La DISSECAZIONE AORTICA - Area-c54

UNITÁ DI TERAPIA INTENSIVA
CARDIOCHIRURGICA
Coordinatore: VETTOSI R.
Infermieri: BONTEMPO Salvatore &
SCOGNAMIGLIO Ciro
lacerazione intimale (detta INTIMAL TEAR) con relativa
separazione della tunica media dell’aorta dall’avventizia
con formazione di un secondo flusso ematico (FALSO
LUME). Può essere una delle condizioni mediche più
catastrofiche.
 Acuta: dissecazione diagnosticata entro 14gg
dall’esordio dei primi sintomi
ELEMENTI PREDISPONENTI:
 SESSO MASCHILE
 IPERTENSIONE
 CONNETTIVOPATIE (Marfan)
 TRAUMI
 SIFILIDE
 ABUSO DI SOSTANZE STUPEFACENTI
 IABP
L’ elemento essenziale di un sistema di
classificazione della dissecazione aortica è
il coinvolgimento dell’aorta ascendente,
indipendentemente dalla posizione della
lacerazione primaria intimale e
dall’estensione distale del processo di
dissecazione.
CLASSIFICAZIONE
Classificazione di Stanford
Tipo A : con coinvolgimento dell’aorta
ascendente
Tipo B : senza coinvolgimento dell’aorta
ascendente
Classificazione di De Bakey
Tipo I : estesa all’aorta discendente
Tipo II : localizzata all’aorta ascendente
Tipo III : origina dopo l’art. succlavia
sinistra
TRONCHI SOVRAORTICI
•rottura con tamponamento cardiaco
•insufficienza cardiaca congestizia
•IMA
•MALPERFUSION
DIAGNOSI:
1. SEGNI E SINTOMI:
DOLORE (improvviso ed intenso, riferito come
dolore mai provato)
Alterazione dei 6 polsi
2. STRUMENTALE:
ANGIOTAC
ECO TRANSESOFAGEA (TEE)
RM
ANGIOGRAFIA AORTICA
TERAPIA
• Chirurgica, nella dissecazione acuta
di tipo A
• Medica, nella dissecazione acuta di
tipo B (controllo della P.A. con
Nitroprussiato, β bloccanti, Urapidil)
TERAPIA
 Recenti studi hanno dimostrato una riduzione della
mortalità in dissezioni di Tipo B/III trattate con
endoprotesi
 L’intervento chirurgico è indicato in quei casi limitati
di dissezioni di tipo B complicate: es. interessamento
del Tripode Celiaco
MALPERFUSION
 Manifestazioni neurologiche (Stroke)
 Insufficienza renale
 Infarto intestinale
 Plegia (ischemia del midollo spinale)
ARTERIE RENALI/TRIPODE CELIACO
VASI MESENTERICI
I NOSTRI NUMERI
 Ovvero l’entità del problema assistenziale che ci
troviamo ad affrontare nella nostra realtà…..
“PESO” DELLA PATOLOGIA NELLA NOSTRA
REALTA’: dissezioni nel 2006
 NUMERO DEI CASI TOTALI 23
 Età media pazienti 60aa
 DONNE 6 UOMINI 17
 TIPO A/I-II 19 TIPO B/III 4
 DEGENZA MASSIMA:37 gg (TIPO A/I-II)
 DEGENZA MINIMA 1g (TIPO B/III)
 DEGENZA MEDIA:
 GENERALE 8,35 gg
 TIPO A 10,06 gg
 TIPO B 1,5 gg
 DECESSI IN S.O 3
 DECESSI IN RCCH 3
INCIDENZA DISSEZIONE/TOTALITà INTERVENTI DI TIPO
CHIRURGICO
2,37%
97,6 %
INCIDENZA
 STATI UNITI:
10-20 CASI PER MILIONE DI ABITANTI/ANNO
2/3 DI QUESTE STANFORD A
DISTRIBUZIONE PER SESSO
DISTRIBUZIONE PER SESSO
DONN
E; 6
UOMI
NI; 17
 RAPPORTO
UOMINI/DONNE 3:1
 Nella letteratura
scientifica 2:1
FREQUENZA DELLA DISSEZIONE:
ANNO 2006
DISTRIBUZIONE PER TIPO
TIPO
B/III
INCIDENZA
DISSEZIONE/TOTALITà
INTERVENTI DI TIPO
CHIRURGICO
17,39
%
2,37%
TIPO
A/I-II
82,6%
97,6
%
MORTALITÀ
MORTALITà
INTRAOPERATORIA DECE
GENERALE
DUTI
MORTALITà POSTOPERATORIA GENERALE
DECE
DUTI
IN T.I.
15%
13%
SOPR
AVVIS
SUTI
87%
DIME
SSI
DALL
A T.I.
85%
TASSO STRATIFICATO DI MORTALITà
MORTALITà POST-OPERAT.
STRATIFICATA:
DISS. A/I-II
MORTALITà INTRAOP.
STRATIFICATA: DISS. A/I-II
DECE
SSI
16%
SOPR
AVVIS
SUTI
84%
DECE
DUTI
12%
DIME
SSI
DALL
A T.I.
88%
MORTALITà POST-OPERAT.
STRATIFICATA:
DISS. B/III
25%
SOPR
AVVIS
SUTI
75%
 CASISTICA NON AMPIA
 ENDOPROTESI SU PAZIENTE CON
PREGRESSO TRAPIANTO CARDIACO
E MOF IN ATTO
MORTALITÀ IN LETTERATURA
 40% DEI PAZIENTI CON DISSEZIONE A/I-II MUORE
PRIMA O IMMEDIATAMENTE DOPO IL RICOVERO
OSPEDALIERO
 + DEL 67% MUORE NELLE PRIME 24h
 75% DISSEZ. B/III VIVO a un 1 MESE DALL’ESORDIO
DEI SINTOMI
 NEI MIGLIORI CENTRI APPROCCIO MEDICO E
CHRIRURGICO OTTIMALE MORTALITÀ 5-30%
DA TUTTO CIÒ DERIVA…OVVERO
NURSING PRE-OPERATORIO:
Monitoraggio di base: ECG, saturimetria
monitoraggio della funzione respiratoria con eventuale
supporto
 valutazione e controllo dello stato di coscienza
(Glasgow Coma Score)
Rilevazione P.A.
Raccolta dei dati anagrafici e clinici
NURSING PRE-OPERATORIO
Sedazione del dolore
Reperimento vene periferiche
Esecuzione esami ematochimici in regime
d’emergenza
Eventuale predisposizione dei presidi atti alla
somministrazione dei farmaci vasoattivi
NURSING PRE-OPERATORIO
monitoraggio emodinamico, nell’ordine:
Monitoraggio ECG da monitor ed esecuzione ECG su
carta: (occlusione dell’ostio coronarico e IMA)
2. Valutazione dei 6 polsi periferici: (radiali, pedidei,
femorali)
3. P.A. cruenta (bilaterale/radiale)
1.
o
collaborazione al posizionamento CVC
NURSING PRE-OPERATORIO
 valutazione della diuresi con cateterizzazione, esami
ematochimici funzionalità renale(creatinina, azotemia
etc)
 ischemia splancnica con infarto intestinale: il pz
riferisce dolore addominale, scomparsa peristalsi
 Plegia (ischemia del midollo spinale): posizionare il
paziente in posizione comoda e proteggerlo da
eventuali danni dovuti ad insensibilità degli arti
e…
 Collaborazione all’esecuzione di esami diagnostici
(TEE, TAC), controllo del dolore e dell’ansia;
 Preparazione all’intervento (tricotomia con tricotomo,
pulizia del cavo orale con clorexidina)
E non dimentichiamo di…
 Rassicurare il paziente e fornire le informazioni
dovute….
NURSING POST-OPERATORIO
SONO PRESENTI LE TIPICHE COMPLICANZE DELLA
DISSEZIONE?
 NO, ASSISTENZA INTENSIVA AL PAZIENTE
CARDIOCHIRURGICO STANDARD;
Sì, applicazione di speciali competenze
volte alla risoluzione di particolari
problematiche.
NURSING POST OPERATORIO:
DECORSO COMPLICATO
APPLICAZIONE DI TERAPIA SOSTITUTIVA
RENALE
2. LUNGODEGENZA: CORRETTO UTILIZZO DI
PRESIDI ANTIDECUBITO, CURA DELLA CUTE E
DELLE MUCOSE;
3. PROGRAMMA MULTIDISCIPLINARE DI
RIABILITAZIONE RESPIRATORIA E MOTORIA;
1.
NURSING POST OPERATORIO:
DECORSO COMPLICATO
4. SUPPORTO NUTRIZIONALE
5. NECESSITÀ DI TRASPORTO FREQUENTE
PER L’EFFETTUAZIONE DI ESAMI
RADIOLOGICI
6. CONTROLLO DELLA GLICEMIA
NURSING POST-OPERATORIO
7. SALVAGUARDIA DELL’EQUILIBRIO PSICHICO
8. UTILIZZO CATETERI PER MONITORAGGIO
EMODINAMICO SPECIALE:



Controllo delle infezioni
Adeguata conoscenza dei presidi
Valutazione delle informazioni
L’infermiere deve essere esperto nell’utilizzo di
tutte le apparecchiature e dei presidi medicochirurgici presenti in area critica
NURSING POST-OPERATORIO
 È nostra opinione che l’infermiere debba essere in
grado di valutare le informazioni fornite da tutte le
apparecchiature, anche le più complesse (PICCO,
SWAN-GANZ ETC). Non è più possibile nascondersi
dietro improbabili attribuzioni di competenze alla
figura medica: CLINICAL GOVERNANCE,
TECHNOLOGY ASSESSMENT, responsabilizzazione
della figura infermieristica
NURSING POST-OPERATORIO
 La CLINICAL GOVERNANCE “un sistema in base al
quale le organizzazioni del Servizio Sanitario
Nazionale sono responsabili di migliorare
continuamente la qualità dei propri servizi e garantire
elevati standard di assistenza, grazie alla creazione di
un ambiente nel quale l’eccellenza dell’assistenza
clinica può prosperare”
NURSING POST-OPERATORIO
 uso sempre maggiore di tecnologie Oggigiorno per
soddisfare i bisogni dei cittadini, oltre a prendere in
considerazioni tutta una serie di fattori, bisogna
considerare l'utilizzo delle tecnologie: una parte della
C.G. è la technology assessment
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE…