Pace Fr Periprotesica

ASUR Marche
Zona Territoriale 5, Jesi
Dipartimento Apparato Locomotore
Direttore: Dott. Nicola Pace
Fratture Periprotesiche Anca
Casi Clinici Speciali
3243 Interventi di Protesi d’anca
1996 – Giugno 2010
2821 interventi primari
157 revisioni totali
422 interventi di revisione
196 revisioni di cotile
69 revisioni di femore
3243 Interventi di Protesi d’anca
1996 – Giugno 2010
oltre 50 casi di frattura periprotesica
trattati chirugicamente
Strategia Operativa
Quale Classificazione ?
 Fratture intraoperatorie
 EZIOLOGIA
(causa frattura)
 Fratture postoperatorie precoci
 Fratture post-operatorie tardive
 Fratture patologiche
Johansson, 1981
 Topografiche Pure
Delthea, 1982
Mont, 1994
 ANATOMIA TOPOGRAFICA
(localizzazione frattura)
 Topografico-operative
Vancouver (Duncan e Masri)
D’imporzano et al.
Classificazione Vancouver
B1: Stelo stabile
B2: Stelo instabile
B3: Stelo instabile
Difetto osseo
Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. In: Jackson
DW, ed. Istructional Course Lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1995:293-304.
Quale Trattamento ?
+ GPS ed
innesto osseo
CASO CLINICO 1
V.E, uomo, 71 anni
Imp Primario: 09 aa
Caduta accidentale (fr peripr.)
CLASSIFICAZIONE VANCOUVER
Periprosthetic fracture in femur THR
Pre operative radiograph
Stem Satble?
No
Vancouver B2-B3
Yes
Vancouver B1
Stem Revision
Cementless modular
revision stem
+/- plate or strut
Yes
Vancouver C
Intra-operative Stem
Stability test:
Yes
Vancouver A
Fracture 2 diameters distal to stem?
Stem Stable?
Four bi-cortical screws distal to stem?
No
Yes
No
Yes
Stem Revision
ORIF
Lateral PCS required
Distal loading plate
Fracture Reduction
Medial Cortex Restored?
Yes
No
Lateral PCS
Lateral PCS + Anterior Strut or Plate
Intra Op.
Intra Op.
• Placca a presa trocanterica
• Dimensione 260 mm lunghezza
• 2 Viti e 8 cerchiaggi
Post Operatorio
1 mese
2 mesi
8 mesi
CASO CLINICO 2
T.C., donna, 81 anni
Impianto Primario: 10 aa
 1a Caduta accidentale (fr peripr.)
 Int. riduzione e sintesi con placca
 2a caduta - rifrattura periprotesica
T.C., donna, 81 anni
Imp Primario: 10 aa
1a Caduta accidentale (fr peripr.)
Int. riduzione e sintesi con placca
2a caduta - rifrattura periprotesica
CLASSIFICAZIONE VANCOUVER
Periprosthetic fracture in femur THR
Pre operative radiograph
Stem Satble?
No
Vancouver B2-B3
Yes
Vancouver B1
Stem Revision
Cementless modular
revision stem
+/- plate or strut
Yes
Vancouver C
Intra-operative Stem
Stability test:
Yes
Vancouver A
Fracture 2 diameters distal to stem?
Stem Stable?
Four bi-cortical screws distal to stem?
No
Yes
No
Yes
Stem Revision
ORIF
Lateral PCS required
Distal loading plate
Fracture Reduction
Medial Cortex Restored?
Yes
No
Lateral PCS
Lateral PCS + Anterior Strut or Plate
+ GPS
• Placca Cable Ready 305 mm
• 4 Viti e 10 cerchiaggi
• Innesto osseo + GPS
• Stecca ossea mediale
• Placca Cable Ready 305 mm
• 4 Viti e 10 cerchiaggi
• Innesto osseo + GPS
• Stecca ossea mediale
Intra Op.
Intra Op.
Intra Op.
1 Mese
CASO CLINICO 3
A.R, donna, 85 anni
Caduta accidentale (fr peripr.)
Imp Primario: 2 aa
Frattura intraoperatoria (2 cerchiaggi)
CLASSIFICAZIONE VANCOUVER
Periprosthetic fracture in femur THR
Pre operative radiograph
Stem Satble?
No
Vancouver B2-B3
Yes
Vancouver B1
Stem Revision
Cementless modular
revision stem
+/- plate or strut
Yes
Vancouver C
Intra-operative Stem
Stability test:
Yes
Vancouver A
Fracture 2 diameters distal to stem?
Stem Stable?
Four bi-cortical screws distal to stem?
No
Yes
No
Yes
Stem Revision
ORIF
Lateral PCS required
Distal loading plate
Fracture Reduction
Medial Cortex Restored?
Yes
No
Lateral PCS
Lateral PCS + Anterior Strut or Plate
+ GPS
Intra Operatorio
Intra Operatorio
• Placca Cable Ready
• 2 Viti e 6 cerchiaggi
• Innesto osseo + GPS
• Stecca ossea mediale
Post operatorio
1 mese
3 MESI
 Fistola coscia sx
 Materiale siero-purulento
 Es.colturale ed antibiogramma
 ABT ampio spettro
20 giorni dopo
 Dolore
 Persistenza fistola
 Controllo Rx
 Segni mobilizzazione placca
 Instabilità frattura
 Rimozione m.d.s.
 Toliette chirurgica
 ABT mirato (staph aureus)
 Divieto di carico
Rx controllo
Post operatorio: rimozione m.d.s.
30 giorni dopo
 Durante manovre di nursing
 Dolore improvviso (“crack”)
 Motilità praeter-naturale femore
 Miglioramento segni flogosi
 Prosecuzione ABT mirata
 Miglioramento indici di flogosi
 Risoluzione secrezione
20 gg dopo, Intervento Chir.
Intra Operatorio
Post operatorio
• Placca Condilica Liss 13 fori
• 12 viti (10 bicorticali – 2 monocorticali)
• GPS
7 giorni
4 mesi
RIFLESSIONI
Problema importante
(4a causa revisione THA)
CAUSE DI REVISIONE
VALORE PERCENTUALE
MOBILIZZAZIONE ASETTICA
74.9%
LUSSAZIONE
7.6%
INFEZIONE PRIMARIA
PROFONDA
7.3%
FRATTURE
(Fonte Dati: Registro svedese, 2006)
5.9%
CONCLUSIONE
 Incidenza destinata ad aumentare
(Fonte Dati: Registro svedese, 2007)
CAUSE AUMENTO INCIDENZA ANNUA
 Aumento della vita media della popolazione
 Incremento del numero di artroprotesi impiantate
 Maggior ricorso THA anche in soggetti più giovani
(soggetto attivo = maggior richio di eventi traumatici)
1.
Lewallen DG, Berry DJ. Periprosthetic fractures of the femur after total hip arthroplasty: treatment and
results to date. In: Cannon WD (ed.) Istructional Course lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1998;47:243-9.
2.
Kelley SS. Periprosthetic femoral fractures. J Am Acad Orthop Surg 1994;3:164-72
Consenso in lett. su classificazione Vancouver
B1: Stelo stabile
B2: Stelo instabile
B3: Stelo instabile
Difetto osseo
Linee guida trattamento
Assenza di consenso in lett. sul corretto approccio
 Numerose tecniche descritte
 Outcome variabili registrati
1.
Wilson D, Frei H, Masri BA, et al. A biomechanical study comparing cortical onlay allograft struts and
plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures. Clin Biom. 2005;20:70.
2.
Peters CL, Bachus KN, Davitt JS. Fixation of periprosthetic femur fractures: a biomechanical analysis
comparing cortical strut allograft plates and conventional metal plates. Orthopedics. 2003;26:695.
3.
Althausen PL, Lee MA, Finkemeier CG, et al. Operative stabilization of supracondylar femur fractures
above a total knee arthroplasty. A comparison of four treatment methods. J Arthroplasty. 2003;18:834.
NOSTRA STRATEGIA
TRATT. CONSERVATIVO
Indicazione:
1.
Fratture in regione trocanterica (A) senza grande scomposizione ossea
2.
Fratture distali allo stelo in pazienti non operabili
Risultato insoddisfacente nel 40-50%
(Mont e Maar, 1994 - Beals e Tower, 1996)
1.
Garcia-Cimbrelo E, Munuera L, Gil-Garay E. Femoral shaft fractures after
cemented total hip arthroplasty. Int Orthop 1992;16:97-100.
2.
Ciatti R, Conte S, Mariani PF. Fratture periprotesiche di anca: basi razionali del
trattamento chirurgico. Aggiornamenti CIO 2003;9:64-71.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO (conservativo o chirurgico)
Stabilità Impianto: discriminante nella scelta del tipo di terapia
B1: Stelo stabile
B2: Stelo instabile
B3: Stelo instabile
e
difetto osseo
TRATTAMENTO CHIRURGICO
 Placche
Stelo stabile
Osteosintesi del femore
(A – B1 – C)
 Cerchiaggi
 Stecca ossea
(deficit corticale mediale)
Rimozione stelo
Stelo instabile
(B2 – B3)
Stelo lungo non cementato (sintesi endomidollare)
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Se deficit osseo:
Riempimento dei difetti ossei:
1. Innesti sotto forma di osso truciolato
2. Stecche ossee
3. Fattori di crescita piastrinici (es.: GPS)
4. Interi segmenti omologhi di femore prossimale (nei casi più gravi)
In Sintesi…
Scelta terapeutica multifattoriale
 Livello di frattura
 Qualità ossea
 Stabilità protesica
 Condizioni generali del paziente
Non dimenticare…
 PREVENZIONE:
1.
(Identificazione dei fattori di rischio)
UTILIZZO DI STELI CORTI O SALVATAGGIO COLLO O A PRESA
METAFISARIA (Stelo a tipo silent)
2. GENERALI (osteoporosi - patologie neurologiche)
3.
(mobilizz. stelo – osteolisi periprotesica – difetti corticali iatrogeni
volontari o involontari)
4.
AMBIENTALI (ostacoli fisici che facilitino cadute)
LOCALI
1.
Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP. Periprosthetic fractures of the femur: principles of prevention and management.
In: Cannon WD, ed. Istructional Course lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1998;47:237-42.
2.
Reich SM, Jaffe WL. Femoral fractures associated with loose cemented total hip arthroplasty. Orthopedics
1994;17:185-9.
GRAZIE