Diapositiva 1 - Medico e Bambino

La vaccinazione contro il Papillomavirus Umano:
dati di efficacia
Simona Di Mario
22 Febbraio 2008, Tabiano
Quando è a disposizione un nuovo intervento…
Criteri da considerare:
-
Importanza del problema (frequenza-morbidità-mortalità)
Urgenza (epidemia in corso)
Interventi alternativi efficaci
+
 decisioni rapide sulla base anche di dati parziali
2
 decisioni meditate sulla base di dati robusti
600
400
200
3
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http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss156.htm
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Cause di morte (ICD IX)
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Numero di morti
Il cervicocarcinoma: importanza
Numero di morti femminili per causa, Regione Emilia Romagna 2004
10000
22682 donne morte in
RER nel 2004
6000
2200
5000
2000
4000
1800
3000
1600
1400
2000
1200
1000
1000
800
0
Il cervicocarcinoma: strumenti già disponibili
Pap test
- Di provata efficacia
- Implementato in Italia in
modo disomogeneo (49%
in Sicilia, 89% in RER)
- Meno diffuso fra le donne a
maggior rischio
4
Gallo T. Quinto Rapporto dell’Osservatorio nazionale screening 2006
Di cosa parleremo
5
-
Vaccini in commercio
-
Dati di efficacia
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 correlate a HPV 16/18
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 correlate a tutti gli HPV
•
In USA e nel resto del mondo
•
Nelle 12enni
Di cosa parleremo
6
-
Vaccini in commercio
-
Dati di efficacia
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da HPV 16/18
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da tutti gli HPV
•
In USA e nel resto del mondo
•
Nelle 12 enni
20 mcg di HPV 16 e 20 mcg di HPV 18
vulva
7
Di cosa parleremo
8
-
Vaccini in commercio
-
Dati di efficacia
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da HPV 16/18
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da tutti gli HPV
•
In USA e nel resto del mondo
•
Nelle 12 enni
Come valutare l’efficacia dei vaccini anti HPV?
Diversi tipi di analisi
-
Analisi according to protocol
Efficacia teorica del vaccino.
Include le donne che hanno ricevuto le tre dosi e che,
negative per i tipi vaccinali al tempo zero, lo sono anche un
mese dopo la III dose.
-
Analisi intention to treat
Efficacia reale nella popolazione simile a quella studiata.
Include tutte le donne arruolate, purché abbiano ricevuto
una prima dose.
9
Quali esiti per valutare l’efficacia dei vaccini?
20 anni di
media
Esiti surrogati
con un diverso contenuto informativo
10
Schiffman Lancet 2005
Siamo informati sugli esiti informativi?
CIN2
CIN3
correlate a
tutti i tipi virali
CIN2
CIN3
correlate ai virus
contenuti nel vaccino
Infezione acuta
infezione persistente CIN1
correlate ai virus contenuti nel
vaccino
11
Dati di efficacia: quali studi consideriamo, I
-
Harper 2006 (bivalente, primo studio e follow up)
Paavonen (PATRICIA) 2007 (bivalente)
-
FUTURE I 2007 (tetravalente)
FUTURE II 2007 (tetravalente)
Metanalisi dei risultati
12
Dati di efficacia: quali studi consideriamo, II
-
Ault, per il FUTURE II study group (metanalisi di 3
RCT sul tetravalente e 1 RCT sul monovalente
HPV16) 2007
Informazioni aggiuntive
13
Di cosa parleremo
14
-
Vaccini in commercio
-
Dati di efficacia
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da HPV 16/18
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da tutti gli HPV
•
In USA e nel resto del mondo
•
Nelle 12 enni
Efficacia rispetto ai CIN2 da tipi vaccinali, ITT
Efficacia vaccinale = 59% (da 20% a 79%)
15
S. Di Mario, 2008 elaborazione dati pubblicati
Efficacia rispetto ai CIN3 da tipi vaccinali, ITT
Efficacia vaccinale = 39% (da -1% a 63%)
16
S. Di Mario, 2008 elaborazione dati pubblicati
Di cosa parleremo
17
-
Vaccini in commercio
-
Dati di efficacia
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da HPV 16/18
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da tutti gli HPV
•
In USA e nel resto del mondo
•
Nelle 12 enni
Efficacia rispetto ai CIN2 da tutti i tipi, ITT
Efficacia vaccinale = 20% (da 2% a 34%)
18
S. Di Mario, 2008 elaborazione dati pubblicati
Efficacia rispetto ai CIN3 da tutti i tipi, ITT
Efficacia vaccinale = 15% (da -23% a 41%)
19
S. Di Mario, 2008 elaborazione dati pubblicati
Di cosa parleremo
20
-
Vaccini in commercio
-
Dati di efficacia
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da HPV 16/18
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da tutti gli HPV
•
In USA e nel resto del mondo
•
Nelle 12 enni
CIN2+ da tipi vaccinali, per zone geografiche, ITT
Nord America
EV = 66% (da 43 a 80)
Europa
EV = 40% (da 21 a 55)
Asia Pacifico
EV = 45% (da - 63 a 81)
America Latina
EV = 32% (da 1 a 53)
TOTALE EV = 45% (da 27 a 59)
21
Ault Lancet 2007
Di cosa parleremo
22
-
Vaccini in commercio
-
Dati di efficacia
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da HPV 16/18
•
Rispetto al CIN2 e al CIN3 da tutti gli HPV
•
In USA e nel resto del mondo
•
Nelle 12enni
Non abbiamo dati di efficacia nelle 12enni
-
Studi su immunità e sicurezza nelle ragazze di età
inferiore ai 16 anni:
•
•
2067 fra 10-14 anni negli studi sull’immunità del bivalente
1445 fra 9-15 aa negli studi sull’immunità del tetravalente
-
Risposta immune maggiore nelle 12enni rispetto alle
ragazze di età superiore (circa il doppio del GMT)
-
Dati di sicurezza: nessuna differenza rispetto alle altre
fasce di età
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/070306en6.pdf
23
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-en6.pdf
Alcuni aspetti poco sottolineati
-
In tutti gli studi il placebo non era tale ma rappresentato da
alluminio idrossido (ecco perché tanti effetti collaterali
anche nel placebo)
-
La co-somministrazione del tetravalente con il vaccino anti
HBV riduce la risposta immune a quest’ultimo
-
Non si conosce il correlato fra risposta anticorpale ed
effetto clinico
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/070306en6.pdf
24
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-en6.pdf
Conclusioni
25
-
Efficacia attuale insoddisfacente dei vaccini nel ridurre il
numero di donne con lesioni precancerose CIN3
-
Efficacia attuale ancora minore nei paesi a più elevata
incidenza di cervicocarcinoma
-
Il quadro potrebbe modificarsi nel tempo
www.saperidoc.it
26
Efficacia vaccinale
L’efficacia vaccinale si calcola:
% casi fra i vaccinati
1-
% casi fra i non vaccinati
1- RR
27
Il Pap test è poco usato…ve lo dico io…
Solo il 54% delle donne italiane tra i 15 e i 54 anni effettua
visite regolari dal ginecologo e solo il 43% si sottopone
regolarmente al pap test.
28
29
Sul BMJ e The Practitioner…
Condanna per pubblicità ingannevole. Denuncia partita da un medico inglese.
30
31
Guida all’introduzione del vaccino HPV nei paesi EU…
-
Nella presentazione in ppt si dice…
“Cervical cancer is second most common cancer after
breast cancer affecting women aged 15-44 in the EU.”
-
Nel documento esteso si dice…
“In the EU, the incidence of cervical cancer per 100 000
females (all ages) per year ranges from less than 8.0 to
29.9 in the EU’s eastern Member States”
Cosa rimane in testa leggendo queste affermazioni?
32
I dati sono…
-
33
Il cancro cervicale è per incidenza il secondo tumore
delle donne nel mondo.
Nella classe di età 15-44 in EU l’incidenza di K è
rispetto alla
Donne Europee, dati WHO 2005
DALYs per tumori maligni nelle donne in Europa
8000000
7000000
DALYs
DALYs
6000000
5000000
4000000
3000000
2000000
1000000
0
0-14
0-14
34
15-44 Gruppi di età
Gruppi di età
15-44
45-80+
45-80+
World Health Organization
http://www.who.int/healthinfo/statistics/bodprojections2030/en/index.html
Total
Totale
Quanto incide il tumore della cervice in Europa?
Tutti i tumori dell’utero (cervice, corpo e non classificati)
dati del 2006:
-
Incidenza 8.0% di tutti i casi di tumori nelle donne
Mortalità 6.2% di tutti le donne morte per tumore
C’è una grossa differenza in mortalità fra le donne dell’
Europa orientale e quelle dell’Europa occidentale che
si potrebbe ridurre con l’implementazione di
programmi di screening con pap-test
35
Ferlay J. Annals of Oncology 2007
Efficacia teorica ed efficacia reale
Le 12enni italiane sono più simili all’ITT o all’ATP?
-
Per la negatività a tempo zero probabilmente più simili
all’ATP
Per l’adesione alle tre dosi più all’ITT (studio italiano
sul vaccino anti HBV)
E la durata della protezione? Saranno protette quando
saranno esposte?
36
Stroffolini T et al. Vaccine 1997
Regressione spontanea CIN
-
La maggior parte delle infezioni genitali (oltre il 90%)
si autocurano nel giro di uno-due anni
La probabilità di regressione spontanea è di
-
-
37
57% per i CIN1
43% per i CIN2
32% per i CIN3
Non si sa cosa determini la regressione
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/070306en6.pdf
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-en6.pdf
Cross protection: due comunicazioni per un dato
We observed cross-protection against 6-month persistent infections
with HPV45 (vaccine effi cacy 59·9%, 97·9% CI 2·6–85·2), HPV31
(36·1%, 0·5–59·5), and HPV52 (31·6%, 3·5–51·9) and broad
protection against 12-month persistent infections with 12 combined
oncogenic HPV types, not including HPV16 and HPV18 (27·1%, 0·5
46·8).
Furthermore statistically significant protection against persistent
infection (6-month) associated with oncogenic HPV types in HPV
DNA negative subjects at baseline was observed for HPV-31, HPV
45 and HPV-52 (VE = 36.1% (95% CI, 0.5%, 59.5%), 59.9% (95% CI,
2.6%, 85.2%) and 31.6% (95% CI, 3.5%, 51.9%), respectively).
However, VE against 12-month persistent infection and CIN2+ did
not reach statistical significance. There is currently no firm evidence
for cross-protection against non-vaccine HPV types.
38
Paavonen Lancet 2007
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-en6.pdf
CIN2+ da tipi vaccinali, per zone geografiche, ITT
Nord America
EV = 66% (da 43 a 80)
Europa
EV = 40% (da 21 a 55)
Asia Pacifico
EV = 45% (da - 63 a 81)
America Latina
EV = 32% (da 1 a 53)
TOTALE EV = 45% (da 27 a 59)
39
Ault Lancet 2007