La formazione nelle professioni sanitarie: una rivoluzione possibile

XXIX Seminario dei Laghi
L’educazione alla salute
Medicina d’emergenza-urgenza : dal modello
cognitivo all’approccio operativo e alla
strategia della formazione. Una premessa
all’avvio delle Scuole di specialità.
Alessandro Rosselli
Gardone Riviera, 12 ottobre 2007
Cause principali dello sviluppo della
medicina d’emergenza-urgenza
• E’ cambiata la cultura del concetto di
salute
• E’ stata necessaria, in un contesto di
progressive restrizioni economiche, una
nuova visione e organizzazione degli
Ospedali (Ospedali per Acuti= riduzione
dei posti letto)
Sviluppo dei Dipartimenti
d’Emergenza
• Dagli anni ’90 i DE si sono trasformati in
zone di assistenza medica qualificata,
dotate tecnologicamente, con
professionisti dedicati, capaci di risposte
efficaci 24 ore /24
The Emergency Department is a melting pot of
problems; many are medical, many are not.
Most of the problems are people’s problems; some
are people problems. To be successful in dealing with
these problems, not just medical knowledge, but
acceptance, equanimity, and a large range of
administrative and interpersonal skills are necessary.
Many of the problems have no right answers; all,
however, have a best one.
DAILEY, 1983
Ragioni per lo sviluppo di una
Specializzazione medica
• Il corpo delle conoscenze diviene così grande
da non poter essere dominato che in parte
• Lo sviluppo di tecniche complesse e
sofisticate richiede specializzazione
• Nasce un bisogno nuovo della comunità da
richiedere una specializzazione nella risposta
MISSION DELLA MEDICINA DI URGENZA
Trattamento e diagnosi tempo correlate di
tutte le condizioni patologiche che mettono
acutamente a rischio la vita del paziente o
la integrità o funzione di un organo o apparato.
La Medicina di Emergenza-Urgenza è una
cultura, un approccio concettuale ed una pratica
professionale indipendenti dall’ambiente in cui si
esercita
“EMERGENCY CARE IS A CONCEPT
NOT A LOCATION”
(Th. Scalea: College of Surgeon- Baltimora; modificato)
CONSUETO ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Raccolta Informazioni
Intervento Terapeutico
ITER INTEGRATO IN MEDICINA DI URGENZA
tempo
IL METODO CLINICO
Metododa
via, direzione verso un termine, una meta
Per ben condurre la propria ragione
e cercare la verità nelle scienze
R. Descartes 1617
Il METODO CLINICO
...Molti , cui il sollevarsi per un giorno a
discussioni generali è troppo difficile, diranno
che io vi fo perder tempo…
Gli ingegni più acuti han sempre riconosciuto,
che la discussione del metodo è anzi la più
essenziale e la più feconda
Augusto Murri, 1905
Lo scopo dell’insegnamento clinico è di fare buoni
medici pratici…Dunque la mira d’un insegnante
dovrebbe tendere soprattutto a diffondere il retto uso
del noto.
La scoperta dell’ignoto è senza dubbio una mira
altissima, ma costituisce in grado molto minore lo
scopo dell’insegnamento
A. Murri
E’ forse il riconoscimento teorico
dell’importanza fondamentale del
metodo critico, che distingue
un’intelligenza dall’altra ? No: è l’abito
mentale di seguirlo
A. Murri
Io non annetto una grande importanza alla
esposizione delle dottrine , né al numero delle
cognizioni, che si possono racchiudere in una lezione.
C’è oggi tale una quantità di ottimi libri che rendono
facile a chi che sia l’acquisto di tale sapere.
Farà opera ammirata, ma certamente meschina, colui
che salirà tre volte la settimana in cattedra per
ricantare ciò che si può trovare già stampato con più
ordine e con più chiarezza in tutte le lingue.
A. Murri
Cosa è il metodo clinico?
Perché il metodo clinico?
Quale metodo clinico?
Regole certe e facili che esattamente
osservate non potranno far scambiare
mai per vero ciò che è falso
Descartes: 1617
INDAGINE SU MEDICI DI URGENZA
Hanno letto articoli o riviste sul ragionamento clinico?
Negli ultimi 6 mesi:
Nell’ultimo anno:
Negli ultimi 5 anni:
Mai dalla specializzazione:
0%
0%
20%
80%
Quanto pensano sia importante il ragionamento clinico?
Poco importante
0%
Abbastanza importante:
0%
Molto importante:
100%
P. Croskerry: Can J Anesth 2005
Il Metodo Clinico era una volta caratterizzato
dall’approccio al paziente secondo lo schema classico
Anamnesi, Esame Obbiettivo; Diagnosi; Terapia e quindi
coincideva con la Visita Medica.
Oggi il Metodo Clinico va inteso in un significato più
ampio includendovi qualsiasi procedura volta al
raggiungimento della diagnosi e alla monitorizzazione e
al risultato del trattamento
METODOLOGIA CLINICA
Il Metodo ipotetico-deduttivo :
Basato su una serie di inferenze circa la natura
della malattia del paziente a partire dal sintomo
principale, i segni vitali, la storia medica
e l’esame obbiettivo.
Le modifiche delle ipotesi diagnostiche sono basate
sui dati del decorso clinico, la risposta alla terapia
e la esclusione delle ipotesi alternative.
METODOLOGIA CLINICA
Sapere di base
Anamnesi e esame obbiettivo
Esperienza-intuizione
Formulazione di ipotesi diagnostiche
Criteri probabilistici
Diagnosi differenziale
Test diagnostici
Diagnosi
Terapia
“Outcome”
EBM
EBM
EBM
IL RAGIONAMENTO CLINICO:
PIU’ MODELLI O UN UNICO MODELLO
CON DIVERSI PROCESSI DI PENSIERO?
VARIANTI DEL METODO
• All’interno del metodo sono attivabili
corto-circuiti diagnostici che permettono
di formulare una ipotesi diagnostica
principale sulla scorta di alcuni elementi
immediati (doorway diagnosis)…..
VARIANTI DEL METODO
…..o sulla base di una precisa
rappresentazione del problema del
paziente che comprende, in modo più o
meno completo, le caratteristiche
essenziali dell’illness script del medico
UTILIZZAZIONE DELLE VARIE FASI
DEL METODO
• Il riconoscimento dell’illness script è
prerogativa predominante dei medici
più esperti che aumentano nel tempo il
numero e la complessità dei loro illness
script, unitamente alla capacità di
richiamarli alla memoria
LIMITI DELLE VARIANTI
• La diagnosi basata sulla pattern
recognition ha importanti
limitazioni e anche medici esperti
possono essere indotti in errore.
LIMITI DELLA PATTERN RECOGNITION
• Quando c’è un overlap nelle
caratteristiche cliniche di diverse
malattie
• Se il paziente ha una presentazione
atipica di malattia o non dimostra tutte
le caratteristiche dell’ illness script
memorizzato
• Quando il clinico richiama alla mente
solo recenti esperienze o esperienze
caratterizzate da particolare vissuto
emotivo
MODALITA’ DI RAGIONAMENTO CLINICO
SISTEMA 1
(Pattern recognition; Rule-out worst case; Event driven)
Veloce, intuitivo, induttivo, euristico, basato sul riconoscimento
e acquisito in gran parte attraverso l’esperienza
(utilizzabile da medici esperti)
SISTEMA 2
(Ipotetico-deduttivo; Algorithmic; Exhaustive)
Più lento, razionale, deduttivo, basato su regole esplicite,
analitico
(utilizzabile da medici meno esperti, funzionale alla didattica)
Intuitivo
Analitico
Stile cognitivo
Euristico
Sistematico
Consapevolezza
cognitiva
Bassa
Alta
Controllo consapevole
Basso
Alto
Automaticità
Alta
Bassa
Velocità
Rapida
Lenta
Affidabilità
Bassa
Alta
Errori
Pochi ma grandi
Compliance
Distribuzione
standard
Alta come risposta
Bassa come metodo
Sforzo
Basso
Alto
Potere predittivo
Basso
Alto
Valenza emotiva
Alta
Bassa
Dettagli del processo
Scarsi
Numerosi
Rigore scientifico
Basso
Alto
Bassa come risposta
Alta come metodo
METODO DUALE
 L’ipotesi basata sull’esperienza è approvata dal modo
razionale
 L’ipotesi basata sull’esperienza non è sufficientemente
approvata dal modo razionale
 L’ipotesi basata sull’esperienza viene corretta o ipercorretta
dal modo razionale
 L’ipotesi basata sull’esperienza è valutata come violazioni
di una regola razionale e viene quindi bloccata
 Nessuna ipotesi basata sull’esperienza viene formulata per
cui il modo razionale ne formula una
Sladek MR Implementation Science 2006
FATTORI CHE INFLUENZANO LA VELOCITA’
E LA SCELTA DEL RAGIONAMENTO CLINICO
1. Esperienza
2. Obbiettivo da ottenere
3. Complessità del caso
4. Urgenza della situazione clinica
5. Tempo a disposizione
6. Risorse disponibili
7. Caratteristiche individuali
REGOLE PER UN BUON PROCESSO
DI DECISIONE CLINICA
1. Porre attenzione alla raccolta dei dati di base
2. Considerare se i dati sono veramente rilevanti piuttosto
che pure annotazioni
3. Cercare le ragioni per cui la ipotesi può essere sbagliata
e valutare ipotesi alternative
4. Porsi domande che possano smentire piuttosto che
confermare l’ipotesi avanzata
5. Ricordarsi sempre che si sbaglia sempre più quanto meno
si analizza la possibilità di errore
IL RAGIONAMENTO CLINICO
SECONDO LA COMPLESSITA’ DEL CASO
Complessità
Intuitivo
Ragionamento
Analitico
METACOGNITION
Thinking about thinking
Capire i processi del pensiero nel ragionamento clinico
e nella attività decisionale ha vari obbiettivi:
1) Conoscenza speculativa dei meccanismi
2) Fornire strumenti adeguati nella fase del Decision making
3) Favorire tecniche di debiasing
4) Ridurre la possibilità di errore
5) Facilitare l’insegnamento
EDUCATIONAL STRATEGIES TO PROMOTE CLINICAL
DIAGNOSTIC REASONING
Patient’s story
Knowledge
Data acquisition
Accurate “problem representation”
Context
Generation of hypothesis
Search for and selection of illness script
Experience
Diagnosis
Key elements of the clinical diagnostic reasoning process
NEJM 2006
Incontro paziente-medico
Aspetto, andatura, eloquio, altro
Diagnosi
SiSi
Pattern recognition ?
No
Storia, es. fisico, es. routine
Diagnosi diretta
Si
Categorization ?
Altre ipotesi
No
Ragionamento ipotetico-deduttivo
Generazione di ipotesi
Probabilità sufficiente
per la prognosi e le
decisioni cliniche
siSii
Ipotesi confermata ?
No
No
L. Pagliaro 2006
LE DECISIONI IN MEDICINA DI URGENZA
“ Effective decisionmaking is especially important in
uncertain and often cahotic environment of the
Emergency Department, where patient safety may be
compromized.
Emergency Medicine has one of the highest decision
densities and diagnostic uncertainties of all medical
fields.”
Ann Emerg Med 2006
L’ERRORE IN MEDICINA D’URGENZA
“ Although the extent of error in EDs is
largely unknown, Emergency Medicine
has a higher proportion of preventable
errors which are most commonly
diagnostic errors.
The reasons for diagnostic errors vary,
but the majority errors appear to be due
to cognitive faults in clinical reasoning”
Ann Emerg Med 2006
Decision making
Circostanza
Definizione
Euristica della
disponibilità
Giudizio in base alla facilità
di ricordo di casi passati
Euristica
dell’ancoraggio
Fidarsi delle impressioni
iniziali
Effetto cornice
Come le informazioni
vengono presentate
Stato correttivo
Verifica con statistiche
legittimate
Avere una seconda
opinione e nuovi dati
Presentazione in modo
differente del caso
Obbedienza cieca
Dimostrare sudditanza alla
autorità o tecnologie
Riconsiderare con
distacco
Chiusura prematura
Riluttanza a seguire strade
alternative
Se possibile ritornare sul
caso più freschi
Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005
RIGORE METODOLOGICO IN
MEDICINA DI URGENZA
I tempi ristretti necessitano di una metodologia
serrata che aiuti a superare le difficoltà e limitare
le possibilità di errore, evitando le semplificazioni
del metodo euristico, mediante un percorso
obbligato (algoritmo) tale da creare una rete
logica in grado di “catturare” la diagnosi.
L’ALGORITMO
L’algoritmo per sua natura è la forma di percorso
che unisce il “fare” con il pensiero raziocinante.
Deve essere costruito in modo tale da
salvaguardare la vita del paziente e “catturare”
nelle maglie del ragionamento tutte le possibilità
diagnostiche ordinate per gravità clinica.
STRUTTURA DELL’ALGORITMO
a) Azioni
b) Snodi logici attraverso i quali passare per
proseguire il percorso
c) Decisioni
Non sono previsti corto circuiti: la diagnosi, prima di
essere formulata, deve attraversare tutti i
passaggi previsti
DISPNEA ACUTA
Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche
M
I
N
U
T
I
GCS
<= 8
>8
I.O.T.
Sat < 92%
SI
NO
O2
5
E GA
PaO2 ridotta
NO
SI
pH
alcalino
Sindrome
iperventilazione
PaCO2
acido
NO
O2 terapia
SI
NINV
10
ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO
DISPNEA ACUTA
Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche
GCS
<= 8
>8
I.O.T.
Sat < 92%
SI
NO
M
I
N
U
T
I
O2
5
E GA
E GA
M
PaO2 ridotta
NO
SI
pH
alcalino
I
N
U
PaCO2
acido
Sindrome
iperventilazione
ANAMNESI
NO
T
SI
I
O2 terapia
- ESAME OBBIETTIVO
NINV
10
ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO
A
B
E.O.+
Rx Torace
diagnostico per
- PNX
- Polmonite
- Atelettasia
- Versamento
Ferite penetranti
Traumi collo
SI
NO
Sala
Operatoria
Tirage
SI
C
NO
Edema
Volto
SI
P.A. < 90
SI
NO
Algoritmo
dello Shock
NO
ECG
Ricovero
appropriato
per gravità
clinica
SI
NO
Terapia
Anafilassi
Corpo
Estraneo
Probabilità
Clinica
di Embolia
Polmonare
NO
NO
Indicativo per
- Aritmie
- SCA
SI
SI
SI
NO
Med. Urg.
Febbre
Angio TC
Ecocuore
Terapia
Appropriata
SI
E
Epiglottite
Considera
IOT
NO
Laringo
Bronco
Scopia
Broncospasmo
SI
Anamnesi
Di Asma/BPCO
NEG
NO
POS
Ricovero
secondo
necessità
asssistenziale
Indicativo per
- disfunzione VS
- valvulopatia
- vers. Peric.
Med. Urg.
SI
NO
Area Critica
Terapia
Bronco
Dilatatrice
Osservazione
o ricovero
C
Murmure
Vescicolare
Diminuito
NO
NO
UTIC
SI
SI
Ricovero per
- Enfisema
- M. neuromuscolare
Terapia
Appropriata
Ricovero
secondo
necessità
Riconsidera
B
ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO
A
B
E.O.+
Rx Torace
diagnostico per
- PNX
- Polmonite
- Atelettasia
- Versamento
Ferite penetranti
Traumi collo
SI
NO
Sala
Operatoria
Tirage
SI
NO
Edema
Volto
SI
SI
SI
Ricovero
appropriato
per gravità
clinica
Probabilità
Clinica
di Embolia
Polmonare
Indicativo per
- Aritmie
- SCA
Corpo
Estraneo
NO
NO
Algoritmo
dello Shock
NO
NO
Med. Urg.
P.A. < 90
ECG
NO
Terapia
Anafilassi
C
SI
SI
SI
NO
CONSIDERAZIONI
• Necessità di trovare un equilibrio fra i rischi
inerenti al sistema 1 (maggiore possibilità di
errore) e quelli inerenti al sistema 2
(eccessivo consumo di risorse)
• L’algoritmo come strumento prevalentemente
didattico-formativo
GRUPPO DI LAVORO
AREA VASTA FIORENTINA
• Integrazione fra Università e SSN in modo da
poter disporre di più sedi di insegnamento
che rappresentano le varie fasi della catena
assistenziale dell’emergenza ( Centrale
Operativa, Punti di emergenza territoriale ,
DEA di I e II livello)
“STRUMENTI DI LAVORO” PER
LA SCUOLA DI
SPECIALIZZAZIONE
• Estensione e Integrazione di Centri
didattici
• Visione multiprofessionale
• Collaborazione con altre culture
VISIONE MULTI DISCIPLINARE E
MULTIPROFESSIONALE
DELL’INSEGNAMENTO
• L’emergenza è un LAVORO DI GRUPPO
• Gli algoritmi sono da tradurre in
percorsi clinico-assistenziali nei quali
ogni professionista (medico e
infermiere) ha il suo ruolo e i suoi tempi
di intervento
COLLABORAZIONE CON ALTRE
CULTURE
• supporto informatico ai processi
decisionali
• comprensione dei processi cognitivi
• studio dei comportamenti e delle
relazioni
• bioetica
• scienza della formazione
OBBIETTIVO PRINCIPALE
Il metodo, inteso nella sua globalita’,
come parte stabile dell’insegnamento.
Più che insegnare che cosa pensare
dobbiamo dedicare tempo
all'insegnamento di come pensare
CONSIDERAZIONE CONCLUSIVA
“ Your teachers have tried to give you a good
opportunity to learn and to offer you the
information which the evidence indicate to be
accurate .
Neverthless ,probably half of what you know
is no longer true. This troubles me, but what
troubles me more is that I don’t know which
half it is.”
Dr Burwell, Harvard Medical School, 1947
Perciò siccome Dio ha posto in piena luce qualche
conoscenza certa, sebbene limitata a poche cose ……
così per la maggior parte di ciò che ci interessa
ci ha concesso solo il crepuscolo, come si potrebbe
dire, delle probabilità.
John Locke, Saggio sull’intelletto umano
UN UNICO METODO CON DIVERSI
MODI DI GENERAZIONE DI IPOTESI
Scarsa esperienza
Alta complessità
Analisi
Ricca esperienza
Bassa complessità
Illness script
Deduzioni
Pattern recognition
Ipotesi
Ipotesi
Diagnosi
Doorway diagnosis
Valutazione e riconsiderazione
Diagnosi definitiva
IL METODO CLINICO
Le menti di più ordinaria levatura non
sono colpite, quanto dovrebbero, dalle
differenze di metodo quantunque
queste siano realmente le più
importanti, poiché sono esse la fonte di
tutte le altre differenze
Auguste Compte
E poiché nessuno, per desideri che ne
abbia, può dare altrui quel ch’esso
stesso non ha, io, non sapendo offrirvi
di meglio, vi ripeterò dunque cose
vecchie, come un padre che rilegga il
suo testamento ai figli, che forse già lo
conoscono
OGNI RAGIONAMENTO CLINICO
COSTRUISCE UNA IPOTESI E DA LI’
COSTRUISCE UN PERCORSO.
IL PROBLEMA SI SPOSTA QUINDI SU
COME SI COSTRUISCE L’IPOTESI
L’algoritmo come strumento
prevalentemente didatticoformativo