Diapositiva 1 - Centro Nazionale Trapianti

PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE E TRAPIANTO.
POTENZIALE RUOLO “TERAPEUTICO” DELLA ATTIVITA’ FISICA
Giovanni Mosconi, Laura Panicali, Sergio Stefoni
Cattedra di Nefrologia
Servizio di Nefrologia e Dialisi
Centro Trapianti di Rene
Policlinico S.Orsola
Direttore Prof. S. Stefoni
Mortalità Cardiovascolare
Trapianto di Rene
USRDS 2008
Aakhus S et al, Clin Transpl 2004
Patologia Cardiovascolare dopo Trapianto
R. N. Mitchell. Ann. Rev. Pathol. 2009
Heart Transplant
…the major cause of late (>1 year) mortality is cardiac allograft
vasculopathy (CAV), which is seen as an accelerated form of coronary
artery disease…
Salyer J Heart and Lung 2001
Liver Transplant
…the major causes of mortality more than 1 year are malignancy, disease
recurrence, infections, chronic renal failure, cardiovascular events and
chronic rejection...
Rabkin JM Am J of Surgery 2001
Nutritional and Metabolic Issues in Solid Organ Transplantation
Obesity
Dyslipidemia
Hypertension
Diabetes mellitus
Osteopenia/osteonecrosis
Impaired growth in children
Mineral and electrolyte losses
Protein-calorie malnutrition (muscle wasting syndrome)
Micronutrient malnutrition
Anemia
Microinflammation (cytokines)
Increased C-reactive protein
Increased adiponectin
Altered adiponectin/leptin ratio
Hyperhomocysteinemia
Increased plasma asymmetric dimethylarginine
Hyperuricemia
Ward J. Journal of Renal Nutrition 2009, vol 19, n 1
Sindrome Metabolica
• Obesità
• Trigliceridi > 150 mg/dl
• HDL < 40 mg/dl
• PA > 130/85
• Iperglicemia ≥ 110 mg/dL
• Insulino resistenza
Patologia
Cardiovascolare
Diabete Mellito
Post-Trapianto
Infiammazione
Cronica
Disfunzione Cronica
da Trapianto
Crutchlow M , CJASN, 2007
Incremento Ponderale post Trapianto
Trapianto di Rene
Mortalità del Paziente
Rischio Relativo
No Incremento
ponderale
Incremento
ponderale > 20%
Graft Survival
1.8
1
p < 0.05
Chang SH et al,
Transplant, 2008
Gore JL et al,
Am J Transplant, 2006
Normopeso
Obesità
Alterazioni Metaboliche ed Eventi Cardiovascolari
H. Valantine J Heart and Lung Trasnplantation 2004
Tx di cuore
Tx di rene
Cosio F. Kidney Int 2005
Tx di fegato
M. Laryea Liver transplantation 2007
IPERGLICEMIA DOPO TRAPIANTO DI RENE
Fattori di Rischio
Pre esistenti
●
●
●
●
●
●
●
●
Età
Sesso
Razza
Familiarità
Obesità
Inattività
HCV
………………
Associati al Tx
● Ripresa del metabolismo
dell’insulina nel graft
● Incremento ponderale
● Steroidi
● Inibitori della calcineurina
● Inibitori di mTOR
● ………………
Crutchlow M , CJASN, 2007
ATTIVITA’ FISICA AEROBICA E PROFILO METABOLICO
Glicemia ed Insulina dopo carico di glucosio
Reduced insulineamia
Increased somatotrope (GH)
Increased cortisol
Increased catecholamine
Increased lipoprotein lipase activity
(increased lipolysis)
P <.01
Increased activity of the lecithin-
before
cholesterol-acetyltransferase (LCAT)
Reduced
activity
of
triglyceride lipase (HTGL)
hepatic
after 12 weeks of aerobic training
Nassis GP. Metabolism: Clinical and Experimental (2005)
MODIFICAZIONI STILE DI VITA ED ANDAMENTO GLICEMICO
Pazienti con Trapianto di Rene
Intensive lifestyle modification
NODAT
IGT
No lifestyle modification
NORMAL
GLUCOSE
TOLERANCE
Change in the diagnosis of glycemic state,
comparing baseline to follow-up, by
means of an oral glucose tolerance test in
group 2 patients diagnosed with normal
glucose tolerance.
(A) Change in the diagnosis of glycemic state,
comparing baseline to follow up by means of
an oral glucose tolerance test
Modificato da Sharif A. Transplantation 2008, vol 86, n 3
Attività fisica e diabete
P<0.001
per ogni confronto
3234 soggetti con
ridotta tolleranza
glucidica
- Placebo (n. 1082)
- Metformin: 850 mg b.i.d. (n. 1073)
- Life style: low calorie-low fat diet (- 450 kcal/die) and moderate exercise intensity
of 150 min/week (brisk walking) (n. 1079)
Diabetes Prevention Program Research Group, NEJM 2002; 346: 393-403
Anti-inflammatory effect of lifestyle changes
p = 0.0003
Changes at 1 year in serum
concentrations of CRP and IL-6 in the
control group (n = 199) and the
intervention group (n = 207).
Herder C. Diabetologia (2009) 52
Plasma P-selectin and ICAM-1 concentrations in 16 overweight,
non-smoking, older type 2 diabetic patients before and after
6 months of moderate-intensity exercise training.
Zoppini G. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular
Diseases (2006) 16
STILE DI VITA E PREVENZIONE PATOLOGIA D’ORGANO
Corpeleijn E. Eur J Epidemiol 2009
D. Serón NDT 2008
Management of Comordidity in Liver Transplant Recipients
Hypertension
Increased physical activity
Weight loss for those who are
overweight
Dietary sodium restriction
Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH) eating plan
Judicious intake of alcohol
Smoking cessation
Diabetes
Step one: Therapeutic lifestyle change;
patient education
Step two: Monotherapy with an oral
antidiabetic medication
Step three: Oral combination therapy to
the maximally effective dose of agents in
each class
Step four: Insulinþ/oral agent
Step five: Insulin monotherapy adjusted to
achieve target glucose levels
Osteoporosis
1. Make therapeutic lifestyle changes:
a. Stop smoking
b. Reduce intake of alcohol, if excessive
c. Take regular, weight-bearing exercise
2. Optimize nutrition
3. Measure serum vitamin D; supplement if
low (calcium 1 g/d and vitamin D 800 U/d);
repeat to ensure replacement is adequate
Dyslipidemia
Step 1: therapeutic lifestyle change
Step 2: statins (see text)
Step 3: addition of ezetimibe
Mells G. Seminars in Liver Disease. Vol 29, n 1; 2009
PREVENZIONE DELLA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Primary prevention
…Large-scale studies have established that physical activity
improves the subject’s prognosis in terms of survival…. physical
activity significantly reduces cardiovascular events in women and
that a regime of light-moderate activity is of benefit to elderly
people….
Secondary prevention
… the results of the meta-analysis revealed a reduction of about
20% in total mortality and 26% in cardiovascular mortality among
patients who underwent training in comparison with the control
group…
Recommendations
…Moderate-intensity physical activity performed for more than 30
min, even if not continuously, three to five times a week is
undoubtedly beneficial…
Giada F. Journal of Cardiovascular Medicine 2008, vol 9 n 5
Cost/effectiveness Ratio of some diagnostic and therapeutic means
modificato da Am J Managed Care 1997
Capacità di Esercizio Fisico e Mortalità
N. 2534
N. 3679
Myers et al., NEJM 2002, 346:793-801
ATTIVITA’ FISICA E PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
The evidence available indicates beyond any
reasonable doubt that physical activity has a
favourable influence on cardiovascular morbidity and
mortality.
The programme of physical training significantly
improved the cost/effectiveness ratio in preventing
coronary disease in comparison with the sedentary
control group.
Among nonpharmacological measures, physical
exercise has proved to be the most interesting, in that
it is efficacious in controlling the various risk factors
and can, at the same time, signyficantly improve
quality of life.
Attività Fisica e Salute
L’attività fisica comporta un beneficio per la salute a qualunque livello di intensità
Effetto su fitness di attività fisiche diverse: 15-20 settimane di allenamento.
Beneficio sulla salute (riduzione rischio / entità di malattie croniche):
tempi molto più lunghi, non noti con precisione.
L’incremento dei carichi di lavoro deve essere progressivo ed individualizzato
Sostanzialmente equivalente il beneficio fornito dai diversi sport aerobici
Attività “di base” consigliata: 20-60 min:
• continua
• intermittente (2-6 ripetizioni durata minima 10 min. nel corso del giorno).
La durata è inversamente proporzionale all’intensità:
per attività di bassa intensità  durata  30 min.
Prescrizione Attività Fisica nel Paziente Trapiantato
Prevenzione della patologia cardiovascolare e correzione delle alterazioni
metaboliche (carichi di lavoro da definire e personalizzare). Dati scientifici non
ancora adeguatamente strutturati. In corso programmi di studio.
Attività Fisica e Benessere
“Se potessimo dare ad ogni individuo la giusta quantità di nutrimento e di
esercizio fisico, né troppo né poco, avremmo trovato la giusta strada per la
salute”
Ippocrate, 460-377 a.C
“La ginnastica rientra nell’ambito dell’igiene e le è sottoposta, perciò il
giudizio su questa arte attiene al potere curativo che spetta al
medico…..l’igiene quindi fa parte della medicina ed a sua volta la ginnastica
fa parte dell’igiene.”
Galeno, 129-201 d.C.
“La ginnastica giova alla salute…..la giusta miscela di comportamenti
corretti può prolungare lo stato di benessere delle persone”
Mercuriale, 1530-1606 d.C.
ANNO 2009: ATTIVITA’ FISICA E PREVENZIONE DELLA PATOLOGIA
CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE TRAPIANTATO
AMPIO MARGINE DI MIGLIORAMENTO