PSICOTERAPIA E PSICOFARMACI una possibile integrazione

PSICOTERAPIA E PSICOFARMACI
una possibile integrazione
Francesco Rovetto
Riferimenti Bibliografici
• Rovetto
• Elementi di Psicofarmacologia per Psicologi
(2003) Franco Angeli
• Non solo Pillole: Psicoterapia e Psicofarmaci
un’integrazione. (1996) McGraw-Hill
• Collega psicologa, nel 1975, aveva notato
“ritiro autistico” nel paziente psicotico e stava
per suggerire allo psichiatra l’ opportunità di
un aumento della terapia.
• Rigidità, inespressività del volto e tendenza ad
alzarsi dalla sedia durante il colloquio erano
manifestazioni di eccesso di neurolettici
(Parkinsonismo iatrogeno) e non già di carenza
• Moglie che aveva chiesto una terapia di coppia
per un vistoso calo di libido in un marito che
assumeva Seroxat (antidepressivo
serotoninergico) .
• La coppia non era stata informata dal medico
di questo comunissimo effetto collaterale
• Pazienti sottoposte a cure per altro corrette
ma che ingrassano di 20 kg in un anno; sono
maggiori i benefici o i difetti?
• Bambini con terapia antiepilettica
eccessivamente sedativa, non hanno
convulsioni, ma sviluppano gravi problemi di
apprendimento.
• Nella prescrizione è opportuno tener
conto di variabili che non sono
solamente biologiche.
• In psicoterapia, d’altra parte, ci
troviamo a fronteggiare variabili che
non sono solamente psicologicorelazionali.
• La stragrande maggioranza delle
patologie che affrontiamo sono costituite
da circoli viziosi autoperpetuanti cui
concorrono aspetti psicologici,
comportamentali, biologici, sociali (la
famosa unità psico-fisico-sociale di cui ci
hanno parlato a Psicologia 1
• Il circolo vizioso può essere
interrotto, o fortemente
indebolito a ciascuno di questi
livelli, sempre che si riesca a
mantenere uno sguardo
sufficientemente globale sulle
dinamiche del caso
• Nella pratica clinica, un gran numero dei pazienti
che incontriamo assumono farmaci
• Es. ansia, depressione, bipolari, psicosi,
dipendenze patologiche, anziani.
• Ed anche, disturbi personalità, autismo, ritardo
mentale.
• Per qualche patologia l’uso dei farmaci è
essenziale, per altre accessorio, per altre ancora
l’utilità non è stata dimostrata, ma si fa lo stesso.
• Anche per chi non può né vuole prescrivere
farmaci è importante conoscere:
• Potenzialità del trattamento (sono frequenti
sovrastime, e sottostime es. ti ho prescritto
l’antidepressivo “giusto” quindi devi guarire; o
i farmaci sono droghe quando inizi non puoi
più smettere coprono solo i sintomi,
impediscono un reale lavoro su sé stessi ecc
ecc.)
• Effetti collaterali (non sempre negativi e
tofranil ed enuresi, seroxat ed eiaculazione
precoce)
• Tempi in cui ci possiamo attendere gli effetti
terapeutici e quelli collaterali
• Modi in cui si possono osservare eventuali
progressi
• Vissuto del paziente nei confronti delle diverse
forme di trattamento proposto
• Integrazione possibile ed efficace.
• Si fa ma non si dice.
• La ricerca, la richiesta degli utenti, le pressioni
di enti e di assicurazioni ci spingono verso la
messa a punto di tecniche utili rapide efficaci
e replicabili.
• Evidence based psychotherapy
• Protocolli mostrano da tempo indicazioni per
terapie associate
• In molti “bugiardini” , non necessariamente di
psicofarmaci, si sottolinea la importanza che
alcuni farmaci siano somministrati all’interno
di un progetto psicoterapico e riabilitativo
• Es. l’Antabuse
Quando gli EST includevano i trattamenti
psicologici in aggiunta ai farmaci o ad altri
interventi medici (ad es. nel trattamento
del dolore), il gruppo di controllo doveva
ricevere lo stesso trattamento medico.
• Tutti i casi sono complessi.
• Genetica.
• Temperamento
– novelty seeking
– harm avoidance
– reward dependence
• qualche diversità tra popolazioni diverse
• Diverse reazioni ai farmaci di maschi e femmine
• d’altra parte cinesi tollerano male latte, mediorientali alcool, hutu e tutsi)
• Tecniche che funzionano con alcuni non funzionano
con tutti es. in caso di alcoldipendenza un narcisista
difficilmente sceglierà AA, che sarà invece assai
ricercato da dist dipendente di personalità
• terapia farmacologica può portare a dipendenze
soprattutto nei confronti delle benzodiazepine
(ansiolitici),
• Si notano rapide e profonde guarigione per
conversione religiosa, ristrutturazione cognitiva a
seguito di esperienze traumatiche ecc.ecc.
• Non è facile identificare i principi attivi della
psicoterapia (la struttura della magia di Bandler e
Grinder).
• Importante l’elasticità evitare le rigide gabbie.
• Non sono irrilevanti fattori come un tumore, il
licenziamento, la morte di un congiunto e non
sono solamente epifenomeni di conflitti interni,
anche se lo fossero, a loro volta costituiscono
stimoli potenti con cui occorre fare I conti,
• Quasi tutte le patologie sono caratterizzate da circoli
viziosi.
• In guarigione il pz esce dallo schema rigido e patogeno,
in questo può essere utile la psicoterapia. La
psicoterapia agisce anche a livello fisico (es riduce
gastrite, caduta capelli, ipertensione) psicoterapia si
manifesta a livello comportamentale.
• A guarire contribuisce non solo la psicoterapia es
terapia antiepilettica neurologo deve tener presenti le
necessità di studio del piccolo paziente.
• Protesi acustica.
• Occhiali per Down
COSA CI POSSIAMO ASPETTARE DAI
FARMACI
• Esistono farmaci capaci di
• ridurre la depressione,
• il delirio
• l’ansia e
• stabilizzare l’umore
COSA NON CI POSSIAMO ASPETTARE
DAI FARMACI
• non disponiamo però di farmaci
capaci di darci capacità assenti in
quanto mai apprese di darci
motivazione di modificare
preconcetti, pregiudizi o di darci
capacità sociali mancanti in
quanto ma apprese
COSA NON CI POSSIAMO ASPETTARE
DAI FARMACI
• o di sostituirsi a noi ed alla
nostra responsabilità nella
gestione della nostra vita
come molti pazienti e
purtroppo anche molti
terapeuti forse vorrebbero.
PSICOFARMACI E PSICOTERAPIA
• La psicoterapia agisce proprio su questi aspetti
• In genere i Farmaci sono rapidi, affidabili,
sufficientemente facili da usare, economici, i loro
effetti si generalizzano a molte diverse situazioni,
però non insegnano niente
• Psicoterapia cognitivo comportamentale richiede
impegno, fatica, i risultati non sempre si
generalizzano però insegna capacità mancanti,
agisce sulla motivazione e sulle idee irrazionali
• E’ flessibile
LA GUARIGIONE
• Nessun medico e nessuna psicoterapia hanno
mai guarito nessuno. Al più si aiuta ad
identificare il circolo vizioso in cui è caduto, si
sostiene la motivazione al cambiamento, si
insegnano capacità mancanti, si aiuta il
paziente a modificare il suo rapporto con
l’ambiente.
• Ma la guarigione è opera del paziente
• Il medico, gli psicoterapeuti, gli psicofarmaci
sono un sostegno al cammino del paziente
verso la guarigione.
• es gamba rotta....
LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI
PSICOFARMACI
• I GRUPPI RICONOSCIUTI DI FARMACI
– Ansiolitici (Es. Tavor, Valium, Xanax, Lexotan)
– Antipsicotici (es. Serenase, Zyprexa, Risperdal)
– Antidepressivi (es. Prozac, Seroxat, Tofranil)
– Stabilizzatori umore (es. Carbolithium, Depakin,
Tegretol, Lamictal e vari antiepilettici)
LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI
PSICOFARMACI
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Antabuse?
Beta bloccanti?
Viagra?
Minirin per enuresi?
cerotto di nicotina?
Esistono inoltre usi non psicofarmacologici
degli psicofarmaci es valium per fratture.
Farmaci ed attività sessuale
• Testosterone (es .Sustanon, Testoviron)
funziona, ma dopo poche somministrazioni
inibisce asse ipotalamo ipofisario ed ottiene
effetti opposti
• Crema al testosterone
• Pillola può avere effetti molto diversi
(maggiore sicurezza ma leggero calo di libido)
possibile cambiare prodotto con uno più
estrogenico
Caverjet
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•
•
Iniezioni su corpi cavernosi
Rapido di effetto
Dissociato da stimoli erotici
Complesso vissuto della partner
Se entro 1 ora non si risolvere la erezione
pronto soccorso
• Rischio di priapismo
Viagra & C.
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Viagra 30 minuti di latenza
4 ore di durata
Rapido recupero (riduce periodo refrattario)
Risponde agli stimoli erotici
Richiede pianificazione
Effetti collaterali, cefalea, gocciolio dal naso,
tachicardia, visione blu
• CIALIS durata 30 ore
• Once a day 2 mg di Cialis al giorno dose
continuativa
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Operazioni con protesi
Cerotti al testosterone per donne
Alcover a basse dosi come “viagra femminile”
Seroxat per eiaculazione precoce
Chirurgia per allungamento pene
Circoncisione e desensibilizzazione
Chirurgia di ringiovanimento vagina
Lubrificanti (Replens) ed estrogeni (Colpogyn) per
menopausa
FARMACODINAMICA
ovvero, tempi e modi di funzionamento dei farmaci
• Tempo latenza: ovvero quanto tempo passa dalla
assunzione di un farmaco e la manifestazione degli
effetti terapeutici?
–
–
–
–
Tavor (ansiolitico) 10 min,
Prazene (ansiolitico) 2 ore
Prozac (antidepressivo) 2-3 settimane
Haldol (antipsicotico )2-3 settimane per la riduzione dei
deliri e delle allucinazioni, quasi subito per la sedazione.
– Litio (stabilizzatore dell’umore) anche 4 mesi
Un antidepressivo nei primi 10 giorni produce solo effetti
collaterali (a volte sgradevoli) però non ha senso
interromperlo, se però dopo un mese non ha dato risultati
a dosi adeguate deve essere cambiato.
Emivita: ovvero durata di azione
• Uno Xanax dopo sette ore ha quasi perso il suo effetto,
quando cala l’ansia può ricomparire.
• Un Serenase dura oltre un giorno. Dopo mesi di
assunzione, se lo si sospende non si sente altro che un
iniziale miglioramento. Le “voci” tornano dopo una
ventina di giorni. Gli psicoterapeuti che suggeriscono di
“buttare via tutto”, nell’immediato vedono solo
benefici, ma dopo un mese…
• Alcuni sonniferi ad effetto brevissimo fanno
addormentare e poi si prosegue con sonno fisiologico.
Questi non sono indicati con pazienti con frequenti
risvegli notturni o risvegli precoci al mattino.
TOSSICITA’ DEGLI PSICOFARMACI
• Dose letale 50: indice di tossicità
• Alcuni farmaci sono intrinsecamente poco
tossici (es 320 pillole di Tavor per uccidersi, ne
bastano 60 se ci si beve assieme molto
whisky)
• Altri hanno una dose letale assai più vicina a
quella terapeutica
Effetti collaterali
È opportuno conoscerli per non prendere cantonate
in terapia.
A volte sono utili in terapia
Ogni classe di farmaci ha i suoi effetti collaterali
specifici.
All’interno di ogni classe i singoli pazienti possono
rispondere meglio ad un farmaco rispetto ad un
altro (a volte si nota anche diversa risposta nei
confronti di farmaci equivalenti)
Via di somministrazione
– Sciroppi
– gocce
– compresse
– Capsule
– iniezioni
– Flebo
Vissuti diversi per le diverse vie (spesso sbagliando)
ASSORBIMENTO E METABOLISMO
• In alcuni casi è utile sapere come viene
assorbito, metabolizzato ed escreto un
farmaco. Una persona con reni o fegato che
non funzionano può andare incontro a
pericolosi accumuli.
• 30% degli anziani sono ricoverati per effetti
avversi di trattamenti farmacologici
La scelta di un farmaco
Caratteristiche specifiche del paziente
a) malattie mediche o psichiatriche associate
b) assunzione di altri farmaci
c) anamnesi positiva di risposta in precedenza
d) anamnesi positiva di risposta di un familiare
e) circostanza di vita del paziente
f) capacità cognitive del paziente
Compliance al trattamento
a)
b)
c)
d)
Dedicare tempo alla spiegazione del trattamento
Chiedere al paziente se la condivide
Spiegare gli effetti collaterali
Prevedere dei limiti di tempo (es primi giorni a
metà dose per limitare effetti colaterali e vedere
atteggiamento del paziente, poi aumento e
dichiarare entro quanto tempo ci si attendono dei
risultati)
e) Dichiarare la possibilità di interrompere o
modificare la terapia
a) Il medico non ordina un trattamento, lo propone
all’interno di una presa in carico più ampia
b) Semplificare la terapia
c) Collegare la terapia ad attività di routine
d) Adattare la terapia al suo stile di vita e ai suoi
valori (es. se possibile niente farmaci di giorno
durante il ramadan, Siracide 38)
e) Per qualcuno assumere farmaci è un segno di
grave compromissione, per altri una mancanza
di forza o di fede
Compliance al trattamento
Personalità del paziente
Effetti collaterali
Regime terapeutico
Tipo di disturbo
Relazione medico paziente
Supporto sociale presente
Effetto placebo
Depressione maggiore
Disturbo d’ansia gen
Dist. Attacco di panico
D.O.C.
Schizofrenia in fase acuta
30/40%
30/45%
30/40%
0/20%
25%
ANSIOLITICI BDZ
•
•
•
•
ansiolitici, (Xanax alprazolam)
ipnoinducenti, (Roipnol flunitrazepam)
miorilassanti, (Valium diazepam)
antiepilettici, (Rivotril clonazepam)
Indicazioni terapeutiche
Ansia
DAP?
Altre malattie psichiatriche
Patologie psicosomatiche
Patologie organiche (es epilessia, fratture ecc)
Depressione
effetti collaterali delle benzodiazepine
• Sviluppo di dipendenza e tolleranza soprattutto nelle più
rapide e potenti (Alprazolam Xanax)
• Tolleranza crociata con alcool
• Amnesia, (mai prima di un esame o di una esperienza di
esposizione).
• effetto di rimbalzo dopo sospensione troppo rapida da
trattamenti prolungati ed intensi (panico con sintomi simil
influenzali)
• A volte piccole crisi di astinenza quando il farmaco “cala”.
• Uso al bisogno può diventare una forma di evitamento
• In bambini ed anziani a volte, per effetto paradosso, induce
eccitazione
L’ansia, nostra alleata
•
•
•
•
Nel cervello esiste un equilibrio
Beta carboline inducono ansia
Le benzodiazepine la riducono
Se somministriamo importanti e soprattutto
continue dosi di BDZ, il cervello smette di
produrle. In compenso, dato che l’ansia è
importantissima per la nostra sopravvivenza,
aumentano sempre più le betacarboline. Alla fine
se sospendiamo bruscamente il trattamento
andiamo incontro ad attacco di panico
• Per motivi simili esistono insonnie dovute ad
abuso di sonniferi
• Forme di impotenza dovute ad eccesso di
stimolanti sessuali
• Occorre rispettare, per quanto possibile gli
equilibri interni, psicologici e biologici, le
benzodiazepine tendono ad alterarli e, ad alte
dosi, sono gli psicofarmaci che inducono
maggiormente dipendenza, pur essendo
considerati i meno dannosi
Farmacocinetica
buon assorbimento per tutte le vie utilizzate
(gocce, via sublinguale, compresse, capsule
fiale ed anche supposte es. valium per attacchi
epilettici dei bambini)
quattro classi in base all’emivita:
a)ultrabreve: meno di 2 ore Halcion
b)breve: meno di 6 ore Tavor
c)media: meno di 24 ore Valium
d)lunga: più di 24 ore Prazene
metabolismo per via epatica
escrezione urinaria
Ansiolitici non benzodiazepinici
• Zolpiden Stilnox; Zopiclone Zaleplon Buspar,
Buspimen
• Alcuni antidepressivi (es Citalopram)
• Fitoterapici es camomilla, valeriana,
biancospino passiflora, per altri aspetti anche
malva e tiglio.
• Le tinture madri sono particolarmente efficaci
• Melatonina e normalizzazione sonno in jet lag
ANTIPSICOTICI
• scoperti 1952
• Delay Deniker Henry Laborit.
• Anestesia affettiva, effetti collaterali e ricerca di nuovi
neurolettici.
• Il paziente delirante sottoposto a terapia neurolettica
mostrava maggiore apertura a terapie integrate.
• Ricerca negli anni 90 ha portato alla messa a punto di
antipsicotici atipici, costosissimi, non sempre migliori dei
vecchi neurolettici. Leponex clozapina
• Legge li considera farmaci di seconda scelta (prima provare gli
antipsicotici)
• Fortissima pressione commerciale ha indirizzato le prescrizioni
Meccanismo d'azione
Antagonizzano la dopamina ed anche la
serotonina
Dopamina neurotrasmettitore della creatività
Lo schizofrenico in fase acuta è molto creativo
(crea voci, interpretazioni) spesso disegna molto
bene.
Limitando l’effetto della dopamina le voci
smettono, può associarsi una riduzione di
creatività fino alla depressione
• La riduzione della attività della dopamina
comporta un aumento della prolattina (può
comparire galattorrea)
• La riduzione della attività della dopamina può
associarsi alla rigidità dei movimenti
(parkinsonismo) effetto un po’ minore con i
nuovi antipsicotici
• Spesso inducono aumento di peso (effetto
maggiore con i nuovi antipsicotici)
Farmacocinetica
Buon assorbimento per via orale
Si legano ai tessuti grassi
Metabolismo epatico
Escrezione fecale ed urinaria
Effetti collaterali
Iperprolattinemia
Aumento ponderale
Effetti extrapiramidali
Abbassamento della soglia convulsivante
Sintomi anticolinergici
Sindrome maligna da neurolettici
Classificazione
Fenotiazine
Butirrofenoni
Sulpiridi
Altri
Clotiapina
Zuclopentixolo
Atipici
Risperidone,
Clozapina,
Olanzapina,
Quetiapina,
Pramipexolo
Cloropromazina Largactil
Aloperidolo, Serenase, haldol
Dobren, championil
Entumin
Clopizol
RIsperdal
Leponex
Zyprexa
Seroquel
Mirapexin
Alta potenza e bassa potenza;
• I prodotti depot (deposito) sono iniezioni il cui
effetto dura per molte settimane
• Basta una puntura e le voci spariscono per 20
giorni, utile per pazienti inaffidabili, ma se si
sbaglia gli effetti collaterali durano a lungo
Indicazioni terapeutiche
Patologie schizofreniche e deliranti
Disturbi dell'umore ( eccitamento maniacale )
Disturbi d'ansia resistenti alle benzodiazepine
Demenze di varia natura
Deliri legati ad abuso di sostanze
Associati a antidepressivi serotoninergici (SSRI) nella
terapia del Disturbo Ossessivo Compulsivo DOC
Anche in assenza di chiare dimostrazioni di utilità, disturbi
di personalità, alcune forme di ritardo mentale,
autismo
• Come ansiolitici in stati di ansia che non
reagiscono alle BDZ
• In alcuni disturbi di personalità (borderline,
schizotipico, paranoide)
• Per alcuni effetti collaterali a volte utili per il
singhiozzo, per il vomito, per alcune forme di
nausea
Antidepressivi
• Isoniazide, un farmaco anti TBC, induceva euforia
• Serotoninergici, (antiossessivi, calo libido, allunga tempi
orgasmo, può favorire sogni molto partecipati, calo fame
seguito poi da ingrassamento, fanno venire voglia di
parlare, a volte appiattimento affettivo. In casi di grave
ossessività si abbinano bene con l’ aloperidolo, maggiore
lentezza di arrivo alle conclusioni catastrofiche.
• dopaminergici non più disponibili, ad alte dosi indicevano
delirio, a basse dosi aumento creatività e del desiderio sex ,
molte droghe agiscono aumentando disponibilità di
dopamina nella capsula del nucleo accumbens.
• Noradrenergici rischio suicidio NARI
•
Antidepressivi
Meccanismo d'azione
Aumento della attività dei neurotrasmettitori
attraverso:
Riduzione o blocco della distruzione dei
neurotrasmettitori o del loro riassorbimento
(Reuptake).
Ciò ne aumenta la loro disponibilità a livello della
sinapsi
Meccanismo d’azione (2)
Aumentano la disponibilità di:
Serotonina (zona prefrontale, la cui carenza favorisce
la comparsa di dubbi, difficoltà relazionali e di
comunicazione, difficoltà col sonno)
Noradrenalina (la cui carenza toglie la voglia di agire,
di muoversi)
Dopamina (la cui carenza si associa ad un blocco della
creatività)
Farmacocinetica
Buon assorbimento per via orale ( tra i pochi
iniettabili troviamo l’Anafranil)
Buona diffusione in tutti i tessuti
dell'organismo
Metabolismo epatico
Escrezione urinaria
Classi di antidepressivi
Triciclici
Imipramina, Tofranil
Amitriptilina, Laroxil
Clomipramina Anafranil
Quadriciclici
Maprotilina, Ludiomil
SSRI
Fluoxetina, Prozac
Paroxetina, Seroxat
Sertralina, Zoloft
Citalopram, Elopram, seropram
Escitalopram Cipralex. Entact
Fluvoxamina Dumirox
Classi di antidepressivi
Nari
Dopaminergici
Imao
Nassa
Atipici
Reboxetina edronax davedox
Amisulpride sulamid
Tranilcipromina, parmodalin
Fenelzina
Mirtazapina Remeron
Venlafaxina, Efexor
Bupropione, Zyban Quomen
Nefazodone,
Tript OH
Indicazioni cliniche
Disturbi depressivi
Distimia
DAP
Bulimia
Anoressia
Doc
Fobia Sociale
Enuresi
Disturbo postraumatico da stress
S.del colon irritabile Gioco di azzardo pat.
Dolore neuropatico dismorfofobia
Sospensione da fumo Alcuni dist. Person.
Effetti collaterali
Triciclici effetti anticolinergici ( secchezza
delle fauci, stipsi, ritenzione
urinaria, tachicardia,visione alt.)
sedazione, effetti cardiaci,
ipotensione, aumento di peso,
tremore, crisi psicotiche, crisi
comiziali
Effetti collaterali
SSRI
nausea, cefalea muscolotensiva,
tremore, insonnia, agitazione,
sedazione,aumento o calo di peso,
disfunzioni sessuali( calo del desiderio e
difficoltà orgasmiche), colon irritabile,
rash cutaneo, sindrome
serotoninergica ( sopore, agitazione,
confusione, arrossamento,
sudorazione profusa, mioclono, quindi
ipertermia e ipertono )
Effetti collaterali
Nari
agitazione
Dopaminergici
iperprolattinemia
agitazione,crisi psicotiche
Imao
crisi ipertensive
Switch maniacali
Stabilizzatori dell’umore
Efficacia del Litio scoperta nel 70 da un australiano sembra osservando
l’effetto stabilizzante dell’Idrolitina
A dosi basse inefficace ad alte dosi tossico
La dose è stabilita dalla concentrazione nel sangue (tra 05 e 1 meq/l)
Stabilizzano l'attività elettrica di
membrana.
• litio
• antiepilettici
–
–
–
–
–
tegretol, (carbamazepina CBZ)
depakin, (Acido valproico VPA)
Lamictal
Topiramato
oxcarbazepina
Farmacocinetica
Assorbimento per via orale
Variabile legame proteico
Metabolismo epatico
Escrezione urinaria
Indicazioni cliniche
Disturbo dell'umore soprattutto della
fase maniacale
Disturbi bipolari a rapida fluttuazione
Depressione endogena
Disturbi schizofrenici con alterazioni
dell'umore
Disturbi di Personalità con forti fluttuazione
dell’umore es borderline
Effetti collaterali
Nefrotossicità
Disfunzioni tiroidee
Alterazioni cardiache
Crisi epilettiche
Disturbi della crasi ematica
Epatotossicità
I Sali di Litio possono essere letali per overdose, i bipolari
sono particolarmente a rischio suicidio
Interazioni farmacologiche
In alcuni casi vi può essere un aumento
o una riduzione della efficacia di alcuni
farmaci assunti per altre patologie
( estrogeni, alcool, antiepilettici )
• Farmaci per dimagrire
• Fendimetrazina
• Ormoni tiroidei