dott.ssa aurora rossodivita

DOTT. MARCELLO BERGAMINI
Non vorrei dare origine ad una spirale noiosa di complimenti, ma quelli di Marcello
Bergamini mi hanno fatto particolarmente piacere, perché è una persona che noi
tutti conosciamo e stimiamo.
Mi piacerebbe che coinvolgesse nella discussione anche il dott. De Sanctis, che ci
presentasse i casi da lui seguiti, che ci parlasse della sua esperienza sulla early
puberty, dell’influenza sulla FH, dell’ efficacia delle eventuali terapie.
( Non sono riuscita ad aprire il file “ Messa a punto su otoscopia pneumatica,
timpanometria …”. E’ protetto? Potresti rimandarmelo? Grazie )
DOTT.SSA AURORA ROSSODIVITA
Voglio prima di tutto rispondere ad alcune domande che la dott.ssa Rossodivita mi ha posto.
Ho letto, inoltre, con interesse alcuni degli articoli citati: penso sia opportuno fare qualche
commento perché ho ancora delle perplessità su alcuni aspetti del problema.
Da quanti mesi A.D. presentava segni di sviluppo puberale quando è venuta alla mia
osservazione? A quale stadio sec. Tanner corrispondevano il pubarca e il telarca?
Ho visitato A.D. proprio perché cominciava a presentare questi segni ( 1-2 mesi? Il tempo che i
genitori li notassero ): bottone mammario (M2), peli lunghi e pigmentati sulle grandi labbra
(P2), acne.
Quanto il riscontro di un avanzamento dell’ età ossea avrebbe potuto modificare le scelte
diagnostiche e terapeutiche successive?
Molto probabilmente non sarebbe cambiato nulla, ma il problema non è ( solo ) questo.
Ora sto cercando di capire prima di tutto se la pubertà e l’ altezza finale di A.D. possono essere
considerate “normali”
Cosa intendo per sviluppo e altezza “normale”?
Intendo uno sviluppo che consenta di esprimere il potenziale genetico di crescita staturale, che
consenta, cioè, di raggiungere l’ altezza a cui era geneticamente destinata.
Non prescrissi la rx del polso perché davo per scontato che l’ età ossea fosse avanzata. In realtà
ho sbagliato, perché è importante valutare anche l’entità dell’avanzamento. Secondo il
dott. De Santis un avanzamento > 2-3-anni deve indurre degli approfondimenti diagnostici.
E’ stata raggiunta l’ altezza finale all’età di 11aa e 8/12?
Temo proprio di sì. A.D. è stata misurata ancora a 12 aa e poi ancora a 13 aa: l’ altezza è
invariata, cm 155.
Quale statimetro è stato usato? Da chi venivano fatte le misurazioni?
Ho sempre misurato personalmente A.D. , con uno statimetro a parete, non del tipo Harpenden.
Posso ammettere un margine di errore di 1-2 mm, dovuto a piccole variazioni di postura, ma
sostanzialmente l’ altezza è quella.
Quali curve di crescita ho utilizzato?
Durante l’ infanzia, quelle distribuite dalla Abbott. Da qualche anno, quelle del programma
INFANTIA.
So bene che ci sono differenze tra le varie curve, in relazione alla popolazione dalla quale sono
ricavate. Devo però dire che mi interessa poco sapere che la F.H. di A.D. corrisponde al 11°
secondo Tanner o al 10°-25° secondo Cacciari o al 50° secondo Harry Potter: il problema è
che si trova ad almeno 3 percentili sotto quello mantenuto durante tutta l’ infanzia.
Com’è il ritmo di crescita della sorella? E’ sempre stato regolare?
La sorella cresce regolarmente al 10°-25° dalla nascita. Attualmente ha 7 aa e 6/12 e non ha
segni di sviluppo. Non conosco l’ età ossea perché non ho mai avuto motivo di prescrivere
la Rx del polso
Wright CM, 1999
Studio osservazionale condotto su 419 bambini inglesi, età 8-9 anni, la cui altezza è stata messa
in relazione all’ altezza media riferita ( quindi non rilevata direttamente ) dei genitori.
Di 562 bambini reclutabili, 448 (80%) sono stati registrati e misurati. Per 419 (94%) sono state
riportate le altezze di entrambi i genitori.
Come calcoliamo la perdita al follow-up?
Non valuta la relazione con l’ altezza prevista da adulto (PAH), né con la FH
L’osservazione si ferma all’ età di 9 anni perché nell’ adolescenza qualunque comparazione di
questo tipo non sarebbe stata valida, a causa delle diverse velocità di sviluppo puberale.
Il 90% delle altezze dei bambini rientra in 1.5 SDS ( Standard Deviation Scores),
approssimativamente 2 centili, rispetto all’ altezza media dei genitori, espressa in SDS.
Quando però i genitori sono particolarmente alti o bassi, i figli sono relativamente meno alti o
meno bassi, per cui l’altezza media dei genitori è, in questo caso, un elemento poco
attendibile per una corretta previsione della F.H.
Occorre allora ,come per la maggior parte dei caratteri poligenici, tener conto del fenomeno di
regressione dalla media e, come già detto dalla dott.ssa Rossodivita, utilizzare una
formuletta che contenga un coefficiente di regressione.
Lo studio evidenzia quindi l’importanza e l’attendibilità della mid-parental
height SDS, purchè corretta, quando indicato, con un coefficiente di regressione.
Quando l’ altezza del bambino è al di fuori del range correttamente calcolato è molto probabile
che egli non stia crescendo secondo il proprio potenziale genetico.
Quando un bambino ha una statura molto bassa, al di sotto del 2° centile, nel 75% dei casi
questa non può essere giustificata da una bassa statura familiare o da un ritardo
costituzionale di crescita, ma può essere espressione di problemi medici occulti, di gravi
situazioni di disagio sociale,o di abuso. Attribuire inappropriatamente una bassa statura ad
una forma familiare può comportare un ritardo nelle indagini diagnostiche o la mancata
comprensione della serietà del problema.
Questo articolo è interessante, ma non dà contributi al caso di A.D.
A.D. non ha per definizione una bassa statura e rientra nel range di 8.5 /10 cm
dalla mid-parental height, come è sempre rientrata durante l’ infanzia.
Questo lo sapevamo. Per definizione ha raggiunto il suo TH ( target per l’
altezza ). Questo lo sapevamo. I genitori di A.D. non sono particolarmente
alti o bassi e la mid-parental height è comunque stata,, per A.D., un valido
indice predittivo della statura adulta.
Kaplowitz P.,2003
Non ho letto l’ articolo.
La dott.ssa Rossodivita dice che si tratta di uno studio osservazionale condotto su
104 bambine con pubertà precoce o adrenarca, telarca, menarca precoce.
Vuole valutare la relazione tra l’età del menarca delle bambine e quella del menarca
materno.
Non è uno studio condotto su bambine con sviluppo puberale normale.
Solo in 14 casi anche l’ epoca del menarca materno era anticipata. In tutti gli altri
casi l’epoca del menarca materno era di 12.2+/- 1.5 aa.
Con questi dati io concluderei che, in presenza di anomalie dello sviluppo
puberale, si ha una mancata relazione con l’epoca del menarca materno.
Da cui il sillogismo aristotelico mi porta a pensare che quando l’età del menarca si
discosta da quella materna, ciò deve indurre il sospetto di anomalie dello
sviluppo puberale.
Ritengo, inoltre, che uno studio serio sull’ epoca di comparsa del menarca dovrebbe
anche tener conto della famiglia paterna.
DOTT. GIANPAOLO DE FILIPPO
Tempestiva, chiara, interessante e molto istruttiva ( anche molto consolatoria) la sua
risposta: ancora una volta Gianpaolo De Filippo non si smentisce.
E’ riuscito a dare dignità scientifica al difficile tentativo di pulizia della mia coscienza.
Tutto chiaro? Chiudiamo il discorso?
Purtroppo o per fortuna ,no.
Non so se i problemi che mi pongo hanno un senso o se, a furia di cavillare con
ragionamenti e ipotesi, sto mandando il cervello in loop.
Avendo, però, a disposizione questi esperti ne approfitto.
Sarei molto interessata ad una discussione sulla terapia combinata GnRH + GH
Ho due pazienti affette da sindrome surreno genitale ed una con pubertà precoce,
seguite in centri endocrinologici pediatrici diversi.
Nessuna di loro ha mai avuto informazioni su questa terapia: semplicemente, non
se ne parla.
L’ età di inizio dello sviluppo puberale non influisce sulla crescita staturale.
Vizmanos B, 2001
Studio clinico longitudinale condotto su 251 bambini, controllati dall’ età di 10 a 20 anni,
raggruppati in base al sesso ed all’età di inizio dello sviluppo puberale.
Maschi - G2 all’età di: 11 (n=28)
Femmine – B2 all’età di: 10 (n=37)
12 (n=38)
11 (n=47)
13 (n=42)
12 (n=19)
14 (n=27)
13 (n=13)
Nessuna perdita al follow-up
Annualmente veniva misurata l’ altezza, ed erano valutati il volume tescicolare e lo sviluppo
genitale nei maschi, e lo sviluppo mammario nelle femmine.
All’inizio della pubertà l’altezza dei late maturers era significativamente maggiore di quella degli
early maturers, ma, in entrambi i sessi, l’ inizio tardivo della pubertà si associava ad un
minore incremento staturale e ad un periodo di crescita puberale più breve. In conclusione, l’
età di inizio della pubertà non influisce sulla FH, poichè in entrambi i sessi si ha un
fenomeno di compensazione inversa tra l’ altezza all’ inizio della pubertà e l’ intensità e la
durata della crescita puberale.
Questo studio non è condotto su bambini con early puberty.
A.D., inoltre, non ha avuto, come avrei dovuto aspettarmi secondo questo
studio, un incremento staturale maggiore ed un periodo di crescita più
lungo. Anzi…
Basandomi su questo lavoro non dovrei considerare fisiologica la pubertà di
A.D.
Biro FM, 2001
Studio osservazionale longitudinale che valuta l’effetto dell’età di inizio della pubertà
( precoce, media, tardiva ) su vari parametri: età del menarca, altezza, velocità
di crescita staturale, BMI, pliche cutanee. Lo studio è condotto su ragazze:
616 bianche 539 nere reclutate all’ età di 9 anni (quale stadio di sviluppo?)
550 bianche 674 nere reclutate all’ età di 10 anni
“
Le partecipanti erano visitate annualmente per 10 visite (quale perdita al follow-up?)
(quale il TH? Quale la PAH?)
Sono stati usati modelli di regressione longitudinale per valutare le differenze di
ciascuna misura alle varie età, in relazione all’ età del menarca.
Risultati: età media del menarca - 12.7 aa bianche
12 aa nere
Early maturers più alte nelle età più precoci, ma con FH inferiore nell’ età adulta
Nelle early maturers sono risultati maggiori: peso, BMI, pliche cutanee, picco di
velocità di crescita, incremento staturale post-menarca (in accordo con lo studio
di Vizmanos, ma nonostante ciò la FH viene riportata, in questo lavoro, inferiore
rispetto a quella delle late maturers).
Non è uno studio sulla early puberty.
Comunque sembra dimostrare che l’ anticipazione della pubertà determina l’
alterazione di vari parametri, tra cui la diminuzione della FH
Marcia E.,2004
Commentary
Nel 1997 è stato fatto un grande studio su 17077 ragazze americane da parte del Pediatric
Research in Office Settings (PROS) sull’ età d’inizio dello sviluppo puberale e del menarca.
Esso dimostrava che la prevalenza di caratteri sessuali secondari in bambine <8 anni era
significativamente più alta che in passato, per cui occorreva sviluppare standard più
appropriati per definire la pubertà precoce o ritardata. Questa posizione era condivisa anche
dal Health and Nutrition Examination Survey (HANES) ed è stata ripresa anche da
Kaplowitz, che raccomandava di abbassare l’ età di riferimento della pubertà precoce.
Questo avrebbe comportato un notevole risparmio della spesa sanitaria perchè avrebbe escluso
dalla valutazione diagnostica un gran numero di soggetti con segni di sviluppo puberale <8
anni.
Successivamente questa posizione è stata criticata perché, in studi più recenti, valutando
bambine bianche di età 7-8 aa e nere di età 6-8 anni che prima, sulla base delle indicazioni
del PROS, venivano escluse dai controlli, si sono diagnosticate pubertà precoci (47%) e
altre patologie endocrine (12.3%) come acantosis nigricans, iperinsulinismo o ipotiroidismo.
Senza dubbio, anche qualche bambino >8 anni può avere problemi endocrini
che non vengono diagnosticati perché per l’ età non vengono previsti
controlli adeguati. Il pediatra non deve usare ciecamente l’ età come
parametro guida per le sue valutazioni, che devono sempre tener conto di
un’ accurata anamnesi, dell’ esame obiettivo, del follow-up per evidenziare
rapide progressioni dello sviluppo puberale e dell’ accelerazione della
crescita
L’ età dello sviluppo puberale è un importante indicatore di salute pubblica, a livello
individuale, sociale, culturale. L’abbassamento o l’ innalzamento dell’ età di
esordio dei caratteri sessuali secondari è sensibile a problemi ambientali come
stress, guerre, carestie,cambiamenti culturali che influenzano la dieta e lo stile di
vita .
Le variazioni riscontrate nelle ultime decadi, sono considerate “normali”, ma
questo non significa necessariamente essere “salutari”, cioè espressione
di buona salute.
L’ associazione tra pubertà anticipata ed essere in sovrappeso ne è una chiara
dimostrazione
I bambini nati piccoli per età gestazionale (SGA) mostrano nell’infanzia una crescita
di recupero che può risultare in un’anticipazione dello sviluppo puberale
Hokken-Koelega AC, 2002
Review
I bambini nati SGA sono ad alto rischio per morbidità e mortalià perinatale e per varie patologie
croniche come ipertensione, ridotta sensibilità all’ insulina, diabete mellito tipo 2, patologie
cardiovascolari. Poiché l’ asse endocrino viene programmato durante fasi critiche della
crescita fetale, esso può essere alterato dal ritardo di crescita intrauterino. Precedenti studi
su adolescenti della Spagna settentrionale hanno evidenziato associazioni tra adrenarca e
pubarca precoce, iperandrogenismo, sindrome dell’ovoaio policistico, iperinsulinismo.
Un ampio studio tedesco condotto su bambini di bassa statura nati SGA, non ha confermato l’
iperandrogenismo e la pubertà precoce.
Due studi hanno riportato un minor numero di follicoli nelle ovaie di bambine SGA, con possibile
alterazione sulla fertilità.
La maggior parte degli studi indica che non ci sono differenze significative rispetto ai
controlli riguardo all’ età del menarca. Durata della pubertà, inflluenza della pubertà
sul raggiungimento della FH, picco della velocità di crescita e fertilità dei bambini
SGA non sono ancora conosciuti ( almeno al 2002 )
Quale la relazione con il caso di A.D.?
A.D. è nata a termine ( 38 w 4d), P= kg 2,69 L= cm 47 ( 10°)
A.D. non è piccola per età gestazionale
Crescita di recupero
Mi sono specializzata con questa nozione: le dimensioni del neonato alla nascita
dipendono molto di più dagli scambi placentari, quindi dallo stato di nutrizione
fetale, che non dal patrimonio genetico. Questo si esprime generalmente nei
primi 2 anni di vita, durante i quali sono frequenti cambiamenti di percentile
rispetto a quelli della nascita…
Il passaggio dal 10° al 75° centile è stato da me interpretato effettivamente come
crescita di recupero , ma consideravo il 75° come percentile espressione del
patrimonio genetico di A.D.
Diciamo che così non è. Diciamo che geneticamente la FH di A.D. è al 10°
Perché allora questa crescita infantile al 75° se A.D. già alla nascita si trova sul
percentile “giusto”?
A.D. ha una sorella che cresce tra il 10°e il 25° centile e che è la persona
geneticamente più vicina ad A.D., più dei genitori.
Devo chiedere scusa per una omissione che prima non mi è sembrata importante.
A.D. ha anche un fratello di 9 anni, nato a 39w 5d, P= kg 3.750 L= cm 51 (90°),
cresciuto sempre al 90°, nessun segno di sviluppo puberale.
Come si vede, in famiglia il patrimonio genetico è eterogeneo. Qual’ è quello di
A.D.?
Del resto il fatto che gli stessi genitori hanno avuto con precisione quasi matematica
2 figlie femmine piccole ed 1 figlio maschio grande ( almeno per il momento ),
può andare a favore di ciò che dice Gianpaolo De Filippo e cioè che la FH di
A.D. non è stata compromessa dall’ anticipazione della pubertà in quanto è il
10° centile e non il 75° quello che esprime il suo patrimonio genetico.
Perché , allora, A.D., che non è nata SGA, che non doveva fare alcuna crescita
di recupero, è cresciuta al 75°?
Devo pensare che, dato uno stesso punto di partenza ed uno di arrivo, mentre
generalmente i bambini percorrono questo tragitto a passo regolare,
impiegandoci 15-16 anni, A.D. lo ha fatto correndo, è arrivata prima e si è
fermata.
Devo pensare, quindi, che fisiologicamente la crescita staturale e lo sviluppo
puberale possono realizzarsi secondo 3 modalità:
•
Una, diciamo,regolare, che avviene seguendo coerentemente uno stesso
percentile dalla nascita all’ età adulta
•
Ritardo costituzionale di crescita
•
Accelerazione costituzionale di crescita – la modalità di A.D.
E’ corretto? Esiste l’ accelerazione costituzionale di crescita? Quali i riscontri in
letteratura?
Come potremmo noi differenziarla da un’anticipazione patologica che compromette
il potenziale di crescita staturale, senza l’ evidenza di specifiche patologie?
Quali parametri usare?
La concordanza con il percentile di nascita? Ma questo è l’ elemento meno preciso
per la valutazione della crescita staturale
Età ossea avanzata durante tutta l’ infanzia?
Introduciamo un altro screening, rx del polso a cinque anni tanto per avere un’ idea?
Conclusioni
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Le risposte degli esperti hanno fornito molti spunti di riflessione, utili nella
valutazione dello sviluppo puberale e la discussione si è arricchita con le loro
indicazioni bibliografiche
Spesso questi articoli, anziché fugare, hanno confermato i miei dubbi sulla
normalità della early puberty e della pubertà di A.D.
Non vanno sottovalutate eventuali conseguenze legali, per una gestione troppo
superficiale del problema: potremmo trovarci di fronte alla mancata diagnosi di
una patologia importante, oppure ad un danno permanente ( bassa statura o
statura inferiore all’ intervallo di TH ) con associati danni morali.
Non dimentichiamo, però, che la early puberty consente, nella maggior parte dei
casi, il regolare sviluppo puberale e che questa discussione non deve essere
motivo di dissennate prescrizioni diagnostiche e terapeutiche.