IL DIABETE TIPO 2

Corso Regionale Medicina dello Sport
Dicembre 2012
Valutazione funzionale e prescrizione
dell’esercizio fisico in soggetti portatori di
patologie croniche
IL DIABETE TIPO 2
Dott. Stefano Bianchi
Medico Chirurgo Specialista in Medicina dello Sport
ASL 3 Toscana
U.O.
Medicina
dello
Sport
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIO
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIO
INSULINA (post prandiale e post attività fisica)
CONTROINSULARI (digiuno e
attività fisica)
Increzione glucagone
Increzione insulina
Glicogenolisi epatica
Glicogenolisi epatica
Gluconeogenesi epatica
Gluconeogenesi epatica
Glicogenosintesi
Glicogenosintesi
Trasporto intracell di Glucosio
Beta ossidazione FFA con
Lipogenesi e
produzione corpi chetonici
Lipolisi
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIO
Azione insulina: attività di tipo ANABOLICO. Viene secreta dal
pancreas endocrino allo scopo di immagazzinare principi nutrizionali
che possano essere poi riutilizzati successivamente (nel post
prandiale) o reintegrare le scorte utilizzate (nel post attività fisica).
Siti di azione di insulina:
MUSCOLO (miocita): favorisce principalmente entrata glucosio e di
AA con produzione di glicogeno
ADIPE (adipocita): favorisce entrata A.G. e glicerolo e glucosio con
produzione di trigliceridi
FEGATO (epatocita): favorisce entrata glucosio con produzione di
glicogeno
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIO
INSULINA: Ormone proteico prodotto dalle cellule beta delle isole di
Langherans (pancreas endocrino), formato da due catene di AA (catena A
di 21 AA e catena B di 30 AA) unite da due ponti solfuro. E’ stata la prima
proteina di cui si è conosciuta l’esatta sequenza aminoacidica. Viene
sintetizzata nei microsomi delle cellule beta come PRE-PROinsulina (11500
D), poi trasformata in PROinsulina (9000) ed infine scissa ed
immagazzinata nei granuli di secrezione come INSULINA +
Peptide C. Dato il suo esiguo PM circola liberamente (senza carrier)
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE: alterazione del metabolismo intermedio ed in particolare
dell’ omeostasi glicemica a seguito di
1) insufficiente increzione di insulina da parte del pancreas endocrino
2) insufficiente azione della stessa nelle cellule bersaglio
3) combinazione di entrambe
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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CLASSIFICAZIONE
O.M.S. 1980:
IDDM o TIPO I o diabete dell’età giovanile
NIDDM o TIPO II o diabete dell’età matura
Classificazione poco precisa perché alcuni pazienti con IDDM non
sono giovani e simulano caratteristiche del tipo II, così come alcuni
con NIDDM necessitano di terapia insulinica
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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American Diabetes
Association (1997) :
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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EZIOPATOGENESI
Nel caso di deficit di produzione dell’ insulina (diabete tipo 1), le
conseguenze sono principalmente una carenza nell’utilizzazione del
glucosio da parte dei tessuti per cui si ha un aumento della glicemia
(iperglicemia).
Nonostante questo esubero, mancando lo stimolo ormonale anabolico
l’organismo si comporta come fosse perennemente in digiuno (stato
catabolico). Vengono quindi mobilizzate le proteine, i grassi e il glicogeno
e viene attivata la glicogenolisi e la formazione di corpi chetonici
(iperglicemia e chetosi)
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EZIOPATOGENESI
Nel caso invece di deficit dell’ azione periferica di insulina (diabete tipo
2), le conseguenze sono una iperproduzione della stessa
(iperinsulinemia) con difficoltà nell’ utilizzazione del glucosio da parte
dei tessuti.
Si ha quindi tendenza ad una iperglicemia pur senza lo stato catabolico.
L’ aumento dell’ insulina circolante ha degli effetti negativi sulla salute,
oltrechè determinare un progressivo sfiancamento delle cellule che la
producono con il rischio di aggiungere all’ iperglicemia le conseguenze
legate alla sua carenza, simili a quelle già descritte
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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CRITERI DIAGNOSTICI
A.D.A (più usati):
Glicemia a digiuno normale < 100.
La condizione intermedia tra la normalità ed il diabete viene
definita alterata omeostasi glicemica (IGH) o pre diabete e
comprende l’ alterata glicemia a digiuno (IFG) cioè glicemia tra 100
e 125 e/o Hb glicata tra 5.7% e 6.4% e/o l’alterata tolleranza al
carico di glucosio (IGT) cioè glicemia dopo due ore da OGTT tra 140
e 199
1)
2)
3)
4)
Condizione di diabete mellito se uno o più tra questi quattro
Glicemia a digiuno ≥126
Glicemia dopo due ore da OGTT > 200.
Hb glicata > 6.5%
Classici sintomi di iperglicemia (poliuria, polidipsia, perdita di peso)
o di crisi iperglicemica
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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CLINICA
TIPO 1: mancato accrescimento, infezioni ricorrenti,
poliuria (per effetto osmotico della glicosuria),
polidipsia, polifagia (per stato catabolico), riduzione
peso (per stato catabolico), astenia, sintomi della
chetoacidosi come disidratazione, nausea, anoressia,
dolori addominali, vomito, poliuria, alito fruttato
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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CLINICA
TIPO 2: sintomi anche assenti per molto tempo o comunque
molto sfumati. In genere infezioni ricorrenti ed al massimo lieve
poliuria (glicosuria in genere se la glicemia supera i 200, oppure
anche più alta in caso di nefropatia diabetica con riduzione di
UFG). L’esordio nella quasi totalità dei casi avviene dopo i 30 anni
ed in modo lento e graduale, talvolta solo con le complicanze.
Normalmente non vi è polifagia, astenia e chetoacidosi perché non
siamo di fronte un deficit assoluto di insulina, a meno che non
siamo nella fase terminale della malattia (esaurimento delle cellule
β) oppure in situazioni di particolare stress (es infezioni in atto,
interventi chirurgici, terapie farmacologiche).
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2: EPIDEMIOLOGIA
Riguardo a questa patologia, l’ OMS parla di una
vera e propria epidemia mondiale.
Il diabete tipo 2 rappresenta percentualmente circa il 90% dei casi
di tutte le forme di diabete.
nel 1985 vi erano 30 milioni di diabetici tipo 2 nel mondo
nel 1995: 135 milioni
Nel 2001: 177 milioni
attualmente: 285 milioni (21.000 nuovi casi al giorno)
Nel 2030: si prevedono 438 milioni
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2: EPIDEMIOLOGIA
Dal momento che la patologia è in genere inizialmente asintomatica,
la prevalenza nella popolazione risulta sicuramente sottostimata
rispetto a quella reale.
La sua presenza andrebbe sempre ricercata nelle persone sovrappeso,
sedentarie e che presentano uno o più componenti della sindrome
metabolica.
L’ incidenza della malattia aumenta anche con l’età.
Nel recente STUDIO IGLOO (italiano):
In persone di età di 55 anni con uno o più fattori di rischio, 1 su 5
aveva il diabete tipo 2 senza saperlo
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2: EPIDEMIOLOGIA
In USA il 10% della popolazione tra 20 e 80 anni ha il diabete tipo 2
e di questi il 25% non sa di averlo. Sempre in USA, il 33% di coloro
nati dopo il 2000 lo svilupperanno nel futuro, per arrivare al 50% in
coloro che appartengono a razze geneticamente a rischio.
In ITALIA ci sono attualmente 3 milioni (4.9%) di persone con
diabete tipo 2 diagnosticato, 1 milione (1.6%) di persone con un
diabete tipo 2 misconosciuto e 2.6 milioni (4.3%) di persone con
problemi di controllo glicemico. In totale più del 9% della
popolazione è quindi interessata a forme di insulino resistenza
e/o iperglicemia più o meno stabile
In ASIA in pochi anni si è arrivati al 7.6% della popolazione con
diabete di tipo 2 (saranno il 9.1% nel 2030).
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2: EPIDEMIOLOGIA
Il numero di persone con diabete tipo 2 è quindi in veloce crescita sia come
incidenza che come prevalenza e questo sia nei paesi avanzati che nei paesi che
hanno iniziato da poco il loro sviluppo economico. Questo è legato ai due
principali fattori eziopatogenetici: ALIMENTAZIONE (si mangia di più e peggio) e
STILE DI VITA (aumento della sedentarietà).
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DIABETE: COSTI
Il costo in Italia del diabete è circa il 6.65% della spesa sanitaria
complessiva, con un costo pro capite dei pazienti che è più del
doppio rispetto alla media nazionale.
In caso di complicanze microvascolari, il costo pro capite dei
pazienti sale a 2.6 volte (rispetto al costo senza complicanze).
In caso di complicanze macrovascolari il costo sale a 3.5 volte.
In caso di entrambe a 4.7 volte
Attualmente si hanno 4 milioni di morti all’anno a causa del
diabete o delle sue complicanze
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia
Il genoma umano è stimato in circa 30.000 geni ed è stato
selezionato in un’era (50.000 – 10.000 A.C.) in cui l’attività
fisica era fondamentale per la sopravvivenza (cacciare).
Altrettanto fondamentale era anche la capacità di adattarsi
ai momenti di scarsità di approvvigionamento stoccando le
scorte energetiche nei momenti viceversa di introito
alimentare.
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia
Questo corredo genetico determinante l’anatomia e la
fisiologia di base e quindi la capacità endocrino metabolica
di adattarsi alle diverse condizioni ambientali è rimasto
praticamente immutato nel corso degli ultimi 10.000 e
risulta pertanto molto più efficace nel far fronte a
situazioni di attività fisica e di digiuno, piuttosto che di
sedentarietà e di abbondanza.
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia
Soprattutto negli ultimi 50 anni si è assistito ad un profondo
cambiamento dello stile di vita della maggior parte della popolazione
umana, caratterizzato da notevole sedentarietà e da una continua
disponibilità di cibo ad elevata componente calorica, situazione
quindi diametralmente opposta rispetto a quella che ha selezionato il
genoma.
Sono pertanto aumentate esponenzialmente le persone sottoposte
ad una situazione a cui l’ organismo non riesce ad adattarsi in modo
efficace in termini di conservazione della salute
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
21IL DIABETE TIPO 2
DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia
Cordain et al. (2002) hanno calcolato che l’uomo cacciatore di
50.000 anni fa aveva un dispendio energetico quotidiano di 72Kj/Kg
in più rispetto ad un adulto medio contemporaneo di un paese
industrializzato, equivalente circa ad una camminata di 20 Km per
un individuo di 70 Kg
Ruff et al (1993) avevano già calcolato che la robustezza
dell’ossatura dell’uomo e la quantità di tessuto muscolare dell’uomo
di 50.000 anni fa erano superiori a quella dell’uomo moderno
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
21IL DIABETE TIPO 2
DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia
L’ inattività fisica e l’eccesso di introito calorico (quindi anche
l’eccesso di grasso corporeo) risultano la principale causa di una
situazione endocrino metabolica che è spesso destinata a
diventare una potenziale e significativa fonte di patologia.
Le conseguenze di ciò sono la grande diffusione di quelle che si
definiscono la “moderne malattie croniche” (in particolare,
malattie cardiovascolari e diabete tipo 2, ma anche etp colon
retto ed altre) in cui, appunto, sia la componente dell’
alimentazione che quella della sedentarietà giocano un ruolo
molto importante.
La sedentarietà pertanto non può essere considerata una
condizione di semplice “normalità”, ma una vera e propria causa
di malattia
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia
Studio PASSI sulla popolazione Toscana, del 2010:
solo il 33.5% della popolazione svolge attività fisica in quantità non
inferiore a quanto raccomandato per la prevenzione e/o cura delle
moderne malattie croniche
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DIABETE TIPO 2 - EZIOPATOGENESI
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2: EZIOPATOGENESI
Come detto, questa patologia è dovuta ad una combinazione di
insulino-resistenza periferica (in particolare, nel tessuto muscolare) e di
insulino-deficienza assoluta (inadeguata produzione).
L’ importanza di una o dell’altra componente varia da caso a caso,
anche se in genere prevale nettamente la prima almeno nella maggior
parte della durata della malattia (peptide C circolante maggiore di 1
ng/ml).
La maggior parte dei soggetti affetti, infatti, NON ha bisogno della
terapia insulinica
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2: EZIOPATOGENESI
In più dell’ 80% dei casi il diabete tipo 2 è associato ad un
aumento dell’ adipe viscerale, che rappresenta la principale
causa di insulino resistenza periferica per una sorta di
feed back negativo nei confronti del continuo accumulo di
scorte energetiche.
Lo stesso aumento del grasso viscerale crea tra l’altro anche i
presupposti per altri elementi di rischio cardiovascolare
(oltre aquelli legati alla insulino resistenza e alla iperglicemia)
riuniti in quella che viene definita sindrome metabolica.
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2: EZIOPATOGENESI
Oltre alla quantità di adipe viscerale, nel diabete tipo 2 è
coinvolta comunque anche una componente genetica
multifattoriale ed infatti difetti nella risposta periferica all’
insulina o nella secrezione della stessa sono spesso presenti in
familiari di soggetti con diabete tipo 2, anche se non
caratterizzati da aumento del grasso viscerale
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2: EZIOPATOGENESI
aumento adipe viscerale, insulino resistenza
periferica, dislipidemia, ipertensione, iperglicemia,
stato pro infiammatorio e procoagulativo,
aumento del rischio cardiovascolare
Sindrome
metabolica
Diabete
tipo 2
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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SINDROME METABOLICA
Definizione O.M.S.:
Presenza di:
1) insulino resistenza ed alterazioni della glicemia basale o post
prandiale +
2) ipertensione (≥140/90) +
3) ipertrigliceridemia (≥ 150) o basse HDL < 35 in ♂ e 39 in ♀) +
4) obesità centrale (BMI > 30 o rapporto vita/fianchi > 0.9 in ♂ e 0.85
in ♀) +
5) microalbuminuria
Definizione Gruppo di Studio Europeo dell’insulino resistenza:
Tre o più tra
1) BMI > 30 o circonferenza addominale > 102 in ♂ e 88 in ♀
2) Glicemia a digiuno > 110
3) PA ≥ 130/85
4) Trigliceridemia ≥ 150
5) HDL < 40 in ♂ o < 50 in ♀
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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INSULINO RESISTENZA (definizione):
Condizione clinica o sperimentale in cui l’ insulina esercita
un effetto biologico inferiore a quello atteso.
Può coinvolgere tutti i tessuti (fegato, muscolo
scheletrico, adipe) o solo uno di questi (es muscolo); può
inoltre coinvolgere tutti i processi biologici di cui si occupa
l’insulina (metabolismo glicidico, protidico, lipidico) o solo
uno di questi (in genere quello glicidico, con minor effetto
ipoglicemizzante)
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DELL’ESERCIZIO FISICO:
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Valutazione della insulino resistenza periferica in ordine
decrescente di specificità ma crescente di facilità esecutiva :
-
Clamp euglicemico iperinsulinemico
Test glucoso e.v. (IVGTT)
Test insulina e.v. (ITT)
Test soppressione insulinica (somatostatina + insulina + glucoso)
Insulinemia a digiuno e indice H.O.M.A.
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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Esami più semplici di valutazione di insulino resistenza periferica
(con alcune limitazioni e quindi di affidabilità non elevata):
1) Insulinemia a digiuno
2) Indice H.O.M.A. (Homeostasis Model Assessment).
Può essere anche un segno precoce di rischio del diabete 2 e
precedere anche di molto tempo la comparsa della patologia:
glicemia a digiuno (mMoli x L) x insulinemia a digiuno (mUI x L)
22.5
a c.n. va tra 0.23 e 2.5.
Se i valori sono superiori a 2.5 si parla di insulino resistenza.
Se la glicemia è misurata in mg/100ml il denominatore è 405 e non 22.5
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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RISPOSTA PERIFERICA alla IPERGLICEMIA
Capacità di
uptake del
glucoso da
parte dei
tessuti
bersaglio
IPERGLICEMIA
Genetica
Adipe viscerale (-)
Attività fisica (+)
Capillarizzazione (+)
Glicemia (-)
FFA circolanti (-)
Fumo (-)
Farmaci
risposta insulino
dipendente
(sempre attiva) e
insulino
indipendente
(soprattutto
in attività fisica
e digiuno)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA - FISIOLOGIA
La risposta all’ insulina ed in generale della capacità di uptake del
glucoso negli organi bersaglio (in particolare tessuto muscolare) a
seguito di modificazioni glicemiche è fisiologicamente e
continuamente variabile e la sua entità può dipendere da molti
fattori.
I fisiologici meccanismi regolatori sono strutturati in modo tale da
aumentare rapidamente l’efficienza della risposta quando c’è
maggiore bisogno (attività fisica, digiuno, ecc) e da diminuirla
quando invece il corpo è in una situazione di abbondanza (riposo,
molta disponibilità di cibo, sovrappeso)
Questa modificazione della risposta è estremamente rapida (ore) nel
caso di digiuno/cibo ma risulta abbastanza veloce (pochissimi giorni)
anche riguardo alla attività fisica
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA – FISIOLOGIA
Un ruolo determinante nella risposta periferica all’ insulina lo
riveste il GRASSO VISCERALE, che è l’adipe dei visceri, della zona
addominale e dei fianchi.
Il grasso corporeo è infatti suddivisibile in:
1) GRASSO ESSENZIALE (nel midollo osseo, polmoni, milza, fegato,
SNC, intestino). Risulta essere circa il 3% del peso tot in uomini
e 12% nella donne. Queste percentuali corrispondono ai valori
minimi compatibili con uno stato di salute
2) GRASSO VISCERALE O DI DEPOSITO (nel sottocute e nei dintorni
dei visceri a scopo protettivo). Risulta essere circa il 12% del
peso tot in uomini e 15% nella donna.
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
Viene considerata una situazione di eccesso di grasso
viscerale quella caratterizzata da
> 22% di massa grassa corporea in sesso maschile
> 30% di massa grassa corporea in sesso femminile
oppure una circonferenza addominale
> di 102 cm nel sesso maschile
> di 88 cm nel sesso femminile
oppure un rapporto circonferenza vita/fianchi
> 0.9 nel sesso maschile
> 1 nel sesso femminile
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
Il grasso viscerale non rappresenta infatti un semplice
deposito ma un vero e proprio organo endocrino.
Un aumento della quantità del grasso (TRG) negli adipociti a
questo livello crea:
1) aumento dei FFA in circolo che competono con glucoso a livello
di adipociti e miociti e quindi creano insulino resistenza per
minor capacità di uptake glucoso
2) stress endoplasmico con liberazione di citochine tipo leptina,
adiponectina, resistina, IL-6, TNF α, PAI 1, IL-E, PCR,
fibrinogeno. Questo rilascio a sua volta crea
a) stato proinfiammatorio e procoagulativo (fattore di rischio CV)
b) riduzione della vasodilatazione microvascolare con riduzione
della capillarizzazione e tendenza all’ ipertensione
c) modulazione del segnale insulinico periferico post recettoriale
(mediatori IRS – 1, IRS - 2 e P – 3kinasi) con insulino resistenza
generalizzata ma in particolare a livello del tessuto muscolare.
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA – FISIOLOGIA
Oltre al grasso viscerale, altro importante modulatore della risposta periferica
all’insulina ed in generale della capacità di uptake del glucoso cellulare
è rappresentato dalla attività fisica (contrazione muscolare), che crea
nel miocita sia in modo diretto (attivazione enzimatica) che indiretto (regolazione
della trascrizione genica) un aumento del trasporto di glucoso
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA - FISIOLOGIA
Sia in topi (Seider er at, 1982) che in uomini sani (Heath et al, 1983) è
stato dimostrato il veloce adattamento della risposta insulinica ad una
condizione di attività fisica così come ad una condizione di
sedentarietà.
In particolare Kovisto et al (J. Clin. Invest. – 1993; 4:1623-31) hanno
dimostrato già nel lavoro “Mechanismo of enanched insulin sensitivity
in athletes. Increased blood flow, muscle glucose transport protein
(Glut – 4) concentration and glicogen synthase activity” un AUMENTO
del 32% dell’ indice della sensibilità insulinica legata alla attività fisica
e misurata con il clamp euglicemico iperinsulinemico che si mantiene
fino a 72 h post esercizio
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2
Una eventuale situazione di protratta insulino resistenza
periferica legata in modo variabile a
1) fattori genetici
2) aumento del grasso viscerale
3) mancanza di attività fisica
costringe per lungo tempo il pancreas endocrino ad un
surplus di secrezione di insulina per provare a mantenere
una corretta omeostasi glicemica, con il risultato di un
progressivo sfiancamento delle cellule β che alla fine può
portare anche ad un deficit quasi totale di produzione di
insulina.
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2
Da un punto di vista eziopatogenetico, quindi, nel diabete tipo 2 si sommano
progressivamente con il tempo le conseguenze della
1) insulino resistenza periferica con conseguente iperinsulinemia
2) successiva iperglicemia e talvolta, ancora più oltre, a quelle legate al
3) deficit assoluto di insulina
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2
CONSEGUENZE DELLA INSULINO RESISTENZA
1) Aumento della produzione di insulina per mantenere l’
omeostasi glicemica (iperinsulinemia)
CONSEGUENZE DELLA IPERINSULINEMIA
1) Vasodilatazione continua con disfunzione endoteliale e quindi
una alterazione del sistema nitrergico (NO) con tendenza allo
sviluppo di ipertensione
2) Aumento della ritenzione di Na con tendenza allo sviluppo di
ipertensione
2) Aumento spessore pareti miocardiche (ipertrofia Vsx) e
spessore miointimale carotideo
3) Aumento tono simpatico
4) Aumento mortalità CV indipendentemente dai fattori di rischio
tradizionali
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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CONSEGUENZE DELLA IPERGLICEMIA
1) Glucotossicità con
- Disfunzione mitocondriale con riduzione dell’ ATP
cellulare, delle proteine di fusione e dell’ossidazione
lipidica. Si ha tendenza alla deposizione lipidica
intracellulare e alla riduzione delle fibre muscolari di tipo
I (sarcopenia), tra l’ altro le più sensibili all’azione dell’
insulina, con ulteriore peggioramento della insulino
resistenza
- Disfunzione citoplasmatica
- Aumento dei radicali liberi
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
CONSEGUENZE DELLA IPERGLICEMIA:
2) Glicazione proteine delle pareti vasali con
microangiopatia e alterazione endoteliale
3) Aumento del livello di TRG in VLDL (dislipidemia) con
produzione di LDL piccole e dense da parte del fegato,
caratterizzate elevati livelli di apolipoproteine B, più
aterogene a parità di valori di LDL circolanti perché
tendono a passare più facilmente a livello della parete
arteriosa. Questo provoca il suo coinvolgimento nella
patogenesi della lesione ateromasica indipendentemente
dagli altri fattori di rischio
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
DIABETE TIPO 2
iperinsulinemia, iperglicemia, eccesso di grasso viscerale
mancanza di attività fisica, genetica
Stato proinfiammatorio-coagulativo
Ipertensione
Dislipidemia
Alterazione endoteliale
Glucotossicità cellulare
Glicazione pareti vasali
Sovrappeso
AUMENTO
RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
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DIABETE TIPO 2 - COMPLICANZE
Le complicanze si dividono in:
MICROANGIOPATICHE (danno ai piccoli vasi con glicazione delle
proteine nelle pareti vasali) con eventuale retinopatia, nefropatia,
neuropatia, cardiopatia, ecc
MACROANGIOPATICHE (precoce aterosclerosi)
La microalbuminuria risulta notevole predittore di rischio
coronaropatico in un soggetto diabetico perché indicativo di danno
microvascolare o disfunzione endoteliale.
IN GENERALE quindi il diabete risulta causa molto significativa di
mortalità e morbidità prematura
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
DIABETE - COMPLICANZE
Complicanze cardiovascolari: 80% della mortalità tot associata al diabete
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
Fattori di rischio
cardiovascolare (linee
guida 2007 European
Society of Hypertension/
European Society of
Cardiology)
Diabete =
equivalente
ischemico
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
Rischio cardiovascolare aggiunto (rischio di eventi CV fatali o non fatali
entro 10 anni):
BASSO: <15%
MODERATO: 15 – 20%
ELEVATO: 20-30%
MOLTO ELEVATO: > 30%
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
COSA FARE DOPO UNA DIAGNOSI DI DIABETE TIPO 2 ?
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
Per almeno due mesi dopo la diagnosi di diabete tipo 2, in assenza
ovviamente di situazioni di particolare rischio, la terapia si basa sui due
tipi di INTERVENTI PRIMARI:
1) DIETA, soprattutto ipocalorica se vi è necessità di perdita di
peso. La composizione deve essere caratterizzata da 50 – 60% di
CHO a basso indice glicemico, 25 -30% di grassi soprattutto poli
insaturi, 15% di proteine, oltre a molte fibre. L’ alcool dovrebbe
essere evitato o consumato in modo molto moderato e solo se vi
è un buon compenso (acidosi lattica). Ideale sarebbe il
raggiungimento di BMI non superiore a 25. Recenti studi
(Università di Pavia) dimostrano che la supplementazione
giornaliera con 3 gr di OMEGA-3 PUFA (EPA e DHA) migliora
anche l’ insulino resistenza oltre che l’assetto lipidico
2) ESERCIZIO FISICO
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
Solo in caso di insufficiente controllo metabolico si aggiunge in
seguito la
TERAPIA FARMACOLOGICA per os e/o INSULINO terapia.
Tale intervento medico, quindi, non deve essere assolutamente
sostitutivo dell’attività fisica e della dietoterapia bensì solo
complementare
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
FARMACI per os (IPOGLICEMIZZANTI)
a) INSULINO-STIMOLANTI (secretagoghi). Provocano un aumento
della produzione dell’insulina da parte delle cellule beta.
Sono le SULFANILUREE (glibencamide, glimepiride, emivita più
lunga) e i GLINIDI (più recenti, es rapaglinide e nateglinide,
emivita più breve).
Si usano in genere ai pasti, sono contro indicati in gravidanza,
malattie renali, malattie epatiche.
Possono creare qualche rischio di ipoglicemia e, soprattutto le
sulfaniluree, possono creare riduzione della FEV cardiaca e minor
protezione ischemica miocardio. Ideale quindi l’uso dei glinidi, sia
per l’ emivita più breve che per minor impatto sulla funzionalità
cardiaca
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
FARMACI per os (IPOGLICEMIZZANTI)
b) INSULINO SENSIBILIZZANTI. Provocano un potenziamento della
ricezione del segnale insulinico in periferia.
BIGUANIDI (metformina, sopprime la produzione di glucosio da
parte del fegato). Si usa classicamente in obesi, magari in
associazione con sulfaniluree. Non crea rischio di ipoglicemia ma
può dare diarrea e acidosi lattica. Sembra assicurare un effetto di
prevenzione cardiovascolare anche indipendentemente dalla
riduzione della glicemia. Da non usare in epatopatie, in etilisti, in
coloro con ipossiemia (es BPCO) ed in scompenso cardiaco.
TIAZOLIDINDIONI (rosiglitazone e pioglitazone). Si legano a
recettori nucleari (PPAR) che attivano sequenze del DNA
trascrivendo dei messaggeri che creano un aumento della sensibilità
all’azione dell’insulina. Possono dare aumento di peso e ritenzione
idrica, per cui vanno evitati in scompenso cardiaco. Si usano in
genere in alternativa a metformina.
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
FARMACI per os (IPOGLICEMIZZANTI)
c) RIDUTTORI ASSORBIMENTO INTESTINALE GLICIDI
INIBITORI alfa glicosidasi intestinale (acarbose, miglitolo). Utilizzati pre
pasto
d) ATTIVATORI INCRETINE
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
INCRETINE (INtestine seCRETion insulin)
Ormoni (GIP – Glucose dipendent Insulinotropic Polipeptide – e GLP
1 e 2 - Glucagon Like Peptide) rilasciati nel sangue da parte
dell’intestino a seguito di un pasto, servono a stimolare le cellule β
alla produzione di insulina in risposta alla glicemia.
L’effetto incretinico è quello misurabile dalla differenza di risposta
insulinica tra l’introduzione di glucosio per os e quella ev.
Le incretine hanno anche azione anti apoptosi sulle cellule β,
aumento della sensibilità periferica all’insulina, azione sul SNC
(sazietà) ed effetti benefici cardiovascolari (ancora in fase di studio).
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
FARMACI ATTIVATORI INCRETINE
Gruppo di nuovi farmaci. Dato che sono simil insulino-stimolanti
(parzialmente secretagoghi) si usano da soli o in associazione
con metformina. Più raramente in associazione con sulfaniluree,
nel qual caso vanno ridotte le posologie per evitare ipoglicemie
INCRETINO MIMETICI (exenatide) agiscono aumentando la
produzione di GLP 1
INIBITORI della dipeptidil-peptidasi IV (sitagliptin, vildagliptin)
agiscono inibendo la degradazione delle incretine
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
LA PRESCRIZIONE DELL’ ESERCIZIO
FISICO NEL DIABETE TIPO 2
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO – TRASDUZIONE DEL SEGNALE
GENOTIPO
Trasduzione, cioè trasferimento di segnali e
sollecitazioni dall’ esterno all’ interno
cellula con attivazione di cascate enzimatiche
(della fosfatasi, della chinasi, segnali citosolici,
segnali nucleari, ecc) che creano
a) IMMEDIATE MODIFICAZIONI METABOLICHE
b) SUCCESSIVA MODIFICAZIONE DELL’ ATTIVITA’ GENICA (regolazione
della attivazione e/o trascrizione di geni)
FENOTIPO
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO – TRASDUZIONE DEL SEGNALE
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO
In risposta all’attività fisica, nei miociti si creano una molteplicità
di segnali di trasduzione (NETWORK) che creano un adattamento cellulare sia
in modo diretto che attraverso la modulazione dell’ espressione genica
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO
Uno dei principali (non certo l’unico) meccanismi di trasduzione del miocita è
rappresentato dall’ AMP kinasi che si inattiva/attiva a seguito del glicogeno
muscolare (monitor stato energetico dei muscoli) e della contrazione
muscolare (monitor delle richiesta funzionali).
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO
L’attivazione del AMPK crea a sua volta l’ attivazione di una cascata fosforilativa di
proteine che agiscono metabolicamente nel miocita sia in modo diretto
(attivazione enzimatica) che indiretto (regolazione della trascrizione genica)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO
Meccanismi di uptake del glucoso da parte del miocita e loro regolazione
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
REGOLAZIONE DELLA CAPACITA’ DI UPTAKE DI GLUCOSO
DA PARTE DEL MIOCITA
A riposo e nel post prandiale: l’ uptake del glucoso dipende in gran parte
dal meccanismo insulinico (l’ unico che viene compromesso nel diabete
tipo 2)
Durante-dopo esercizio fisico: dipende in egual misura
dal meccanismo insulinico e da quello non insulinico, dal
momento che vi è la necessità sia di liberare in circolo il glucosio
dal fegato che di aumentare l’ uptake del glucoso da parte dei miociti
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO SULLA
CAPACITA’ DEL MIOCITA DI UPTAKE
DEL GLUCOSO
La contrazione muscolare crea in modo sia diretto,
immediato, che tramite trasduzione con
modificazione dell’espressione genica,
1) aumento dell’attività della AMP chinasi e della MAP (mitogenic
activated protein) chinasi (così come di altre vie di transduzione,
ad es calcineurina, PKC, ecc) con aumento del trasporto del glucoso
attraverso la MP del muscolo scheletrico grazie alla traslocazione
dei recettori GLUT-4 dal citosol alla superficie della cellula (ed alla
neostintesi).
Questo effetto è quindi NON INSULINO dipendente
(livello di EVIDENZA A)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO SULLA
CAPACITA’ DEL MIOCITA DI UPTAKE
del GLUCOSO
2) Aumento del sistema nitrergico con aumento della produzione di
NO da parte dell’endotelio che crea aumento del letto capillare,
riduzione dei valori pressori e incentivazione dell’attività di
trasporto del glucosio da parte del miocita, sempre attraverso i
recettori GLUT-4
Anche questo effetto è quindi NON INSULINO dipendente (livello
di EVIDENZA A)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO SULLA
CAPACITA’ DEL MIOCITA DI UPTAKE GLUCOSO
3) In misura minore, aumento della trasduzione mediata dal
meccanismo insulinico (aumento segnale post recettoriale, che
coinvolge i mediatori IRS1, IRS2 e PI-3 Kinasi) e aumento
anche del numero dei recettori insulinici. Anche questa via si
traduce in una traslocazione dei recettori GLUT - 4 dal citosol alla
superficie della cellula ed in una loro neosintesi.
Questi effetti totali (1+2+3) sono quantificabili con un aumento
significativo della capacità di uptake del glucoso da parte del miocita
ottenibile in modo acuto dopo ogni attività fisica ed in modo
continuativo in caso di prosecuzione costante di essa. Questo aumento
è massimo per 48 h e si può mantenere in parte fino a 72 h dopo
qualunque esercizio che preveda una contrazione muscolare (livello di
EVIDENZA A)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ALTRI EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO
1) Ipertrofia muscolare attraverso aumento di IGF1 e Mechano Growth
Factor che creano anche attivazione delle cellule satelliti e iperplasia.
Questo aumento di massa muscolare, presente in maggior misura
dopo attività contro resistenza, crea un aumento della massa magra
corporea e quindi del matabolismo basale, un aumento del tessuto
sensibile all’insulina, una riduzione della sarcopenia legata
all’invecchiamento.
2) Aumento dell’ ossidazione degli A.G. da parte del muscolo con
aumento anche della sua possibilità di stoccaggio lipidico, sempre
legato all’ insulina
3) Aumento del dispendio calorico giornaliero e quindi aumento della
mobilizzazione del grasso viscerale e, attraverso la sua
diminuzione, riduzione dell’ insulino resistenza periferica e dello
stato proinfiammatorio e procoagulativo
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ALTRI EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO
4) Riduzione della PA per diminuzione del grasso corporeo e per
aumento dell’attività del sistema nitrergico
5) Miglioramento del quadro lipidico (aumento di HDL, riduzione di LDL,
della colesterolemia tot e dei trigliceridi)
6) Miglioramento dello stato pro infiammatorio e procoagulativo
anche attraverso meccanismi emoreologici diretti
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO
Aumento risposta del
miocita all’ insulina
Es.
Fisico
Aumento capacità di uptake
glucoso non insulino
dipendente
Aumento capacità miocita di
ossidazione glucoso
Riduzione di altri fattori di rischio CV
Riduzione glicemia
Riduzione insulinemia
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
QUALE/QUANTA ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2?
Aerobica
Stretching e mobilizzazione
Anaerobica
Pesistica
Corsi in palestra
Nuoto
Spinning
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
QUALE/QUANTA ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2?
L’obiettivo nella prescrizione dell’ esercizio fisico come terapia del
diabete di tipo 2 deve essere quello di:
a) Assicurare un buon controllo della glicemia senza indurre
ipoglicemie
b) Abbassare la lipemia
c) Abbassare la pressione arteriosa
d) Ridurre il grasso viscerale
Tutto questo al fine di prevenire o ritardare le complicanze
croniche del diabete migliorando quindi la qualità e l’aspettativa
di vita
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
Cos’è l’attività fisica?
E’ un movimento del corpo prodotto dalle contrazioni del muscolo
scheletrico (volontario) attraverso il consumo di energia
(dispendio calorico)
Quale aspetto dell’attività fisica produce effetti più
importanti riguardo alla eziopatogenesi del diabete tipo 2?
Abbiamo infatti già visto che l’aumento della capacità di uptake del
glucoso (sia insulino dipendente che non) è legata direttamente
alla contrazione muscolare. Risulta quindi l’ entità (intesa come
volume di lavoro totale) dell’attività fisica l’elemento fondamentale
della sport terapia in questi soggetti.
Questo quindi coinvolge a tutto tondo sia esercizi di tipo
aerobico/anaerobico prevalentemente isotonici, che esercizi contro
resistenza.
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
QUALE/QUANTA ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2?
Numerosi studi, i più importanti dei quali sono quelli randomizzati di Ronald J.
Sigal e coll (Ottawa) pubblicati nel 2002 su “Diabetes” vol 51 suppl 2 e nel
2007 su “Annals of Internal Medicine” 147 (6): 357 – 369, hanno dimostrato
che:
L’esercizio fisico più efficace nel raggiungere gli obbiettivi terapeutici
nel diabete tipo 2 è quello di tipo aerobico (esercizi che mettano in
movimento grandi gruppi muscolari, che provocano quindi
contrazione muscolare ma anche la riduzione del grasso viscerale, il
miglioramento dell’ assetto lipidico, la riduzione dei valori pressori,
l’aumento delle fibre I che sono più sensibili all’azione della insulina)
rispetto a quello di tipo isometrico (contro resistenza, che agisce
quindi solo attraverso la contrazione muscolare), ma risultati positivi
riguardo al controllo glicemico si hanno anche in questo secondo
caso ed il massimo dei risultati si ottiene comunque con un
programma di lavoro che preveda entrambe le tipologie di
attività fisica (livello di evidenza B)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
QUALE/QUANTA ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2?
Altri studi, tra cui una metanalisi di Boulè NG, Haddad E, Kenny P,
Wells Ga e Sigal RJ “Metanalysis of the effect of structured exercise
training on cardiorespiratory fitness in type 2 diabetes mellitus”
pubblicata su Diabetologia (2003) (46-8: 1071-81), hanno
dimostrato che l’ intensità dell’esercizio fisico predice la
riduzione della glicemia maggiormente rispetto al volume
dell’esercizio
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
LE ESPERIENZE ITALIANE
Studio di DI LORETO et al (gruppo del Prof De Feo, Perugia) “Make your diabetic
patients walk: long term impact of different amounts of physical activity on type
2 diabetes”. DIABETES CARE, 28: 1295-1302, 2005
179 diabetici tipo 2, maschi, età compresa tra 61 e 63 anni, simile peso,
durata malattia e parametri metabolici (PA, trigliceridi, Hb glicosilata,
rischio coronarico, peso, adipe viscerale, FC, glicemia, LDL e HDL).
Divisi in 6 gruppi sottoposti ad attività fisica aerobica di diversa
intensità, seguiti per due anni. Il miglioramento è risultato
proporzionale ai METs. E’ stato calcolato anche il costo dei pazienti:
vi è una riduzione spesa sanitaria pro capite (farmaci, esami, ricoveri,
ecc) proporzionale ai METs. In due anni il camminare 5 Km al giorno ha
ridotto i costi sanitari pro capite di 2000 €
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
LE ESPERIENZE ITALIANE
Documento congiunto
della Società
Italiana di Diabetologia
(SID), dell’ Associazione
dei medici diabetologici
(AMD) e della
Società Italiana
di Medicina Generale
(2010)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
LE ESPERIENZE ITALIANE
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
LE ESPERIENZE ITALIANE
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
QUALE/QUANTA ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2?
American Diabetes Association
ha sviluppato insieme con la
American College of Sports Medicine
Un “joint position statement” nel
2010 riguardo all’attività fisica
nel contesto del diabete tipo 2.
Tale documento è stato pubblicato
contemporaneamente su
“Diabetes Care” e su “Medicine
and Science in Sport Exercise”.
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
QUALE/QUANTA ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2?
Il “planel” di nove esperti ha sottolineato le evidenze scientifiche che
dimostrano l’importanza della pratica regolare dell’ esercizio fisico e
del fitness per prevenire e curare il diabete di tipo 2, sia in termini di
controllo glicemico, che di lipemia, di pressione arteriosa, di rischio di
eventi cardiovascolari, che in generale sulla qualità della vita e sulla
morbidità/mortalità, codificando le raccomandazioni su:
-Che tipo di attività fisica svolgere come prevenzione e come
cura del diabete tipo 2, sia nelle forme non complicate che in quelle
con complicazioni
-Che tipo di accertamenti è consigliabile eventualmente svolgere
prima di intraprendere l’ attività fisica in questi casi
-Che accorgimenti sono da utilizzare in questi casi
-Il livello di evidenza di ogni effetto acuto e cronico dell’attività fisica
nel diabete tipo 2
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
Effetti acuti dell’ esercizio fisico nel diabete tipo 2
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
Effetti cronici dell’ esercizio fisico nel diabete tipo 2
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
VALUTAZIONE PRELIMINARE ALL ‘ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2
Dovrebbe comprendere:
- Valutazione del compenso metabolico
- Valutazione di eventuale presenza di complicanze conosciute
o misconosciute legate alla patologia (mal cardiovascolare,
ipertensione, neuropatia, nefropatia, retinopatia)
- Personalizzazione programma di lavoro in base a quanto sopra
ed al livello di fitness del soggetto
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
VALUTAZIONE PRELIMINARE ALL ‘ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2
SVOLGERE ECG DA SFORZO (ed eventuale ECOCUORE) PRIMA DI INIZIARE
ATTIVITA’ E PERIODICAMENTE?
Le raccomandazioni ADA- ACSM così come quelle della S.I.D. non ritengono
necessario lo svolgimento di tale esame di routine ma solo dopo una valutazione
personalizzata.
Motivi che dovrebbero spingere alla effettuazione del test sono:
1)
2)
3)
4)
5)
Età superiore a 40 anni
Soggetto molto sedentario
Presenza di fattori di rischio CV multipli
Valori pressori non ottimali
Presenza o sospetto di complicanze
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ESPERIENZE
INDICAZIONI
RACCOMANDAZIONI
VALUTAZIONE INDIVIDUALIZZATA
PROGRAMMA DI LAVORO
IDEALE
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2
Il principio fondamentale deve essere sempre quello della
individualizzazione (sia nella stesura del lavoro iniziale che della successiva
progressione) in riferimento alla tipologia del soggetto, sulla base della
anamnesi, dei dati clinici, dei risultati del test CPET, ecc.
E’ provato (livello di evidenza B) che i soggetti con diabete tipo 2
hanno molta più compliance e quindi molti più risultati nella loro
sport terapia se sono supervisionati nella loro attività (minori errori
nella pratica, maggiore motivazione)
Anche l’uso del podometro va incoraggiato, perché si è visto che
tende ad accrescere l’attività fisica del soggetto di un 27% in più
rispetto al suo non uso, in quanto fornisce un obiettivo
(es 10.000 passi, equivalenti a circa 40 minuti di camminata)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
PROGRAMMA DI LAVORO IDEALE nel diabete tipo 2:
1)
INCENTIVARE IL MOVIMENTO NELLE ATTIVITA’ QUOTIDIANE
2)
INCENTIVARE ESERCIZI DI FLESSIBILITA’, MOBILITA’
ARTICOLARE E STRETCHING
3)
ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO
(FITNESS CARDIOVASCOLARE)
4)
ATTIVITA’ FISICA CONTRO RESISTENZA
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO
Test CPET: una opzione in più per personalizzare la “posologia” della pillola
dell’esercizio fisico
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO
VO2max
100%
LINEE GUIDA CLASSICHE
70%
50%
40%
DISLIPIDEMIE
DIABETE II
OBESITA’
IPERTENSIONE
60%
ARTERIOSA
40%
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO
VO2max
INTENSITÀ GUIDATA
DA AT E PCR
40-60%
AER.
LEGGERO
100%
MET
70-90%
PCR
AT
AER-AN
MODERATO
PESANTE
FC
MASSIMALE
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
UN LAVORO AEROBICO EFFICACE IN TUTTI I DIABETICI TIPO 2
VO2 = Ve * (FiO2 - FeO2)
FeO2 = indice di capillarizzazione. Il test CPET fornisce quindi dati che rendono
possibile stilare un programma personalizzato di lavoro per creare un aumento della
capillarizzazione ed una riduzione delle resistenze periferiche e quindi un miglioramento
dell’ insulino resistenza
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
IN CASO DI ECCESSO DI ADIPE VISCERALE: il test CPET fornisce
dati sulla percentuale utilizzo grassi durante attività fisica in base ai
calcoli sul QR (quoziente respiratorio) con ottimizzazione del lavoro di
riduzione dell’adipe
Soglia anaerobica
Percentuale utilizzo
grassi
VO2max
AT
AEROBICO
PCR
AER-AN
PREV-AN
MASSIMALE
100%
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO
(FITNESS CARDIOVASCOLARE)
1) Ideali 5 sedute settimanali di esercizi aerobici come
camminata/corsa/nuoto/ciclette e altri attrezzi simili per un volume
totale di almeno 150 minuti di attività moderata (fino al 60% del VO2 max
o 5 METs x min o, meglio, lavoro di combustione dei grassi e di
Capillarizzazione indicato dal CPET). Non sono comunque di principio
considerabili controindicate anche attività più vigorose, magari
intercalate al programma sopra menzionato, perché abbiamo visto
che il controllo glicemico è legato anche all’intensità oltre al volume
del lavoro fisico. Il tipo di attività da consigliare dipende anche da
eventuali problematiche presenti nel soggetto oltre al controllo
glicemico (es ipertensione?)
2) Evitare più di due giorni consecutivi di assenza di attività fisica
(gli effetti sull’ insulino resistenza sono transitori)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ATTIVITA’ FISICA CONTRO RESISTENZA
1) Raccomandate 2 – 3 sedute settimanali evitando che siano
svolte in giorni consecutivi
2) Ogni seduta di lavoro dovrebbe prevedere almeno 5 fino a 10 tipi di
esercizi che coinvolgano i principali gruppi muscolari (arti, tronco, core).
Iniziare con 2 serie di 8-12 ripetizioni con carichi che permettano di
arrivare alla fine delle ripetizioni con stanchezza muscolare. In
seguito aumentare progressivamente le serie (fino a quattro) per
poi aumentare il carico
3) Con l’andare del tempo, il lavoro può essere improntato a
circuito,in modo da fornire anche un maggiore stimolo cardiovascolare
4) Ovviamente è sempre fondamentale una personalizzazione del
programma (es, in iperteso aumentare le ripetizioni e ridurre i
carichi)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ESERCIZIO FISICO COME
PREVENZIONE
DEL DIABETE TIPO 2
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che
1) la modifica dello stile di vita con l’esecuzione di costante attività fisica di
moderata intensità unita ad una moderata perdita di peso riduce l’
incidenza del diabete mellito tipo 2 in soggetti a forte rischio di sviluppare
la malattia (EVIDENZA di TIPO A)
2) Almeno 150 minuti ogni settimana di moderata-vigorosa attività fisica
prevengono l’ insorgenza del diabete tipo 2 (EVIDENZA di TIPO A)
3) L’attività fisica crea un minor sviluppo di diabete gestazionale e
riduzione della glicemia (EVIDENZA di TIPO B)
4) Una quantità di esercizio fisico di 150 minuti settimanali con
aggiunta della perdita di peso del 5% ha come effetto il 58% in meno
di evoluzione di situazioni di IGT (alterata tolleranza al glucosio) verso
un diabete tipo 2 (EVIDENZA DI TIPO B)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ESERCIZIO FISICO COME PREVENZIONE DEL DIABETE TIPO 2
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
ESERCIZIO FISICO NEL
DIABETE TIPO 2
COMPLICATO
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
DIABETE TIPO 2 COMPLICATO
Le raccomandazioni della ADA- ACSM sottolineano chiaramente che
la presenza di complicanze diabetiche (malattia cardiovascolare,
microalbuminuria fino a insufficienza renale, neuropatia, retinopatia,
ecc) o di obesità NON deve essere usata come scusa per evitare ai
medici di raccomandare ai pazienti con diabete tipo 2 di svolgere una
attività fisica.
Ovviamente in questi casi c’è, a maggior ragione ancora, l’assoluta
necessità di una attenta personalizzazione del programma
di lavoro
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
“Guida alla prescrizione dell’esercizio fisico nella malattia diabetica” (2003)
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
DIABETE CON COMPLICANZE ED ATTIVITA’ FISICA
PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO:
IL DIABETE TIPO 2
DIABETE CON COMPLICANZE ED ATTIVITA’ FISICA
MAL. CARDIOVASCOLARE CONOSCIUTA: adattare il livello di intensità ed
il tipo di esercizio
RETINOPATIA PROLIFERANTE: evitare attività fisiche con contatti,
evitare esercizi troppo intensi o comunque esercizi che tendano
ad aumentare la pressione intraoculare
NEFROPATIA: evitare attività anaerobiche ed adattare il livello
di intensità
NEUROPATIA PERIFERICA: ispezionare sempre i piedi per valutare
l’eventuale presenza di ulcere o pre ulcere, svolgere test
baropodometrici e posturologici, privilegiare attività in scarico
(ciclette, nuoto)
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IL DIABETE TIPO 2
DIABETE CON COMPLICANZE ED ATTIVITA’ FISICA
NEUROPATIA AUTONOMICA: data la presenza di limitate capacità di
performance e il rischio CV doppio, personalizzare il livello di
intensità (es svolgere test CPET per valutare la HR, pensare al rischio
di ipo o ipertensione dopo sforzo, ecc) e curare molto l’idratazione e
l’ambiente di svolgimento della attività (evitare troppo caldo o troppo
freddo)
IPERGLICEMIA pre attività fisica (rara): aggiustare la terapia/
alimentazione e curare bene l’idratazione
CHETOACIDOSI pre o durante attività fisica (rara): aggiustare la
terapia/alimentazione ed evitare attività anaerobiche
IPOGLICEMIA pre o durante attività fisica (rara, può capitare più
facilmente nel caso di uso insulina o farmaci secretagoghi): assumere
carboidrati ed aggiustare la terapia farmacologica
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IL DIABETE TIPO 2
DIABETE CON COMPLICANZE ED ATTIVITA’ FISICA
SINTOMI IPERGLICEMIA:
Bocca secca, sete intensa, dolori addominali, eventuale
vomito, alterazione coscienza, irrequietezza, stato
confusionale, polso debole e rapido, pelle rossa e calda e
secca, poliuria con disidratazione
SINTOMI IPOGLICEMIA:
Cefalea, vertigini, tremori, agitazione, irritabilità, deficit
concentrazione, pelle pallida e fredda e sudata, svenimento
fino a convulsioni e coma
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DIABETE CON COMPLICANZE ED ATTIVITA’ FISICA
Per evitare il rischio di ipoglicemia (< 60), possibile soprattutto in
coloro che svolgono terapia con insulina o con insulino stimolanti
(sulfaniluree e glinidi), la glicemia va misurata nel pre e nel post
esercizio ed eventualmente va adattata la terapia nei giorni di
allenamento. Va inoltre evitato di iniettare insulina in siti vicini a
muscoli impegnati in attività sportiva per aumento del rilascio in
circolo della stessa e quindi brusca ipoglicemia
L’ ideale è di avere una glicemia come minimo di 120 prima di
iniziare l’ attività fisica (ideale 150-180)
L’esercizio fisico crea una notevole riduzione della glicemia sia
direttamente che indirettamente.
L’ ipoglicemia può essere pericolosa anche perché crea attivazione
adrenergica e maggiori rischi di M.I.
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IL DIABETE TIPO 2
GRAZIE DELL ‘ATTENZIONE