La ricerca attiva delle malattie professionali nel

La ricerca attiva delle malattie professionali
nel settore della metalmeccanica.
Patologie connesse all’esposizione a R.O.A.
nelle attività di saldatura
“la sindrome dell’occhio secco”
Messineo A., Leone M., Sanna S., Arrigoni F., Teodori C., Pecorella I.,
Imperatore A., Villarini S., Macchiaroli S.
La ricerca “attiva”
delle Malattie Professionali consiste
nell’identificare i casi di malattia correlata al
lavoro non denunciati
La FONTE DEI DATI è rappresentata da:
1.
2.
3.
le diagnosi di dimissione ospedaliera;
le diagnosi formulate dagli specialisti ambulatoriali;
i dati contenuti nella cartella sanitaria e di rischio.
Il Servizio PRESAL verifica o effettua il percorso diagnostico
(visita ex art.13 c. 7 D.Lgs. 81/08) e stabilisce l’eventuale
correlazione della malattia con i rischi lavorativi.
La ricerca delle patologie oculari
nel settore metalmeccanico
La scelta della ricerca attiva delle patologie
oculari dovute ad esposizioni a ROA è stata
dettata da:
1. importanza del comparto metalmeccanico
nel territorio sia per numero di aziende che
di esposti.
2. totale mancanza di denunce di malattie
professionali degli occhi.
Le attrezzature utilizzate per le
saldature elettriche sono
sorgenti non coerenti di ROA
Il calore necessario per la fusione del metallo
è prodotto da un arco elettrico che si instaura
tra l’elettrodo e i pezzi del metallo da saldare,
raggiungendo temperature variabili tra 40006000 °C.
Effetti oculari acuti e cronici con valore soglia
(allegato XXXVII parte I Dlgs81/08)
ATTENZIONE …..
I VLE riportati nell’Allegato XXXVII parte I
del DLgs 81/08 per le radiazioni ottiche
artificiali non coerenti non prevengono i
danni oculari per esposizione cronica per i
quali non sono state determinate dosi
soglia.
Durante le attività di saldatura ad arco elettrico
si può superare il valore limite previsto per
la radiazione UVA-UVB-UVC 180-400 nm per
tempi di esposizione dell’ordine delle decine
di secondi a distanza di un metro.
DPI idoneo ed efficace riveste particolare
importanza
Schema DPI DM maggio 2001
MATERIALI E METODI
Criteri di scelta delle aziende
metalmeccaniche




Flussi informativi ISPESL- INAIL –
REGIONI
Prevalente attività di lavorazione metalli
Saldature elettriche frequenti
Più alto rapporto saldatori/lavoratori
totali
Metodologia di “ricerca”






Sopralluogo in azienda
Convocazione a visita specialistica di medicina del
lavoro (ex art.13 comma 7 Dlgs 81/08).
Invio a visita specialistica oculistica
Valutazione dati del DVR aziendale
Valutazione dei dati della cartella sanitaria e di
rischio
Valutazione del protocollo degli accertamenti per
la sorveglianza sanitaria
Checklist per sopralluogo
Scheda di controllo
della gestione del
rischio da radiazioni
ottiche artificiali
Scheda anamnestica
Scheda per l’anamnesi
lavorativa e patologica
dei saldatori visitati
Protocollo oculistico





Anamnesi generale ed oculare
Esame ergoftalmologico completo:
1. Acuità visiva
2. Biomicroscopia
Test di stabilità lacrimale (Tempo di Break Up)
Verifica della produzione lacrimale (Test di
Schirmer)
Ricerca di patologie della superficie oculare
(colorazione corneale e citologia per scraping)
Break Up Time



Il test consiste nella misura del tempo che intercorre tra
l’ultimo ammiccamento e la formazione di piccole aree
asciutte sulla superficie corneale per evaporazione
dell’acqua dal film lacrimale .
Valori patologici : tempo di rottura del film lacrimale
minore di 10 secondi
La diminuzione del BUT è conseguenza di uno stato di
instabilità del film dovuta a:
• Eccessiva concentrazione di lipidi polari sulla superficie
• Diminuito spessore del film
• Irregolarità della superficie oculare
• Difetto localizzato della quantità/qualità del muco
• Presenza di agenti surfactanti a basso peso molecolare.
Test di Schirmer



Il test è un indicatore della produzione
lacrimale (basale e riflessa).
Si esegue apponendo una cartina nel
fornice inferiore al canto esterno e se ne
misura l’impregnazione dopo 5 minuti,
avendo il paziente tenuto gli occhi chiusi.
Si considera iposecrezione lacrimale una
impregnazione < 5mm/5’ ma già prepatologica a 6 -10mm/5’ .
Scraping congiuntivale



Si instilla nel fornice congiuntivale inferiore un
anestetico locale (ossibuprocaina) e successivamente
si esegue lo scraping sulla superficie congiuntivale,
parallelamente al margine palpebrale superiore,
mediante l’utilizzo di una spatola di Kimura.
Il materiale così raccolto viene strisciato su un vetrino,
fissato
e
colorato.
La
valutazione
citologica
consiste
nella
osservazione della morfologia delle cellule epiteliali e
dei mastociti e nella conta assoluta del numero di
cellule infiammatorie (neutrofili, eosinofili, linfociti e
monoliti).
RISULTATI

Abbiamo controllato 11 aziende metalmeccaniche

Abbiamo visitato 45 saldatori di sesso maschile.

Saldature ad arco elettrico prevalenti
(MIG-MAG-TIG)
Saldatori visitati
Età media
Attività di
saldatore
Tempo medio
settimanale
saldatura
n. 45
43,8 anni
17,9 anni
16,5 h
Lesioni oculari
26 saldatori (57,7%) con una o più lesioni oculari acute
e croniche riconducibili all’attività lavorativa.
LESIONI OCULARI
n.
%
Corpi estranei corneali
12
26,6
Cheratite puntata
7
15,5
Congiuntivite iperemica
9
20
Degenerazione ialina congiuntivale
3
6,6
Opacità del cristallino
1
2,2
Pinguecola congiuntivale
1
2,2
Pterigio
1
2,2
Sindrome dell’occhio secco + Cheratocongiuntivite
6
13,3
Percentuale delle lesioni oculari
Lesioni da corpi estranei
corneali
30%
Cheratite puntata
25%
Congiuntivite iperemica
20%
15%
Degenerazione ialina
congiuntivale
10%
Opacità del cristallino
5%
Pinguecola
0%
Pterigio
%
Sindrome dell'occhio secco
Classificazione delle lesioni oculari
Cheratite puntata
Congiuntivite iperemica
Lesioni oculari acute
da UVA-UVB-UVC 180-400 nm
con VLE
Opacità del cristallino
Lesioni croniche
da ROA con VLE
Degenerazione ialina
Pinguecola
Pterigio
Lesioni croniche da
UVA-UVB-UVC 180-400 nm
senza VLE
Corpi estranei
corneali e leucomi
Lesioni traumatiche
Esposizione e controllo
del rischio attuale
Sorveglianza
Sanitaria
con controllo
oculistico
Età
media
Attività
da
saldatore
Tempo
medio
settimanale
saldatura
Valutazione
rischio ROA
DPI
idonei
Informazione
e formazione
ricevuta
Saldatori
affetti da
lesioni
oculari
44,3 aa
18,8 aa
17,5 h
46,1%
100%
73,1%
NO
Saldatori
non affetti
43,3 aa
17 aa
15,5 h
31,5 %
100%
89,4%
NO
4 DEI 6
SALDATORI
CON
CHERATOCONGIUNTIVITE
PUNTATA
SINDROME
DELL’OCCHIO SECCO
APPARTENEVANO ALLA STESSA
AZIENDA!
Sopralluogo nella azienda
I saldatori, pur avendo a disposizione un DPI
idoneo (Casco 9-13 DIN), effettuano le saldature
ad arco senza indossarlo o utilizzano una visiera
più “comoda” ma con protezione insufficiente (10
DIN) rispetto al valore dell’intensità di corrente
applicata (200 A).
Superamento del VLE
per UV 180-400 nm –
Esposizione Radiante Efficace
Heff =30 J/m2 (valore giornaliero 8 ore)
Le lesioni riscontrate non rivestivano i caratteri di
lesioni personali colpose gravi o gravissime ai
sensi dell’art.590 c.p.: no obbligo di referto.
Le lesioni riscontrate non sono comprese nel
nuovo elenco delle malattie da lavoro di cui al DM
11 dicembre 2009: no obbligo di denuncia.
Potevano rappresentare comunque
“eventi sentinella” non rilevati di
possibile esposizione indebita alle
ROA.
PRIME RIFLESSIONI
La sorveglianza
sanitaria senza
controllo oculistico
non è in grado di:
“prevenire e scoprire tempestivamente
effetti negativi per la salute, nonché prevenire
effetti a lungo termine negativi per la salute e rischi
di malattie croniche derivanti dall’esposizione a
radiazioni ottiche” (art. 218 del D.Lgs 81/08).
riconoscere i soggetti particolarmente sensibili
quali quelli affetti da alterazioni dell’iride e della
pupilla o che hanno subito impianto IOL.
CHERATOCONGIUNTIVITE ATTINICA


La cheratocongiuntivite attinica è caratterizzata
da perdite puntate di epitelio corneale (cheratite
puntata superficiale) e/o congiuntivale.
Le alterazioni della superficie anteriore
dell’occhio modificano la composizione e la
funzione del film lacrimale.
OCCHIO SECCO
Per “occhio secco” si intende una patologia del film
lacrimale dovuta a ridotta produzione o eccessiva
evaporazione delle lacrime, che procura danno alla
superficie oculare esposta ed è associata a sintomi
di discomfort oculare
BRUCIORE
ARROSSAMENTO
FOTOFOBIA
SENSAZIONE DI
CORPO ESTRANEO
La superficie oculare
La superficie oculare costituisce
l’interfaccia tra l’occhio e l’ambiente
esterno ed è composta dalle seguenti
strutture:
 margini liberi delle palpebre
 epitelio corneale
 epitelio congiuntivale
 film lacrimale
Le strutture che compongono
la superficie oculare
sono tra di loro in stretta relazione
anatomo – funzionale.
EPITELIO
CORNEALE
E’ un epitelio pavimentoso pluristratificato le cui
cellule superficiali sono dotate di microvilli rivolti
verso l’esterno che favoriscono l’adesione del film
lacrimale
EPITELIO
CONGIUNTIVALE
E’ un epitelio pluristratificato cilindrico ricco di
ghiandole sierose (ghiandole lacrimale accessorie
sierose) e di ghiandole mucipare (ghiandole
lacrimali accessorie mucose).
FILM LACRIMALE
E’ una sottile pellicola semiliquida che si distribuisce su
tutta la parte esposta dell’occhio.
E’ costituita da due distinte porzioni:


strato profondo: è uno strato semisolido in stretta
sovrapposizione anatomica con l’epitelio corneale e
congiuntivale ed è prodotto dalle cellule epiteliali stesse;
assicura una maggiore adesione dei microvilli corneali allo
strato semiliquido del film lacrimale.
strato superficiale: è uno strato semiliquido che, a sua
volta, si suddivide in tre frazioni: frazione mucosa,
frazione acquosa e frazione lipidica.
FRAZIONE MUCOSA
E’ la più profonda ed è secreta dalle cellule
mucipare caliciformi della congiuntiva.
FRAZIONE ACQUOSA
E’ la parte più spessa del film lacrimale ed è
prodotta dalla ghiandola lacrimale principale
e dalle ghiandole lacrimali sierose della
congiuntiva.
FRAZIONE LIPIDICA
E’ lo strato più superficiale del film lacrimale
ed è il prodotto della secrezione delle
ghiandole palpebrali di Meibomio.
L’epitelio corneale e l’epitelio congiuntivale si rinnovano
costantemente attraverso la proliferazione e il
differenziamento delle rispettive cellule staminali.
Queste cellule
proliferano e si
differenziano sia in
risposta alle
fisiologiche necessità di
rinnovamento sia in
caso di insulti lesivi che
richiedano una
riparazione della
superficie oculare.
Risultati dei test oculari
Saldatore Sindrome B.U.T.
dell’occhio
secco
Test di
Schirmer
1
si
5 sec.
3 mm a 5’
2
si
5 sec.
5 mm a 5’
3
si
5 sec.
3 mm a 5’
4
si
5 sec.
4 mm a 5’
5
si
8 sec.
3,5 mm a 5’
6
si
5 sec.
8 mm a 5’
Esame citologico
congiuntivale
Metaplasia squamosa
dell’epitelio congiuntivale e
alterazioni delle cellule
mucipare
Il riscontro di alterazioni quantitative e qualitative del film
lacrimale e di danni all’epitelio corneale e congiuntivale ci
induce a ritenere che si tratti di un processo cronico.
L’ipotesi più plausibile, in assenza di segni di infiltrazione
flogisitica, è quella del danno alle cellule staminali.
Fondato sospetto
di malattia professionale
Il permanere dei sintomi oculari e della positività dei
test dopo sei mesi di efficace protezione
dall’esposizione a UV e del trattamento con lacrime
artificiali potrebbe confermare l’esistenza di:
Indebolimento permanente dell’organo
(art. 583 c.p.)
CONCLUSIONI
La ricerca attiva si dimostra un utile strumento per
migliorare la conoscenza delle malattie da lavoro.
Consente inoltre
DI PROMUOVERE
UNA MIGLIORE VALUTAZIONE
E GESTIONE
DEI RISCHI PROFESSIONALI
DI SENSIBILIZZARE
I MEDICI COMPETENTI AD
ADOTTARE PROTOCOLLI SANITARI
MIRATI A RISCHI
SPESSO SOTTOVALUTATI