educazione terapeutica filograsso

Pedagogia generale e sociale
Dott.ssa Ilaria Filograsso
a.a. 2015/2016
Educazione Terapeutica del Paziente
ETP: definizione OMS 1998
• L’educazione terapeutica del paziente
dovrebbe permettere al paziente di acquistare
e mantenere le capacità e le competenze che
lo aiutano a vivere in maniera ottimale con la
sua malattia .
• Si tratta di conseguenza di un processo
permanente e integrato alle cure e centrato
sul paziente.
ETP: definizione OMS 1998
• L’educazione implica attività organizzate di
sensibilizzazione, informazione,
apprendimento all’auto-gestione e sostegno
psicologico concernenti la malattia, il
trattamento prescritto, le terapie, il contesto
ospedaliero e di cura, le informazioni relative
all’organizzazione e i comportamenti di salute
e di malattia.
ETP: definizione OMS 1998
• E’ finalizzata ad aiutare i pazienti e le loro
famiglie a comprendere la malattia e il
trattamento, cooperare con i curanti, vivere in
maniera più sana e mantenere o migliorare la
loro qualità di vita.
Perché l’ETP oggi?
Perché l’ETP oggi?
Fattori che richiedono ETP
1. progressi della medicina che permettono di
vivere più a lungo anche con malattie
2. crescita numero di pazienti affetti da malattie
che rendono impossibile la presa in carico
individuale continua
3. nozione che tutti sono capaci di autonomia e
autodeterminazione
4. nozione stessa di salute come bene
complesso e i paizenti come produttori di salute
Quali competenze richiediamo al
paziente?
Quali competenze del paziente?
Rendere il paziente competente:
• Comprensione di se stesso, della malattia, e
del suo trattamento
• Auto-sorveglianza
• Auto-cura
• Adattamento e aggiustamento della terapia
allo stile di vita
• Integrazione delle nuove tecnologie
Quali differenze tra Educazione alla
salute e ETP?
Educazione alla salute è uguale a ETP?
• Educazione alla salute veicola il messaggio nel
modo più semplice possibile a persone sane
• ETP affronta contenuti complessi che
necessitano di apprendimento lungo e
continuo a persona malata.
• Prevenzione primaria: tenta di evitare che una
popolazione sviluppi comportamenti a rischio
• Prevenzione secondaria: in presenza del
fattore di rischio, cerca di ritardare il
manifestarsi della malattia
• Prevenzione terziaria: si rivolge a una
popolazione affetta da una malattia per la
quale sono messe in atto strategie per
ritardare l’insorgenza di complicanze
ETP
• Educazione terapeutica si rivolge a un solo
malato o a gruppi ristretti di persone affetti
dalla stessa malattia.
• I malati possono partecipare ad alcune
decisioni terapeutiche che li riguardano a
partire da conoscenze che saranno state loro
trasmesse
Modelli di riferimento
salute e medicina
• Modello bio-medico : la malattia deriva
principalmente da un problema organico. Approccio
curativo (Diagnosi e cura) . Medico il solo referente
• Modello globale : la malattia risulta da un insieme
complesso di fattori organici, psicosociali e
ambientali. Si prendono in considerazione questi
differenti fattori dalla prevenzione
all’accompagnamento al morente. Collaborazione di
tutti i professionisti
Modello globale sta diffondendosi perché:
•Approccio sanità pubblica e epidemiologia (fattori che
influenzano i comportamenti di salute )
•Approccio psicosomatico
•Approccio socio-antropologico (fattori economici,
culturali, professionali)
Equilibrio tra i tre approcci è necessario e ETP sembra
un ponte
Relazione medico – paziente :
3 tipi secondo Szasz e Hollender
• Attività – passività (emergenze)
• Direzione – cooperazione (curante è autorità)
• Alleanza terapeutica o mutua partecipazione
(paziente accetta di gestire in maniera
autonoma la propria malattia)
Atteggiamento dei pazienti
secondo Capet 1985
• Logica di abbandono
• Logica di gestione
– Locus of control esterno
– Locus of control interno **
La sfida delle malattie croniche
• Malattie croniche colpiscono un numero
sempre maggiore della popolazione
• Malattia cronica richiede una tale costanza di
prestazioni e di attenzione che il sistema
assistenziale deve prevedere un nuovo tipo di
presa in carico che comporta anche la delega
delle cure al paziente
Paziente pilota della sua malattia
Se il paziente è pilota, acquista il controllo ….
Problema dell’osservanza terapeutica o non
osservanza
Medico diventa educatore
CURANTE EDUCATORE
Competenze attese per gli operatori sanitari in materia di educazione
terapeutica del paziente (OMS 1988)
• Gli operatori sanitari*, singolarmente o in team, devono
essere in grado di:
– adattare il proprio comportamento* professionale ai pazienti ed alle
loro patologie (acute/croniche)
– adattare il proprio comportamento* professionale ai pazienti,
singolarmente, ed alle rispettive famiglie e gruppi
– adattare costantemente il proprio ruolo a quello del team assistenziale
o didattico con il quale cooperano
– comunicare empaticamente con i pazienti
– riconoscere i bisogni dei pazienti
– tener conto dello stato emotivo dei pazienti, delle loro esperienze e
delle loro rappresentazioni mentali della malattia e del trattamento
– aiutare i pazienti ad imparare
– educare i pazienti nella gestione del trattamento e nell’utilizzo delle
risorse* sanitarie, sociali ed economiche disponibili
– aiutare i pazienti gestire il proprio modo di vivere
– educare e consigliare i pazienti su come gestire* le crisi ed i fattori che
interferiscono con il normale andamento delle loro condizioni
– scegliere gli strumenti* per educare i pazienti
– utilizzare ed integrare tali strumenti nell’assistenza ai pazienti e nel
processo di apprendimento (contratto* con il paziente)
– nell’educazione terapeutica del paziente*, tenere conto della
dimensione educativa, psicologica e sociale dell’assistenza a lungo
termine
– valutare l’educazione al paziente in termini di
effetti terapeutici (clinici, biologici, psicologici,
educativi, sociali, economici) ed apportare i
necessari aggiustamenti
– valutare periodicamente e migliorare le
performance* didattiche degli operatori sanitari*
– Analizzare le fasi dell’approccio sistematico
– Identificare le modalità di applicazione dell’approccio
educativo-terapeutico
ETP è efficace?
• 1981 – dimezzano i costi per pazienti asmatici (meno crisi
d’asma, -80%visite d’urgenza e ricoveri)
• 1993 – riduzione sintomi asma diurna e notturna in bambini
asmatici
• 2001 – influenza positiva su capacità gestuali, tecniche e presa
di decisione
• 2004 - - crisi asmatiche
• 1994 - - 50% comparsa retinopatie e – insufficienza renale nei
diabetici
• 1991 - - 75% amputazione deli arti inferiori dei pazienti
diabetici
• 2004 – miglioramento glicemia capillare e
emoglobina glicosilata nei diabetici
• 2005 – perdita di peso e abbassamento
pressione sistolica
Quando usare ETP?
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Diabete
Asma
Ipertensione
Emicrania
Epilessia
Schizofrenia
Poliartite
Lupus
Artrite
Ileocolostomie
Alcolismo
Educare … si ma come?
Il paziente deve cambiare:
• le sue abitudini
• Il suo stile di vita
• I suoi comportamenti
Come cambia un comportamento?
• Cosa spinge una persona a cambiare i propri
comportamenti?
Come cambia un comportamento?
Ciò che spinge a cambiare un comportamento sono i
bisogni e/o gli obiettivi
La maggior parte delle azioni umane sono dirette a
raggiungere un obiettivo
E la motivazione guida l’azione /comportamento per
raggiungere l’obiettivo
Come cambiare un comportamento?
Educazione terapeutica si … ma come?
• Per ottenere un vero cambiamento di
comportamento è necessario che il paziente
trovi dei suoi obiettivi da raggiungere.
• Il curante può avvalersi dell’approccio
educativo/terapeutico
Approccio sistemico
Raccolta di
informazioni
DIAGNOSI EDUCATIVA
Controlli
VALUTAZIONE
Definire obiettivi
condivisi
CONTRATTO EDUCATIVO
Trasferire conoscenze
e abilità pratiche
INSEGNAMENTO
DIAGNOSI EDUCATIVA
•
•
•
•
Dimensione biomedica (cosa ha)
Dimensione cognitiva (cosa sa)
Dimensione socioprofessionale (cosa fa)
Dimensione psicologica (cosa prova)
DIAGNOSI EDUCATIVA
Cosa ha?
•Storia e caratteristica della malattia
•Gravità della malattia
•Terapia in atto
•Altre scelte terapeutiche
•Altri problemi di salute
DIAGNOSI EDUCATIVA
Cosa sa?
• Conoscenze sulla malattia
• Conoscenze sulla terapia
• Organizzazione delle conoscenze
• Concetti e ragionamenti erronei
• Lacune
• Padronanza del linguaggio
• Rappresentazioni mentale
DIAGNOSI EDUCATIVA
Cosa fa?
• Lavoro
• Profilo scolastico
• Tempo libero
• Relazioni affettivi e sociali
• Luogo di abitazione
• Situazione economica
DIAGNOSI EDUCATIVA
Quali progetti ha?
•Profilo psicologico
•Vissuto di malattia
•Emotività
•Bisogni immediati
•Proiezione nel futuro
DIAGNOSI EDUCATIVA
• Conoscere i diversi aspetti della personalità
del malato
• Identificare i suoi bisogni
• Valutare le sue potenzialità
• Conoscere le sue aspettative e i suoi progetti
Guida al colloquio per la diagnosi
educativa del paziente
• Mi racconti la storia della sua malattia
• Secondo lei a cosa è dovuta la sua malattia?
• Quali fattori migliorano o aggravano la sua
malattia?
• Cosa la disturba di più della sua malattia?
• Quale è il suo trattamento? Ha delle paure
legate a esso?
• Come si svolgono le sue cure? mi descriva cosa fa in
modo dettagliato
• Ci sono cose che non può fare a causa della sua
malattia?
• Come si svolge la sua vita quotidiana con la sua
famiglia /il suo contesto sociale?
• Quando ha bisogno di aiuto come reagisce e a chi
può rivolgersi?
• Cosa si aspetta da questo incontro?
Quale diagnosi educativa per
questo paziente?
Approccio sistemico
Raccolta di
informazioni
DIAGNOSI EDUCATIVA
Controlli
VALUTAZIONE
Definire obiettivi
condivisi
CONTRATTO EDUCATIVO
Trasferire conoscenze
e abilità pratiche
INSEGNAMENTO
Ma cos’è un contratto ???
CONTRATTO EDUCATIVO/TERAPEUTICO
…Il contratto educativo/terapeutico è un’intesa
che fissa gli obiettivi che il paziente deve
raggiungere al termine della sua educazione …
CONTRATTO EDUCATIVO/TERAPEUTICO
Ciò che già possiede
Ciò che deve
acquisire come
comportamento
corretto
Stato
iniziale
Obiettivo da
raggiungere
Come formulare gli obiettivi
educativi?
Obiettivo educativo è
il comportamento
atteso
da parte dell’educando
al termine di un percorso educativo
che non era posseduto prima di questo
Obiettivi pedagogici
• Che cosa deve apprendere il paziente per
assicurarsi un minimo di sicurezza e
“funzionare” nella sua vita quotidiana?
• Leggendoli il paziente deve comprendere che
si tratta di una competenza che deve poter
utilizzare nella sua vita quotidiana. Gli obiettivi
pedagogici sono dunque formulati per il
paziente
Esempio
Obiettivo pedagogico per il paziente diabetico:
• Deve essere in grado di realizzare un autocontrollo glicemico
Obiettivo terapeutico del curante
• Si deve convincere il paziente a passare a tre
iniezioni di insulina
elementi di un obiettivo
educativo specifico
l’atto
il contenuto
la condizione
+ il criterio o i criteri
il compito
Componenti dell’obiettivo
educativo specifico
1.L’atto è la descrizione di un compito
previsto sotto la forma di un verbo* attivo.
2. Il contenuto precisa il tema (argomento
o soggetto corrispondente all’atto del
compiere).
Esempio: utilizzare il filo interdentale .
Verbi da non usare e da usare!
termini spesso
usati ma
soggetti a
numerose
Interpretazioni
•
•
•
•
•
•
•
•
sapere
conoscere
comprendere
comprendere bene
apprezzare
apprezzare pienamente
credere
aver fiducia
etc.
termini che
si prestano ad
una minore
interpretazione
° identificare
° distinguere
° risolvere
° elaborare
° elencare
° confrontare
° contrapporre
Componenti dell’obiettivo
educativo specificio
3. Condizione. E’ la descrizione delle
risorse disponibili per la realizzazione
dell’atto (dati, materiali).
4. Criterio. E’ la definizione del livello
accettabile di performance che il discente
deve raggiungere.
Esso deve essere scelto in stretta relazione con il verbo
attivo che descrive l’atto, ed è in grado di misurare il
risultato ottenuto attraverso il compimento dell’atto o il
processo adoperato per raggiungerlo.
• Esempio
• Individuare l’ 80% della placca sui denti
utilizzando la pastiglia rivelatrice
Caratteristiche dell’obiettivo
educativo specifico
Un obiettivo educativo specifico deve
possedere tutte le seguenti qualità:
•pertinente: la sua definizione non
comprenderà alcun termine superfluo e
coprirà tutti gli aspetti utili conformi allo
scopo da raggiungere:
•realistico: è essenziale assicurarsi che ciò
che si richiede al discente di fare possa
effettivamente essere fatto.
Tappe utili per verificare la formulazione di un
obiettivo educativo specifico
Frase che definisce l'obiettivo
• C'è un verbo ?
si
no
Non è un obiettivo educativo specifico
•
C’é un verbo di azione ?
•
si
no
C’è un contenuto?
si
•
no
E’ sicuro che sia lo studente che debba eseguire l’atto?
Avete visto un paziente cronico farlo e ritenete che sia
importante che lo sappia fare?
Tassonomia degli obiettivi educativi
semplificata di J.J. Guilbert
Campo del
processo
intellettivo
1. ricordare fatti
2. Interpretare i dati
3. Trovare la
soluzione di un
nuovo problema
Campo della
comunicazione
interpersonale
1. Dar prova di
ricettività di
fronte a un’altra
persona
Campo delle
competenze
tecnico-gestuali
1. Imitare i gesti di
un modello
2. Fornire una
2. Controllare i propri
risposta alla
gesti con una certa
richiesta
efficacia
affettiva di
un’altra persona
3. Interiorizzare un
sentimento
3. Compiere un gesto
in modo automatico
con alto grado di
efficacia
Obiettivo pedagogico :
il paziente dovrebbe essere in grado di equilibrare il
proprio diabete in tutte le circostanze
Il paziente dovrebbe essere in grado di :
•adattare le proprie dosi di insulina in funzione dei
risultati della glicemia (campo cognitivo – conoscenze)
•realizzare correttamente un auto-controllo della
glicemia (campo senso-motorio - abilità gestuali)
•limitare il proprio stress (campo psico-affettivo)
Tassonomia
• Indicare i valori normali della glicemia (I livello
di memorizzazione)
• Interpretare i risultati di un controllo glicemico
(II livello di interpretazione dei dati)
• Adattare le proprie dosi di insulina (III Livello
di soluzione di problemi)
CAMPI
I C G
LISTA DEGLI OBIETTIVI EDUCATIVI
CONTRATTO EDUCATIVO/TERAPEUTICO
Obiettivi di sicurezza
• Comuni a tutti i pazienti
• Realizzabili in modo variabile nel tempo
Obiettivi specifici
• Relativi a bisogni particolari del singolo
• Pianificazione nel tempo
Obiettivi di sicurezza
comuni a tutti i pazienti diabetici
1. Spiegare in modo semplice le cause del suo diabete
2. Definire il suo tipo d’insulina , la sua azione e la sua modalità
di conservazione
3. Trattare una ipoglicemia e una iperglicemia
4. Effettuare un’iniezione di insulina tenendo conto della
rotazione dei siti di iniezione e dell’attività prevista
5. Realizzare la sua auto-sorveglianza glicemica (strisce reattive
, compresse)
6. Ricercare il glucosio e l’acetone nelle urine
7. Prevenire gli incidenti mediante un’igiene idonea
8. Dare informazioni al suo ambiente familiare sul suo
diabete
9. Aggiornare il diario
10. Portare sempre con sé le informazioni di sicurezza
11. Comporre menù quotidiani adattati ai suoi bisogni
12. Assicurare la sorveglianza e la cura dei suoi piedi
Esempio di obiettivi particolari secondo i
progetti e i bisogni del paziente
Il signore H., 55 anni, gestisce una società , ha due figli di 15 e 13
anni che trascorrono con lui un fine settimana sì e uno no. La sua
attività professionale lo obbliga a partecipare a numerose
colazioni di lavoro. E’ diabetico da 10 anni, in trattamento con
ipoglicemizzanti orali. Lamenta negli ultimi mesi dimagramento,
stanchezza e valori glicemici maggiori di 2g/l.
E’ stato ricoverato per un mese ed è stato trattato con insulinoterapia. Ha imparato le basi necessarie per la sua sicurezza. Vi
comunica che deve partire fra un mese per la Tailandia.
Obiettivi educativi particolari
del signor H.
• Inserire il suo kit di diabetico nel bagaglio a mano
• Informare il personale di bordo del suo diabete
• Adattare il suo trattamento e la sua alimentazione
dal primo giorno di arrivo in Tailandia
• Calcolare gli equivalenti glucidici dei pasti durante il
suo soggiorno
CONTRATTO EDUCATIVO/TERAPEUTICO
Permette di :
• Responsabilizzare il paziente
• Motivare il paziente
• Creare un clima positivo di apprendimento
• Verificare ciò che il paziente realizza
Approccio sistemico
Raccolta di
informazioni
DIAGNOSI EDUCATIVA
Controlli
VALUTAZIONE
Definire obiettivi
condivisi
CONTRATTO EDUCATIVO
Trasferire conoscenze
e abilità pratiche
INSEGNAMENTO
PERCORSO EDUCATIVO TERAPEUTICO
Pianificare un intervento educativo – terapeutico serve
a definire le modalità per facilitare l’apprendimento
del paziente
Per creare un ambiente di apprendimento si deve :
•Scegliere i contenuti e i metodi pedagogici
•Pianificare il percorso educativo terapeutico
PERCORSO EDUCATIVO TERAPEUTICO
• Scegliere i contenuti e metodi pedagogici
• I contenuti devono essere essenziali
• I metodi devono essere :
– Pertinenti
– Rispettare i principi di apprendimento
– Comodi
PERCORSO EDUCATIVO TERAPEUTICO
• Scegliere contenuti e metodi pedagogici
• Alcuni metodi individuali:
– Lezione
– Esempi
– Immagini (fumetti, video… su youtube …)
– Analisi di un caso
– Esercitazione pratica
PERCORSO EDUCATIVO TERAPEUTICO
Scegliere contenuti e metodi pedagogici
Alcuni metodi collettivi:
– Lavoro di gruppo
– Discussione guidata
– Analisi di un caso
– Esercitazione pratica
– Simulazione
PERCORSO EDUCATIVO TERAPEUTICO
• Pianificare il percorso educativo – terapeutico
PERCORSO EDUCATIVO TERAPEUTICO
Vantaggi:
•Rafforza l’autonomia del paziente
•Motiva il paziente
•Favorisce nuovi comportamenti e stili di vita
per la salute
•Promuove l’uso appropriato dei servizi sanitari
Approccio sistemico
Raccolta di
informazioni
DIAGNOSI EDUCATIVA
Controlli
VALUTAZIONE
Definire obiettivi
condivisi
CONTRATTO EDUCATIVO
Trasferire conoscenze
e abilità pratiche
INSEGNAMENTO
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Area
educativa
Area psicosociale
Area bioclinica
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE:
AREA EDUCATIVA
•
•
•
•
•
•
•
Conoscenze
Ragionamento
Risoluzione di problemi
Abilità tecniche
Comportamenti decisionali
Predisposizione alla collaborazione
Percezione nei confronti dell’educazione
STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE:
AREA EDUCATIVA
•
•
•
•
•
•
•
Questionario a scelta multipla
Questionario a domande aperte
Casi clinici
Carte semantiche
Carte di Barrows
Griglie di osservazione
Video
Carte di Barrows
Per bambino di 9-10 anni
Sei invitato s passare il pomeriggio da un
amico che ha due gatti. Sei allergico al
pelo del gatto. Cosa fai?
Azioni
Conseguenze
Chiedi al tuo amico di far uscire i gatti
dalla camera
Appena arrivato starnutisci e ti bruciano
gli occhi
Prendi il tuo trattamento preventivo i ora
prima di partire
Ti diverti con il tuo amico
Trovi una scusa per non andare dal tuo
amico
Il tuo amico fa il broncio
Porti con te i tuoi farmaci
Li prendi ai primi segni
Giochi con il gatto perché hai preso il tuo
trattamento
Hai gli occhi che si gonfiano
Chiedi di trascorrere il pomeriggio fuori
La mamma del tuo amico si rifiuta
Spieghi al tuo amico la tua allergia
Il tuo amico viene da te
Carte di Barrows
• Per un bambino di 9 – 10 anni.
• Sei invitato a passare il pomeriggio da un
amico che ha due gatti. Sei allergico al pelo del
gatto. Cosa fai?
Carte di Barrows
Azione
Chiedi al tuo
amico di far
uscire i gatti
dalla camera
Conseguenza
Carte di Barrows
Azione
Chiedi al tuo
amico di far
uscire i gatti
dalla camera
Conseguenza
Appena
arrivato
starnutisci e ti
bruciano gli
occhi
Carte di Barrows
Azione
Prendi il tuo
trattamento
preventivo 1 ora
prima di partire
Conseguenza
Carte di Barrows
Azione
Prendi il tuo
trattamento
preventivo 1 ora
prima di partire
Conseguenza
Ti diverti con
il tuo amico
AZIONE
Giochi con il gatto
perché hai preso il
tuo trattamento
CONSEGUENZA
AZIONE
CONSEGUENZA
Giochi con il gatto Hai gli occhi che
perché hai preso il si gonfiano
tuo trattamento
Carte di Barrows
Azione
Trovi una scusa
per non andare
dal tuo amico
Conseguenza
Carte di Barrows
Azione
Trovi una scusa
per non andare
dal tuo amico
Conseguenza
Il tuo amico fa
il broncio
AZIONE
Porti con te i
tuoi farmaci
CONSEGUENZA
AZIONE
CONSEGUENZA
Porti con te i Li prendi ai
tuoi farmaci primi segni
Mappa concettuale
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE: AREA BIO-CLINICA
•
•
•
•
Diminuzione del numero delle crisi
Diminuzione del numero dei ricoveri
Buona compliance nell’assunzione dei farmaci
Il ritardo nella comparsa delle complicazioni
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE: AREA
PSICOSOCIALE
• Diminuzione del numero di giorni di assenza
dal lavoro o dalla scuola
• Percezione positiva dell’esistenza
• Motivazione durevole all’educazione
• Realizzazione di progetti
• Buona collaborazione con il medico e l’equipe
curante
STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL
PAZIENTE: AREA PSICOSOCIALE
Area psico-sociale:
•Test sull’ansia
•Test sulla depressone
•Test sulla qualità di vita
Approccio sistemico
Raccolta di
informazioni
DIAGNOSI EDUCATIVA
Controlli
VALUTAZIONE
Definire obiettivi
condivisi
CONTRATTO EDUCATIVO
Trasferire conoscenze
e abilità pratiche
INSEGNAMENTO
bibliografia
D’Ivernois JF, Gagnayre R. Educare il paziente. Un approccio
pedagogico. McGraw Hill, Milano 2009
OMS. Ufficio Regionale per l’Europa. Educazione terapeutica del
paziente. Programmi di formazione continua per operatori
sanitari nel campo della prevenzione delle patologie croniche.
Copenaghen: OMS 1998
Guilbert JJ Guida pedagogica per il personale sanitario. Bari,
Edizioni Dal Sud 2002