Sindrome da sovraccarico funzionale della spalla nel

Gruppo Latino e Mediterraneo di Medicina dello Sport
Atti del Congresso Internazionale di Arenzano (GE) 24 settembre 2011
Sindrome da sovraccarico funzionale della spalla nel windsurf e il
taping kinesiologico®
Prof. Bellia Rosario
- fisioterapista della nazionale F.I.H.P.
- presidente dell’Associazione Italiana Taping Kinesiologico®
La traumatologia che si riscontra negli sport acquatici è in continua evoluzione sia
percentualmente sia per le patologie specifiche; diversa da quella di solo dieci anni
addietro, quando, per esempio, sport come il windsurf o lo sci nautico non aveva
ancora avuto l'attuale diffusione di massa.
La spalla, sottoposta a questo, "overuse", può essere coinvolta in ciascuna delle sue
componenti: pertanto le
tecnopatie della spalla dell’atleta
che pratica windsurf annovera
spesso patologie da sovraccarico
quali la sindrome da conflitto, le
sublussazioni uni e
multidirezionali, le lussazioni
scapolo-omerali, le tendinopatie
della cuffia dei rotatori, le
patologie del complesso bicipitale,
le sinoviti, le borsiti, fino a un
coinvolgimento delle articolazioni
"accessorie" della spalla con le
artropatie acromion-clavicolari.
La patogenesi delle suddette
tecnopatie è ascrivibile, in altri
casi, a lassità capsulolegamentose o a squilibri della
muscolatura intrinseca della
spalla: talvolta la tecnopatia può
essere determinata da una
preesistente insufficienza dei
legamenti stabilizzatori della spalla (gleno-omerali e scapolari), inoltre: da
insufficiente vascolarizzazione sotto sforzo della cuffia dei rotatori.
Nel windsurf, accanto a lesioni acute - dell'apparato osteoarticolare (contusioni,
fratture) o dell'apparato mio-capsulo-legamentoso (distorsioni, distrazioni, lacerazioni,
rotture tendinee) si affiancano le lesioni croniche, statisticamente più frequenti: fra
queste le rachialgie posturali, le tendinopatie inserzionali e le borsiti.
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Le tecnopatie specifiche dell’atleta che pratica windsurf devono rientrare in un
programma di prevenzione accurata.
La prevenzione potrà iniziare dalla correzione di eventuali mal allineamenti posturali;
un intervento comune fra lo staff medico e lo staff tecnico nell'insegnamento a secco
dei movimenti più “economici” dal punto di vista biomeccanico seguendo dei principi
ergonomici; una prevenzione con elaborazione di appositi programmi di “compenso”
per la tonificazione dei gruppi muscolari ipotonici e di stretching dei muscoli retratti.
Da questa breve analisi possiamo sintetizzare che:
le patologie dell’atleta che pratica il windsurf sono prevalentemente di tipo
traumatico e delle volte anche da sovraccarico funzionale (overuse).
La localizzazione anatomica del trauma è quasi esclusivamente a carico del cingolo
scapolo-omerale e della muscolatura correlata, essendo l’articolazione maggiormente
sollecitata specie in trazione.
Altre patologie che si riscontrano sono:
a) Lombalgia da sovraccarico funzionale
b) Contrattura da sovraccarico della muscolatura paravertebrale del tratto cervicale
c) Sindrome da conflitto sub-acromiale
d) Infiammazione tendine sovra spinato
e) Contrattura da sovraccarico della muscolatura del cingolo scapolo-omerale
Sindrome da sovraccarico funzionale della spalla nel windsurf e il
taping kinesiologico®
a) Movimenti tecnici specifici predisponenti della sindrome scapoloomerale
Da: Le Manovre di una barca a Vela, scheda illustrativa in formato PDF
su Cultura Nautica - Il Portale della Nautica – Wikipedia Il primo prototipo documentato di tavola a vela risale al 1935 ed è accreditato a
Tom Blake. Successivamente, nel 1965, fu Newman Darby a sviluppare l'idea
aggiungendo un boma in modo da poter controllare la vela in piedi.
Il windsurf quindi nacque ufficialmente nel 1967 da un'idea di un ingegnere
aerospaziale californiano, James (Jim) R. Drake.
Nel windsurf le manovre principali sono la virata e la strambata che, nella forma
base, permettono il cambiamento delle mura (in altri termini il cambiamento di
direzione) tramite il passaggio della vela rispettivamente sulla poppa o sulla prua
della tavola.
Per condurre una tavola a vela, non essendoci il timone, si deve agire sull'inclinazione
dell'albero. Per orzare ovvero portare la prua al vento in modo da impostare una
andatura che stringe il vento detta anche di bolina, si deve inclinare l'albero verso
poppa, spostando il centro velico verso questa direzione. Per poggiare, azione
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inversa all'orzare in modo da impostare una andatura che si allontana dal vento detta
anche portante, si inclina l'albero verso la prua.
I piedi del surfista, in piena planata, sono bloccati in apposite straps (o cinghie
punta piedi) collocate a poppa della tavola, mentre la vela è mantenuta in una
posizione arretrata rispetto alla tavola, gestendo la disposizione del peso del proprio
corpo e del rig in modo che avvenga l'equilibrio del centro velico (center of effort o
CE) con il centro di deriva (center of lateral resistance o CLR) della tavola. La planata
permette al windsurf di raggiungere velocità molto rilevanti, garantendo un'alta
efficienza in termini aeroidrodinamici.
Le tavole di windsurf sono di due tipi:
1) tavole dislocanti non plananti (dette anche longboards): in genere lunghe e
pesanti, adatte ai principianti per avvicinarsi a questo sport e dotate di superfici
veliche ridotte. Solitamente questo tipo di tavole è munita di deriva mobile
posizionata al centro dello scafo.
2) tavole plananti (o funboards): in
genere corte e leggere, che
necessitano di maggiore
esperienza e dotate di superfici
veliche più grandi, comunque che
permettano alla tavola di entrare
in planata con una determinata
intensità del vento. Questo tipo di
tavole sono dotate di una serie di
cinghie punta piedi (straps) sulla
poppa e di cimette sul boma che
vengono utilizzate agganciandosi
mediante un trapezio indossato
dal surfista.
Ci sono delle particolari discipline che si
possono praticare con il windsurf,
ognuna delle quali individua diverse
tipologie di tavole (tratto da Wikipedia):
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Il windsurf (RS:X da Pechino 2008): una delle specialità veliche dei Giochi
Olimpici, per i maschi dal 1984 (a Los Angeles), per le femmine dal 1992 (a
Barcellona) che dal 2008, a Pechino, ha sostituito la tavola Mistral. La
grossetana Alessandra Sensini con questa tavola ha conquistato la quarta
medaglia consecutiva (un argento per la prima volta, dietro ad una cinese, dopo
due bronzi, con in mezzo il titolo olimpico e la medaglia d'oro a Sydney 2000).
Il Freestyle: si compiono evoluzioni molto complesse e spettacolari, come salti
e rotazioni, con acqua calma o quasi.
Il Wave: l'atleta mescola il surf da onda e il windsurf saltando e surfando
(italianizzazione del termine surfing) onde e frangenti. Questa specialità è forse
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la più spettacolare poiché permette al surfista di eseguire salti considerevoli e di
chiudere evoluzioni (trick) totalmente fuori dall'acqua.
Il Formula: praticata con tavole dalle precise limitazioni (unica tavola con
larghezza massima e lunghezza pinna definite) su di un vero e proprio percorso
di regata molto simile a quello adottato dalle imbarcazioni a vela tradizionali (a
due o più boe), dove si ripropongono quasi tutte le varie andature (bolina,
traverso, lasco).
Lo Slalom: praticata con tavole con limitazioni meno restrittive (si può
utilizzare un numero maggiore di tavole), con caratteristiche (lunghezza,
larghezza, superificie velica) abbastanza variabili in base all'intensità del vento
e di utilizzo. Si tratta di una competizione, dove si deve arrivare prima degli
avversari alla fine di un percorso tra due boe che generalmente ha una
conformazione "a otto" adottando un'andatura che è solitamente al traverso.
Il Supercross: competizione dove, come per lo Slalom, vince chi arriva per
primo alla fine del percorso ma, fra un giro di boa e l'altro bisogna completare
delle manovre Freestyle.
La Velocità (o Speed): tavole particolari (molto strette) sono lanciate su un
tratto d'acqua piattissima. Le velocità si aggirano intorno ai 45 nodi. Il record
mondiale di velocità di una tavola a vela di questo tipo appartiene al francese
Antoine Albeau con una velocità di 49.09 nodi (90.91 km/h).
b) Etiopatogenesi e biomeccanica della spalla
Bisogna analizzare gli schemi di reclutamento dei vari muscoli per prevenire
eventuali sovraccarichi funzionali da incoordinazione dell’attivazione biomeccanica
delle catene cinetiche (concetto Kinesiopatologico – Sahrmann).
I fattori che contribuiscono alle disfunzioni del cingolo scapolare sono le alterazioni
della lunghezza, della forza, dell’estensibilità dei muscoli e dello schema di
reclutamento, provocate da movimenti ripetuti e da posture mantenute.
Per garantire che i movimenti della glena omerale siano ottimali è fondamentale
che la testa dell’omero rimanga centrata nella glenoide durante i
movimenti della spalla, quindi l’azione equilibrata dei muscoli è fondamentale per
un corretto “ritmo scapolo-omerale”, che non favorisca patologie da “overuse”.
1) Muscoli toraco-scapolari:
- trapezio (superiore, medio, inferiore)
- elevatore della scapola
- i romboidei (grande e piccolo)
- gran dentato
- piccolo pettorale
2) Muscoli toraco- omerali:
- grande pettorale
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- grande dorsale
3) Muscoli scapolo – omerali:
- il deltoide (posteriore, medio, anteriore)
- piccolo rotondo
- grande rotondo
- sopraspinato
- infraspinato
- sottoscapolare
4) muscoli omerali d’interesse nel movimento della spalla:
- tricipite brachiale (capo lungo)
- coraco-brachiale
La tendinite della cuffia dei rotatori spesso è la conseguenza più
ricorrente
per
le
continue
sollecitazioni non equilibrate cui
sono sottoposte tutte le strutture
capsulo-legamentose
dell’articolazione scapolo-omerale.
Le sollecitazioni funzionali ripetute
(overuse) associati a gesti sportivi over
hand,
gestualità
sportive
che
comportano l’uso dell’arto elevato sopra
il capo, espongono gli atleti al rischio di
sviluppare varie patologie della spalla:
tendiniti, sindrome da impingement ed
eventualmente, instabilità articolare. Le
strutture statiche di contenzione si
indeboliscono
progressivamente,
permettendo
una
sublussazione
anteriore gleno-omerale.
In un primo tempo, gli stabilizzatori dinamici riescono a compensare la modesta
instabilità attraverso l’ipertrofia muscolare, però questi meccanismi di compenso
spesso non sono sufficienti e si verifica una sublussazione anteriore della testa
omerale, che entra in contatto con il legamento coracoacromiale determinando un
impingement sottoacromiale.
L’impingement glenoideo postero superiore può verificarsi anche perché la
traslazione anteriore omerale permette alla superficie inferiore del tendine dei
muscoli sovra spinoso e sottospinoso di avere un punto di “frizione” contro la
rima postero superiore della glenoide.
Sono molti gli stabilizzatori statici e dinamici dell’articolazione della spalla che
provvedono al necessario equilibrio tra mobilità e stabilità.
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Nonostante il contatto articolare gleno-omerale sia relativamente piccolo, la
stabilità statica è assicurata dai sovrastanti tessuti molli e dal cercine glenoideo,
che incrementando la superficie ed espandendo la profondità della fossa glenoidea,
contribuiscono a migliorare la stabilità senza impedire l’articolarità.
La capsula articolare
garantisce la stabilità
della spalla grazie ad
una
selettiva
resistenza delle fibre
capsulari anteriori e
inferiori, mentre i
legamenti
glenoomerali intervengono
durante l’abduzione
omerale
e
la
rotazione esterna.
La stabilità dinamica
è ottenuta attraverso
l’azione sinergica dei
muscoli della cuffia
dei rotatori e di quelli
rotatori
della
scapola. I muscoli
della cuffia (sovra
spinato,
sottospinato, piccolo
rotondo,
sottoscapolare), che s’inseriscono sul corpo della scapola, e sulla grande e piccola
tuberosità dell’omero. Questi muscoli conferiscono stabilità provvedendo a
mantenere la testa dell’omero centrata nella cavità glenoidea in maniera
fisiologica.
I rotatori della scapola (trapezio, dentato anteriore, romboidei ed elevatore della
scapola) posizionano la scapola (glenoide) in modo da garantire la migliore stabilità
durante il completo movimento del gesto sportivo della trazione al petto del bome.
In visione biomeccanica scomponendo l’azione nei singoli movimenti possiamo
evidenziare l’azione muscolare nelle varie fasi.
Durante la fase d’impugnatura del Boma e di trazione intensa, il muscolo
deltoide abduce il braccio, mentre il muscolo infraspinato e il piccolo rotondo
ruotano esternamente l’omero, il muscolo bicipite mantiene il gomito flesso a
novanta gradi e il sottoscapolare modula decelerando la rotazione dell’omero. I
muscoli grande pettorale, gran dorsale e tricipite in contrazione eccentrica
forniscono la modulazione della posizione del tronco rispetto alla vela. Nella fase di
decelerazione, la contrazione muscolare eccentrica del muscolo piccolo rotondo,
l’incrementata attività dei muscoli trapezio, dentato anteriore, e romboide,
controllano la decelerazione delle estremità.
Una piccola carenza di un muscolo stabilizzatore, dinamico e statico, determina un
effetto importante sull’intera funzionalità della spalla.
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I sovraccarichi funzionali possono portare a una compromissione delle strutture di
contenimento anteriore, che darà origine a una modesta traslazione anteriore
gleno-omerale. Inizialmente, gli stabilizzatori dinamici riescono a compensare
questa modesta instabilità aumentando l’attivazione muscolare. Inseguito
all’affaticamento di questi muscoli si può verificare una sublussazione della testa
omerale, con la traslazione anteriore si può arrivare al contatto diretto della testa
dell’omero con l’acromion dando origine a impingement secondario.
Le forze distrattive dell’azione del vento sulla vela sulla spalla sono assorbite
dall’azione sinergica dei muscoli stabilizzatori della spalla, in base all’impugnatura
del boma (se in supinazione e pronazione della mano), sarà più o meno sollecitato
il bicipite brachiale, con la conseguente anteposizione della testa dell’omero e la
frizione sulla parte anteriore del cercine glenoideo.
Il sovra spinato, il piccolo e grande rotondo saranno impegnati in sinergia e
modulazione costante delle tensioni.
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La patogenesi delle tecnopatie da overuse nel windsurf è ascrivibile, spesso,
anche a predisposizioni costituzionali:
1) lassità capsulo-legamentose
2) squilibri della muscolatura intrinseca della spalla
3) alterazioni posturali, quale ad esempio un aumento della cifosi
dorsale, che rende difficoltoso lo scivolamento della scapola sul piano
costale (Comerford, 2001) .
Talvolta la tecnopatia può essere determinata da una preesistente
insufficienza dei legamenti stabilizzatori della spalla (gleno-omerali e
scapolari), ed inoltre: da insufficiente vascolarizzazione sotto sforzo della
cuffia dei rotatori.
Le sequenze patogenetiche più frequenti sono:
- l’overuse può determinare una situazione infiammatoria subacuta, con
conseguente aumento di volume dei tessuti periarticolari, cui fa seguito una
relativa riduzione dello spazio sottoacromiale, con conseguente impigment. Inoltre
l’overuse può determinare un “accorciamento adattativo” dei muscoli motori glenoomerali e scapolo-toracici, cui consegue, come compenso, un overstrain
(ipersollecitazione) di alcune strutture o l’insorgenza di movimenti INVOLONTARI
atti a garantire la funzione. La ripetizione
gestuale in tali condizioni può
determinare infiammazione a carico delle
strutture ipersollecitate o alterazioni
artrocinematiche potenzialmente
conflittuali (impingment).
- il dolore può causare un’alterazione
della propriocezione, determinata dal
persistere d’impulsi NOCICETTIVI, che
daranno un’alterata risposta motoria, con
caratteristiche simili all’instabilità.
- Un allenamento sportivo improprio, ad
esempio con ripetizioni reiterate del
gesto tecnico che favoriscono l’impiego
della muscolatura agonista, può condurre
a uno squilibrio muscolare, che potrà
causare un’alterazione del centraggio
dinamico della testa dell’omero e un
deficit del controllo neuro muscolare da
parte della muscolatura antagonista.
Tutto ciò potrà dare origine ad
impingement con infiammazione cronica delle strutture periarticolari;
- alterazione posturale, quale ad esempio un aumento della cifosi dorsale, può
presentare un ostacolo all’estensione fisiologica del rachide, impedendo un corretto
scivolamento scapolare, che darà origine a una richiesta notevole di flessione e
rotazione esterna della spalla, con conseguente stress sulle strutture anteriori
dell’articolazione gleno-omerale. (Comerford, 2001)
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Un’importante coppia di forze, che agisce sul piano frontale, è quella costituita dal
deltoide e dal muscolo sovraspinoso. ( da Dr.Valent 2007)
Questa coppia di forze raggiunge due obiettivi: da un lato le componenti rotatorie
si combinano per produrre l’abduzione dell’omero e dall’altro le componenti
traslatorie, agendo in direzioni opposte, si annullano garantendo la stabilità craniocaudale dell’articolazione gleno-omerale. La forza esercitata anteriormente dal
muscolo sottoscapolare e posteriormente dal sottospinato e dal piccolo rotondo è
un’altra importante coppia di forze che agisce su un piano trasversale e che
contribuisce alla stabilizzazione antero-posteriore dell’articolazione gleno-omerale.
I muscoli della cuffia dei rotatori svolgono pertanto un ruolo importante nel
controllo della stabilità dell’articolazione gleno-omerale, sia su un piano frontale sia
su quello trasversale. Un’altra coppia di forze, fondamentale nel movimento di
abduzione omerale, è quella composta dal muscolo trapezio superiore e dal
gran dentato. Durante il movimento di abduzione, il trapezio superiore sostiene la
scapola con la sua componente verticale e la porta verso le proprie origini con la
componente orizzontale. Il gran dentato accolla la scapola al torace con la sua
componente verticale e l’abduce con quella orizzontale. Le risultanti di entrambi i
muscoli hanno la funzione di ruotare esternamente l’angolo inferiore della scapola,
facendo risalire la volta acromiale.
c) Trattamento conservativo:
1) terapie fisiche: Alcune terapie fisiche si sono dimostrate efficaci nella cura
della sindrome della spalla nelle varie fasi:
1. ultrasuoni
2. ionoforesi
3. Laser
4. Diatermia
5. Elettro Neuro Feedback (ENF)
E’ uno strumento di nuova generazione, che produce un algoritmo d’impulsi
elettrici, mediante l’attivazione di un circuito a retroazione negativa. L’ENF è in
grado di leggere i valori d’impedenza della pelle e di trasmettere impulsi elettrici
attraverso lo speciale algoritmo d’interazione con l’organismo.
Nella prima fase si è effettuata una scansione digitale per “mappare” con
precisione l’area d’indagine per individuare i punti da riequilibrare nella fase
successiva.
2) Rieducazione muscolare (programma di compenso)
Si attuerà un programma di “compenso” dei muscoli ipotonici per avere un
effetto sinergico con gli esercizi di stretching dei muscoli retratti.
Quindi tonificazione dei muscoli che risultano allungati ed ipotonici:
trapezio, sottoscapolare, ecc.
Esercizi di allungamento muscolare, stretching analitico, dei muscoli
retratti: bicipite brachiale, deltoide anteriore, sovra spinato, ecc.
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3) Taping kinesiologico:
applicare il taping kinesiologico® con traiettorie specifiche per aiutare il
rilassamento dei muscoli retratti e il drenaggio dell’edema infiammatorio.
Oltre che la regolazione del tono muscolare delle varie componenti (in fase
riabilitativa – riposo); mentre nei momenti di ritorno all’attività fisica per
sostenere la struttura muscolo-tendinea sollecitata in modalità stabilizzante.
Presentazione di alcuni bendaggi:
Immagini tratte dal libro:
Bellia – Sarzo “ Il taping kinesiologico nella traumatologia sportiva –
manuale pratico di applicazione” ed. Alea Milano marzo 2011
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Dervio (LC) – scuola di windsurf – maestro – Upali Giunawardena.
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d) Rieducazione propriocettiva del gesto tecnico per prevenire il sovraccarico
funzionale con l’uso di thera- band, tipo percettivo motorio.
Di notevole importanza per prevenire le recidive della sindrome della spalla del
nostro atleta è la rieducazione propriocettiva del gesto tecnico, tipo percettivo
motorio. E’ stato realizzato un programma di rieducazione propriocettiva specifico
con l’uso di thera-band.
L’elevazione eccessiva dei gomiti in fase di trazione sul boma crea una condizione
predisponente al sovraccarico funzionale dei muscoli della cuffia dei rotatori.
Inoltre alternare l’impugnatura al boma diventa fondamentale per evitare
un’attivazione eccessiva del bicipite brachiale, che porta a un sovraccarico
funzionale della glena omerale.
Quindi si è attuato un programma di rieducazione propriocettiva del gesto tecnico
di trazione sul boma, utilizzando gli elastici thera-band, simulando l’azione tecnica
con esercizi:
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ad occhi chiusi
Seguendo dei punti di repere
Con ritmi diversi
Con l’utilizzo di riprese video
Davanti ad uno specchio.
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d) Conclusioni e considerazioni
Appare chiaro come nel caso dell’atleta che pratica il windsurf il sovraccarico
funzionale della spalla è dovuto ad un’azione biomeccanica intensa a carico di
alcuni muscoli della cuffia dei rotatori, quindi l’obiettivo sarà di riequilibrare il tono
muscolare dei muscoli ipotonici e l’allungamento dei muscoli retratti; poiché alcuni
muscoli che funzionano come sinergici in un movimento spesso svolgono azioni
antagoniste in altri movimenti della spalla.
Durante la fase d’impugnatura del Boma e di trazione intensa, il muscolo
deltoide abduce il braccio, mentre il muscolo infraspinato e il piccolo rotondo
ruotano esternamente l’omero, il muscolo bicipite mantiene il gomito flesso a
novanta gradi e il sottoscapolare modula decelerando la rotazione dell’omero. I
muscoli grande pettorale, gran dorsale e tricipite in contrazione eccentrica
forniscono la modulazione della posizione del tronco rispetto alla vela. Nella fase di
decelerazione, la contrazione muscolare eccentrica del muscolo piccolo rotondo,
l’incrementata attività dei muscoli trapezio, dentato anteriore, e romboide,
controllano la decelerazione delle estremità.
Una piccola carenza di un muscolo stabilizzatore, dinamico e statico determina un
effetto importante sull’intera funzionalità della spalla.
I sovraccarichi funzionali possono portare a una compromissione delle strutture di
contenimento anteriore, che darà origine a una modesta traslazione anteriore
gleno-omerale, che darà origine alla sublussazione della testa omerale, con la
traslazione anteriore fino al contatto diretto della testa dell’omero con l’acromion
dando origine a impingement secondario.
Prevenire gli squilibri muscolari deve essere un “obiettivo primario” per evitare
di dover interrompere l’attività sportiva forzatamente a causa della
sindrome dolorosa alla spalla.
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Le foto dei bendaggi riportate in questo studio sono originali e di proprietà
dell’autore.
I nastri elastici usati per le applicazioni dello
studio sono Kinsiotape della ditta : Visiocare Srl
- Vedano al Lambro (MI) www.visiocare.it
Ringrazio il maestro federale Upali Giunawardena della scuola windsurf di Dervio
(LC) per la consulenza tecnica e il signor Villa Patrizio.
Bibliografia:
- Bellia – Sarzo “ Il taping kinesiologico nella traumatologia sportiva –
manuale pratico di applicazione” ed. Alea Milano marzo 2011
- Le Manovre di una barca a Vela, scheda illustrativa in formato PDF su Cultura
Nautica - Il Portale della Nautica – Wikipedia – 2008 - J. Ellsworth, Balance Your Helm for Speed, per una dettagliata descrizione del CE
e del CLR – 2009.
- Technique: the water start, articolo su Boardseekermag.com - Windsurfing
Magazine – 2009.
A cura del prof. Rosario Bellia – kinesiobellia -
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