Riflessi pupillari

Riflessi pupillari
Elvira Guaglione
Anatomia
Diametro pupillare
Regolato dall’azione antagonista di due muscoli:
• Sfintere o costrittore della pupilla
• Dilatatore della pupilla
Costrizione
e Dilatazione della
Unici due muscoli
dell’organismo
di Pupilla
origine ectodermica
Elvira Guaglione
Anatomia
Muscolo sfintere della pupilla
• Fascia anulare di fibre muscolari lisce poste intorno al bordo
pupillare
• Diametro: 0,75-0,80 mm
• Spessore: 0,1-0,2 mm
• Posteriormente è unito ad un sottile strato di tessuto
connettivo che si continua nel muscolo dilatatore
• Innervazione parasimpatica
Elvira Guaglione
Anatomia
Muscolo dilatatore della pupilla
• Costituito in parte da elementi di tipo muscolare, in parte di
tipo epiteliale
• Spessore di pochi micron
• Disposizione radiale: dalla radice dell’iride si spinge negli
strati più profondi dello stroma irideo
• Innervazione simpatica
Elvira Guaglione
Fisiologia
Arco riflesso fotomotore
Nucleo pretettale
Il riflesso fotomotore alla luce
presenta una porzione in
comune con le vie ottiche
↓
Nuclei di Edinger-Westphal
Retina
↓
↓
Ganglio Ciliare
Nervo ottico
↓
Chiasma
↓
Tratto ottico
Elvira Guaglione
brachium congiuntivuum
↓
Nervi ciliari brevi
↓
Muscolo costrittore della
pupilla e Muscolo ciliare
Fisiologia
Arco riflesso fotomotore
Il riflesso pupillare alla luce è mediato da 4 neuroni
Porzione afferente
•
Neurone sensoriale: connette ciascuna retina con
ambedue i nuclei pretettali del mesencefalo a
livello dei collicoli superiori
•
Neurone internucleare: connette ciascun nucleo
pretettale con i nuclei di Edinger-Westphal
Porzione efferente
•
Neurone motorio pregangliare: connette il
nucleo di Edinger-Westphal al ganglio ciliare
•
Neurone motorio postgangliare: lascia il
ganglio ciliare e passa nei nervi ciliari brevi
per innervare lo sfintere della pupilla
Elvira Guaglione
Fisiologia
Riflesso fotomotore
•
Restringimento bilaterale della pupilla quando si proietta un fascio
di luce di sufficiente intensità in uno dei due occhi
•
L’intensità della contrazione pupillare ha la stessa ampiezza nei
due occhi
•
Questo riflesso è influenzato dall’età: nella prima infanzia o
nell’età avanzata può essere meno intenso che nell’adolescenza
e nell’età adulta
•
La miosi indotta dalla stimolazione luminosa dei fotorecettori è
sensibile all’entità della variazione dello stimolo fotico
Elvira Guaglione
Fisiologia
Riflesso fotomotore diretto
Quando illuminiamo un occhio con una fonte
luminosa si ha la costrizione pupillare
dell’occhio stimolato dalla luce
Riflesso fotomotore consensuale
Costrizione della pupilla dell’occhio non illuminato in
seguito alla stimolazione luminosa dell’altro occhio
Tutto ciò avviene per 2 motivi:
•
incrocio di alcune fibre del nervo ottico a livello del chiasma
•
le vie di connessione tra nuclei pretettali e nuclei di Edinger-Westphal sono
crociate
Elvira Guaglione
Fisiologia
Difetti pupillari afferenti
Difetto afferente assoluto (o pupilla amaurotica)
•
Causato da lesione completa del nervo ottico
•
L’occhio interessato è completamente cieco (nessuna percezione luce)
•
Entrambe le pupille sono di uguali dimensioni
•
Quando l’occhio colpito è stimolato dalla luce non si ha costrizione
pupillare da entrambi i lati; tuttavia quando viene stimolato l’occhio
normale entrambe le pupille si restringono
•
Il riflesso dell’accomodazione è normale in entrambi gli occhi
Elvira Guaglione
Fisiologia
Difetti pupillari afferenti
Difetto afferente relativo (pupilla di Marcus Gunn)
•
Causato da lesione incompleta del nervo ottico o da malattia
retinica grave
•
Quadro clinico simile al precedente ma in forma più lieve
•
Le pupille rispondono debolmente se viene stimolato l’occhio
affetto e prontamente se la luce è diretta nell’occhio sano
Elvira Guaglione
Fisiologia
“Swinging flash light test”
La sorgente luminosa viene alternativamente spostata
da un occhio all’altro stimolando ciascun occhio in rapida
successione
•
Quando viene stimolato l’occhio normale
entrambe le pupille si costringono
•
Quando si indirizza la luce nell’occhio
affetto entrambe le pupille di dilatano
•
Quando viene stimolato nuovamente
l’occhio normale entrambe le pupille si
costringono
Dilatazione paradossa: la dilatazione prodotta dalla sottrazione
dello stimolo luminoso nell’occhio normale > della costrizione
prodotta dalla stimolazione dell’occhio affetto
Elvira Guaglione
Fisiologia
Riflesso miosi-accomodazione-convergenza
Si attiva quando l’attenzione viene rivolta ad un oggetto vicino (circa 30 cm)
Si manifestano
contemporaneamente 3 eventi
Relaxed
Elastic recoil increases diameter of muscle
Increases tension on lens, flattens lens
Contracted
Reduced Diameter of muscle
Reduced Tension on Suspensory Ligaments
Elvira Guaglione
•
Accomodazione: aumento dello
spessore del cristallino
conseguente alla contrazione del
muscolo ciliare
•
Costrizione della pupilla:
contrazione del muscolo sfintere
pupillare
•
Convergenza degli assi visivi:
contrazione dei muscoli retti
mediali
Fisiologia
Riflesso miosi-accomodazione-convergenza
Porzione afferente
•
Origina dalle cellule ganglionari retiniche e segue le vie ottiche fino alle
aree visive corticali
•
Da qui partono fibre per i nuclei di Edinger-Westphal
Porzione efferente
•
È in comune con la via efferente del riflesso pupillare (nervo oculomotore →
ganglio ciliare → nervi ciliari brevi)
•
Dai nervi ciliari brevi lo stimolo passa ai muscoli ciliari. La contrazione del
muscolo ciliare determina rilasciamento delle fibre della zonula di Zinn con
conseguente incurvamento del cristallino e messa a fuoco da vicino
Elvira Guaglione
Fisiologia
Riflesso miosi-accomodazione-convergenza
Dissociazione luce-accomodazione
Il riflesso alla luce è assente o debole ma la risposta all’accomodazione è normale
Può essere:
•
Monolaterale: difetto afferente di conduzione, herpes zoster oftalmico
•
Bilaterale: neurosifilide, diabete di tipo I, distrofia miotonica, encefalite, amiloidosi
familiare, alcolismo cronico
Si ritiene che nel nucleo di Edinger-Westphal esistano aree distinte:
•
una ventrale implicata nell’accomodazione
•
una dorsale deputata alla costrizione pupillare
•
nucleo di Perlia: connessioni con il nucleo di Edinger-Westphal e insieme a questo
costituisce la componente viscerale del nervo oculomotore
Elvira Guaglione
Fisiologia
Dissociazione luce-accomodazione
Pupilla di Argyll-Robertson
•
Un tempo si pensava fosse segno patognomonico di neurosifilide invece è presente anche in forme
vasculopatiche
•
Caratterizzata da miosi, assenza del riflesso fotomotore alla luce e conservazione del riflesso per vicino in occhi
con funzione visiva normale
•
Coinvolgimento bilaterale ma asimmetrico
•
La sede dell’alterazione è la parte dorso-rostrale del mesencefalo
•
Il danno è a carico dei neuroni internucleari che connettono il nucleo pretettale al nucleo di Edinger-Westphal
Pupilla di Argyll-Robertson inversa
•
Presenza del riflesso fotomotore e assenza di accomodazione e convergenza
•
La lesione è localizzata nel breve tratto che unisce il nucleo di Perlia al nucleo di Edinger-Westphal
•
Evenienza rara
•
Si riscontra in corso di botulismo o di tumori dei tubercoli quadrigemelli anteriori
Elvira Guaglione
Fisiologia
Dissociazione luce-accomodazione
Pupilla tonica di Adie
•
Dovuta a lesione delle fibre postgangliari
dello sfintere pupillare e del muscolo
ciliare
•
Colpisce giovani adulti
•
Può conseguire a malattia virale
•
Unilaterale nell’80% dei casi ma a
distanza di mesi o di anni ci può essere
interessamento anche del secondo
occhio
Elvira Guaglione
•
pupilla ampia e regolare
•
il riflesso alla luce diretto è assente o torpido ed è
associato a movimenti vermicolari del margine
pupillare; il riflesso consensuale è assente o torpido
•
la pupilla risponde lentamente all’accomodazione con
altrettanto lenta dilatazione pupillare successiva
•
l’accomodazione manifesta tonicità per cui dopo
aver fissato un oggetto vicino il rilasciamento del
muscolo ciliare avviene lentamente
•
nei casi di lunga durata la pupilla può diventare
piccola (“piccola vecchia Adie”)
Fisiologia
Innervazione simpatica
La via efferente è mediata da 3 neuroni:
1. Il primo (centrale) si trova nell’ipotalamo posteriore.
Discende senza decussare lungo il tronco encefalico
e termina nel centro cilio-spinale di Budge (nel corno
intermedio laterale del midollo spinale tra C8 e T2)
2. Il secondo (pregangliare) va dal centro cilio-spinale al
ganglio cervicale superiore del collo. Durante questo
tragitto è in stretta relazione con la pleura apicale
3. Il terzo (postgangliare) sale lungo l’arteria carotide
interna ed entra nel seno cavernoso dove si unisce
alla branca oftalmica del trigemino. Le fibre
simpatiche raggiungono il dilatatore della pupilla
attraverso nervi ciliari lunghi e, indirettamente,
attraverso il ganglio ciliare e i nervi ciliari brevi. Alcune
fibre si distribuiscono al muscolo di Muller
Elvira Guaglione
Fisiologia
Paralisi oculosimpatica (sindrome di Claude-Bernard- Horner)
•
Espressione di una lesione a qualunque livello della via simpatica
•
CENTRALE (primo neurone): malattia del tronco encefalico (neoplastica,
vascolare, demielinizzante), siringomielia, sindrome midollare laterale (Wallenberg),
tumori del midollo spinale, neuropatia autonomica diabetica
•
PREGANGLIARE (secondo neurone): sindrome di Pancoast (tbc o
adenocarcinoma dell’apice polmonare), patologia della succlavia,
aneurismi/dissecazioni della carotide interna, lesioni a livello del collo (linfonodi, traumi,
post-chirurgia)
•
POSTGANGLIARE (terzo neurone): cefalea a grappolo, dissecazione carotide
interna, tumore rinofaringeo, otite media, massa del seno cavernoso
Elvira Guaglione
Fisiologia
Paralisi oculosimpatica (sindrome di Claude-Bernard-Horner)
È monolaterale
Caratterizzata da:
•
miosi (se c’è deficit del simpatico prevarrà il tono parasimpatico)
•
ptosi lieve e ipostenia del muscolo di Muller (componente liscia del muscolo
elevatore della palpebra)
•
enoftalmo in quanto il simpatico ha anche azione trofica sul grasso periorbitario →
ipotrofia del grasso con retrazione del bulbo e riduzione della rima palpebrale
Sintomi accessori:
•
ridotta sudorazione e vasocostrizione omolaterali (se la lesione è al di sotto del
ganglio cervicale superiore in quanto le fibre sudoripare per il volto decorrono lungo
l’arteria carotide esterna)
Elvira Guaglione
Grazie per l’attenzione