Osteoartrosi

OSTEOARTROSI
Malattia delle articolazioni diartrodiali e dei dischi
intervertebrali ad eziologia multifattoriale e con simili
aspetti biologici, morfologici e clinici
Patologia cronica caratterizzate da lesioni degenerative
della cartilagine articolare che si ripercuotono anche
su osso subcondrale, membrana sinoviale, legamenti,
capsula, e muscoli peri-articolari
La cartilagine articolare va incontro a degenerazione con
fibrillazione, fissurazione, ulcerazioni e perdita a tutto
spessore della superficie articolare
1
Osteoartrosi: Classificazione SIR 1999
PRIMARIA
 Artrosi localizzata
 Articolazioni IFD (noduli di
Heberden)
 Articolazioni IFP (noduli di
Bouchard)
 Rizartrosi del pollice
 Altre
 Artrosi generalizzata
SECONDARIA
 A malattie ereditarie del
connettivo
 A traumi articolari
 A dismorfismi
 Ad alterazioni della struttura
ossea
 A malattie metaboliche
 A malattie endocrine
 A malattie ematologiche
 A malattie neurologiche
 Ad artriti
 A sovraccarico meccanico
 Artrosi erosiva
2
Osteoartrosi secondaria
 A malattie ereditarie del
connettivo: Marfan, Ehlers-Danlos
 A dismorfismi: scoliosi, ginocchia
vare e valghe, alluce valgo
 A malattie metaboliche: diabete,
emocromatosi, Wilson
 A malattie endocrine:
acromegalia, distiroidismi
 A malattie ematologiche: emofilia,
anemia falciforme
 A malattie neurologiche: tabe e
siringomielia, artropatie neurogene
3
 A traumi articolari
 Ad artriti
 Ad alterazioni della struttura
ossea: Paget, osteonecrosi
 A sovraccarico meccanico :
obesità
 difetti di postura
Attività lavorative
Attività sportive
Alterata distribuzione del
carico
Lesioni ad articolazioni vicine
o controlaterali
Epidemiologia
dell’osteoartrosi
 È la più comune patologia reumatica (circa 70%)
 Negli USA colpisce il 12% della popolazione
( 43.000.000 di persone )
 In Italia ci sono oltre 6 milioni di pazienti artrosici
 L'osteoartrosi è la principale causa di invalidità e
di dolore dei pazienti con età> 60 anni
4
Progetto Veneto Anziani (PRO.V.A.)
 In 3.100 soggetti di età superiore a 65 anni è stata accertata
una osteoartrosi sintomatica :
della mano
21% donne
16% uomini
del ginocchio 26% donne
12% uomini
dell’anca
14% donne
8% uomini
 Proiettando i dati di prevalenza PRO.V.A. all’intera popolazione
italiana ultrasessantacinquenne si dovrebbe avere:
OA della mano (sintomatica) in 1.200.000 donne
700.000 uomini
OA del ginocchio (sintomatica) in 1.700.000 donne
510.000 uomini
OA dell’anca (sintomatica) in
890.000 donne
350.000 uomini
5
Corti MC et al . J Am Geriatr Soc 2002
Epidemiologia
Prevalenza di OA sintomatica (età > 65) studio Dicomano
29,8
35
30
25
14,9
20
%
7,7
15
10
5
0
gonartrosi
6
artrosi della mano
coxartrosi
Mannoni A et al, Ann Rheum Dis, 2003
Van Saase JL et al. Epidemiology of osteoarthritis:
Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis
in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann.
Rheum. Dis. 1989; 48: 271-80.
7
Hands
64.4%
76%
Cervical spine
84.8%
84.3%
Thoracic spine
68.9%
66.7%
Lumbar spine
71.9%
67.3%
Fattori di rischio per l’Osteoartrosi
 Età
 Razza
 Fattori geografici
 Assetto genetico
 Sesso e fattori ormonali
 Obesità
 Fattori metabolici
 Fattori meccanici (traumi, anomalie di sviluppo)
 Pregresse malattie articolari infiammatorie
8
Morfologia
Articolazione normale e artrosica
9
Turnover cartilagineo
Il turnover della matrice cartilaginea è
essenzialmente un processo di sintesi e
degradazione,in perfetto equilibrio negli
individui sani
Catabolismo
Anabolismo
Degradazione dei
costituenti della
matrice
cartilaginea
10
Sintesi dei
costituenti della
matrice
cartilaginea
Alterazione del Turnover cartilagineo
Alla base dello sviluppo della malattia
artrosica vi è, quindi, un’alterazione
dell’equilibrio omeostatico
11
Catabolismo
Anabolismo
aumento della
degradazione
riduzione della
sintesi
I condrociti
Cellule della cartilagine immerse nella matrice di
collageno (65-75%) e proteoglicani (10-20%).
Il collageno è prevalentemente di tipo II. I principali
proteoglicani sono gli aggrecani, la decorina e la
fibromodulina.
Il condrocita è
il fulcro
del metabolismo
della cartilagine
12
CONDROCITA
 Proliferazione
 Differenziazione
 Macromolecole della matrice
(proteoglicani, collagene, proteine)
13
SINTESI
della MATRICE
CARTILAGINEA
Metalloproteasi
 Stromelisina
 Collagenasi
 Aggrecanasi
DEGRADAZIONE
della
CARTILAGINE
Proteoglicani
Consistono in un asse proteico
centrale, cui sono legate catene di
condroitin-solfato e cheratansolfato
In particolare tra i proteoglicani, si
segnala una grande macromolecola
detta aggrecano
14
Proteoglicani
I proteoglicani sono connessi a molecole di
acido jaluronico per mezzo di una proteina di
legame
I proteoglicani sono altamente idrofili e
caratterizzati da una bassa viscosità:
presentano così una struttura ideale per la
funzione di dispersione del carico
15
Funzione dei proteoglicani
Il movimento delle molecole d’acqua legate ai
proteoglicani consente la distribuzione degli stress
meccanici
Quando la forza viene
rimossa, l’acqua ritorna
nella posizione originaria,
pronta per il successivo
impatto
Inoltre, l’acqua funge da
cuscinetto idrostatico, a
protezione della cartilagine
16
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLA CARTILAGINE NORMALE
Proteoglicani
Fibre collagene
Cavo articolare
17
Osso subcondrale
CARTILAGINE NORMALE
18
SCOMPAGINAMENTO DELLA MATRICE NELLA CARTILAGINE ARTROSICA
19
FISSURAZIONE E FIBRILLAZIONE CARTILAGINEA
20
DISTACCO DI FRAMMENTI
CARTILAGINEI SUPERFICIALI
21
Patogenesi dell’Osteoartrosi
Sollecitazioni biomeccaniche eccessive
su una cartilagine normale
 macrotrauma
 microtraumi ripetuti (attività lavorative, sport)
 eccesso ponderale
 malallineamento articolare
Sollecitazioni biomeccaniche
normali agiscono su una
cartilagine anormale
alterazione intrinseca del condrocita
Condrocita
Amplificazione
del processo
Rilascio citochine
Metalloproteasi
Reazione sinoviale alla
fagocitosi dei detriti
Degradazione cartilaginea
Rilascio di detriti cartilaginei
22
Pelletier J, Martel Pelletier JP, 2000
Frammenti
cartilaginei
Sinovite
Liberazione di
sost. flogogene
23
Aggravamento
della lesione
cartilaginea
Meccanismi che sostengono la sinovite in
corso di Artrosi
 Microcristalli di
idrossiapatite
 Fagocitosi di frammenti
di degradazione
Sinovite in corso di Artrosi:
evidenze cliniche
 Sintomatologia clinica
 Risposta agli antiflogistici
 Quadro istopatologico
24
Patogenesi delle lesioni ossee
alterazioni dell’osso subcondrale
microfratture della struttura trabecolare
processi di rimodellamento osseo
25
zone di sclerosi, cisti dell’osso
subcondrale (geodi) ed osteofiti
Morfologia
Articolazione normale e artrosica
26
Aspetti clinici dell’artrosi
 La cartilagine articolare è priva di terminazioni nervose
 Il dolore articolare tipico dell’artrosi deriva dalle altre
strutture anatomiche coinvolte
Tessuto
Osso subcondrale
Osteofiti
Legamenti
Capsule
Muscolo
Sinovia
27
Meccanismo del dolore
Ipertensione della midollare, microfratture
Stiramento delle terminazioni nervose nel periostio
Stiramento
Infiammazione, distensione
Spasmo
infiammazione
Aspetti clinici dell’artrosi
SINTOMI


Dolore articolare ( con l’attività,  con il riposo)
Rigidità mattutina (usualmente < 30’)

Limitazione funzionale
SEGNI





28
Dolorabilità alla palpazione dei capi articolari
Limitazione alla mobilizzazione
Rumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazione
(Versamento articolare)
Disallineamento e/o deformità articolare
Dolore nell’artrosi
 Il dolore articolare è il sintomo che induce il paziente a
rivolgersi al medico, nella maggioranza dei casi.
 Spesso è presente da tempo (mesi/anni), prima saltuario e poi
con caratteristiche di lenta progressione.
 In genere, viene descritto come un dolore di tipo gravativo,
acutizzato dal carico e dal movimento dell’articolazione.
E’ quindi più intenso nel corso della giornata, trae beneficio
dal riposo e di solito è più intenso nei periodi freddi.
La limitazione funzionale è dovuta al dolore e alle contratture
muscolari antalgiche (solo nelle fasi tardive della malattia alle
deformità articolari).
29
Affezioni dell’apparato locomotore in 500
pazienti sottoposti a fangoterapia nel Bacino
Termale Euganeo
•
•
•
•
•
•
30
Osteoartrosi
Reumatismi extraarticolari
Neuropatie da compressione
Postumi di traumatismi
Reumatismi infiammatori
Artropatie da microcristalli
90,6%
34,4%
18,8%
9,8%
1%
1%
Localizzazioni più frequenti in 450 pazienti
affetti da osteoartrosi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
31
Colonna cervicale
Colonna dorsale
Colonna lombo-sacrale
IFD delle mani
IFP delle mani
Trapezio-metacarpali
Spalle
Anche
Ginocchia
I metatarso-falangea
62,0%
15,6%
64,4%
18,2%
12,6%
10,8%
14,8%
17,4%
25,6%
10,4%
SPONDILOARTROSI
 Comprende l’artrosi delle articolazioni interapofisarie,
delle articolazioni uncovertebrali cervicali e la
degenerazione dei dischi intervertebrali (discartrosi).
 La
spondiloartrosi
è
complessivamente
la
localizzazione più frequente della malattia artrosica. I
segmenti cervicale e lombo-sacrale sono i più colpiti.
Il dolore è di tipo meccanico, accentuato della
contratture della muscolatura paravertebrale. Può anche
essere irradiato a distanza (cervico-brachialgie, lombosciatalgie, cruralgie).

32
33
34
STRUTTURA DEL DISCO INTERVERTEBRALE
Anello fibroso
Acqua: 60-70%
Peso secco: 60% collagene,
20% proteoglicani, 20% in parte
fibre elastiche ed in parte altri
componenti minori
Nucleo polposo
Acqua: 80-90%
Peso secco: 65% proteoglicani
(in particolare aggrecano), 20%
collagene, 15% in parte elastina ed
in parte altri componenti minori
Cartilagine ialina
35
PROVE PER UNA GENESI MECCANICA DELLE
LOMBALGIE/LOMBOSCIATALGIE NELLE DISCOPATIE
Scatenamento od aggravamento dei sintomi
durante certi movimenti o posizioni della colonna
lombare.
Risposta alle manovre di Lasègue e di Valsalva.
Spettacolare risposta in alcuni soggetti
immediatamente dopo l’intervento chirurgico.
36
DUBBI SULLA GENESI SOLO MECCANICA DELLE
LOMBALGIE/LOMBOSCIATALGIE NELLE DISCOPATIE
Soggetti con voluminose ernie discali possono
essere asintomatici, mentre altri con piccole ernie
possono accusare lombalgie o lombosciatalgie
intense.
In alcuni casi i sintomi dell’ernia discale
scompaiono solo dopo un intervento chirurgico,
in altri possono regredire spontaneamente.
I cortisonici somministrati localmente o per via
sistemica possono rimuovere in modo
drammatico il dolore anche in pazienti con grosse
ernie.
37
MEDIATORI DELL’ INFIAMMATORI NELLA LOMBALGIA E NELLA
LOMBOSCIATALGIA DA DISCOPATIA
Citochine
Nitrossidi
PLA2
PGE2
 Sintesi proteoglicani
 Degradazione matrice
Stimolazione diretta e
sensibilizzazione
delle terminazioni
nervose
Stimolazione diretta e
sensibilizzazione delle radici
nervose
Perdita netta di proteoglicani
Degenerazione discale
Lombalgia
38
Sciatalgia
IPOTESI PATOGENETICA MECCANO-FLOGISTICA
DELLA LOMBALGIA DA DISCOPATIA
Trauma
Predisposizione
Reazione disco-ligamentosa
Mediatori flogogeni
Degenerazione discale
Dolore
Ernia del disco
39
SPONDILOARTROSI
40
41
ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE
DELL’OSTEOARTROSI
 riduzione della rima articolare, da condrolisi
 sclerosi dell’osso subcondrale, da eccessivo carico
 osteofitosi, reazione osteoproduttiva per aumentare la
superficie di carico
cisti subcondrali (geodi), da sofferenza dell’osso
subcondrale
42
Artrosi della mano con noduli di Bouchard alle articolazioni
interfalangee prossimali ed impegno dell’articolazione trapeziometacarpale, con aspetto a mano quadrata, soprattutto a destra.
43
Artrosi della mano con noduli di Heberden e cisti gelatinose
alle articolazioni interfalangee distali
44
*
°
*
45
Radiografia delle mani con le lesioni radiologiche principali dell’OA: riduzione della rima
generalizzata alle interfalangee distali (IFD) e prossimali (IFP); osteofitosi (*) alla II IFP e III
IFD, erosione centrale con aspetti ad “ali di gabbiano” della parte prossimale della falange
distale della II IFD (°); riduzione della rima, osteofitosi e lussazione della trapezio-metacarpale,
che configura un aspetto a mano quadrata
*
Gonartrosi femoro-tibiale bilaterale. Notare: riduzione della rima
mediale; osteofitosi mediale; appuntimento delle spine tibiali (*)
46
Quadro di coxartrosi, con riduzione della rima articolare mediale ed
osteofitosi che prolunga il tetto acetabolare
47
48
49
Diagnosi
 La diagnosi di artrosi viene solitamente basata sugli
aspetti clinici e radiografici.
Gli indici di flogosi sono negativi. Il liquido sinoviale è
poco o non infiammatorio.
La gravità della malattia è valutata sulla base della
scala radiologica di Kellgren e Lawrence
50
Grado
Gravità
Alterazione radiologica
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Nessuna
Dubbia
Minima
Moderata
Grave
Nessun reperto di artrosi
Minuti osteofiti, dubbio significato
Definiti osteofiti, spazio articolare regolare
Moderata diminuzione dello spazio articolare
Spazio articolare molto alterato con sclerosi e cavità cistiche
(geodi) nell’osso subcondrale
Profilassi dell’artrosi
 controllo del peso corporeo
 risparmio articolare
 adeguamento delle attività
lavorative e sportive
 chinesiterapia precoce
51
Terapia
 non farmacologica
 farmacologica
 chirurgica
52
Misure terapeutiche nell’artrosi
Terapia
di fondo
Terapia
sintomatica
Terapia
Occupazionale
Terapia fisica
Misure
ortopediche
Informazione
del malato
Correzione
fattori di rischio
Terapia mirata
dell’artrosi
Norme di vita
Terapia
non tradizionale
Terapia
chirurgica
Terapia
intrarticolare
Chinesiterapia
Terapia termale
53
Economia
articolare
Terapia farmacologica
sintomatici ad
azione rapida
Paracetamolo e altri
analgesici
FANS (COX-1,COX-2)
(steroidi intrarticolari)
topici
FANS
glucosamina solfato
Terapia di fondo
(condroprotettori)
orale
diacereina
i.a.
54
condroitin solfato
acido jaluronico
Terapie fisiche
 elettroterapia
 termoterapia
 ultrasuonoterapia
 laserterapia
 terapia termale
55
 reflessoterapia
Terapia chirurgica
 osteotomie correttive
 artrodesi
 emilaminectomia
 protesi (anca, spalla,
ginocchio)
 “pulizia artroscopica”
 lisi o aspirazione di
56