I disturbi del comportamento in età evolutiva

I DISTURBI
DEL COMPORTAMENTO IN
ETA’ EVOLUTIVA
S.C. di NPI – ASL CN 1Savigliano Fossano Saluzzo
D.ssa Francesca Ragazzo
Programma
Cercheremo di capire:
 quando possiamo parlare di disturbi del
comportamento
 quali sono
 cosa li determina
 come si manifestano
 cosa possiamo fare
Parleremo di…
Definizioni terminologiche
Criteri diagnostici
Elementi di neuroanatomia, neurofisiologia,
neurochimica, neuropsicologia
Strategie pedagogiche
Definizione “comportamento”
Comportamento come modo di agire e reagire
di un organismo messo in relazione con altri o
con l’ambiente
ovvero
L’insieme delle manifestazioni esteriori di un
individuo corrispondenti a determinate
situazioni psicologiche (personalità)
Definizione di PERSONALITA’
La personalità è un concetto tipicamente dinamico.
Gli esseri umani affrontano, durante tutto l’arco della
loro vita, alcuni nodi cruciali di passaggio necessari
per evolvere una maturazione psicofisica adeguata al
contesto sociale.
Definizione di PERSONALITA’
La personalità si considera formata da due componenti
fondamentali: il temperamento e il carattere
• Temperamento: insieme delle tendenze innate,
geneticamente determinate, dell’individuo a reagire agli
stimoli ambientali con determinate modalità anziché altre.
• Carattere: complesso unitario e organizzato di forme di vita
psichica, che dà un'impronta particolare al comportamento
dell'individuo.
Come tale il carattere è una struttura
risultante da una costante interazione tra
individuo e ambiente.
Temperamento
•
•
•
•
•
•
•
Livelli di attività
Intensità o grado di energia in una risposta
Persistenza o capacità di attenzione
Necessità della presenza di altri
Qualità dell'umore: irritabilità, facilità a turbarsi o a mostrare
emozioni
Adattabilità o capacità di adeguarsi ai cambiamenti
Caratteristiche dei bioritmi: fasi veglia-sonno, alimentazione,
evacuazione
Carattere
Il carattere si riferisce alle differenze degli
individui basate sull’apprendimento e la
relazione tra sé e gli altri.
È ciò che noi facciamo di noi
stessi intenzionalmente.
(Cloninger, 1996)
TEMPERAMENTO + CARATTERE =
PERSONALITA’
comportamento
personalità
temperamento
carattere
DISTURBO
Un disturbo è una “disfunzione dannosa”
(Wakefield 1992)
• é caratterizzato da deficit grave o mancanza di
adattamento (meccanismi funzionali evolutivi)
• produce un danno all’individuo (maggiore
mortalità o morbilità o deterioramento delle
pricipali attività vitali)
• Spesso ha un correlato “neurobiologico”
Disturbi del comportamento






Difficoltà di controllo e di gestione delle proprie emozioni
Compromessa capacità di conformare il proprio
comportamento alle richieste dell'ambiente
Scarsa capacità di prendere in considerazione il punto di vista
altrui
Bisogno impellente di soddisfazione delle proprie necessità
con pretesa di priorità su tutto e su tutti
Rendimento scolastico al di sotto delle competenze
intellettive
Aggressività,rabbia,oppositività,provocazione,trasgressione
delle norme sociali e morali
Diagnosi in
Psichiatria




La diagnosi categoriale, anche se utile per la sua
praticità, presenta in psichiatria grossi problemi di
validità.
Quasi sempre i disturbi psicologici si distribuiscono
in un continuum.
I disturbi psicologici sono dimensionali e non
categoriali (possiamo essere più o meno depressi, più
o meno ansiosi..).
Le diagnosi in psichiatria spesso scivolano le une
nelle altre lungo dimensioni psicopatologiche.
Normale/patologico
Tutto dipende da dove tracciamo la linea sul
continuum
Tutti abbiamo qualche tratto di un
“disturbo”, ma i soggetti “diagnosticati” si
collocano all'estremo
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ADHD
DOP
DC
DISTURBO
OPPOSITIVO PROVOCATORIO
DISTURBO
DELLA CONDOTTA
DDAI
(Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività)
=
ADHD
(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
Di chi parliamo…soggetti che:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hanno comportamenti problematici, sono irrequieti
Hanno disturbi del sonno e/o dell’alimentazione
Passano da una attività all’altra senza portarla a termine
Hanno reazioni imprevedibili ai richiami, litigano con i
compagni
Fanno i “bulli”...quando vogliono qualcosa non riescono
ad aspettare e ...non si arrendono,
Non ricordano quello che diciamo loro, sono disordinati,
perdono tutto
Hanno difficoltà scolastiche, fanno errori
Hanno comportamenti pericolosi
Sono spesso puniti e diciamo loro ”fai attenzione”
frequentemente
Bambini che:
•
•
•
•
Corrono instancabili
Passano da un gioco all’altro
Perdono i loro giochi
Lasciano la merenda a metà e non ricordano
dove
• Entrano a forza nei giochi di altri bambini
• Parlano con tutti
Tutti i bambini “normali” presentano uno o più
di questi aspetti nell’arco del loro sviluppo e
spesso sono delle qualità che permettono di
apprendere e di crescere
E allora…….
Qual ‘ è il confine tra
• “normalità”
• “problematicità”
• “difficoltà”
• “disturbo”
Tra Bambino INDACO (genio) e
Bambino ADHD (“disfunzionale”)?
Tutti i bambini possono occasionalmente e in
contesti particolari, presentare questi
comportamenti
Ma
Alcuni bambini li presentano in modo
Pervasivo e Persistente in tutti i contesti e in
tutte le attività :
questo comportamento interferisce in modo
significativo con il loro funzionamento
globale
Dubbi ,domande,leggende
•
•
•
•
•
•
•
•
Esiste?
E’ un’invenzione dei Medici?
E’ un modo per “sanitarizzare” i bambini vivaci
E’ un’invenzione per “ridimensionare”i bambini che
non si adeguano al conformismo sociale
E’ l’ultima scoperta della Società “normalizzante”
Sono solo ragazzi maleducati,senza regole
La colpa è dei genitori……
E’ un interesse delle case farmaceutiche….
Un po’ di storia
• Still (1900)
bambini con deficit nel controllo morale
bambini con deficit nell’inibizione della volontà
condizione fisica non lesionale, ma anormale
disturbo specifico dello sviluppo
Disordine di Condotta su base costituzionale
Inefficacia delle punizioni
Evoluzione del l'etichetta
diagnostica
Non adesione alle condotte sociali: problema
morale
Disfunzione cerebrale minima/sindrome del
bambino iperattivo
Adhd
Disturbo dello sviluppo dell'autocontrollo (in
futuro..)
Dimensioni sintomatologiche
cardine dell’ADHD
Deficit di
attenzione
Iperattività
DISORGANIZZAZIONE
Impulsività
ADHD
Definizione “provvisoria”,sicuramente in futuro
cambierà, perchè e “riduttiva” e fuorviante
L'attenzione e l'iperattività sono “epifenomeni”
non sempre presenti ed il nucleo
problematico/patologico è molto più
complesso:
Disturbo dell'autocontrollo disturbo della
“percezione” del tempo,incapacità di
attendere
Adhd sintomi
Difficoltà di mantenere l'attenzione
Facile distraibilità
Difficoltà nel controllo degli impulsi
Eccessiva attività
Difficoltà nel seguire le regole e le direttive
Eccessiva variabilità nelle risposte alle situazioni
Attenzione
Capacità di focalizzare,cioè portare e mantenere
nel focus attentivo gli stimoli presenti
nell’ambiente esterno e di organizzare risposte
appropriate
Tipi di attenzione
• Attenzione sostenuta :sforzo attentivo
prolungato nel tempo
• Attenzione selettiva: capacità di focalizzare
le cose rilevanti ed ignorare i distrattori
• Attenzione divisa: mantenere un impegno
attentivo di egual peso su due cose
• Shift attentivo: spostare l’attenzione da un
compito all’altro con prevalenza alternata
distraibiltà
Il problema non è tanto il ditrarsi ma la
difficoltà/impossibilità a ritornare su quello
che stavano facendo (shift)
Non riescono a portare avanti le attività a lungo
come gli altri
Non riescono a prestare attenzione alle
spiegazioni di argomenti che non interessano
e sono distratti da qualsiasi cosa risulti più
stimolante ed interessante in quel momento
Controllo impulsi
Danno le risposte senza riflettere prima che la
domanda sia completata
Vogliono ciò che vogliono quando lo vogliono
Non sopportano l'attesa
Non riescono a bloccare i pensieri che non sono
collegati al compito che stanno svolgendo..
Disturbo della capacità di inibire le reazioni
immediate e utilizzare l'autocontrollo nel
presente e nel futuro
Non si è sviluppata la capacità di spostare
l'attenzione dal qui e ora al futuro
Vuole fare quello che gli fa piacere e che gli
interessa al momento, scappa da ciò che non
lo soddisfa,dà grande importanza alla
soddisfazione immediata
Per lui è sempre adesso
futuro
Molte delle azioni che noi facciamo sono
pianificate pensando al futuro.
Loro agiscono senza “previsione” perchè vivono
nel presente.
Questi bambini non sono in pace con loro stessi
Gradualmente prendono consapevolezza di non
essere quello che vorrebbero essere,di non
avere il controllo che hanno gli altri su quello
che devono fare, di non riuscire ad essere quei
bambini che gli adulti vorrebbero.
Sono incapaci di gestire l'autocontrollo e la
volontà
Il disturbo deriva da una scarsa attività di una
zona del cervello che quando è funzionante, ci
fornisce i mezzi migliori di inibizione del
comportamento,di organizzazione,di
autoregolazione, di capacità di previsione.
Questa difficoltà causata dalla scarsa attività del
cervello è dannosa ,insidiosa,e disastrosa per
l'impatto che sulle abilità di una persona nel
gestire gli impegni giorno per giorno e questo
determina un indebolimento del modo in cui il
comportamento si dirige versi il futuro della
vita
PERCHE’?
Intermezzo di neuroscienze
NEUROBIOLOGIA
• Genetica
• Anatomia
• Neurochimica
(neurotrasmettitori)
GENETICA
• Genoma
• Cromosomi
• Gene
• Locus
GENE
• Sequenza di DNA codificante (esoni)
• Esistono sequenze non codificanti
• Non tutte le sequenze codificanti si esprimono e
possono coordinare l’espressione genica
• In genere codificano proteine (macromolecole)
• MUTAZIONE:
singolo cambiamento nella sequenza del DNA
ENDOFENOTIPI
Indici quantitativi del rischio di
malattia: marcatori intermedi tra
fenotipo clinico e subtrsato
biologico
neuroanatomia
Migrazione neuronale
Mediatori chimici
•
•
•
•
Acetilcolina
Noradrenalina
Dopamina
Ac.-idrossibutirrico
(GABA)
• Serotonina
• Peptidi neuroattivi
network
Ipotesi interpretative (I)
Circuito ganglio-cortico-basale
Incapacità di inibire una risposta
inappropriata,improvvisa, a favore di un’altra
appropriata ma non immediatamente
disponibile
Ipotesi interpretative (II)
Circuito talamo-cortico-basale
Il bambino tende a scegliere piccole ricompense
immediate invece che maggiori ma ritardate,
Prevale l’ ”ora” rispetto al “poi”
Ipotesi interpretative (III)
• Circuito cortico –cerebellare
Deficit di integrazione motoria-percettivotemporale
Non sa definire la giusta sequenza di
movimenti con cui eseguire una certa
azione finalizzata
Non sa valutare la dimensione temporale in
rapporto al compito da svolgere
L’ ADHD è un disturbo neurocomportamentale a:
–
–
–
–
–
eziologia complessa
base neurobiologica
marcata componente genetica
colpisce milioni di individui d’ambo i sessi
persiste durante l’adolescenza e l’età adulta
in una elevata percentuale di casi
– può condizionare impatti negativi su
molteplici aree di funzionamento
Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività
Disturbo evolutivo
dell’autocontrollo
di origine neurobiologica che interferisce
con il normale svolgimento delle comuni attività quotidiane:
andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente
con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella società
Autocontrollo/Autoregolazione
Capacità
• Ad impegnarsi in attività senza distrarsi
• A ricordare gli obiettivi delle proprie azioni
• A compiere i passi necessari per
raggiungerli
• Si acquisisce con la crescita (nella 1°infanzia
funzione svolta dall’ambiente esterno)
Si impara a:
• Mantenere lo sforzo necessario per
raggiungere un obiettivo
• Modulare le risorse attentive necessarie al
controllo della propria azione
• Tenere a bada gli impulsi che allontanano
dall’obiettivo
• Accettare una gratificazione che non arriva
subito
• Stare fermi
Difficoltà di autoregolazione (I)
Comportamento motorio:
•
•
•
Difficoltà a star seduto,composto ,fermo
E’ goffo,riesce poco nelle attività motorie
coordinate
Comportamento motorio avventato o
pericoloso
Difficoltà di autoregolazione (II)
Comportamento con gli altri:
• Scarsa abilità collaborativa
• Non rispetto delle regole nei giochi e nelle
consegne
• Interpretazioni negativa di interazione neutre
o positive
Difficoltà di autoregolazione (III)
Pianificazione e soluzione dei problemi:
• difficoltà a individuare un percorso solutivo,a
cambiarlo ad attuarlo
• non riconoscono il materiale utile allo scopo
Difficoltà di Autoregolazione (IV)
Organizzazione e controllo dei processi cognitivi:
• problemi nel controllo della memoria di lavoro
• difficoltà nel metodo di studio
• scarso uso di strategie
Difficoltà di autoregolazione (V)
Concentrazione ed attenzione sostenuta
• difficoltà nella selezione delle informazioni
rilevanti di un testo,nel rispetto delle
consegne,nel mantenimento prolungato
dell’attenzione,nel completamento del
lavoro
Difficoltà di autoregolazione (VI)
Motivazione e fiducia nello sforzo e
nell’impegno:
• Scarso impegno
• Poca motivazione a scuola
• Non sa allocare le energie necessarie
Difficoltà di autoregolazione (VII)
Impulsività
•
•
•
•
Precipitoso
Fatica ad aspettare per parlare
Non pianifica prima di parlare o scrivere
Disordinato nell’esposizione e nel foglio
Difficoltà di autoregolazione (VIII)
Gestione delle emozioni:
• Scoppi di rabbia
• Fatica a tollerare il “no” e l’attesa
• Fatica a tollerare i richiami
Difficoltà di autoregolazione (IX)
Autostima:
• Autostima poco modulata
• Senso di sé come cattivo bambino/studente
• Ruolo di bullo come gratificante
Comportamento
governato da
regole
Di norma il nostro comportamento è controllato
da direttive ed istruzioni e non da quello che
accade intorno a noi.
Loro agiscono”senza compito” guidati dagli
eventi..mancanza di autoistruzioni
Adhd e famiglia
Non è l'ambiente familiare cattivo a determinare
l'adhd, ma i geni che genitori e figli hanno in
comune
Non è provato che solo una causa
“sociale”(carenze di cure,ambiente
stressante,genitori inadeguati..) possa
determinare l'adhd
Eziologia DDAI
COMPONENTE INNATA
• Genetica
• Neuroanatomia
• Neurochimica
• Neurofisiologia
• Neuropsicologia
COMPONENTE APPRESA
• No regole o routine domestiche
• Ambiente caotico
• Atteggiamento frettoloso e
impulsivo
• Mancato insegnamento del saper
aspettare
• Esperienze negative per aver
atteso
• Gratificazione della frettolosità
“come per altri disturbi è presumibile che i fattori genetici determinino la
predisposizione per il disturbo, mentre l’attivazione di tale predisposizione sia
modulata anche da fattori ambientali”
I FATTORI AMBIENTALI INFLUENZANO L’ESPRESSIONE E L’ESPRESSIVITA’ DEL
DISTURBO!!
Eziologia
genetica molecolare
– I geni associati alle manifestazioni di ADHD comprendono
• Geni per il trasportatore e per il recettore di dopamina
• Gene per il trasportatore di serotonina
– Molti bambini con polimorfismo del gene non sono affetti
da ADHD e molti bambini con ADHD non presentano
nessuno dei polimorfismi conosciuti
Eziologia
neuroanatomia
•Alcune aree del SNC presentano dimensioni inferiori alla media:
– Encefalo (4%): lobo frontale destro (8%)
– Gangli della base (6%)  Normalizzazione (18 anni)
– Cervelletto (12%)  Più evidente (18 anni)
•Le differenze in volume:
– Si manifestano presto ( 6 anni)
– Sono correlate alla gravità dell’ADHD
– Non sono influenzate dal trattamento farmacologico
– Non sono influenzate dalle comorbidità
Eziologia
Neurofisiologia
 Riduzione di metabolismo / flusso ematico in
• Lobo frontale
• Corteccia parietale
• Striato
• Cervelletto
 Aumento di flusso ematico / attività elettrica in
• Corteccia sensomotoria
 Attivazione di altre reti neuronali
 Deficit nella focalizzazione neuronale
Eziologia
fattori biologici acquisiti
–Esposizione intrauterina ad alcool o
nicotina
–Nascita pretermine e basso peso alla
nascita
eziologia
L'area orbitofrontale e le sue connessioni con il
caudato e il cervelletto ci aiutano a tenere a
freno il comportamento, mantenere
l'attenzione, inibire le risposte, gestire le
emozioni e la motivazione, utilizzare il
linguaggio interiore per le autoistruzioni
Network DOPAMIN ERGICO
Lobi frontali
Programmazione ed esecuzione dei comportamenti
complessi
Sono collegati con le aree che regolano le emozioni e la
motivazione
Controllano
• Attenzione sostenuta
• Memoria a breve termine
• Pianificazione
• Correzione degli errori
Funzioni esecutive
Abilità che ci consentono di coordinare le
funzioni cognitive,assicurando flessibilità di
comportamento, distribuzione di risorse
attentive e pianificazione delle azioni
necessarie a raggiungere uno scopo
Funzioni esecutive
Funzioni cognitive superiori deputate
all’esecuzione di qualsiasi compito cognitivo e
motorio attraverso una sequenza cognitiva:
• Inibizione stimoli e risposte non funzionali
• Capacità di automonitoraggio,di valutare e di
correggersi
• Programmazione di processi decisionali
Funzioni esecutive
sistema cognitivo di controllo e di esecuzione
che guida l’azione e il comportamento umano
Funzioni esecutive
• Queste competenze sono controllate dalle
regioni anteriori del cervello( lobi frontali e
nuclei della base)
• Esiste un processo di “apprendimento”che
sembra far maturare queste zone che sono
geneticamente predisposte per svolgere
queste funzioni
In conclusione:
“Evidenze genetiche e neuro-radiologiche :
disturbo neurobiologico
che coinvolge circuiti cerebrali
che collegano la corteccia prefrontale, i nuclei
della base, il sistema mesolimbico, il
cervelletto
e che si manifesta come alterazione
dell’elaborazione delle risposte agli stimoli
ambientali”
ereditarietà
La caratteristica dell'inibizione comportamentale
o dell'autocontrollo rappresenta un
continuum di una capacità umana e
differiamo in quello che ereditiamo di essa
così come differiamo in quel che ereditiamo di
peso,altezza, ecc.
Alcuni geni sono stati individuati:
(Novelty seeking :D4RD)
Epidemiologia
Dal 3% al 10 %
della popolazione pediatrica
Secondo i diversi studi e metodologie
Diagnosi (I)
Durata
i sintomi devono durare da
almeno 6 mesi
Età dell’esordio
alcuni sintomi devono essere
comparsi prima dei 6-7 anni di
età
Deficit funzionali
i sintomi devono causare una
significativa compromissione
(sociale, scolastica, lavorativa)
Diagnosi (II)
Pervasività
il conseguente deficit funzionale
deve essere presente in diversi
contesti, almeno due (es. scuola,
lavoro, casa)
Discrepanza
i sintomi sono più intensi rispetto
a quanto atteso in bambini della
stessa età o QI
Esclusione
i sintomi non devono essere
attribuibili esclusivamente ad altri
disturbi mentali
Diagnosi clinica
Neuropsichiatra infantile/Psicologo
Colloquio con i genitori
Valutazione cognitiva
Test Neuropsicologici
(memoria,attenzione,pianificazione,impulsività)
Scale/questionari specifici
(CPRS,CTRS,SDAG,SDAI)
Diagnosi Differenziale
 Vivacità fisiologica
 Problemi situazionali, ambientali, famigliari.
 Inadeguato supporto scolastico (lieve ritardo o,
viceversa, particolare vivacità intellettiva per
programmi scolastici standard)
 Alterato supporto ambientale, sociale, familiare
(ambiente caotico, relazioni intrafamiliari
disturbate, abbandono, abuso)
Osservazione comportamentale
L’ADHD può non evidenziarsi
• In situazioni altamente
strutturate
L’ADHD peggiora
• In situazioni non strutturate
• Durante attività ripetitive
• In situazioni nuove
• In situazioni noiose
• Quando il paziente è
impegnato in attività
interessanti
• Quando il paziente viene
seguito individualmente
• In un contesto controllato e
sorvegliat
• Quando vengono elargite
frequenti ricompense
• In presenza di molte
distrazioni
• Con sorveglianza minima
• Quando si richiede attenzione
sostenuta o sforzo mentale
• Durante attività al proprio
ritmo
ADHD
•
•
•
•
•
•
Va differenziato ma può associarsi a:
Disturbo specifico di apprendimento
Disturbo oppositivo-provocatorio
Disturbo d’ansia
Disturbo della condotta
Sintomatologia ticcosa
Disturbo dell’umore
Comorbidità
ADHD
tic
disturbo oppositivo
provocatorio (ODD)
40%
14%
disturbi
condotta
MTA Cooperative Group:
Arch Gen Psychiatry, 1999
umore
11%
4%
DSA
Equivoci frequenti in relazione all’ADHD
• Il bambino ADHD non riesce a prestare
attenzione a nulla.
• Il bambino ADHD è sempre distratto e
iperattivo.
• Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone
sempre a quanto gli viene proposto.
• I bambini ADHD sono maleducati.
• L’ADHD scompare con l’età.
DECORSO DEL DISTURBO
Psicopatologia dello sviluppo
NEONATI/ BAMBINI 1-3 anni
Variazioni temperamentali, disturbi
della regolazione e limitato
adattamento sociale in associazione
con l'interazione genitore/bambino
Possibile predittore del DDAI
DECORSO DEL DISTURBO
Psicopatologia dello sviluppo
BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE
(3-6 anni)
– Ridotta intensità e durata del gioco
– Irrequietezza motoria
– Problemi associati ed implicazioni
•
•
•
•
Disturbi dello sviluppo
Oppositività-provocatorietà
Problemi di adattamento sociale
Aggressività
ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)
Sintomi e problemi da comorbidità
• Bambini difficili da gestire
• Crisi di collera
• Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP)
• Disturbi specifici dello sviluppo
• linguistico
• motorio
• Disturbi dell’attaccamento
• Genitori esausti
• Ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici
DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)
Problemi specifici nella diagnosi/diagnosi
differenziale
• La diagnosi è più difficile poiché
• alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili
• la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età
prescolare
• i sintomi possono essere mascherati da un
comportamento oppositivo o da problemi di
interazione genitori-bambino
• È particolarmente utile l’osservazione
comportamentale
DECORSO DEL DISTURBO
Psicopatologia dello sviluppo
BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE
(6-12 anni)
– Distraibilità
– Irrequietezza
– Comportamento impulsivo e dirompente
– Problemi associati ed implicazioni
•Disturbi specifici di apprendimento
•Comportamento aggressivo
•Bassa autostima
•Ripetizione di classi
•Rifiuto da parte dei compagni/coetanei
•Rapporti familiari difficili
DECORSO DEL DISTURBO
Psicopatologia dello sviluppo
ADOLESCENTI (13-17 anni)
– Difficoltà nella pianificazione e organizzazione
– Inattenzione persistente
– Riduzione dell'irrequietezza motoria
– Problemi associati
•Comportamento aggressivo, antisociale e
delinquenziale
•Abuso di alcool e droghe
•Problemi emotivi
ADHD IN ADOLESCENZA
Modifica dei sintomi e dei problemi da
comorbidità
 Maggiore gravità di sintomi/problemi da
comorbidità
 Comportamento antisociale
• Specialmente in DDAI+DOP/ DC
 Conflitti genitori-adolescente
 Impatto di sintomi depressivi
 Problemi comportamentali e di apprendimento a
scuola
 Condotte pericolose / ricerca di sensazioni
DDAI IN ADOLESCENZA
Problemi specifici nella diagnosi/
diagnosi differenziale
 Sintomi principali più difficili da diagnosticare (soprattutto
quando il problema principale è l’inattenzione)
 Alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili
 I sintomi DDAI possono essere mascherati da disturbi
della condotta, disturbo borderline della personalità,
disturbi affettivi, disturbo da uso di sostanze
 Sintomi aggiuntivi da comorbidità
 I resoconti di genitori/insegnanti sono meno
attendibili/validi
DECORSO DEL DISTURBO
Psicopatologia dello sviluppo
ADULTI (18 anni o più)
– Sintomi residui
– Problemi associati:
•Altri disturbi mentali
•Comportamento antisociale/ delinquenza
•Scarso successo nella carriera scolastica e
professionale
DECORSO DEL DISTURBO
Crescenti complicazioni
Solo
DDAI
Età
 Disturbo
 Bassa autostima
oppositivo
 Comportamento  Scarse attitudini
 Disturbo
distruttivo
sociali
 dell'umore
 Disturbate
 Problemi di
 Comportamento
relazioni familiari
apprendimento
provocatorio
Comportamento
antisociale
Allontanamento
dalla scuola
Abuso di
sostanze
stupefacenti
Disturbo di
condotta
Demotivazione
Difficoltà di
apprendimento
DECORSO DEL DISTURBO
Deficit psicosociali
Sintomi nucleari
Deficit funzionali
Sé
 Inattenzione
 Iperattività
 Impulsività
+




Portano a
Comorbidità psichiatriche
 Disturbi dirompenti del
comportamento (disturbo
della condotta e disturbo
oppositivo-provocatorio)
 Disturbi di ansia e dell’umore
Bassa autostima
Incidenti e danni fisici
Fumo / abuso di sostanze
Delinquenza
Scuola/ lavoro
 Difficoltà accademiche/
risultati insoddisfacenti
 Difficoltà lavorative
Casa
 Stress familiare
 Difficoltà come genitori
Società
 Scarse relazioni interpersonali
 Deficit di socializzazione
 Difficoltà relazionali
IMPLICAZIONI
• L’ADHD è
– Frequente
– Interferisce con la vita quotidiana
– E’ un peso per l’individuo, la famiglia e la
società
– E’ spesso complicato da ulteriori problemi
È importante riconoscere e trattare precocemente
il DDAI
Aree di intervento
inattenzione
famiglia
impulsività
iperattività
scuola
Disturbi
associati
Deficit
funzionali
coetanei
Interventi orientati al bambino
• Famiglia : gestione della relazione e del
comportamento
• Insegnanti: gestione della classe, del
comportamento,dell’apprendimento
• Psicologi/Riabilitatori: training sulle capacità
attentive,sull’impulsività,autoconsapevolezza ,
autostima
• Medici :terapia farmacologica
Interventi orientati ai care giver
• Parent training ( individuale o di
gruppo)
• Teacher training
Trattamento
PSICOEDUCATIVO- ABILITATIVO
prevede la stimolazione di specifiche competenze
non presenti nel repertorio comportamentale del
bambino
(avvalendosi anche delle ricerche in ambito
neuropsicologico)
Scopi e obiettivi del trattamento
psicoeducativo/abilitativo
–
–
–
–
Ridurre i sintomi ADHD
Ridurre i sintomi in comorbidità
Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni
Favorire più consapevolezza nel paziente e
nell’ambiente rispetto al disturbo
– Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente
– Migliorare le capacità di adattamento tra paziente e
contesto (genitori,insegnanti,coetanei)
Terapia farmacologica
Quando ?
La decisione di usare i farmaci si basa su:
 Severità dei sintomi
 Risultati negativi nei precedenti interventi
terapeutici psico-educativi
 Eventuale presenza di una comorbilità
Efficacia degli interventi
• Interventi sul comportamento a scuola
– Efficacia a breve termine dimostrata
• Parent training
– Efficacia a breve termine dimostrata
– Scarsa efficacia a lungo termine, specie in bambini
con disturbo oppositivo-provocatorio
• Psicoterapia con il paziente
– se di tipo comportamentale : Efficacia a medio
termine
• Farmacoterapia
– Efficacia a breve termine dimostrata
– Efficacia a lungo termine documentata solo fino a
2 anni
Efficacia degli interventi
80
68
70
56
Percentuale
60
50
40
30
34
25
20
10
0
Trattamento
standard
CBT
MED
MED + CBT
Studio MTA
farmacoterapia
• Ritalin (stimolante-dopaminergico)
• Strattera ( noradrenergico)
Farmacoterapia
effetti collaterali più frequenti
STIMOLANTI
NORADRENERGICI
Cefalea
Mal di stomaco
Diminuzione dell’appetito
Insonnia
Capogiri
Diminuzione dell’appetito
Vertigini
Dermatiti
Dispepsia
La maggior parte degli effetti
collaterali sono transitori
Perchè trattare con i farmaci?
Gli stimolanti e lo Strattera sono i trattamenti
più efficaci disponibili per l'ADHD
 La loro sicurezza è ben consolidata
 Miglioramenti
nel
70%
dei
casi,
normalizzandone il 50%
 Facilità di somministrazione
 Si possono utilizzare a lungo termine
 Utili dove non ci sono caregivers

Prescrizione farmacologica
regolamentazione (I)
• 8 Marzo 2007 - Agenzia Italiana del Farmaco –
autorizzazione all’immissione in commercio di
Metilfenidato Cloridrato (Ritalin) e Atomoxetina
(Strattera)
• 19
Aprile
2007
–
regolamentazione
dell’immissione in commercio: Determinazione
A.I.C./N n. 876 per “Ritalin” (cpr 10 mg) ;
Determinazione n. 437/2007 per “Strattera” (cps
5-10-18-25-40-60 mg)
Prescrizione farmacologica
regolamentazione (II)
• Indicazioni terapeutiche: trattamento del disturbo da
Deficit dell’Attenzione con Iperattività (DDAI) nei
bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti,
come parte di un programma di trattamento
multimodale
• Condizioni e modalità di impiego: diagnosi e piano
terapeutico dei Centri Specialistici individuati dalle
Regioni; inserimento nel PHT Prontuario della
distribuzione diretta
• Monitoraggio accuratezza diagnostica e appropriatezza
d’impiego: istituzione di un Registro Nazionale ADHD
presso l’ ISS
Registro Nazionale ADHD
OBIETTIVI
• Monitorare la terapia farmacologica
• Verificare sicurezza e appropriatezza
terapeutica,
• Controllare gli effetti a medio e lungo termine
• Raccogliere dati epidemiologici
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ADHD
DOP
DC
DISTURBO
OPPOSITIVO PROVOCATORIO
DISTURBO
DELLA CONDOTTA
disturbi da comportamento
dirompente
•Disturbo oppositivo
provocatorio
•Disturbo della condotta
Disturbo oppositvo-provocatorio
• Comportamento ricorrente negativista,
ostile,di sfida senza gravi violazioni delle
norme sociali
• Due aspetti prevalenti:
 collericità
 tendenza a infastidire e irritare
deliberatamente gli altri
D.O.P.
Sintomi principali :
Va in collera
Litiga con gli altri
Sfida attivamente
Si rifiuta di rispettare le regole
Accusa gli altri dei propri errori
Suscettibile
Arrabbiato e rancoroso
Dispettoso e vendicativo
D.O.P.
• Tutti i bambini possono attraversare periodi
“oppositivi”
• Circa il 5% presentano una franca patologia
• L’evoluzione dipende dalla gravità del
disturbo e dalle caratteristiche dell’ambeinte
di sviluppo ,dalle esperienze di vita
Disturbo della condotta
Modalità continue di violazione
dei diritti fondamentali degli
altri,delle norme,e delle regole
morali e sociali
Quattro categorie di violazioni
• Condotta aggressiva che reca danno a
persone,animali o cose
• Azioni che recano danno alla proprietà altrui
• Frode o furto
• Gravi e persistenti violazioni delle regole
Attenzione!
non va confuso il comportamento antisociale
dei ragazzi ( circa il 40% ne presentano
qualche aspetto) con il DC che è presente in
circa il 10%% della popolazione sotto i 18 anni.
cause
•
•
•
•
Fattori biologici
Fattori parentali
Fattori socioculturali
Fattori emotivi e relazionali
Eziologia multifattoriale “complessa”
grazie