lezione 1

TRAPIANTI D’ORGANO
Prof. F. Pisani
Cattedra di Chirurgia Sostitutiva e Trapianti d’Organo
Università degli Studi - L’Aquila
TRAPIANTO D’ORGANO
• E’ la sostituzione nel corpo di un individuo, di un organo
malato, non più funzionante (insufficienza d’organo) con uno
sano e funzionante prelevato da un altro individuo.
• L’individuo al quale l’organo viene trapiantato è detto
RICEVENTE; ed è un ammalato con ridotta aspettativa di
vita o con qualità di vita fortemente ridotta
• Quello dal quale l’organo viene prelevato è detto
DONATORE
DALLA LEGGENDA ALLA STORIA.......
III Secolo d.C. : J. da Varaquine ricorda, nella leggenda
aurea come i Santi Medici Cosma e Damiano sostituirono la
gamba gangrenosa del guardiano del tempio loro dedicato,
con l’arto di un etiope deceduto il giorno precedente
DALLA LEGGENDA ALLA STORIA.......
1902: Alexis Carrel chirurgo francese pone le basi della chirurgia
vascolare e dei trapianti mettendo a punto la tecnica per suturare
fra loro i vasi sanguigni
1933: I° trapianto di rene sull’uomo ( Voronoy)
1954: Joseph Murray, a Boston, effettua il I° trapianto di rene da
donatore vivente tra due fratelli gemelli
DALLA LEGGENDA ALLA STORIA.......
1963: Thomas E. Starzl a Denver, Colorado, esegue il primo
trapianto di fegato.
1963:Hardy esegue il I° trapianto di polmone
1966: Kelly e Lillehei eseguono il primo trapianto di pancreas a
Minneapolis
1967: Primo trapianto di cuore eseguito da Christian Barnard a Città
del Capo
DALLA LEGGENDA ALLA STORIA.......
1966 : I° trapianto di rene in Italia eseguito da Stefanini e Cortesini
1978 : Si diffonde l’uso della ciclosporina A, per il controllo delle
reazioni immunitarie
1978 : Applicazione del matching per HLA-DR
1981 : B. Reits esegue il primo trapianto di cuore e polmoni a
Stanford
1983: I° trapianto di fegato a Roma dal Prof. Cortesini
1985: I° trapianto di cuore a Padova
DALLA LEGGENDA ALLA STORIA.......
1990: I° trapianto di polmone a Roma eseguito dal prof. C. Ricci
1997: Strome -Primo trapianto di Laringe
1999: Dubernard -Primo trapianto di mano
2003: Levi - Primo trapianto di parete addominale
2006: Devauchelle- Primo trapianto di faccia
.........FINO A OGGI
NEL MONDO...
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Sono attualmente OPERATIVI piu’ di 1.650 Centri
che hanno effettuato:
Oltre 350.000 trapianti di rene
1.600 di pancreas
5.600 di rene e pancreas
40.000 di fegato
189 di intestino e multiviscerali
36.000 di cuore
4.200 di polmone
NEL MONDO...
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Con questa SOPRAVVIVENZA:
32 anni nei trapianti di rene
25 anni nei trapianti epatici
21 anni in quelli di cuore
16 anni in quelli di di pancreas
14 anni in quelli di rene e pancreas
12 anni per quelli combinati cuore e polmone
10 anni per quelli di polmone singolo
NOMENCLATURA DEI TRAPIANTI
• INNESTO: non prevede anastomosi vascolari
• TRAPIANTO: intervento chirurgico con
anastomosi vascolari arteriose e venose
• ESPIANTO: rimozione chirurgica di un organo
in precedenza trapiantato
TIPI DI TRAPIANTO
• AUTOTRAPIANTO: il donatore è recettore
dell’organo ( cute o midollo osseo)
• ISOTRAPIANTO: tra individui geneticamente
identici ( gemelli monozigotici)
• ALLOTRAPIANTO: tra individui della stessa
specie geneticamente diversi
• XENOTRAPIANTO: tra individui di specie
diversa ( uomini e animali)
SEDE DEL TRAPIANTO
• ORTOTOPICO: l’organo è trapiantato nella stessa
sede di quello nativa ( cuore, polmone, fegato)
• ETEROTOPICO: l’organo è trapiantato in una
sede diversa da quella nativa ( rene, pancreas)
• AUSILIARIO: è a tutti gli effetti un organo “in
più”, si usa nel fegato in caso di traumi epatici
maggiori. Viene espiantato quando l’organo nativo
ha recuperato la sua funzione.
IL TRAPIANTO PUO’ RIGUARDARE:
• ORGANI VITALI: rene, cuore, fegato, polmone,
pancreas, intestino
• FRAMMENTI DI TESSUTO: cornea
• SEGMENTI DI VASI, OSSA, GHIANDOLE
SURRENALI E PANCREAS
• TESSUTI RIGENERABILI: midollo osseo e pelle
DONATORE
CADAVERE
VIVENTE
XENOTRAPIANTO
ETICA e INFEZIONI
ORGANI PRELEVABILI DA
DONATORE CADAVERE
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Cuore
Polmoni
Fegato
Reni
Pancreas
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Intestino
Arti
Laringe
Parete
Addominale
Organi non prelevabili da
donatore
Legge 1° Aprile 1999, n° 91 Capo II
Art.3
E’ VIETATO IL PRELIEVO DELLE
GONADI E DELL’ENCEFALO
VALUTAZIONE IDONEITA’ DEL DONATORE
CONTROINDICAZIONI RELATIVE: 2007
• Età (in relazione agli organi prelevabili):cuore >55
aa; polmoni >50 aa; fegato e rene >70 aa;
pancreas > 55 aa
• Grave ipotensione con arresto cardiaco
• Se HCV+ o HBV+: trapianto su riceventi positivi
• Se infezioni: ABG e terapia antibiotica mirata
• Tumori
• Gravi patologie d’organo
DONATORE IN MORTE CEREBRALE
DONATORE
solitamente è un cadavere i cui organi sono
mantenuti ancora funzionanti grazie a sostegni
artificiali
• Ogni soggetto in stato di morte cerebrale DEVE
essere considerato un potenziale donatore di organi.
• I prelievi di organi e di tessuti sono disciplinati dalla
Legge del 1° aprile del 1999 n°91 e sono effettuati solo
a scopo trapianto
QUANDO SI
ESEGUE IL
PRELIEVO
DEGLI ORGANI ?
SOLO DOPO CHE, SEBBENE
SIA STATO FATTO TUTTO IL
POSSIBILE PER SALVARE IL
PAZIENTE, IL CERVELLO NON
FUNZIONA PIU’ E NON POTRA’
MAI PIU’ FUNZIONARE
A CAUSA DELLA COMPLETA
DISTRUZIONE DELLE CELLULE
CEREBRALI.
QUANDO CIOE’ SIA STATA
ACCERTATA LA MORTE
ENCEFALICA.
TRATTAMENTO DELLA
LESIONE CEREBRALE ACUTA
VITA
Guarigione
Lesione
cerebrale
Coma
VITA
Elettroencefalogramma
normale
Morte
encefalica
Donazione
MORTE
Elettroencefalogramma piatto
Accertamento e
Certificazione di Morte
Legge 29 Dicembre 1993, n° 578
Art. 1
La morte si identifica con la cessazione
irreversibile di tutte le funzioni
dell’encefalo
Accertamento e
Certificazione di Morte
Legge 29 Dicembre 1993, n° 578 Art. 2
comma 2
La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e
sottoposti a misure rianimatorie si intende
avvenuta quando si verifica la cessazione
irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è
accertata con le modalità clinico-strumentali
definite con decreto emanato dal Ministro della
Sanità
CAUSE DI MORTE
CEREBRALE
traumi cranio
encefalici 4060%
accidenti
cerebro vasc.
30-45%
anossia
cerebrale 810%
tumore
cerebrale
primit. 2-4%
Accertamento e
Certificazione di Morte
Legge 29 Dicembre 1993, n° 578 Art. 2
comma 4
Il decreto del Ministro della sanità di cui al
comma 2 definisce le condizioni la cui presenza
simultanea determina il momento della morte e
definisce il periodo di osservazione durante il
quale deve verificarsi il perdurare di tali
condizioni, PERIODO CHE NON PUO’
ESSERE INFERIORE ALLE SEI ORE. Il
citato decreto deve tenere conto delle
peculiarità dei soggetti di età inferiore ai cinque
anni.
Accertamento e
Certificazione di Morte
Legge 29 Dicembre 1993, n° 578 Art. 2
comma 5
L’accertamento della morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e
sottoposti a misure rianimatorie è effettuato da un collegio
medico nominato dalla direzione sanitaria, composto da un
medico legale o, in mancanza da un medico della direzione
sanitaria o da un anatomopatologo, da un medico specialista in
anestesia e rianimazione e da un medico
neurofisiopatologo o, in mancanza, da un neurologo o da un
neurochirurgoesperti in elettroencefalografi. I componenti del
collegio medico sono dipendenti di strutture sanitarie publiche.
Periodo di Osservazione
• 6 ore per i soggetti di età maggiore ai 5
anni
• 12 ore per i sogetti con età compresa tra 1
anno e i 5 anni
• 24 ore per i soggetti con età inferiore ad 1
anno
Prove per accertamento di
morte durante l’osservazione
•
EEG della durata di 30 minuti, con il pz libero da
effetti farmacologici o di altro genere che influiscano
sullo stato di coscienza ( barbiturici-ipotermia)
•
Prova di riflessi del tronco encefalico
(riflessi corneale, oculo-vesticolare, oculo-cefalico,
fotomotore, ciliospinale, riflesso carenale)
•
Test di apnea con pz libero da farmaci in grado di
deprimere la respirazione. Per dichiarare l’assenza di
minima funzionalità respiratoria autonoma la pCO2
deve salire oltre i 60mmHg e l’acidità del plasma
ematico deve salire (ph<7,40)
Prove per accertamento di
morte durante l’osservazione
In caso di bambini di età inferiore ad un anno, o
quando non siano valutabili i riflessi del
tronco (es. per gravi traumi facciali), oppure
l’EEG non sia affidabile per la presenza di
artefatti non eliminabili, la legge richiede
anche una valutazione del flusso ematico
cerebrale.
Il flusso ematico normale è pari a 55 ml/min per
ogni 100 g di massa cerebrale (in media 250g).
Sotto ai 15-20 ml/min si va verso il silenzio
elettrico corticale.
Dal consenso alla donazione...al trapianto....
Fino a che età si possono donare gli organi?
Non c’è limite di età, dipende dalla
funzionalità degli organi.
Si può decidere a chi donare?
No, gli organi vengono assegnati ai
pazienti in lista di attesa di trapianto in
base alle condizioni di urgenza ed alla
compatibilità clinica ed immunologica
TESSUTI PRELEVABILI DA
DONATORE IN ARRESTO
CARDIO RESPIRATORIO
•CORNEA
•VALVOLE CARDIACHE
•SEGMENTI VASCOLARI
•SEGMENTI OSSEI
AUMENTO DEL POOL DI DONATORI
• Donatori viventi: fenomeno trascurabile in paesi con
sufficiente numero di donatori (Spagna). Problemi: etici
e rischio per il donatore.
• Non Heart Beating Donors: Problemi legali, risultati
peggiori rispetto al HBD
• Xenotrapianti: fase sperimentale. Problemi: etici e
possibilità di trasmissione di retrovirus.
• Domino: per cuore e fegato, quando un organo viene
prelevato in corso di trapianto in un ricevente e
trapiantato in un altro ricevente (riceventi cuorepolmone per fibrosi cistica sono donatori di cuore;
riceventi di fegato per iperossaluria o amiloidosi sono
donatori di fegato)
• Donatori cadavere: soluzione ottimale.
AUMENTO DEL POOL DI
DONATORI CADAVERE
• Diagnosi di morte cerebrale come routine in
pazienti deceduti in terapia intensiva
• Aumento
dell’età
dei
donatori
e
differenziazione
dei
protocolli
trapiantologici (es.donatori marginali di
rene: doppio trapianto)
• Donatori sieropositivi HCV o HBV su
riceventi HCV o HBV +
• Divisione di organi rigenerabili (split liver)
Percorso donatore - trapianto