
sensibilità agli odori) o qualitativa (PAROSMIE: sensazioni olfattorie distorte)
II° NERVO CRANICO (ottico): Riguarda la determinazione delle capacità visive.
Viene innanzitutto rivolta attenzione all’eventuale presenza di movimenti oculari
anomali a riposo e particolare importanza assume il riflesso pupillare alla luce. Le
anomalie possono essere: Alterazione dell’acuità della vista (si può arrivare a perdita
totale), Disturbi del campo visivo (perdita in aree ristrette del campo visivo –scotomi);
Anomalie del fondo dell’occhio.
III° (oculomotore), IV° (trocleare), VI° (abducente) NERVO CRANICO: Va effettuato
con l’osservazione dei nervi a riposo. Fra le alterazioni vanno ricordate:
 Segno del sol calante: Deviazione degli occhi verso il basso
 Sindrome di Parinaud: Paralisi dello sguardo verso l’alto
 Strabismo: Mancato parallelismo degli assi oculari
 Nistagmo: Movimento involontario dei globi oculari
V° NERVO CRANICO (trigemino): La funzione motoria del trigemino viene valutata
mediante l’ispezione dei muscoli massetere e temporale ed è seguita
dall’osservazione della motilità della mandibola.
VII° NERVO CRANICO (facciale): Una paresi facciale può essere rilevata dalla
semplice osservazione del bambino mentre parla.
VIII° NERVO CRANICO (acustico): Può essere suddiviso funzionalmente in due
componenti, una deputata alla funzione uditiva, l’altra alla funzione vestibolare.
IX°, X° NERVO CRANICO (glossofaringeo e vago)
XI° NERVO CRANICO (accessorio spinale)
X° NERVO CRANICO (ipoglosso):
Dott.ssa L’osservazione
Elisabetta Muccioli della lingua va fatta a riposo o
chiedendo al bambino di protenderla.
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO
NERVI CRANICI
Sorridere facendo vedere i denti
 Muovere la lingua : passarla sulle labbra
(dx-sx-alto-basso)
 Gonfiare le guance
 Strizzare gli occhi

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO
ARTI SUPERIORI

Stendere il braccio orizzontalmente all’altezza delle spalle






Test per valutare la forza muscolare



Portare il dito della mano al naso
Estendere nuovamente il braccio verso l’esterno
Ripeterlo
Ripeterlo ad occhi chiusi
Osservare la motilità e la coordinazione a dx e a sx
Tipo braccio di ferro
Abdurre le braccia contro una forza opponente
Riflessi



Bicipite
Tricipite
Stilo-radiale
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO
ARTI INFERIORI


Marcia (vedi dopo)
Test per la forza muscolare




Coordinazione



Pz supino
Con il piede acceleratore contro forza opponente – ed il contrario
Con la gamba tesa
Pz supino, con tallone deve toccare il ginocchio, strisciare sulla
gamba verso la caviglia e poi di nuovo - ad occhi aperti e chiusi
Pz supino, gambe flesse ad angolo retto e leggermente
distanziate una dall’altra, mantenerle tali ad occhi aperti e chiusi
Riflessi



Rotulei
Quadricipite
Achillei
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO
MINGAZZINI
Paziente in piedi, braccia tese davanti a sé
con dita aperte – mantenere tale posizione
ad occhi chiusi
 Patologico: un braccio scende

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO
MARCIA
Camminare normale
 Camminare sulle punte – sui talloni
 Camminare con un piede davanti all’altro –
tacco-punta su linea diritta (es linea
mattonelle o linea immaginaria)
 Camminare normale ad occhi chiusi

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO
EQUILIBRIO
Camminare ad occhi chiusi
 In piedi con gambe lievemente divaricate
(altezza delle spalle) con occhi chiusi deve
mantenere la posizione contrastando i
cambiamenti di equilibrio indotti
dall’esaminatore mediante piccoli colpetti
alle spalle e al tronco da tutte le direzioni

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
E.O. NEUROLOGICO NEL BIMBO
OCCHI




OO in asse / strabismo / nistagmo spontaneo
Tic
Mantenendo sguardo fisso su oggetto (penna) muovere
lo sguardo a dx-sx-alto-basso-convergenza verso il naso
mantenendo fermo il capo, muovendo solamente gli
occhi  osserva se deficit di movimento/nistagmo
Riflesso pupillare alla luce



Prima un occhi per volta mantenendo coperto l’altro occhio
Poi osserva la coordinazione tra i due occhi : riflesso in un
occhio deve corrispondere al medesimo riflesso nell’altro occhio
che non è stato stimolato dalla luce
Luce : miosi/midriasi
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
STATO MUSCOLARE

L’esame viene effettuato in base alla valutazione del
trofismo, della forza e del tono.



TROFISMO MUSCOLARE: Viene apprezzato attraverso
l’ispezione e la palpazione. L’esame può risultare difficile nei
bambini più piccoli, nei quali il pannicolo adiposo risulta
maggiore
FORZA MUSCOLARE: Si inviata il bambino a muovere un
segmento corporeo contro resistenza
TONO MUSCOLARE: Bisogna apprezzare lo stato di tensione
delle masse muscolari ed il loro grado di estendibilità
(Palpazione delle masse muscolari: ballottamento, stiramento).
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
FUNZIONE MOTORIA






Il movimento è dovuto ad una contrazione muscolare che a sua volta
è determinata da un impulso nervoso. Questo parte dalla corteccia
motoria, viaggia lungo il midollo spinale in cui si articola in
congiunzione sinaptica ad un altro neurone; segue quindi la via verso
il nervo periferico, giunge infine al muscolo.
Per valutare la funzione motoria vengono considerati i seguenti
aspetti:
 COORDINAZIONE CINETICA: indica la capacità di effettuare
movimenti in maniera fluida, armonica e precisa
 DEAMBULAZIONE: Si tratta di osservare il bambino mentre
cammina predisponendo eventualmente il percorso
 MOVIMENTI PATOLOGICI: Nel corsi dell’esame neurologico
deve essere rivolta particolare attenzione all’eventuale presenza
di movimenti patologici come:
Tremori
Movimenti coreici (movimenti rapidi e aritmici),
Movimenti ateoidi (movimenti lenti, aritmici)
Mioclonie (contrazioni muscolari gravi)
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
RIFLESSI

Si dividono in:
 RIFLESSI
PROFONDI, l’assenza di tali riflessi
è indicativa di patologia neuromuscolare
mentre la loro vivacità è tipica in lesioni
piramidali
 RIFLESSI SUPERFICIALI, fra essi troviamo il
riflesso addominale ed il riflesso plantare
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
SENSIBILITA’
Sfioramento
 Punta affilata
 Morbido

Nei due emilati
 Ad occhi aperti/ ad occhi chiusi

Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INDAGINI STRUMENTALI
EEG
 POLISONNOGRAFIA


TAC/RMN

RACHICENTESI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INDAGINI INVASIVE
RACHICENTESI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli