Diapositiva 1

Modena, 12.12.2012
L’attualità del consenso tra profili legislativi, deontologici,
medico legali e di responsabilità professionale
ASPETTI COMUNICATIVO-RELAZIONALI
DEL CONSENSO INFORMATO
Marcella Vandelli
[email protected]
Consenso informato:
Possibilità per il paziente
di decidere in modo
libero e consapevole sulla
propria persona
“All’improvviso una terribile malattia colpisce mio
marito Giuseppe che ovviamente perde subito il
suo lavoro. La stessa colpisce anche tutti noi ...
... Il professore visita Giuseppe e dice:”Lei non ha
altre possibilità, il trapianto potrebbe salvarla, ma
è libero di decidere”. Giuseppe si sente obbligato
e dà il suo consenso; esegue le prove di
compatibilità, siamo terrorizzati”
R.A. (moglie di un paziente)
Visione filmato:
LA FORZA DELLA MENTE
Il capo IV del Nuovo Codice di Deontologia Medica tratta
di "informazione e consenso" (art. 33-38) e recita: "il
medico deve fornire al paziente la più idonea
informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle
prospettive e le eventuali alternative diagnosticoterapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle
scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il
soggetto tenendo conto delle sue capacità di
comprensione, al fine di promuoverne la massima
partecipazione alle scelte decisionali […]" (art. 33); "il
medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o
terapeutica senza l'acquisizione del consenso esplicito
e informato del paziente. Il consenso […] è integrativo e
non sostitutivo del processo informativo [...]" (art. 35).
00.00.01 DIAGNOSI
“Lei ha un CANCRO”.
00.00.06 DIAGNOSI
“Signorina Bearing, lei ha un CANCRO METASTATICO
dell’OVAIO in STADIO AVANZATO”.
00.00.26 DIAGNOSI
“Lei presenta una malattia che non è stata rilevata nè al
1°, nè al 2°, nè al 3° stadio. Ora è un INSIDIOSO
ADENOCARCINOMA”.
00.00.50 TRATTAMENTO
“Nei carcinomi epiteliali invasivi, la modalità di trattamento più efficace è senz’altro
la CHEMIOTERAPIA. Stiamo mettendo a punto una combinazione sperimentale di
farmaci, destinata proprio ai tumori dell’ovaio, con l’obiettivo specifico di trattare i
tumori al terzo stadio e oltre…”.
00.01.14 PROGRAMMA TERAPEUTICO ed effetti collaterali
“Lei verrà ricoverata in ospedale ad ogni ciclo di trattamento. Dopo i
primi 8 cicli verrà sottoposta ad un’altra serie di esami. Inevitabilmente i
farmaci antiblastici danneggeranno alcune cellule sane comprese quelle
lungo il tratto gastrointestinale dalle labbra all’ano e i follicoli piliferi”.
00.02.38 MODULO CONSENSO INFORMATO
00.02.45 PENNA
00.02.52 FIRMA
“Ecco, ora le mostro il
nostro modulo per il
CONSENSO INFORMATO. Se
è d’accordo, può firmare lì,
in fondo”.
Dr K.: – Ecco, ora le mostro il nostro modulo per il consenso informato.
Se è d’accordo, può firmare lì, in fondo - .
Non sono trascorsi neanche 3 minuti da quando il dr. Kelekian ha esordito
con la frase “lei ha un cancro”, e Vivian Bearing si trova già in mano il
Consenso Informato da firmare. Nell’arco di soli 3 minuti lui le ha
comunicato una diagnosi di cancro, le ha prospettato la terapia e le ha
chiesto di firmare il consenso informato. Tra l’altro, le porge subito la
penna, prima ancora che lei possa aver letto il documento: in un certo
senso, dà per scontato che lei firmi. Sembra quasi che lo scopo
principale di tutto il dialogo sia proprio ottenere questo consenso.
Nel corso degli ultimi anni il Consenso Informato ha acquisito sempre
maggiore importanza nella pratica medica. Si tratta di un documento di
indubbia utilità sia per il medico che per il paziente, un contratto che
sancisce un rapporto paritario tra queste due figure. Tale importanza non
deve comportare, però, che questo documento diventi il fulcro
dell’intero momento di comunicazione della diagnosi; non deve essere il
nucleo del rapporto medico–paziente.
Dr K.:
V. B.:
Dr K.:
V. B.:
Dr K.:
– Dottoressa Bearing?
– Si?
– Dovrà essere molto forte. Riuscirà ad essere molto forte?
– Si, ci riuscirò.
– Bene … Eccellente.
Così si conclude la comunicazione della diagnosi del dr. Kelekian a Vivian
Bearing. Tempo totale: 4 minuti. Non è un dato che deve stupire, non è
un artificio del regista per rispettare i tempi della sceneggiatura. Da
studi condotti su pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di cancro, i
tempi medi, dedicati alla comunicazione della diagnosi, che sono emersi
sono più o meno questi.
Questi quattro minuti iniziali de “La Forza della mente” evidenziano
come la diffusione del modello anglosassone, che da un lato ha permesso
di responsabilizzare il paziente, rendendolo più partecipe al progetto di
cura, mostri alcuni importanti limiti comunicativi e relazionali degli
operatori sanitari, limiti che dovrebbero essere superati per reimpostare il rapporto con il paziente, al fine di garantire una migliore
compliance terapeutica.
Modello anglosassone
Informazione
completa
sulla
diagnosi,
attraverso un atto formale asettico e generico,
senza tatto e gradualità. La comunicazione
viene fornita in modo scientifico e
decontestualizzato.
Modello paternalistico
(in passato)
Caratterizzato dalla tendenza a non informare,
da omissioni, da informazioni ambigue o
parziali. Il non dire esplicitamente era
considerato un modo di proteggere, di
accogliere il malato assumendosi la pesantezza
del suo destino, al fine di risparmiargli la
perdita della speranza.
L’affermazione del modello anglosassone ha permesso di superare il paternalismo ,
la sua tendenza a “non informare” e tutti i limiti che questa situazione comportava.
Tuttavia il modello anglosassone richiede capacità relazionali e comunicative che,
purtroppo, non sempre i medici possiedono. Il dottor Kelekian fornisce informazioni
complete, ma in maniera brutale e precipitosa; inoltre, l’accuratezza di dettagli,
forniti in maniera estremamente tecnicistica, rischia di non procurare alcun dato utile
al paziente. Per esempio dire “i farmaci antiblastici danneggeranno alcune cellule
sane, comprese quelle lungo il tratto gastrointestinale dalle labbra all’ano e i follicoli
piliferi” non dà alcuna informazione su quali saranno realmente gli effetti collaterali
per il paziente, su quali saranno i suoi problemi concreti.
MODELLO PATERNALISTICO
1
MODELLO INFORMATO
MODELLO
CONDIVISO
CRONICITÁ
Secondo questo modello, il paziente deve ricevere
una informazione che gli dica qual è il trattamento
migliore per lui in maniera che possa essere
confrontato con il trattamento che preferirebbe
ottenere. In sostanza è un modello interattivo in
cui il paziente è davvero protagonista e può
esprimere le sue perplessità sulla terapia, i suoi
dubbi, le sue aspettative, ed, eventualmente anche
stabilire con il medico delle condizioni di
compromesso contrattando la terapia. Una terapia
contrattata è probabile che sia meno efficace di una
non contrattata, ma l’alternativa potrebbe essere
che il medico impone una terapia e il paziente non
la segue (Moja, Vegni, 1997).
Consenso informato:
1
Espressione di un accordo sulle
strategie terapeutiche.
Non presuppone necessariamente un dover fare
qualcosa o un aderire ad un qualche progetto. Si può
anche decidere di non far nulla, forse anche di non
sapere, ma per poter esprimere qualunque consenso
o dissenso occorre che ci sia la possibilità di poter
scambiare informazioni. Accanto a ciò, occorre
ricordare che esiste una realtà interna, psichica, dei
pazienti, nella quale avvengono riflessioni e
cambiamenti, per lo più invisibili agli occhi, proprio
legati al grado di comprensione delle proprie condizioni
cliniche.
La comunicazione della diagnosi non va ridotta alla
sola trasmissione di informazioni fornite verbalmente.
Oltre alla comunicazione verbale è necessario
considerare l’enorme numero di comunicazioni non
verbali. La postura, la mimica, la gestualità, il tono
della voce e la prossemica svolgono un ruolo
fondamentale nella comunicazione tra due soggetti.
La rigidità o meno del corpo, le espressioni del volto,
il tono della voce e la distanza spaziale tra due
interlocutori contengono una grande quantità di
messaggi.
[Watzlawick P., Beavin J.H., Jackson D.D (1976) La
pragmatica della comunicazione umana. Tr. It.
Astrolabio, Roma, 1971]
Sfuggire
lo
sguardo
diretto,
giocherellare
nervosamente con la penna, evitare la stanza di un
determinato ammalato, lo sguardo furtivo tra medici e
familiari al letto del paziente, sono tutti messaggi a
volte più espliciti di qualunque parola pronunciata
apertamente.
Forma e Contenuto della
Comunicazione
• Informazione
• Comunicazione
• Relazione
Sono
contenute
una
nell’altra: l’informazione
è generalmente contenuta
nella comunicazione e,
questa, nella relazione.
Tendenzialmente
sono
presenti tutti e tre.
Come fare della buona comunicazione e
come essere nella comunicazione
RELAZIONI INTERPERSONALI
INFORMAZIONI
CONSAPEVOLEZZA
2
SCELTE
Oltre alle informazioni che vengono fornite verbalmente, ci
sono molte altre variabili da tenere sotto controllo, le quali
determineranno le scelte del paziente. Non c’è un momento
dedicato al fornire informazioni ed un altro nel quale si
costruisce la relazione col paziente: le due cose avvengono
simultaneamente e si influenzano reciprocamente.
Dal cinema alla realtà ...
Simulazione:
Il caso della chirurgia vascolare
Un signore di circa 60 anni si rivolge
allo specialista per comunicazione di
diagnosi e proposte terapeutiche
L’attore ha 25 anni
MIN.
PAZIENTE
MEDICO
00.26
Muove
gamba
la
“[...] allora noi abbiamo finito tutti gli accertamenti che sono stati fatti nell’ambito di
una patologia polidistrettuale che lei ha di arteriosclerosi. Dall’ecodoppler che abbiamo
eseguito abbiamo evidenziato una stenosi dell’ARTERIA CAROTIDE INTERNA DESTRA.”
00.40
Si tocca il
collo
“Questa stenosi è particolarmente accentuata perchè supera il 75 %. Attualmente nel
mondo si propone l’intervento chirurgico quando il restringimento di queste arterie
supera questo valore”
00.52
01.12
01.50
“Un’altra possibilità è quella di proseguire con una terapia medica a base di
antiaggreganti”
Si gratta la
testa
01.55
02.50
“I rischi che si evidenzi un fenomeno ischemico solo con la terapia medica sono superiori
di quelli che lei affronterebbe con la chirurgia. Se lei decide di proseguire esclusivamente
con la terapia medica i rischi di andare incontro ad un ictus, maggiore o minore che sia,
sono nell’ordine del 5 % all’anno. Mentre se lei si fa operare corre ugualmente dei rischi
ma li corre una sola volta e questi rischi in un centro qualificato sono inferiori al 3 %”.
“Quindi si tratta di prendere una decisione”
“Rischi maggiori (ictus) o minori, come delle lesioni nervose, perchè in questa zona ci
sono molto nervi che possono essere offesi durante la preparazione dell’arteria”
“Nella stragrande maggioranza dei casi questi sono deficit che si risolvono col tempo, in
qualche raro caso possono essere deficit permanenti”
03.10
03.23
Dr. lei mi
consiglierebbe...
04.10
Stenosi ... “L’arteria carotide interna, che è una delle 2 arterie che portano il sangue al cervello è
di cosa si
tratterebbe?
“Io le ho prospettato quale è l’evoluzione della sua malattia poi preferisco sempre che
sia il paziente a prendere la decisione. Il mio dovere è quello di informarla su quella che
sarà l’evoluzione della malattia se trattata in un modo o se trattata nell’altro però poi
spetta a lei prendere la decisione.
ristretta perchè si è accumulato del calcio, del grasso, per cui il sangue passa in quantità
ridotta. Il rischio è che i frammenti di poltiglia che formano questa placca partano verso
il cervello e creino dei danni che possono essere minori ma anche estremamente seri”.
00.03.33: “Io le ho prospettato quale è l’evoluzione della
sua malattia poi preferisco che sia sempre il paziente a
prendere la decisione. Il mio dovere è quello di informarla
su quella che sarà l’evoluzione della malattia se trattata
in un modo o se trattata nell’altro però poi spetta a lei
prendere la decisione.
00.06.34:
Paziente: “Non mi rimangono molte scelte”
Medico (parafrasando il paziente) : “Non le resta altra
scelta”
TERMINI DI
DIFFICILE
COMPRENSIONE
- Patologia polidistrettuale
- Arteriosclerosi
- Ecodoppler
- Stenosi arteria carotide interna destra
- Terapia medica a base di antiaggreganti
- Fenomeno ischemico
- Ictus
- “L’intervento non è scevro da rischi”
- Lesioni nervose
- Nervi offesi
- Placca
- Sedazione profonda
-“Adottiamo misure di precauzione di
Irrorazione artificiale di quel lato
dell’emisfero del cervello che viene escluso
dalla circolazione mettendo uno shunt”
- Clampaggio
- Occlusione
- Campo esangue
- Esposizione dell’arteria
- Intervento endovascolare
- Stent
06.51 LAPSUS:
“Consenso
infirmato ... Informato
[...]. Lei darà il suo
assenso alla chirurgia e
certificherà, firmerà, che
io le ho dato tutte queste
informazioni riguardo la
sua
patologia
e
l’intervento chirurgico”.
Dal cinema alla realtà ...
Simulazione:
Il caso della chirurgia vascolare
Il paziente rientra a casa e riferisce
alla moglie l’esito della visita
specialistica
L’attore ha 25 anni
“E’ stato esaustivo solo che in questo momento sono veramente ... un bel casino.
Mi ha spiegato un po’ la situazione, la diagnosi è che nell’aorta ho una specie di
occlusione, una stenosi.
Ma ti potrà tornare? Questo purtroppo ero talmente in agitazione che non l’ho
chiesto.
Rischi: l’intervento potrebbe non andare completamente bene, poi non ho
approfondito perchè avevo paura, non ho chiesto se tra i rischi c’era anche la morte.
Quando ha parlato di ictus e ischemia per me è finito il capitolo e ho pensato solo ai
benefici.
Mi ha rassicurato che la sua équipe ha fatto più volte questo intervento.
Potrà tornare? Non l’ho chiesto ... ma è stato così esaustivo che credo me l’avrebbe
detto.
Ha usato termini che non so ripetere, sembrava quasi una lezione di medicina, io
ero molto concentrato su quello che potevo avere perchè quando mi parla
dell’occlusione della carotide, dell’aorta...
Vedi io sto bene, riesco a parlare e tutto ...
Tempi: 3-4 ore.
Recupero: completo.
Io non so neanche come mi è venuta questa cosa qui perchè già capivo poco quando
parlava ... Ha usato un linguaggio che non mi apparteneva troppo quindi non mi
sono sentita di approfondire, ho chiesto solo le cose vitali.
Piccole complicazioni, adesso non ricordo.
Mi affido a lui”
Se è vero che l’informazione è circolare e il paziente non
è un vaso da riempire, è pur vero che quando ci
ammaliamo
regrediamo,
fisiologicamente
e
psicologicamente. Torniamo neonati, pieni di ansie e
aspettative, a volte di terrore, bisognosi di aiuto e
protezione. Possiamo recuperare, certo, ma all’inizio e in
ogni ricaduta è proprio così [...] non c’è peggior sordo di
chi soffre e ha paura.
Ricorda dottore il detto “se ascolto dimentico, se vedo
ricordo, se faccio capisco?”. Noi malati, come gli alunni a
scuola, in ospedale sentiamo qualcosa, vediamo poco e
facciamo quasi niente. Così usciamo, quando va bene, che
non abbiamo capito un gran che della nostra salute. Che
spreco[...].
Gianni Grassi, Lettera a un ospedaliere
Avere avuto o no una
certa
esperienza
condiziona
e
spesso
deforma l’informazione
Angoscia, tempesta emotiva ...
“La documentata volontà della persona
assistita (…) di delegare ad altro soggetto
l’informazione deve essere rispettata.”
(Art. 30, 5° comma Codice di Deontologia
Medica).
Ai medici puoi chiedere e dai medici puoi ricevere
maggiore e migliore informazione, quanto più e
meglio ti sia già informato, da colleghi di corsia o di
sventura, libri, riviste, radio-tv, internet.
Linguaggio
... Un’infermiera mi aveva invitato a seguirla per
fare la tricotomia. Avendo studiato il greco,
ricordavo che tomia vuol dire tagliare. Ma,
nell’ansia
pre-operatoria,
non ricordavo
il
significato di trico: “Che cosa mi vuole tagliare?”
“Ma i peli! Cos’altro crede?” “E perché non dice
rasare i peli o depilare?” “Perché qui si dice così”.
... Dieci anni più tardi ebbi l’opportunità di fare un
altro passo nel mondo della comunicazione medicopaziente: la radiologa, consegnandomi il referto
dell’ecografia pelvica, disse: “Purtroppo è positiva”
“Perché purtroppo?” “Perché non va bene” “E allora
perché dice positiva invece di negativa?” “Perché in
medicina si dice così: positivo se hai il cancro,
negativo se non ce l’hai”. Così seppi di avere il k
alla vescica.
Gianni Grassi “Due per sapere, due per curare”
Linguaggio
... Ciò avviene per esempio quando, da studenti
del quarto o quinto anno, si comincia a compilare
la cartella clinica e ci si adegua, per il timore di
non essere all’altezza, ai vezzi e ai vizi linguistici
dei colleghi più anziani, senza rendersi conto che
loro stessi hanno compiuto lo stesso percorso. E
allora ci si abitua a scrivere, senza sapere perchè,
frasi sincopate o forse insensate come: “nega
potus”, oppure “allega Tia”, o ancora “Giordano
positivo” quando si potrebbe semplicemente dire
“non è bevitore”, “ha avuto un attacco ischemico
transitorio” e “la percussione del fianco è
dolorosa”. E così facendo il linguaggio, anzichè
veicolo di scambio, diviene a sua volta uno
strumento di potere e un ostacolo alla
comunicazione col resto del mondo.
Cosmacini, Satolli, “Lettera a un medico sulla cura degli uomini”
Il lessico medico possiede 20.000 termini
specialistici, contro i 2000 della matematica,
probabilmente perchè “in medicina esistono
migliaia di termini pseudoscientifici...che
sarebbero traducibili nella lingua comune
senza alcuna perdita semantica [...] Anche di
simili questioni linguistiche è fatta la
malacomunicazione tra medici e pazienti
nonché la situazione di debolezza e disagio
in cui i pazienti spesso vengono posti”.
IL PROCESSO COMUNICATIVO - RELAZIONALE
1. RACCOGLIERE INFORMAZIONI
Domande chiuse e aperte; silenzio;
tecniche di continuazione; tecnica di eco.
4. CONTROLLARE L’ALTRUI
COMPRENSIONE
Tecniche di feedback e teachback
3
2. CONTROLLARE LA
PROPRIA COMPRENSIONE
Parafrasi; brevi ricapitolazioni
3. DARE INFORMAZIONI
Focusing; categorizzazioni;
sintesi
COSTRUIRE UNA RELAZIONE
“Ovviamente le
informazioni valide per un
consenso informato sono
quelle comprensibili
ed effettivamente
comprese.”
(Comitato Nazionale di
Bioetica ‘92).
Le tecniche di comunicazione e la
relazione col paziente
3
Consenso
“infirmato”
Consenso
informato
Consenso
consapevole
VERIFICA DELLA
COMPRENSIONE
1
2
3
DAL MODELLO PATERNALISTICO AL
MODELLO ANGLOSASSONE AL
MODELLO CONDIVISO
INFORMAZIONI-COMUNICAZIONERELAZIONE INTERPERSONALE
VERIFICA DELL’ALTRUI
COMPRENSIONE
Da un punto di vista psicologico medico e paziente incontrano
notevoli e complesse difficoltà nel rapporto con la malattia e
possono trovare non indolore l’inserimento nel complesso della
relazione di un vincolo formale, come quello del consenso
informato.
Gli studi psicologici:
1. mostrano che la disponibilità dei pazienti a conoscere le loro
prospettive è nettamente superiore a quella che si è disposti a
riconoscere
2. mostrano l’importanza della consapevolezza della propria
condizione per il miglioramento della qualità della vita
3. sfatano la pretesa relazione tra informazione della prognosi
infausta e iniziative autolesioniste dei pazienti.
Conseguenze psicologiche
dell’informazione
• Maggior stress emozionale (ansia, depressione,
aggressività
ma
con
caratteristiche
di
transitorietà).
• Effetti positivi sulle modalità di affrontare la
malattia e di accettare i trattamenti, sulla
pianificazione del proprio futuro e sulla relazione
con i sanitari ed i familiari.
Alla base di tutto ci sono la formazione e il
linguaggio. Occorre migliorare innanzitutto quella
universitaria, certo, ma è nella pratica clinica
l’esperienza continua di formazione. E’ qui, nel
contatto e nell’ascolto quotidiano, che si può
rimediare al vuoto curricolare.
Il consenso informato non è un pezzo di carta, che
comunque va scritto bene, ma è un anello importante del
processo comunicativo, l’inizio di un percorso condiviso. E’
solo un passo della danza comunicativa tra curanti e curati,
che non si esaurisce in esso ma richiede preparazione e
continua manutenzione. Deve dunque essere completo e
tempestivo, fatto di ascolto, attenzione, comprensione
reciproca e, soprattutto, deve essere reciprocamente
verificato. Gli operatori sanitari devono essere i veri
mediatori, il ponte, tra le persone malate e l’informazione.
Gianni Grassi
Bibliografia
“LA PRAGMATICA DELLA COMUNICAZIONE UMANA”, Watzlawick P., Beavin J.H., Jackson D.D
(1976), Tr. It. Astrolabio, Roma, 1971.
“LA VISITA MEDICA CENTRATA SUL PAZIENTE”, Moja E.A., Vegni E., Ed. Cortina, Milano 2000.
“LETTERA A UN MEDICO SULLA CURA DEGLI UOMINI” Giorgio Cosmacini, Roberto Satolli,
Laterza, Roma-Bari, 2003.
"LETTERA A UN OSPEDALIERE" in Sarà così lasciare la vita?, Gianni Grassi, Paoline, Milano,
2001, pp. 47/49.
"LETERA A UN OSPEDALIERE" in Assenza più acuta presenza, Gianni Grassi, Paoline, Milano,
2003, pp. 276/278
“LETTERA A UN OSPEDALIERE” (2) ("Il quaderno Montessori" n.89), Gianni Grassi, 2006.
Relazione presentata al Convegno “Il consenso informato: dal mito alla realtà”, Gianni
Grassi, A.O. “Ospedale maggiore”, Crema, 18 marzo 2006.
“I LIMITI DEL MODELLO ANGLOSASSONE: LA COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI IN -LA FORZA
DELLA MENTE-”, Sonya Maugeri, Salvatore Dipasquale
“LA COMUNICAZIONE MEDICO PAZIENTE: DUE PER SAPERE, DUE PER CURARE” Gianni Grassi,
relazione presentata il 16 febbraio 2004 all’Istituto di Urologia del Policlinico Universitario
di Padova
Filmografia
LA FORZA DELLA MENTE. Un film di Mike Nichols. Con Emma Thompson, Christopher Lloyd,
Eilen Atkins, Harold Pinter, Audra McDonald. Drammatico, durata 95 min. - USA 2001.
Role-Playing
IL CASO DELLA CHIRURGIA VASCOLARE,
Dr. Antonio Rumolo e 2 tirocinanti psicologi.
Grazie,
Marcella Vandelli
[email protected]