La spalla: infiltrazioni articolari e accessi

La spalla: infiltrazioni articolari e accessi
A.Papa
Direttore UOSD T. Dolore
AORN Dei Colli- V. Monaldi
ANATOMIA
LA SPALLA E` COSTITUITA DA 3
ARTICOLAZIONI DIARTRODIALI :
-
GLENOGLENO-OMERALE
-
ACROMIONACROMION-CLAVEARE
-
STERNOSTERNO-CLAVEARE
LE ULTIME DUE , IN COMBINAZIONE
CON GLI SPAZI MIOFASCIALI
TRA SCAPOLA E TORACE, FORMANO
L` ARTICOLAZIONE
SCAPOLOSCAPOLO-TORACICA
STRUTTURE CAPSULO-LEGAMENTOSE
TB: Tendine del bicipite fuso con
il cercine glenoideo (la
cosidetta “Ancora bicipitale”
correlata con le SLAP LESION)
LGOS: Legamento glenoomerale superiore
LGOM: Legamento glenoomerale medio
CLGOI – AB: Complesso
legamentoso gleno-omerale
inferiore-banda anteriore
CLGOI – BP: Complesso
legamentoso gleno-omerale
inferiore-banda posteriore
RA: Recesso ascellare
CP: Capsula posteriore
STABILIZZATORI PASSIVI NEI MOVIMENTI
DELLA SPALLA
RICCA INNERVAZIONE SENSITIVA DAL
NERVO SOVRASCAPOLARE E
ASCELLARE
85% DELLE SPALLE PRESENTA UN
RECESSO TRA IL LGOS E LGOM
40% DUE RECESSI, SOPRA E SOTTO IL
LGOM
2,4% UN SOLO RECESSO SOTTO IL
LGOM
9% ASSENZA DI LGOM
5% ASSENZA DI RECESSI, CONFLUENZA
DIRETTA LGOM E LGOI
VALUTAZIONE CLINICA DELLE PATOLOGIE DELLA SPALLA
ANAMNESI
Disturbo
Eta’ del paziente
70 anni – patologia
della cuffia, artropatie
degenerative
18 anni- instabilita’
Distrubo specifico
Dolore
Interazione con lo stato di salute
e con l’ ambiente che lo circonda
Activity of daily living (mangiare, vestirsi, lavarsi)
sport, attivita’ lavorativa, attivita’ nel tempo
libero, pregressi traumi, arto dominante
DOLORE
Considerare : Presenza di dolore notturno
Necessita’ di trattamento analgesico e suoi effetti
Necessita’ di altri trattamenti e loro effetti
Grado di interferenza con il lavoro, lo sport e le attivita’
quotidiane
Effetto sullo stile di vita e la personalita’
Il dolore si accompagna sempre ad una limitazione dei movimenti
dell’articolazione
Cenni storici
Inizio anni ‘50 : sintesi dell’idrocortisone
Inizio anni ‘70: sintesi degli steroidi cristallini
Anni ‘70-’80: notevole diffusione della
terapia infiltrativa locale
Anni ‘90: progressiva diminuzione del ricorso
alla terapia infiltrativa locale, parallela
all’incremento di tecniche alternative
CAVEAT
La terapia infiltrativa locale, pur essendo
una procedura terapeutica efficace va
riservata a:
-
casi clinici di parziale o mancata risposta ad
altri trattamenti (farmacologici o clinici)
-
Situazioni in cui altri trattamenti
farmacologici o clinici siano
controindicati(per ragioni locali o
sistemiche)
-
Forme acute iperalgiche
Criteri fondamentali
Diagnosi precisa
Preparazione accurata del materiale
Scelta dei farmaci adatti
Adeguata strategia infiltrativa
Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)
Criteri fondamentali
Diagnosi precisa
Preparazione accurata del materiale
Scelta dei farmaci adatti
Controindicazioni-effetti collaterali
Adeguata strategia infiltrativa
Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)
1.Patologie articolari
1a- PATOLOGIA DELLA
MEMBRANA SINOVIALE
(Artrite reumatoide, artrite
psoriasica…)
-
Ricorso saltuario
-
Bassi dosaggi di steroide
-
Inserimento nell’ambito di un
programma terapeutico
multidisciplinare
(immunologico…)
1.Patologie articolari
1b- PATOLOGIA DELLA
CAPSULA FIBROSA
(capsulite retraente…)
-
Ricorso saltuario
-
Solo nelle fasi iniziali
2.Patologie extraarticolari
2a- TENDINITE DELLA
CUFFIA DEI ROTATORI
2.Patologie extraarticolari
2a- TENDINITE DEL
SOVRASPINOSO
2.Patologie extraarticolari
2a- TENDINITE DEL SOVRASPINOSO
Prima fase del processo patologico che può colpire
la cuffia dei rotatori ed evolvere come segue:
Tendiniteconflitto sub-acromialerottura della
cuffiaartori globale di spalla
Nb. Nella prima fase la terapia infiltrativa ha un
significato terapeutico, nelle successive
esclusivamente sintomatico
2.Patologie extraarticolari
2b- TENOSINOVITE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE
-
Dolore nella porzione antero-superiore del braccio
-
Si raicutizza con i movimenti, di notte (se decubito su lato leso),
ipostenia arto superiore
-
raramente isolata, spesso associata a tendinite sovraspinoso,
conflitto subacromiale, rottura cuffia rotatori, esiti postchirurgici
acromion plastica etc)
2.Patologie extraarticolari
2c- BORSITE ACUTA SOTTOACROMIALE
-
Dolore alla spalla ed al braccio, spesso talmente
intenso da impedire la motilità
-
Si riacutizza con la deambulazione
Criteri fondamentali
Diagnosi precisa
Preparazione accurata del materiale
Scelta dei farmaci adatti
Controindicazioni-effetti collaterali
Adeguata strategia infiltrativa
Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)
Criteri fondamentali
Diagnosi precisa
Preparazione accurata del materiale
Scelta dei farmaci adatti
Controindicazioni-effetti collaterali
Adeguata strategia infiltrativa
Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)
Criteri fondamentali
Scelta dei farmaci adatti
- Numerosi farmaci sono stati utilizzati per infiltrazioni
della regione della spalla (corticosteroidi, ac.
Ialuronico, tossina botulinica, destrosio etc..)
- La terapia infiltrativa locale più utilizzata è
rappresentata da miscela anestetica e
steroidea che offre il vantaggio di avere:
1) Rapido effetto analgesico (a. locale)
2) Prolungato effetto antinfiammatorio (steroide
ad azione ritardata)
CORTICOSTERODI AD
AZIONE RITARDATA
Corticosteroidi di sintesi, caratteristiche
farmacologiche e fisiche:
-
Effetto anti-infiammatorio
-
Effetto sull’equilibrio idro-elettrolitico
-
Durata dell’effetto
-
Tollerabilità dei tessuti
CORTICOSTERODI AD
AZIONE RITARDATA
Per tutti i corticosteroidi di sintesi, l’introduzione di un
atomo di F in posizione 9 ha consentito
l’amplificazione dell’effetto antinfiammatorio
attraverso:
-
Inibizione della liberazione dell’ac.arachidonico dalle
membrane citoplasmatiche ed inibizione della
cascata di ciclo- e lipossigenasi
-
Potenzamento dell’effetto delle catecolamine sui
vasi sanguigni
-
Inibizione delle cellule coinvolte nel processo
infiammatorio e riduzione della permeabilità
lisosomiale
-
Etc..
CORTICOSTERODI AD
AZIONE RITARDATA
Durata dell’effetto farmacologico
(introduz.di un gruppo in posiz. 16,17,21, con
aumento della durata dell’effetto) :
-
Metilprednisolone acetato 7-10 gg
-
Triamcinolone acetonide 15-20 gg
-
Triamcinolone esacetonide 25-30 gg
CORTICOSTERODI AD
AZIONE RITARDATA
Tollerabilità tissutale : NB: metilprednisolone
acetato maggior rischio di formazione di
macrocristalli, con granulomi da corpo
estraneo
Effetti collaterali: az. glico/mineralcorticoide,
atrofizzante su tessuto connettivo, proinfettiva locale o sistemiaca, reaz.
allergiche..
FANS INIETTABILI
Finora inspiegabilmente poco impiegati
e studiati:
- agiscono con la massima efficacia
antiflogistica locale, a concentrazioni sinoviali
impensabili per os o via I.M., senza il rischio
dei cortisonici di produrre atrofie dei connettivi
e delle cartilagini…
- maggiore efficacia con gli Acidi Ialuronici?
Ac.ialuronici
In continuo aumento le evidenze scientifiche di
efficacia sintomatica prolungata, per alcuni tipi anche
a mesi di distanza dalla somministrazione intraarticolare (effetto “biologico”).
Sono disponibili di origine:
a) animale (creste di gallo ed occhi bovini)
b) da fermentazione batterica (pura sintesi)
Hanno tre categorie di peso molecolare medio:
500 Kdalton – 1.000 Kdalton – 6.000 Kdalton.
I più attivi sembrerebbero i pesi molecolari medi
Criteri fondamentali
Diagnosi precisa
Preparazione accurata del materiale
Scelta dei farmaci adatti
Controindicazioni-effetti collaterali
Adeguata strategia infiltrativa
Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)
Controindicazioni
Le principali controindicazioni sono:
- Infezione articolare o periarticolare
(controindicazione assoluta- se si sospetta una
infezione articolare è necessario effettuare una
artrocentesi ed analizzarne il liquido: solo in
caso di negatività dell’esame potrà essere
eseguita l’infiltrazione intrarticolare).
- Emartro
- Eritema nella zona da infiltrare
- Chiazze psoriasiche nella zona da infiltrare
Controindicazioni
mobilizzazione post-infiltrazione
se il paziente, per motivi diversi, è costretto a
muovere l’articolazione dopo l’infiltrazione,
ciò costituisce una controindicazione in
quanto la mobilizzazione può facilitare la
fuoriuscita del prodotto infiltrato dalla
articolazione al circolo sistemico.
L’articolazione infiltrata deve rimanere
a riposo per almeno 24 ore.
Effetti collaterali
- Atrofia cutanea, ipopigmentazione
- Aumento transitorio dei segni di flogosi
- Necrosi asettica
- Possibile azione sistemica del prodotto
infiltrato
Criteri fondamentali
Diagnosi precisa
Preparazione accurata del materiale
Scelta dei farmaci adatti
Controindicazioni-effetti collaterali
Adeguata strategia infiltrativa
Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)
Adeguata strategia
infiltrativa
Livelli di intervento
1) Peri-articolare
- Tendini e guaine
- Borse e sierose
- Nervi, vasi arteriosi e venosi, linfatici
- Periostio
- Fibre muscolari
- Fibre fasciali
- Adipe
Adeguata strategia
infiltrativa
Livelli di intervento
2) Capsulare
- Capsula esterna:
ipertrofia, flogosi, sclerosi…
- Capsula interna:
sinoviti, pliche, cisti, borsiti interne
- Legamenti:
schiacciamenti, sfilacciamenti, rotture, edemi…
Adeguata strategia
infiltrativa
Livelli di intervento
3) Intra–articolare
- Liquido sinoviale
- Cartilagini di rivestimento
- Menischi
- Legamenti interni
- Osso sub-condrale
Articolazione acromionclavicolare
1. Articolazione acromion-clavicolare
Posizione del paziente: seduto
Punti di repere:
- estremità laterale della clavicola
- acromion
Metodo: inserzione dall’alto verso il basso, perpendicolare alla
cute
Miscela farmacologica
5-10 mg di triamcinolone acetonide
1-3 ml levobupivacaina 7.5%/
ropivacaina 7.5 %
Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3
infiltrazioni locali
Sospendere il ciclo se si osserva
riduzione della sintomatologia
Complicanze specifiche
L’artrite dell’articolazione acromion-clavicolare
tende a causare una lassità della capsula articolare,
con conseguente lussazione dei capi articolari
Un numero di infiltrazioni eccessivo o un eccessivo
dosaggio di corticosteroide tende ad aggravare
questo problema
Articolazione glenoomerale
2. Articolazione gleno-omerale
Posizione del paziente: seduto
Punti di repere:
- Articolazione acromion-clavicolare
- Processo coracoide
Metodo: inserzione dell’ago tra acromion e processo coracoide, indirizzandolo verso il centro
della testa omerale
Miscela farmacologica
5-10 mg di triamcinolone acetonide
1-3 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5
% + eventualmente 1-2 ml s. fisiologica
Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3
infiltrazioni locali
Sospendere il ciclo se si osserva riduzione
della sintomatologia
Complicanze specifiche
Un numero di infiltrazioni eccessivo o un eccessivo
dosaggio di corticosteroide può facilitare la
comparsa di una necrosi asettica della testa
omerale
Spazio sotto-acromiale
3. spazio sotto-acromiale
Posizione del paziente: seduto
Punti di repere:
-
Acromion
-
Metodo: inserzione dell’ago c.ca 2 cm sotto il margine inferiore dell’acromion,
indirizzandolo verso l’alto con una inclinazione di circa 30 gradi
Miscela farmacologica
20-40 mg di triamcinolone acetonide
1-3 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 % + eventualmente 1-2
ml s. fisiologica
Timing: 1 procedura c.ca 10 gg, al max 3 infiltrazioni locali
Sospendere il ciclo se si osserva riduzione della sintomatologia
NB. Non praticare infiltrazione locale nello spazio sotto-acromiale se
nei 30 gg successivi è prevista l’esecuzione di RMN; rischio di false
diagnosi di:
-
Borsite sottoacromiale
-
Edema del tendine sovraspinoso
-
Edema del muscolo deltoide
Complicanze specifiche
Trattamento spesso eseguito con tecnica blind, per cui necessario
iniettare il farmaco nella borsa sotto-acromiale
La borsa sotto-acromiale, in mani esperte, viene iniettata solo nell’80%
dei casi
L’iniezione nel muscolo deltoide può comportarne l’atrofia e la
successiva rottura
L’iniezione nel ventre tendineo della cuffia può comportarne l’atrofia e la
successiva rottura
La rottura è più frequente se si praticano numerose infiltrazioni, se si
utilizza il triamcinolone esacetonide e se si associa un anestetico locale
Guaina tenosinovale del
capo lungo del bicipite
4. guaina tenosinoviale del capo lungo del bicipite
Posizione del paziente: supina
Punti di repere:
-
Acromion
-
- capo lungo del bicipite
Metodo: inserzione dell’ago c.ca 4 dita transverse sotto il margine inferiore dell’acromion
indirizzandolo verso l’alto seguendo la direzione del tendine
Miscela farmacologica
20 mg di triamcinolone acetonide
1-3 ml levobupivacaina 7.5%/ ropivacaina 7.5 %
+ eventualmente 1-2 ml s. fisiologica
Timing: 1 procedura
Complicanze specifiche
Pur essendo rapidamente efficace, ne è
sconsigliata l’esecuzione perché conduce quasi
inesorabilmente alla rottura del tendine
Criteri fondamentali
Diagnosi precisa
Preparazione accurata del materiale
Scelta dei farmaci adatti
Controindicazioni-effetti collaterali
Adeguata strategia infiltrativa
Utilizzo di presidi di supporto (ecografia)
La guida ecografica nel trattamento
delle patologie articolari: vantaggi
I principali vantaggi offerti dall'ecografia nel campo
dell'interventistica consistono nella valutazione in real
time della progressione dell'ago verso il
target terapeutico, nella riduzione del rischio
traumatico a carico delle strutture vicine (vasi e nervi in
particolare) e nel continuo monitoraggio della condotta
della procedura (infiltrazione, aspirazione, biopsia).
L'ecografia non prevede l'esposizione a radiazioni e risulta
più sicura rispetto alle tecniche flouroscopiche e
radiografiche alternative.
L'efficacia dell'intervento dipende dal corretto
posizionamento dell'ago rispetto al “bersaglio”
anatomico e questa procedura può spesso risultare
particolamente problematica quando devono essere
raggiunte strutture di piccole dimensioni oppure a
profonda localizzazione.
La guida ecografica nel trattamento
delle patologie articolari: vantaggi
Attualmente, grazie ai recenti progressi tecnologici delle
apparecchiature ecografiche ed al miglioramento delle
conoscenze eco-anatomiche dell'apparato
muscoloscheletrico, è possibile identificare articolazioni e
strutture peri-articolari con sicurezza.
Numerosi studi clinici sottolineano il maggior
successo terapeutico riscontrato nelle procedure
interventistiche realizzate sotto guida ecografica rispetto a
quelle effettuate alla cieca, che utilizzano punti di reperaggio
o palpazione, per individuare il bersaglio.
La guida ecografica nel trattamento
delle patologie articolari: vantaggi
Inoltre, lo strumento ultrasonoro può essere utilizzato durante
l'esecuzione di interventi a livello peri-articolare più complessi
come il lavaggio delle calcificazioni della spalla e lo svuotamento
delle raccolte patologiche di liquidi nel sistema muscoloscheletrico, come ad esempiocisti e borsiti ed a livello
di articolazioni infiammate (artrocentesi).
Ad oggi, le articolazioni maggiormente conosciute in termini
ecografici sono quelle del ginocchio e della spalla ma non
esistono teoricamente limiti al numero di articolazioni che possono
essere esaminate ed alla frequenza con cui tali esami possono
essere praticati in rispetto alla tollerabilità del paziente.
Journal of Ultrasound
Volume 15, Issue 1, February 2012, Pages 61–68
US guided corticosteroid injection into the subacromial-subdeltoid bursa:
Technique and approach
L. Molinia, c, S. Mariacherb, S. Bianchic, , ,
Approccio laterale
Approccio superiore
Grazie per
l’attenzione