Medicina dei viaggi - Ospedale San Raffaele

Medicina dei viaggi
Consigli ai viaggiatori
MEDICINA DEI VIAGGI
TRAVEL MEDICINE
Consigli ai viaggiatori
A cura di
Dott. Matteo Moro, specialista in Medicina Tropicale - Dott.sa Camilla Ferri, Farmacista
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Giugno 2006
Medicina dei viaggi
Consigli ai viaggiatori
1. CONSIGLI AI VIAGGIATORI.................................................................................................................................... 3
1.1 NORME GENERALI.................................................................................................................................................. 3
ORGANIZZAZIONE PRIMA DELLA PARTENZA.................................................................................................. 3
NORME DI COMPORTAMENTO DURANTE IL VIAGGIO................................................................................... 3
A PROPOSITO DEL RITORNO … ............................................................................................................................ 4
SITUAZIONI PARTICOLARI .................................................................................................................................... 5
1.2 IGIENE ALIMENTARE E PREVENZIONE DELLE MALATTIE A TRA-SMISSIONE FECALE-ORALE E DELLA
DIARREA DEL VIAGGIATORE....................................................................................................................................... 6
NORME DI IGIENE ALIMENTARE.......................................................................................................................... 6
PREVENZIONE E CURA DELLA “DIARREA DEL VIAGGIATORE” .................................................................. 7
1.3 PROTEZIONE DAGLI INSETTI ................................................................................................................................ 8
1.4 PICCOLA FARMACIA ............................................................................................................................................... 9
2. PREVENZIONE E CURA DELLA MALARIA........................................................................................................ 10
2.1 PREVEZIONE DELLE PUNTURE DI ZANZARA................................................................................................... 11
2.2 CHEMIOPROFILASSI ............................................................................................................................................ 11
2.3 AUTOTRATTAMENTO ........................................................................................................................................... 13
2.4 NOTE IMPORTANTI............................................................................................................................................... 14
3. VACCINAZIONI.......................................................................................................................................................... 15
3.1 INTRODUZIONE...................................................................................................................................................... 15
3.2 “CALENDARI TIPO”............................................................................................................................................... 16
3.3 VACCINAZIONI COMUNQUE UTILI..................................................................................................................... 17
VACCINAZIONE ANTITETANICA........................................................................................................................ 17
VACCINAZIONE ANTIEPATITE A........................................................................................................................ 17
VACCINAZIONE ANTITIFICA (Febbre tifoidea da salmonelle) ............................................................................ 18
3.4 VACCINAZIONI CONSIGLIABILI IN BASE ALLA DESTINAZIONE OD AL TIPO DI VIAGGIO ........................ 19
VACCINAZIONE ANTI-FEBBRE GIALLA............................................................................................................ 19
VACCINAZIONE ANTI-EPATITE B....................................................................................................................... 20
VACCINAZIONE ANTICOLERICA........................................................................................................................ 20
VACCINAZIONE ANTIMENINGOCOCCICA (Meningite) ................................................................................... 21
VACCINAZIONE ANTIDIFTERICA ....................................................................................................................... 21
VACCINAZIONE ANTI-ENCEFALITE GIAPPONESE ......................................................................................... 21
ALTRE VACCINAZIONI.......................................................................................................................................... 23
4. CONSIGLI IN BREVE ................................................................................................................................................ 24
5. RIFERIMENTI ONLINE............................................................................................................................................. 24
OMS-WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità) ................................................................................................ 24
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Atlanta, USA ............................................................................ 24
NOTA BENE
Nel documento sono stati indicati, accanto ai principi attivi, anche prodotti farmacologici commerciali per pura comodità del lettore,
senza alcun interesse economico, né di altro genere, da parte degli scrittori: si invitano i lettori a decidere liberamente il prodotto
commerciale da acquistare, ovviamente a parità di principio attivo e di dosaggio, tra tutti quelli sul mercato.
Il costo dei farmaci, dei vaccini e degli altri presidi indicati è da ritenersi puramente indicativo, poiché continuamente soggetto a
variazioni; i prezzi indicati sono riferiti alla primavera del 2006.
La stessa presenza sul mercato dei prodotti commerciali segnalati nel documento è soggetta a variazioni, e dunque anche le segnalazioni
sono da ritenersi come indicative.
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1. CONSIGLI AI VIAGGIATORI
Se per turismo o motivi professionali, ti stai preparando a partire per un viaggio verso aree tropicali o
subtropicali, devi sapere che stai per esporti a:
situazioni inusuali che possono mettere alla prova il tuo organismo, e talvolta alterarne l’equilibrio,
malattie infettive e parassitarie, anche frequentando ristoranti eleganti ed hotel a cinque stelle.
I consigli che seguono sono pensati non per intimidirti, ma per evitare che tra i souvenir da portare a casa sia
inclusa qualche fastidiosa, e magari grave, malattia “esotica”.
1.1 NORME GENERALI
ORGANIZZAZIONE PRIMA DELLA PARTENZA
•
E' buona regola prima della partenza:
- procurarti un elenco dei centri sanitari e/o ospedali di riferimento nelle zone di soggiorno con relativi
indirizzi e numeri telefonici;
- contattare la tua Agenzia di viaggio circa la possibilità di stipulare un’assicurazione per gli eventuali
problemi sanitari che possano insorgere durante la permanenza all’estero; in alternativa organizzazioni
nazionali od internazionali (assicurative o non) per averne un prospetto di possibili interventi di soccorso
più o meno urgenti, fino al rimpatrio in emergenza/urgenza;
- procurarti indirizzo e numero telefonico della sede consolare o della ambasciata italiana più vicina o di
competenza.
•
Informazioni specifiche per Paese, l’ “Elenco delle Ambasciate straniere in Italia” e i “Centri di
vaccinazione” sono disponibili al sito del Ministero degli Affari Esteri all’indirizzo
http://www.viaggiaresicuri.mae.aci.it/: in ogni paese esistono zone estremamente "a rischio" per possibili
episodi di violenza o di azioni illegali; programmare gli itinerari chiedendo notizie e tenendone conto, è
spesso sufficiente per prevenirli.
•
La “Tessera europea di assicurazione malattia” oppure il certificato sostitutivo provvisorio (modello E111),
disponibile presso il servizio competente della vostra ASL di residenza (per i residenti nella Regione
Lombardia può essere compilato direttamente sul sito internet della Direzione Generale Sanità
www.sanita.regione.lombardia.it alla pagina http://www.dgsan.lombardia.it/e111/index.asp?id=e111)
garantisce il diritto alle prestazioni sanitarie durante il soggiorno temporaneo in uno dei paesi dell'Unione
Europea o in uno degli stati che aderiscono allo spazio economico europeo (Svizzera, Liechtenstein,
Norvegia, Islanda).
•
Informazioni specifiche su eventuali epidemie in corso nel Paese meta del viaggio, e sulle relative
contromisure sanitarie, sono reperibili sui siti internazionali (vedi cap 5).
•
Centri specialistici possono fornirti consigli personalizzati e le prescrizioni necessarie:
Cliniche e Divisioni di Malattie Infettive
Servizi di Igiene Pubblica delle Aziende Sanitarie Locali (ASL o USL)
Il riferimento per gli abitanti di Milano è il CENTRO PROFILASSI INTERNAZIONALE, ASL CITTA'
DI MILANO - DISTRETTO 1, Via Statuto 5, Milano Tel. 02/8578.8140 fax 02/2900.7630 (linea verde
della Metropolitana, uscita Moscova). Le vaccinazioni sono a pagamento. L'accesso è libero senza
prenotazione dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle 12.00 e dalle ore13.30 alle 15.00.
(http://www.asl.milano.it/viaggi_sicuri/indirizziutili.asp)
NORME DI COMPORTAMENTO DURANTE IL VIAGGIO
•
Presta particolare cura all'igiene personale quotidiana, in particolare delle mani; disinfetta accuratamente
ogni ferita e medicala fino a guarigione.
•
Evita la balneazione nelle acque dolci (tranne piscine controllate ed affidabili) ed il contatto a piedi nudi
con fango o terriccio. In ogni caso, anche in acque sicure dal punto di vista igienico, controlla strettamente i
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bambini. I rischi durante la balneazione sono rappresentati dalla eventuale presenza di animali pericolosi
(serpenti di mare, altri rettili, pesci pericolosi), dalle reazioni cutanee da contatto con meduse, spugne od
alghe (nel caso applica alcool od acqua calda salata per rimuovere spicule o tentacoli ancora adesi alla
pelle), da ferite con ricci di mare, coralli; è utile calzare sandali di plastica durante la natazione, evitare di
camminare sul fondale, non sdraiarsi direttamente sulla sabbia.
•
Mai recarsi scoperti nelle foreste e lungo gli itinerari avventurosi in genere; serviti di una affidabile guida
locale ed utilizza adeguato abbigliamento con pantaloni infilati negli stivali. Evita contatti con animali,
soprattutto selvatici, anche se apparentemente mansueti; tra le altre malattie anche la rabbia è trasmessa
con il morso (ed anche solo con la leccatura su pelle non integra !) di animali; ovviamente presta attenzione
a serpenti, scorpioni e ragni: controlla calzature ed abiti la mattina prima di indossarli, sacchi a pelo e letti
prima di addormentarti.
•
Particolare attenzione devi rivolgere alla protezione della pelle e degli occhi dalle radiazioni solari, di
regola più intense nelle comuni mete turistiche, in particolare per i bambini, utilizzando creme con
adeguati fattori di protezione (all’inizio tra 15 e 40) ed occhiali da sole idonei.
•
Soprattutto nelle ore centrali del giorno è inoltre consigliabile evitare l'eccessiva esposizione al sole, i
luoghi troppo caldi e l’eccessiva attività fisica; utilizza copricapi ed abbigliamento non aderente ed a
colori chiari; provvedi ad un'adeguata idratazione.
•
Rapporti sessuali occasionali o ricercati – a maggior ragione se non protetti (condoms) - sono possibile
causa di malattie veneree, di infezione da HIV e di altre gravi malattie come le epatiti virali.
•
Guida con prudenza: gli incidenti stradali sono la principale causa di morte tra i viaggiatori. Utilizza
veicoli sicuri, evitando motociclette e gli automezzi pubblici sovraffollati; allaccia le cinture di sicurezza;
non consumare alcoolici prima della guida; evita viaggi notturni; tieni a disposizione una torcia elettrica.
•
Tieni un elenco delle località visitate con relative date, soprattutto se effettui viaggi senza un preciso
programma o se prevedi diversi scali aerei.
•
In caso di ricovero in una struttura sanitaria annota con precisione i sintomi presentati, i farmaci assunti (se
possibile con la confezione) e soprattutto richiedi una relazione medica scritta (se possibile in una delle
principali lingue europee).
•
Evita l’esecuzione di tatuaggi, piercing, agopuntura, procedure dentistiche non indispensabili e lo scambio
di rasoio: in ambito non adeguatamente controllato esse possono trasmettere infezioni quali quella da HIV
ed epatiti virali.
•
Per le scalate in montagna devi prevedere adeguata acclimatazione, abbondante idratazione (evitando
alcoolici) ed evitare ulteriore ascese in caso di sintomi (mal di testa, nausea, insonnia), prevenibili o
trattabili con farmaci (actazolamide ad es. Diamox® 12 cpr da 250 mg 2,38 euro1, chiedi maggiori dettagli
al tuo medico).
A PROPOSITO DEL RITORNO …
•
•
•
•
Non è necessario effettuare di routine una visita medica od esami di laboratorio al rientro da un breve
viaggio in regione tropicale, qualora non vi siano stati problemi sanitari maggiori, soprattutto se hai
preparato bene il viaggio e se hai effettuato correttamente le misure preventive (norme di comportamento,
chemioprofilassi, vaccinazioni); può invece essere comunque utile per soggiorni prolungati (mesi).
Ogni febbre di ritorno dai tropici è sospetta per malaria, fino alla sua esclusione con esami del sangue.
In caso di patologia, soprattutto se febbrile, è invece buona regola rivolgerti rapidamente al tuo medico
curante, segnalando il viaggio, o direttamente in uno dei centri ospedalieri di Patologia Tropicale.
All’Ospedale San Raffaele di Milano è possibile rivolgersi al Centro San Luigi, via Stamira d’Ancona 20,
20127 Milano, tel 02 26437970, prenotando una visita presso l’ambulatorio di Medicina Tropicale.
1
I costi sono da intendersi come puramente indicativi, e sono stati rilevati nella primavera 2006.
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SITUAZIONI PARTICOLARI
GRAVIDANZA
In generale si raccomanda di rinviare tutti i viaggi considerati non necessari.
Viaggi aerei: sono controindicati nell’ultimo mese di gravidanza e fino a 7 giorni dopo il parto, ed in caso di
anemia grave, storia di trombosi venosa profonda e gravidanza a rischio; è sconsigliabile partorire in paesi del
terzo mondo.
Viaggi di lunga durata: la gravida deve occupare sedile confortevole che consenta la mobilizzazione delle
gambe; è opportuno inoltre passeggiare nel corridoio e bere frequentemente.
Malaria: le donne in gravidanza possono assumere con sicurezza solo clorochina, proguanile e chinino tra i
farmaci antimalarici, e la meflochina a partire dal 2° trimestre di gravidanza (vedi cap. 2).
Le donne in età fertile dovrebbero evitare una gravidanza per almeno tre mesi dall'ultima assunzione di
meflochina e per almeno una settimana da quella di tetracicline.
Fondamentale è la prevenzione del contatto con gli insetti.
Vaccinazioni: in genere sono controindicati i vaccini vivi, ma dal 6° mese è possibile la vaccinazione contro la
febbre gialla e non ci sono controindicazioni per l’antipolio orale.
BAMBINI
In generale si raccomanda di considerare attentamente la necessità o l’opportunità del viaggio, soprattutto per i
bambini più piccoli.
Nei viaggi aerei è opportuno che bevano o mastichino gomme per evitare i problemi legati alle variazioni di
pressione, soprattutto all’atterraggio ed alla partenza; i neonati potranno succhiare un biberon od una tettarella.
Sotto l’anno di età sono sconsigliati tutti i tipi di repellenti cutanei; di notte è fondamentale l’uso delle
zanzariere per soggiorni in ambienti privi di aria condizionata..
MALATTIE DI BASE
CONTROINDICANO i viaggi aerei le seguenti patologie:
- scompenso cardiaco
- infarto miocardico od ictus recente
- angina pectoris
- gravi aritmie
- ipertensione arteriosa grave
- anemia grave
- malattie contagiose gravi acute
- pneumotorace
I portatori di pace-maker devono evitare i controlli di sicurezza elettronici, previa segnalazione al personale
addetto.
JET LAG (o disturbi da fuso orario) e VIAGGIO AEREO
Tali disturbi compaiono in occasione di lunghi viaggi aerei verso ovest e soprattutto verso est; utile un adeguato
riposo prima di partire per 2 notti (coricandosi più tardi del solito se il viaggio è verso ovest, prima del solito se
verso est) e l’astensione da alimenti pesanti e da alcoolici; altrettanto utile un adeguato riposo all’arrivo. E’ di
largo uso la melatonina, il cui ruolo è comunque ancora non definito.
Masticare o deglutire durante il decollo e l’atterraggio, od utilizzare il “ciuccio” per i bambini più piccoli. Per la
prevenzione della flebotrombosi è utile un’adeguata idratazione, ridurre al minimo il consumo di alcoolici e
soprattutto camminare lungo i corridoi nei voli più lunghi. Il viaggio al centro dell’aereo riduce i disturbi della
chinetosi (“mal d’auto”); possono essere di un certo aiuto alcuni farmaci (antistaminici o cerotti a base di
scopolamina: eventualmente chiedere al proprio medico).
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1.2 IGIENE ALIMENTARE E PREVENZIONE DELLE MALATTIE A TRASMISSIONE FECALE-ORALE E DELLA DIARREA DEL VIAGGIATORE
L'acqua e gli alimenti contaminati costituiscono la sorgente di diverse malattie, frequenti come "la diarrea del
viaggiatore" (vedi oltre) od anche gravi come il colera, l'epatite A ed E, il tifo addominale, la poliomielite e
varie parassitosi.
Soprattutto (ma non solo !) nei paesi del terzo mondo, i bassi livelli igienici e le condizioni climatiche, anche
con la presenza di germi e parassiti non presenti in Italia, aumentano il rischio di contaminazione di acqua ed
alimenti, spesso anche in strutture alberghiere di presunta alta qualità.
Se per alcune di queste malattie esistono modalità di prevenzione specifica (ad esempio vaccinazione antitifica
od anti epatite A), l'osservanza scrupolosa e continua di alcune semplici regole consente di prevenire la gran
parte di esse; queste stesse regole potranno toglierti il piacere di gustare alcune "specialità tipiche" od essere
considerate troppo limitanti: conscio dei rischi, sarai comunque libero di scegliere per te e per i tuoi familiari.
NORME DI IGIENE ALIMENTARE
•
Non ti sembri banale od offensivo ricordarti come prima regola l'igiene accurata delle mani, "prima" del
pasto o della sua preparazione e "dopo" ogni uso dei servizi igienici.
•
Evita cibi o bevande facilmente contaminati:
- crostacei, frutti di mare, pesci, carne e uova: crudi, poco cotti o con parti poco cotte (alla brace)
- frutta cruda non sbucciata personalmente al momento del consumo e verdura cruda,
- acqua di rubinetto e ghiaccio (da consumo o cibi conservati con esso, a meno che non sia prodotto con
acqua sicura),
- latte non pastorizzato e prodotti di derivazione (creme, gelati, formaggi, ...); eventualmente bollirlo al
momento,
- buffet freddi, alimenti pronti rimasti esposti agli insetti, mayonnaise, "tirami su".
•
Consuma solo cibi ben cotti ed ancora caldi, non riscaldati.
•
Bevi abbondantemente, ma solo bevande bollite od imbottigliate; eventualmente tratta l'acqua di dubbia
provenienza con la bollitura oppure aggiungendo disinfettanti *; stesse precauzioni per il lavaggio dei
denti; limita il consumo di alcoolici, peraltro relativamente sicuri da questo punto di vista; cerca di non
deglutire l'acqua durante il bagno sia igienico, che natatorio.
•
Non consumare carne di pesci predatori, anche cotta (nei mari tropicali è possibile la “ciguatera poisoning”
dovuta a tossine termoresistenti, che causano una intossicazione grave con sintomi neurologici, addominali,
cardiovascolari, cutanei).
*: prodotti a base di cloro, ad esempio Euclorina® (10 bustine da 2,5 gr 6,20 euro): 1 bustina in un litro di
acqua (soluzione concentrata); di questa soluzione prendi 1 cucchiaino da caffè (5 ml) da aggiungere ad ogni
litro di acqua che intendi disinfettare per bere, lasciando agire il disinfettante per almeno 30 minuti.
La soluzione concentrata è utile per la disinfezione degli oggetti di comune impiego, di vasche ed impianti
sanitari, per l'igiene intima esterna, per pediluvi; dal produttore viene consigliata invece per la disinfezione
cutanea di ferite, abrasioni e piaghe una soluzione più concentrata ancora (4 bustine in 1 litro di acqua oppure 1
bustina in un bicchiere di acqua).
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PREVENZIONE E CURA DELLA “DIARREA DEL VIAGGIATORE”
La “diarrea del viaggiatore” (o “vendetta di Montezuma” !) è la diarrea, spesso accompagnata da febbricola,
malessere, inappetenza, nausea, vomito e dolori addominali, che colpisce coloro che si recano in paesi del terzo
mondo o nel bacino mediterraneo provenendo da paesi con buon livello igienico.
Colpisce fino al 60 % dei viaggiatori nordamericani e nordeuropei, mentre è meno frequente e meno grave tra
quelli sud- ed est-europei; complessivamente interessa il 30 % circa dei viaggiatori.
E’ dovuta a microrganismi trasmessi attraverso gli alimenti o l’acqua contaminata; senza trattamento dura in
media 4 giorni.
Prevenzione
- norme igieniche: vedi prima
- chemioprofilassi: da concordarsi sempre con il medico, è indicata soltanto per brevi soggiorni in aree a rischio
elevato, dove non è possibile una scrupolosa osservanza delle norme igieniche o qualora il programma di viaggio o lavoro
non possa consentire interruzioni anche di breve durata; si può inoltre cosiderare in soggetti con diminuzione (anche
farmacologica) dell’acidità gastrica, malattie infiammatorie intestinali in fase attiva, cardiopatie od altre malattie per le
quali uno squilibrio di acqua e sali minerali è pericoloso.
I farmaci utilizzati sono gli stessi della terapia, con una sola somministrazione quotidiana, iniziando il giorno dell’arrivo
e proseguendo fino ad 1-2 giorni dopo il rientro.
Terapia
N.B: la gestione dei casi complicati, soprattutto pediatrici, è bene sia affidata a personale sanitario.
• Reidratazione: la misura principale nel trattamento di ogni forma diarroica è la reidratazione, che consiste
nell’introduzione di adeguate quantità di acqua o bevande analcoliche, a ripristino dei liquidi perduti con la
diarrea (ed il vomito); accertati del livello igienico dei liquidi da utilizzare ed eventualmente trattali
adeguatamente (vedi prima).
Ideale è la reidratazione con soluzioni di acqua, sale e zuccheri ottenibile con preparati in commercio: le bustine di
soluzione reidratante dell’Organizzazione Mondiale della Sanità oppure i prodotti commerciali come ad esempio
Dicodral® 12 bust 6,50 euro (forte e normale) e Reidrax® 7 bust 6,20 euro; oppure sciogliendo in 1 litro di acqua 2-3
cucchiai di zucchero (40 gr), un cucchiaino di sale da cucina (5 gr), un succo di limone o di mezzo pompelmo o un
bicchiere di succo di frutta (per potassio ed altri sali minerali); ogni soluzione andrà conservata per non più di 24 ore.
Consigliabile una introduzione regolare e frequente di piccole quantità di liquidi, per un totale che tenga conto della sete,
delle perdite e dei segni di “disidratazione” (secchezza della pelle e della bocca, polso frequente, diminuzione e
concentrazione delle urine).
• Terapia antibiotica: è in grado di ridurre la durata dei sintomi e di curare forme non benigne di diarrea o di
dissenteria ed è indicata soprattutto per le forme:
accompagnate da febbre +/- dolori addominali di intensità da moderata a grave;
dissenteriche, cioè con presenza di sangue nelle feci;
persistenti più di 4 giorni, senza segni di miglioramento.
Adulti: ciprofloxacina, ad esempio Ciproxin® 500 mg 6cpr 13,77 euro, ofloxacina, ad esempio Oflocin® 300 mg 8cpr
20,30 euro, pefloxacina, ad esempio Peflacin® 400 mg 2cpr 11,50 euro, norfloxacina, ad esempio Noroxin® 400 mg
14cpr 5,93 euro 1 compressa 2 volte al dì per 3 giorni; oppure levofloxacina, ad esempio Levoxacin® e Tavanic® 500 mg
5cpr 21,51 euro 1 compressa al dì per 3 giorni2; oppure azitromicina, ad esempio Trozocina® 500 mg, 3 cpr 18,45 euro, 1
compressa il 1° giorno, ½ compressa al dì per altri 4 giorni, a stomaco vuoto (anche 2 compresse in dose unica, un solo
giorno).
Nelle forme meno impegnative, ma nelle quali è opportuna la terapia antibiotica, una dose singola di ciprofloxacina (vedi
sopra) oppure di levofloxacina (vedi sopra) può essere sufficiente.
Donne gravide od allattanti: azitromicina, ad esempio Trozocina® come sopra (i macrolidi sono in genere considerati
sicuri in gravidanza, ma il foglietto illustrativo riporta uso con cautela in gravidanza, per mancanza di studi specifici).
Bambini: azitromicina, ad esempio Trozocina® 21,12 euro 5-10 mg/kg 1 volta al dì per 3-5 giorni, a stomaco vuoto.
Tutti gli antibiotici citati sono classificati in fascia A (cioè possono essere prescritti dal tuo medico su ricettario regionale
pagando solo la quota fissa o ticket).
• Terapia sintomatica (loperamide ad esempio Dissenten® 15cpr 5,00 euro compresse da 2 mg; 1-2 compresse
dopo le prime scariche, poi 1 cp dopo ogni scarica fino ad un massimo di 4-8 compresse nelle 24 ore) per
ridurre il numero di scariche; controindicata in caso di dissenteria, di diarrea con febbre, nei bambini, nelle
donne gravide.
2
insieme a questi farmaci (chinolonici) è sconsigliato l’uso di: warfarin, teofillina, ciclosporina
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1.3 PROTEZIONE DAGLI INSETTI
Un gran numero di malattie, soprattutto tropicali, è trasmesso attraverso la puntura di insetti: l'esempio più noto è
la malaria (zanzare), mentre sono forse meno conosciute la febbre gialla e la dengue (zanzare), la leishmaniosi
(pappataci), le tripanosomiasi (mosche e cimici), le filariosi (zanzare, mosche, moscerini e tafani) e molte altre.
Per alcune di esse esistono misure preventive come la vaccinazione (febbre gialla), la prevenzione farmacologica
(malaria) oppure il rischio è molto basso per il viaggiatore e limitato ad alcune zone particolari (malattia del
sonno, encefalite giapponese).
Senza compromettere il viaggio con scrupoli eccessivi, le seguenti misure, riprese dai consigli
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sono efficaci nel ridurre il rischio di punture di insetti in
generale3 e di zanzare in particolare:
1) Evita, se possibile, di uscire all'aperto dal tramonto all'alba, quando le zanzare comunemente pungono4.
Indossa abiti con maniche lunghe e pantaloni lunghi quando esci di notte.
Gli abiti dai colori scuri attraggono più facilmente le zanzare.
Evita profumi, deodoranti, lacche e gommine per capelli, i cui aromi attirano gli insetti.
Utilizza calzature chiuse e, in caso di marcia “fuori pista”, pantaloni lunghi con le calze rimboccate sopra i
pantaloni.
2) Applica repellenti per insetti sulla pelle esposta (contenenti dietiltoluamide5 oppure dimetilftalato).
In climi caldo-umidi può essere necessario applicare il prodotto ogni 3-4 ore.
Segui le istruzioni del fabbricante senza superare le dosi consigliate, specialmente nei bambini più piccoli.
3) Abita, se possibile, in edifici ben costruiti e ben mantenuti.
Utilizza zanzariere alle porte ed alle finestre.
Se non disponibili le zanzariere, almeno i serramenti devono restare chiusi dal tramonto all’alba.
4) Soprattutto se l'abitazione consente l'entrata di insetti, utilizza una zanzariera sopra il letto.
Controlla che non vi siano buchi nè zanzare all'interno e che i margini siano ben rimboccati sotto il materasso.
Se possibile, utilizza zanzariere impregnate con insetticidi (permetrina6 o deltamidrina7).
5) Usa spray insetticida, oppure apparecchi con piastrine insetticide ai piretroidi, oppure brucia spirali ai
piretroidi durante la notte in camera da letto.
Fai buon uso di altri prodotti insetticidi: angoli, anfratti, sbrecciature di muri sono i luoghi dove gli insetti
proliferano maggiormente.
Nota Bene
rispetta le modalità d’uso descritte nei vari prodotti;
pr i bambini sotto l’anno di età sono sconsigliati tutti i tipi di repellenti cutanei;
evita che i bambini manipolino la zanzariera o la portino alla bocca;
l’impregnazione degli indumenti deve rispettare regole precise di concentrazione e si dovrebbe evitare il
contatto diretto dell’indumento impregnato con la pelle: per questi motivi non è consigliata che in casi
particolari.
3
controlla regolarmente, ad esempio, l’eventuale presenza di zecche attaccate alla cute, soprattutto se hai fatto lunghe gite
all’aperto o attività rurali
4
le anofeli, che trasmettono la malaria, pungono di notte; altre zanzare però, che trasmettono per es. la febbre gialla e la
dengue, pungono nelle ore diurne; pertanto è bene applicare le misure di protezione dalla puntura di insetto indicate ai
punti 1 e 2 anche nelle ore diurne
5
ad esempio Autan® oppure Off® in varie formulazioni
6
permetrina, ad esempio Peripel® in Francia, CarePlus® in Belgio
7
non in commercio in Italia
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1.4 PICCOLA FARMACIA
In occasione di ogni viaggio è buona regola avere con sè una “piccola farmacia”, adeguata al numero delle persone che
vi accedono, al tipo ed alla durata del viaggio intrapreso, nonchè alla meta dello stesso.
Essa deve consentire di:
- provvedere autonomamente alle eventuali terapie croniche ed alle profilassi instaurate;
- garantire un primo intervento in caso di problemi sanitari seri, in attesa di una valutazione da parte di personale sanitario;
- risolvere banali problemi sanitari e prevenirne altri.
E’ perciò stesso chiaro che devi considerare le seguenti indicazioni come indicative, da adattarsi personalmente in
collaborazione con il tuo medico curante.
Riteniamo indispensabile che essa annoveri almeno:
disinfettante, bende, garze e cerotti per piccole medicazioni;
siringhe da 5 e 10 cc, monouso, sterili, con ago, da utilizzare qualora fossero necessarie iniezioni in centri sanitari mal
equipaggiati;
un antipiretico-analgesico già usato in passato e ben tollerato: acido acetilsalicilico ad esempio Aspirina®,
paracetamolo, ad esempio Tachipirina®, nimesulide, ad esempio Aulin® (1 confezione);
farmaci per le chemioprofilassi iniziate (ad es. contro la malaria);
farmaci per altre terapie già in atto (ad es. per malattie quali ulcera, asma, diabete, ipertensione, .... oppure per
contraccezione ormonale, ....);
prodotti per la disinfezione sia dell'acqua da bere che generici (per la pelle, gli alimenti, le stoviglie, ...; prodotti a base
di cloro ad esempio Euclorina® (vedi cap. 1.2)
E' inoltre consigliabile avere a disposizione:
meflochina, ad esempio Lariam® compresse da 250 mg 8 cpr 28,11 euro, almeno 1 confezione per un ciclo completo
di terapia antimalarica, nelle zone a rischio, oppure un altro farmaco con analoga funzione;
un antidiarroico come loperamide, ad esempio Dissenten® compresse da 2 mg, 1 confezione 15 cpr 5,00 euro da
usarsi con le cautele e le indicazioni espresse nel cap. 1.2;
ciprofloxacina, ad esempio Tavanic® o levofloxacina, ad esempio Levoxacin® compresse da 500 mg, 1 confezione
da 5 cpr (22,51 euro, fascia A), cioè un ciclo di terapia (1 cpr al dì per 5 giorni): antibiotico per infezioni respiratorie,
urinarie, intestinali (comprese salmonellosi, shigellosi e colera), ma controindicato in gravidanza e nei bambini;
oppure un altro antibiotico (cotrimoxazolo, ad esempio Bactrim® 16 cpr 3,72 euro, amoxicllina, ad esempio Zimox®
1g 12 cpr 5,19 euro, 500 mg 12 cps 3,16 euro, fascia A) sufficiente per almeno un ciclo completo, possibilmente già
usato in passato e ben tollerato, da usarsi dietro consiglio medico; richiedere particolari consigli per i bambini con
indicazione precisa della dose, adattata al peso ed all'età;
una pomata cortisonica (ad esempio Locoidon® crema idrofila 3,25 euro o lipocrema 3,41 euro, Nerisona® crema
8,15 euro o unguento 8,15 euro) da usarsi in caso di punture d'insetti con reazione locale fastidiosa od altri prodotti in
commercio a tale scopo (per es. a base di ammoniaca);
un antistaminico od un cortisonico, per via orale, concordato con il proprio curante, in caso di note allergie, a farmaci
od alimenti;
un preparato per la reidratazione orale (vedi cap. 1.2)
Non propriamente farmacologici, ma ugualmente importanti per la salute del viaggiatore, devi ricordare:
occhiali da sole (e se del caso un paio di occhiali da vista di scorta);
creme solari con elevato fattore di protezione;
prodotti repellenti per insetti, da applicare sulla pelle (liquidi, stick, pomate) e per ambienti (spray, piastrine, spirali);
eventualmente zanzariera per letto, meglio se impregnata con insetticidi (vedi cap. 1.3);
termometro;
pinzette (per rimozione di schegge, corpi estranei, …);
torcia elettrica (utile soprattutto durante gli spostamenti notturni) con pile di scorta;
lista delle patologie mediche, delle allergie, delle terapie in corso; documentazione sanitaria (per esempio copia
dell’ultimo elettrocardiogramma in caso di cardiopatia).
N.B. E’ buona regola riporre metà della piccola farmacia (teoricamente metà di ciascuno degli elementi che la
compongono) nel bagaglio a mano e metà in valigia, per non dover sospendere le terapie in corso in caso di smarrimento
di quest’ultima. Tutti i farmaci andrebbero inoltre conservati in luogo asciutto e non troppo caldo (idealmente 20 gradi).
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2. PREVENZIONE E CURA DELLA MALARIA
La malaria è una malattia infettiva febbrile causata da parassiti (protozoi) chiamati plasmodi, di cui 4 tipi sono
responsabili della malattia nell'uomo; il Plasmodium falciparum è l'unico in grado di causare malaria mortale;
altri due plasmodi possono restare a lungo nel fegato e dare origine a ricadute anche a distanza di molti mesi e
anni, perciò dopo un episodio di malaria, accertata o sospetta, devi sempre consultare il tuo medico, anche se
sei stato ben curato e guarito.
La malaria si trasmette per puntura di zanzara (del genere Anopheles).
La malaria è una malattia grave, per la quale, senza trattamento, si può anche morire.
Perciò se solo sospetti di avere la malaria, contatta rapidamente un ospedale o comunque una struttura sanitaria
dove poter eseguire l'esame del sangue appropriato: la misura più importante per guarire dalla malaria è una
diagnosi precoce per una terapia precoce.
Ricorda che la malaria, non prima di 7 giorni dall'arrivo in una zona a rischio, si manifesta comunemente con:
febbre, spesso preceduta da brivido
mal di testa e dolori alle ossa ed ai muscoli
disturbi addominali con nausea, vomito e diarrea
altri segni, che un medico esperto non esiterà a riconoscere
La malaria è molto diffusa nel mondo (vedi la mappa aggiornata al 2004 delle regioni malariche nel mondo;
fonte OMS 2005)
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2.1 PREVEZIONE DELLE PUNTURE DI ZANZARA
La malaria si contrae per la puntura di una zanzara infetta (o più correttamente infestata), perciò il primo passo
è quello di ridurre al massimo la possibilità di essere punti dagli insetti: vedi cap. 1.3.
2.2 CHEMIOPROFILASSI
Il secondo passo per prevenire la malaria è assumere una corretta chemioprofilassi, cioè assumere un farmaco
(o l’associazione di due farmaci nel caso di clorochina e proguanile) con proprietà antiparassitarie, per
prevenire la maggior parte degli attacchi di malaria e ridurre la gravità di quelli che dovessero comunque
manifestarsi.
Molti contestano l’opportunità di eseguire la chemioprofilassi specifica, ed in effetti il rischio naturale di
contrarre malaria, anche nell’Africa subsahariana (nel mondo l’area a maggio rischio), è stimato essere in
media del 3% per mese di soggiorno: nondimeno la malaria è, come già ricordato, potenzialmente mortale, e la
chemioprofilassi per soggiorni temporanei in paesi endemici (cioè dove la malaria esiste) è raccomandata dalle
principali organizzazioni sanitarie mondiali: ovviamente sarai libero di scegliere per te la sua attuazione o
meno.
In ogni caso ricorda che nessuna profilassi può dare una protezione completa, quindi è sempre possibile
l’insorgenza di un attacco malarico.
La chemioprofilassi inoltre è raccomandata per periodi relativamente brevi (soggiorno di poche settimane in
aree a rischio), mentre non è applicabile per lunghi soggiorni (molti mesi o anni).
Ogni profilassi deve essere
INIZIATA con la prima dose 8 giorni prima del viaggio per clorochina e meflochina oppure un giorno8
prima del viaggio per proguanile, doxiciclina e atovaquone/proguanile
PROSEGUITA per tutto il periodo di permanenza in area di rischio malarico
CONTINUATA per 4 settimane dopo il rientro (o comunque dopo l'ultima esposizione) per clorochina
(+/- proguanile), meflochina e doxiciclina oppure per 1 settimana dopo il rientro per
atovaquone/proguanile
Nausea leggera, qualche episodio di vomito o di diarrea non devono farti interrompere la chemioprofilassi; se
persistessero dovrai rivolgerti ad un medico.
La scelta del farmaco da assumere varia in base alla meta del viaggio (vedi la mappa precedente), alla
diffusione di resistenza antibiotica nei plasmodi di quella regione, ai possibili effetti collaterali ed infine a
considerazioni di opportunità o di costo: parlane con il tuo medico di fiducia.
In genere:
1. nelle aree dove la malaria è ancora sensibile alla clorochina, essa è il farmaco di scelta
2. nelle aree dove la malaria presenta solo una diminuita sensibilità per la clorochina, si consiglia
clorochina + proguanile
3. nelle aree di clorochino-resistenza, i farmaci consigliati sono meflochina e atovaquone/proguanile
4. nelle aree di meflochino-resistenza (zone al confine tra Thailandia e Birmania (Myanmar), tra
Thailandia e Cambogia, la zona ovest della Cambogia e la zona est della Birmania) i farmaci consigliati
sono doxiciclina e atovaquone/proguanile
Sul posto a volte puoi trovare medici esperti che forse ti consigliano scelte diverse da quelle del tuo medico
italiano; normalmente essi conoscono molto bene la malaria e la situazione locale: puoi fidarti delle loro
indicazioni, purchè siano medici ufficialmente riconosciuti e facilmente ritrovabili in caso di contestazioni.
8
anche se sembra prudente anticipare di qualche giorno i tempi di inizio della chemioprofilassi con questi due farmaci per
poter scoprire eventuali effetti collaterali e decidere per tempo la sostituzione del farmaco
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I dosaggi e le modalità di somministrazione dei farmaci per la chemioprofilassi anti-malarica per gli adulti
sono i seguenti:
•
•
•
•
•
clorochina compresse da 250 mg =150 mg base
2 compresse insieme, una volta la settimana
lo stesso giorno della settimana, durante un pasto e con un bicchiere di acqua
clorochina (come sopra) in associazione con
proguanile compresse da 100 mg
1 compressa 2 volte al giorno (oppure 2 compresse insieme, 1 volta al giorno, alla medesima ora)
durante un pasto e con un bicchiere di acqua
meflochina compresse da 250 mg (♣ vedi oltre)
1 compressa la settimana
lo stesso giorno della settimana, durante un pasto e con un bicchiere di acqua
atovaquone/proguanile compresse da 250/100 mg (♠ vedi oltre)
1 compressa al giorno,
circa alla stessa ora del giorno, durante un pasto e con un bicchiere di acqua
doxiciclina compresse da 100 mg
1 compressa al giorno
circa alla stessa ora del giorno, durante un pasto e con un bicchiere di acqua
Clorochina®, Lariam® e Bassado®, farmaci di fascia A nell'attuale legislazione sanitaria, possono essere
prescritti dal tuo medico su ricettario regionale pagando solo la quota fissa (ticket).
- clorochina
ad es. Clorochina Bayer®
30 compresse 250 mg, 3,80 euro
ad es. Clorochina bifosfato
30 cpr 250 mg, generico (ad es. Ecobi, 2,22 euro)
- meflochina
ad es. Lariam®
8 compresse da 250 mg, 28,11 euro
- doxiciclina
ad es. Bassado®
10 compresse da 100 mg, 4,20 euro
ad es. Miraclin®
10 compresse da 100 mg, 4,15 euro
proguanile ad es. Paludrine® (100 compresse da 100 mg, 14,77 euro) e atovaquone/proguanile ad es.
Malarone® (12 compresse da 250/100 mg, 53 euro) sono invece in fascia C, devono comunque essere
prescritto da un medico.
Per i bambini rivolgiti sempre ad un medico competente.
In generale i dosaggi, da far assumere a stomaco pieno (per es. polverizzando le compresse e mescolandole con
marmellata, oppure insieme al latte), sono:
clorochina base 5 mg/kg di peso la settimana
senza limiti di età
proguanile 3 mg/kg di peso al giorno
senza limiti di età
meflochina 5 mg/kg di peso la settimana
bimbi di peso superiore a 5 kg
doxiciclina 1,5 mg/kg di peso
bimbi di età superiore ad 8 anni
atovaquone/proguanile 11–20 kg: 1 cp ped9; 21–30 kg: 2 cpr ped.; 31–40 kg: 3 cpr ped.; > 40 kg: 1 cp
adulto10 al giorno
bimbi di di peso superiore a 11 kg
9
compresse pediatriche: 62.5 mg atovaquone e 25 mg proguanile (non in commercio in Italia)
compresse adulto: 250 mg atovaquone e 100 mg proguanile
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2.3 AUTOTRATTAMENTO
Il terzo passo contro la malaria è effettuare un "auto-trattamento", cioè che tu stesso decidi, se sospetti di
avere la malaria, ma soltanto se non puoi rivolgerti a nessun medico o struttura sanitaria adeguata in tempi
brevi.
Per far ciò devi avere sempre con te i farmaci necessari a trattare in maniera completa uno o più episodi di
malaria e devi comunque predisporti ad incontrare un medico al più presto dopo o durante la cura.
Esistono diverse possibilità di "auto-trattamento", e dovrai decidere, prima di partire, con il tuo medico quale
sarà la migliore per la tua situazione, provvedendo a rifornirti di farmaco.
Con l' "auto-trattamento" sospenderai la chemioprofilassi, che riprenderai solo dopo una settimana dall'inizio
dello stesso.
In breve queste le terapie più consigliate per gli ADULTI (da assumere sempre a stomaco pieno e con un
bicchier d'acqua):
1) clorochina
1° giorno: 4 compresse + 2 compresse dopo 6 ore
2° e 3° giorno: 2 compresse (alla stessa ora circa della prima assunzione)
2) chinino *
2 compressa ogni 8 ore (tre volte al giorno) per 5-7 giorni
3) meflochina ♣ (vedi oltre)
3 compresse + 2 compresse dopo 6-8 ore + 1 altra compressa dopo altre 6-8 ore se peso corporeo
superiore a 60 Kg (totale di 5 o 6 compresse secondo il peso)
N.B. benchè questo sia il dosaggio consigliato anche dal produttore, molti esperti ritengono sufficiente
e più sicuro il dosaggio di 4 compresse in dose unica o in due somministrazioni distanziate di 6-8 ore (2
cpr + 2 cpr)
4) pirimetamina + sulfametopirazina §
3 compresse in dose unica
5) atovaquone + proguanile ♠ (vedi oltre)
4 compresse in dose unica al giorno per 3 giorni consecutive
6) derivati dell’artemisinina (artemether + lumefantrina; artesunate + amodiachina; altri prodotti)
spesso disponibili nei paesi endemici, rappresentano una potente alternativa al chinino, soprattutto
laddove presente malaria chinino-resistente; hanno formulazioni e dosaggi differenti, quindi occorre
informarsi e recuperarli nelle strutture sanitarie del posto.
E per i bambini:
clorochina base (vedi prima)
chinino*
meflochina ♣ (vedi oltre)
pirimetaminasulfametopirazina §
atovaquone + proguanile ♠
(vedi oltre)
10 mg/kg di peso il 1° giorno in dose unica, 10 mg/kg il 2° giorno, 5 mg/kg
il 3° giorno
10 mg/kg di peso tre volte al giorno per 7 gioni
15 mg/kg di peso in dose unica (secondo OMS); probabilmente utile far
seguire dose di 10 mg/kg di peso (max 500 mg) dopo 6-8 ore
1 compressa (25 + 500 mg) ogni 20 kg di peso
11–20 kg: 1 cp adulti; 21–30 kg: 2 cpr adulti; 31–40 kg: 3 cpr adulti; > 40
kg: 4 cp adulti al giorno per 3 giorni
* Chinina solfato farmaco generico, confezioni da 20 compresse rivestite da 250 mg (ad esempio Afom
Medical, Zeta, Nova Argentia: costo da 4,50 a 6,00 euro, fascia C).
§ ad esempio Metakelfin® confezione da 10 compresse da 25 mg pirimetamina + 500 mg sulfametopirazina,
8,20 euro, fascia C; controindicato nei soggetti allergici ai sulfamidici.
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2.4 NOTE IMPORTANTI
1) FARMACI
♣ meflochina Lariam® è il farmaco più usato in Africa e nelle zone ove è presente il Plasmodium falciparum.
Effetti collaterali
Controindicazioni
generalmente ben tollerato
soggetti ipersensibili al farmaco (durante precedenti utilizzi)
raramente in profilassi reazioni psicotiche e cardiopatici con alterazioni della conducibilità cardiaca (ma non
convulsioni
soggetti in terapia con betabloccanti o altri antiaritmici se la conduzione
è nella norma)
disturbi gastrointestinali
depressione in corso
cefalea, insonnia, incubi
precedenti convulsioni e/o malattie psichiatriche
preferibile evitare la sommnistrazione in donne gravide durante il primo trimestre (sicuro
disturbi visivi
depressione, ansietà, vertigini
invece dal secondo trimestre)
prudenza in soggetti che svolgono attività richiedenti un fine coordinamento motorio (ad
es. piloti d'aereo, ....) (OMS)
♠ atovaquone + proguanil Malarone®
N.B. può essere assunto per un massimo di 28 giorni
Effetti collaterali
dolori addominali
nausea e vomito
cefalea
Controindicazioni
insufficienza renale severa (clearance della creatinina <30 mL/min)
bambini di peso inferiore agli 11 kg
donne gravide
donne allattanti (salvo bambini di peso ≥ 11 kg)
2) CASI PARTICOLARI
Ricorda che i bambini, soprattutto quelli piccoli, e le donne in gravidanza o che possono divenirlo, sono
particolarmente a rischio di malaria grave e con limitazioni di cura efficace, per cui devono recarsi in zone
malariche solo se è effettivamente necessario.
Le donne in gravidanza possono assumere con sicurezza solo clorochina, proguanile e chinino tra i farmaci
antimalarici; a partire dal secondo trimestre di gravidanza l’uso della meflochina è considerato sicuro.
Le donne in età fertile dovrebbero evitare una gravidanza per almeno tre mesi dall'ultima assunzione di
meflochina ed per almeno una settimana da quella di tetracicline.
Anche i malati di cuore, coloro che hanno diminuzione delle difese immunitarie dell'organismo e tutti coloro
che hanno malattie croniche devono consultare bene un medico prima di partire per aree malariche.
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3. VACCINAZIONI
3.1 INTRODUZIONE
Ogni vaccinazione per iniezione andrebbe effettuata sotto controllo medico, anche per possibili gravi reazioni,
più spesso intervenenti nei 30 minuti successivi all’iniezione (shock anafilattico).
In caso di malattie febbrili in atto è opportuno differire ogni vaccinazione fino a risoluzione della stessa.
Per ogni vaccinazione in età pediatrica, è bene consultare il medico curante, e portare in viaggio un certificato
di vaccinazione aggiornato, rilasciato dalla ASL di appartenenza.
Non ci sono particolari controindicazioni all’assunzione contemporanea di più vaccini, tranne:
differire di almeno 3 settimane la vaccinazione antitifica orale da quella anticolerica orale;
differire di almeno 2 settimane la vaccinazione antitifica orale da quella antipolio orale;
differire di almeno 2 settimane la vaccinazione anticolerica orale da quella antipolio orale;
evitare la assunzione contemporanea (idealmente almeno 7 giorni) di farmaci antimalarici - antibiotici e
vaccini orali (anti-polio, -tifica, -colerica).
Le vaccinazioni per i viaggiatori internazionali si dividono tradizionalmente in vaccinazioni obbligatorie
(necessarie per legge per l’ingresso in alcuni Paesi) e facoltative (opportune per proteggere dal rischio, ma non
richieste per legge).
Tra le prime figura ormai a pieno titolo soltanto la vaccinazione anti-febbre gialla, richiesta dai Paesi dove è
presente tale rischio, o da altri Paesi qualora durante il vostro viaggio abbiate semplicemente transitato in tali
aree. Per l’elenco di tali paesi, rivolgiti al tuo medico o al tuo referente, oppure consulta i siti dell’OMS e dei
CDC (vedi cap. 5).
La vaccinazione anti-colerica non dovrebbe essere più richiesta da alcun Paese, come deciso già dal 1973
dall’OMS (nonostante ciò, peraltro sempre più raramente, in alcuni paesi (africani, Arabia saudita, India) è
talvolta ancora richiesto certificato di vaccinazione all’ingresso, soprattutto per viaggiatori provenienti da aree
in cui sia in corso un’epidemia: informati prima della partenza), mentre la vaccinazione anti-meningococcica è
richiesta obbligatoriamente per chi si reca in pellegrinaggio a La Mecca.
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3.2 “CALENDARI TIPO”
Il programma di vaccinazioni ed il suo relativo calendario va concordato con lo specialista caso per caso;
qui di seguito si prospettano alcuni degli scenari di più frequente riscontro.
Scenario 1
Qualora il tempo intercorrente tra la consultazione e l’inizio del viaggio sia superiore al mese, si consiglia
l’esecuzione del programma vaccinale almeno 4 settimane prima della partenza (sulla base del tempo
necessario per lo sviluppo di una efficace protezione vaccinale e la presa in carico di eventuali contrattempi od
effetti collaterali); è possibile la somministrazione contemporanea dei seguenti vaccini:
antitetanica (od antitetanica + anti- richiamo IM
difterica)
prima dose IM
antiepatite A
prima dose orale
antitifica orale
vaccino SC / IM
oppure antitifica parenterale
antifebbre gialla
vaccino SC
antiepatite B
prima dose IM
---
richiamo al ritorno (6-12 mesi)
dosi seguenti ai giorni 2, 4 e 6
----dosi seguenti al giorno 30
successiva al ritorno
antimeningite meningococcica
vaccino SC / IM
--antiencefalite giapponese
prima dose SC
dosi seguenti ai giorni 7 e 14/30
antirabbia
prima dose SC / IM
dosi seguenti ai giorni 7 e 21/28
iniziare chemioprofilassi antimalarica secondo le indicazioni (vedi cap. 2)
e
Scenario 2
Qualora il tempo intercorrente tra la consultazione e l’inizio del viaggio sia di almeno 2 settimane, è possibile
adottare il seguente schema di vaccinazione contemporanea al più presto
--antitetanica (od antitetanica + anti- richiamo IM
difterica)
prima dose IM
richiamo al ritorno
antiepatite A
prima dose orale
dosi seguenti ai giorni 2, 4 e 6
antitifica orale
vaccino SC / IM
--oppure antitifica parenterale
antifebbre gialla
vaccino SC
--antimeningite meningococcica
vaccino SC / IM
--iniziare chemioprofilassi antimalarica secondo le indicazioni (vedi cap. 2), purchè siano trascorsi almeno 3
giorni tra l’ultima dose di vaccino antitfico orale e la prima dose di farmaco antimalarico
Scenario 3
Consultazione nell’imminenza del viaggio
--antitetanica (od antitetanica + anti- richiamo IM
difterica)
prima dose IM
richiamo al ritorno
antiepatite A
vaccino SC / IM
--antitifica parenterale
antifebbre gialla
vaccino SC
validità legale solo dopo 10 g
antimeningite meningococcica
vaccino SC / IM
--N.B. manca adeguata protezione vaccinale per il primo periodo del viaggio stesso
iniziare chemioprofilassi antimalarica secondo le indicazioni (vedi cap. 2)
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3.3 VACCINAZIONI COMUNQUE UTILI
VACCINAZIONE ANTITETANICA
Per i soggetti che hanno già ricevuto un ciclo primario di vaccinazione, è sufficiente una iniezione di richiamo
ogni 10 anni, da effettuarsi presso la propria ASL, gratuitamente.
Vaccini reperibili in farmacia sono ad esempio Anatetall® 6,71 euro (1 fiala IM da 0,5 ml), Imovax tetano®
7,60 euro (1 fiala-siringa IM da 0,5 ml).
VACCINAZIONE ANTIEPATITE A
La vaccinazione antiepatite A è particolarmente indicata per i viaggiatori.
Essa è più importante della vaccinazione antitifica per le seguenti ragioni:
l’epatite A è una malattia virale incurabile11, il tifo addominale una malattia batterica curabile
l’epatite A è più frequente, durante i viaggi ai tropici, del tifo addominale
il vaccino anti-epatite A è efficace nel 98 % dei pazienti per almeno 10 (20) anni, il vaccino antitifico
solo nel 70 % dei casi e per un massimo di 2-3 anni (3 dosi) o 5 anni (4 dosi)]
Vaccini disponibili, tutti inattivati (virus ucciso):
1440 U fiala siringa adulto, 1 ml
Havrix® GSK
720 U fiala siringa bambino (<19 anni), 0,5 ml
Avaxim® Sanofi Pasteur MSD
fiala siringa adulto (≥ 16 anni), 0,5 ml
Epaxal® Berna
fiala siringa adulto (≥ 5 anni), 0,5 ml
50 U fiala siringa adulto, 1 ml
Vaqta® Sanofi Pasteur MSD
25 U fiala siringa bambino (<18 anni), 0,5 ml
50 euro
37 euro
50,50 euro
44,50 euro
50,50 euro
38 euro
Si possono acquistare in farmacia, dietro presentazione di ricetta medica; alcuni Uffici d’Igiene (ASL)
somministrano (e registrano) tale vaccino, ad un prezzo ridotto rispetto a quelli soprariportati.
1 iniezione intramuscolare nella spalla + richiamo dopo 6-12 mesi dalla prima
efficace dopo 15 (30) giorni dalla prima dose; efficace nel 98 % circa dei soggetti vaccinati
durata della protezione di almeno 10-20 anni
effetti collaterali: possibili lievi reazioni locali (dolore, arrossamento) e generali (febbre per meno di 24
ore)
controindicata nei bambini di età inferiore all’anno, inutile in soggetti con pregressa epatite A
è disponibile un vaccino combinato anti-epatite A e B (vedi vaccino antiepatite B)
11
Sebbene raramente sia fatale nei bambini e nei giovani adulti, la maggior parte degli infetti adulti ed alcuni dei bambini
più grandi si ammalano e restano incapaci di lavorarre per molte settimane o mesi. Il tasso di letalità supera il 2 % tra i
soggetti con età superiore ai 40 anni e può essere del 4 % tra quelli di età uguale superiore ai 60 anni (OMS
http://www.who.int/ith/chapter06_08.html )
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VACCINAZIONE ANTITIFICA (Febbre tifoidea da salmonelle)
a) vaccino orale
Confezione da 3 capsule da 200 mg di Vivotif® Berna (21.17 euro in farmacia, dietro presentazione di ricetta
medica)
N.B. conservare in frigorifero, tra +2°C e + 8°C
assunzione di 1 capsula a giorni alterni per un totale di 4 capsule in 7 giorni (ciclo CDC, USA; quello
europeo prevede solo 3 capsule, sempre a giorni alterni, ma la durata della protezione non supera i 2-3
anni)
(giorni 1°, 3°, 5° e 7°), 1 ora prima dei pasti, con un bicchiere di acqua fredda
efficace dopo 15 giorni dall’assunzione della prima capsula; efficace nel 70 % circa dei soggetti vaccinati;
protezione nei confronti di Salmonella typhi e crociata nei confronti di Salmonella paratyphi A e B
durata della protezione 5 anni (4 dosi); eventuale rivaccinazione dopo tale periodo
effetti collaterali: possibili dolori addominali, nausea e vomito
controindicato nei soggetti con malattie diarroiche in atto, in terapia antibiotica o con antimalarici, nelle
donne in gravidanza, nei bambini di età inferiore ai 6 anni, nei soggetti immunocompromessi
differire di almeno 3 settimane la vaccinazione anticolerica e di 2 settimane quella antipolio orale;
iniziare almeno 2 settimane prima della partenza, per non interagire con profilassi antimalarica (che deve
essere assunta almeno 3 giorni dopo l’ultima compressa antitifica)
b) vaccino parenterale
1 fiala siringa da 0,5 ml di:
Typhim Vi® Sanofi Pasteur MSD
Typherix® GlaxoSmithKline
costo 17,90 euro
costo 17,04 euro
in farmacia, dietro presentazione di
ricetta medica
N.B. conservare in frigorifero, tra +2°C e + 8°C
indicazione soprattutto in caso di viaggio in basse condizioni igieniche od in zone geografiche con presenza
di multifarmacoresistenza delle salmonelle
1 iniezione da 0,5 ml per via intramuscolare
efficace dopo 14 (28) giorni; efficace nel 70 % circa dei soggetti vaccinati
durata della protezione 2-3 anni; eventuale rivaccinazione dopo tale periodo
effetti collaterali: possibili lievi reazioni locali (dolore, arrossamento) e generali (febbre e malessere)
controindicato nei bambini di età inferiore ai 2 anni (Typhim Vi® indicato oltre i 5 anni di vita)
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3.4 VACCINAZIONI CONSIGLIABILI IN BASE ALLA DESTINAZIONE OD
AL TIPO DI VIAGGIO
VACCINAZIONE ANTI-FEBBRE GIALLA
La febbre gialla è una grave malattia virale, incurabile e talora mortale, trasmessa per puntura di una
zanzara, di genere Aedes.
Vaccinazione obbligatoria per l’ingresso nei paesi endemici (vedi siti web CDC e OMS, cap 5)
Indicazioni: viaggi in regioni tropicali dell’America latina, gran parte dell’Africa tropicale (vedi mappa
aggiornata al 2004, fonte OMS 2005)
da effettuarsi gratuitamente solo nei centri autorizzati dal Ministero della Salute con rilascio del
“Certificato internazionale di vaccinazione” (chiedere all’Ufficio di Igiene della propria ASL12)
1 iniezione di 0,5 ml sottocutanea nella spalla
efficace dopo 10 giorni dalla prima iniezione, ed immediatamente dopo ogni richiamo (anche efficacia
“legale”); efficace in più del 99 % dei soggetti vaccinati;
durata “legale” della protezione 10 anni (durata reale molto più lunga); eventuale rivaccinazione dopo tale
periodo;
effetti collaterali: lievi reazioni locali (dolore, arrossamento) e generali (febbre e malessere a distanza di
pochi giorni dalla iniezione); eccezionali le complicazioni maggiori;
controindicata nei soggetti allergici alle proteine dell’uovo, nelle donne in gravidanza, nei bambini di età
inferiore ai 6 mesi, nei soggetti gravemente immunocompromessi (vaccino vivente attenuato).
12
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Milano: Centro Profilassi Internazionale, via Statuto, 5 – tel. 02 8578 3854
Bergamo: Ufficio Igiene ASL, via Borgo Palazzo, 130 – tel. 035 2270 543
Brescia: Ambulatorio Igiene Pubblica, via Nikolajewka, 11 – tel. 030 3839 730
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Giugno 2006
Medicina dei viaggi
Consigli ai viaggiatori
VACCINAZIONE ANTI-EPATITE B
La vaccinazione anti-epatite B è largamente diffusa in Italia e nel mondo.
Indicazioni: viaggio di lunga durata, personale sanitario (non ancora vaccinato!), soggetti che prevedono
necessità di cure mediche/dentistiche o possibili contatti sessuali;
3 iniezioni intramuscolari nella spalla, la 2a e la 3a iniezione rispettivamente dopo 1 e 6 mesi dalla prima;
efficace nel 70 % circa dei soggetti vaccinati con 2 dosi, nel 90 % dopo 3 dosi;
durata della protezione: a vita (nei soggetti che verificano il titolo di anticorpi raggiunto, indicazioni
ministeriali del 2001 hanno stabilito che una singola rilevazione di HBsAb ≥ 10 mU/ml dopo il ciclo
completo vaccinale è sufficiente a garantire protezione a vita, anche in presenza di eventuali successivi
titoli inferiori o negativi);
effetti collaterali: possibili lievi reazioni locali (dolore, arrossamento) e generali (febbre,
malessere, mal
di testa);
nessuna controindicazione formale, inutile nei soggetti con epatite B pregressa od in atto.
I vaccini, tutti da conservare in frigorifero, tra +2°C e + 8°C, sono:
Engerix B® GSK (28,70 euro per fiala-siringa/adulti da 20 µgr e 19,50 euro per fiala-siringa/bambino da
10 µgr (< 16 anni) in farmacia, dietro presentazione di ricetta medica);
HBVAXPRO® Sanofi Pasteur MSD (27,37 euro per flacone/adulto da 10 µgr e 19,63 euro per
flacone/bambino da 5 µgr (< 16 anni) in farmacia, dietro presentazione di ricetta medica).
N.B.:
presso la ASL gratuita per tossicodipendenti attivi, omosessuali, conviventi di soggetti con epatite B
cronica, viaggiatori per motivi di studio o di lavoro;
la vaccinazione è obbligatoria dal 1991 per tutti i neonati e fino al 2003 per tutti i soggetti al
compimento del 12° anno di età;
la vaccinazione è offerta gratuitamente da tutte le strutture sanitarie agli operatori sanitari.
Per i soggetti nei quali sono indicati sia il vaccino anti-epatite A che B è utile la somministrazione di vaccini
combinati, per via intramuscolare (nella spalla per adulti e bambini, nella faccia anterolaterale della coscia
nella prima infanzia), tutti da conservare in frigorifero, quali:
Twinrix® GSK, in 3 dosi (0, 1 e 6 mesi), protezione dopo la seconda dose per entrambe le epatiti
57 euro 1 fiala da 1 ml adulto, dose adulto (≥ 16 anni); 38 euro 1 fiala pediatrica da 0,5 ml (< 16 anni).
VACCINAZIONE ANTICOLERICA
Premessa
Il colera è una malattia diarroica batterica (cauata da Vibrio cholerae) che può causare la morte per
disidratazione e alterazione dei sali minerali ad essa conseguenti; si acquisisce per via orale (alimentare o per
contatto stretto con malati e loro materiali biologici).
Il rischio di colera per i turisti è molto basso, ed anche in corso di epidemia le regole di igiene alimentare (vedi
cap. 1.2) sono in grado di proteggere ogni viaggiatore dall’infezione.
Vedi pag. 16 per le precauzioni nel caso di somministrazioni concomitanti di vaccini.
Il vaccino tradizionale non protegge dalla malattia che il 50 % dei vaccinati per un periodo non superiore a 6
mesi, senza impedire però di essere portatori transitori del bacillo.
Inoltre dal 1993, in Bangladesh, e poi negli stati confinanti, si è diffusa una nuova epidemia di colera, dovuta
ad un nuovo bacillo del colera (Vibrio cholerae 0139), verso il quale nè il vaccino tradizionale, nè i nuovi
vaccini offrono alcuna protezione.
Vaccino
Alla luce di quanto appena esposto, è comunque utile sapere che è in commercio in Italia il vaccino anticolercio Dukoral®, Chiron 38,50 euro:
vaccino inattivato (cioè ucciso), Vibrio cholerae 01 classico e El tor;
sospensione in flaconcino oppure granulato effervescente in bustina
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Consigli ai viaggiatori
da assumersi a stomaco vuoto (da 1 ora prima e per 1 ora dopo), insieme a una soluzione di bicarbonato di sodio,
incluso nella confezione, secondo le modalità descritte (150 ml per adulti e bambini di età ≥ 6anni; 75 ml per bambini
di età < 6 anni);
2 dosi a distanza di almeno 1 settimana per gli adulti e bambini di età ≥ 6anni, 3 dosi per i bambini di età < 6 anni
efficace nel 76 % degli adulti e dei bambini di età ≥ 6anni vaccinati dopo 6 e 12 mesi, nel 60 % dopo 24 mesi;
efficace nel 100 % dei bambini di età < 6anni vaccinati dopo 6 mesi, nel 44 % dopo 12 mesie nel 33 % dopo 24 mesi;
una dose di richiamo entro 24 mesi dalla somministrazione del ciclo primario, ripetere il ciclo dopo 24 mesi
dall’ultima dose;
effetti collaterali molto rari, di tipo gastrointestinale prevalentemente (diarrea, dolori addominali, meteorismo) o
cefalea
controindicazioni: ipersensibilità al vaccino; differire la vaccinazione in caso di malattie gastrointestinali acute o
malattie febbrili acute in atto;
non somministrare a bambin di età inferiore ai 2 anni, né contemporaneamente ad alcun farmaco per bocca, oltre che
ad alimenti e a qualunque sostanza possa acidificare lo stomaco;
confezione da 2 dosi, in fascia C, cioè a pagamento
E’ stato invece da poco ritirato dal commercio l’altro vaccino anti-colerico, che era disponibile in Svizzera
(Orochol Berna®).
VACCINAZIONE ANTIMENINGOCOCCICA (Meningite)
Vaccini disponibili, a base di antigeni polisaccaridici purificati (non batteri viventi) tetravalenti, efficaci cioè
contro i sierogruppi A, C, W135 e Y di Neisseria meningiditis (meningococco):
Mencevax ACWY® GSK
flac. + siringa, 0,5 ml
18,00 euro
Si possono acquistare in farmacia, dietro presentazione di ricetta medica.
indicazioni: viaggi verso aree in cui sono in corso epidemie; esse si verificano frequentemente in Africa
subsahariana da dicembre a giugno, India settentrionale, Nepal;
1 iniezione da 0,5 ml sottocutanea;
efficace dopo 7-14 giorni nel 70-90 % circa dei soggetti vaccinati;
durata della protezione 1-3 anni; eventuale rivaccinazione dopo 2-3 anni;
effetti collaterali: possibili lievi reazioni locali (dolore, arrossamento) e generali (febbre);
controindicata nei bambini di età inferiore ai 2 anni.
Sono disponibili vaccini coniugati monovalenti C (attivi cioè solo nei confronti del sierogruppo C), indicati
anche per bambini di età < 2 anni: ad esempio Meningitec® 58,50 euro, Meninvact® 57,50 euro, Menjugate®
57,50 euro, Neisvac-C® 59,00 euro. Bambini di età < 12 mesi: 3 dosi da 0,5 ml, la prima dopo i 2 mesi di vita e
le altre ad almeno 1 mese di distanza tra una dose e l’altra; bambini di età > 1 anno e adolescenti e adulti: 1
singola dose da 0,5 ml per via intramuscolare. Tale vaccino deve essere somministrato solo dopo accordi con il
proprio pediatra.
VACCINAZIONE ANTIDIFTERICA
Negli Stati Uniti per i soggetti che hanno già ricevuto un ciclo primario di vaccinazione, è indicata una
iniezione di richiamo ogni 10 anni; benchè tale indicazione sia pressochè costantemente disattesa in Italia, per
coloro che si recano negli stati dell’ex Unione Sovietica, è opportuno procedere ad un richiamo vaccinale, da
effettuarsi presso la propria ASL, gratuitamente, in associazione alla vaccinazione antitetanica.
VACCINAZIONE ANTI-ENCEFALITE GIAPPONESE
Premessa
L’encefalite giapponese è una malattia virale, trasmessa da zanzare (che pungono soprattutto durante le ore
pomeridiane).
Molte le forme asintomatiche (il soggetto sta bene) od aspecifiche (febbre e malessere).
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Consigli ai viaggiatori
Nelle forme tipiche, ma estremamente rare tra i viaggiatori (meno di 10 casi in cittadini statunitensi negli ultimi
10 anni): grave infezione del sistema nervoso centrale (febbre, mal di testa, alterazioni della coscienza, deficit
neurologici), con alta mortalità (30%) e sequele invalidanti nei sopravvissuti.
E’ presente nelle zone rurali dell’Est asiatico (dall’India al Giappone, dalla Cina all’Indonesia; vedi mappa
aggiornata al 2004, fonte OMS 2005, soprattutto nelle aree adibite alla coltivazione del riso, durante la stagione
delle piogge (monsoni, in genere da maggio a dicembre).
Esiste un vaccino inattivato, di buona efficacia, ma gravato da effetti collaterali (reazioni allergiche anche
gravi) abbastanza frequenti.
Esso è dunque indicato solo per viaggiatori che si fermino nelle zone soprariportate per almeno 30 giorni,
rivolgendosi direttamente al Ministero della Sanità italiana.
Vaccino
3 iniezioni da 1 ml SC in un arco di 2 o meglio 4 settimane (giorni 0, 7, 14-28), con richiamo eventuale dopo 3
anni; tra 1 e 3 anni di età 3 iniezioni da metà dose (0,5 ml); controindicata in gravidanza e nei bambini al di
sotto dell’anno di età.
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Consigli ai viaggiatori
ALTRE VACCINAZIONI
Poliomielite, difterite (in genere in associazione con la vaccinazione antitetanica), rabbia, morbillo, influenza
(nell’emisfero Sud il periodo a rischio va da aprile a settembre !) sono esempi di altre malattie suscettibili di
prevenzione tramite vaccino, che possono essere discusse caso per caso con il medico specialista.
Esempi di vaccini reperibili in farmacia sono:
Anti-poliomielite (vaccino inattivato)
ad esempio Imovax Polio® 12,91 euro, Poliovax® 12,90 euro
Anti-difterite (anatossina difterica) associata a antitetanica
ad esempio Diftavax® 10,00 euro, Diftetall® 8,30 euro, Ditanrix® 9,00 euro
Anti-rabbia (vaccino da coltura cellulare diploide umana)
ad esempio Imovax Rabbia® 49,00 euro, Rabipur® 46,00 euro
Anti-influenza (vaccino inattivato o antigeni di superficie purificati)
ad esempio Agrippal® 8,40 euro, Fluarix® 8,60 euro, Inflexal® 11,20 euro, Influpozzi® 8,40
euro, Influvac S® 9,00 euro, Isiflu® 11,20 euro, Vaxigrip® 8,90 euro, ….
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Consigli ai viaggiatori
4. CONSIGLI IN BREVE
1. Informati sempre prima di un viaggio in un Paese, anche se già visitato in precedenza, perché le
condizioni sanitarie e sociali possono cambiare.
2. Esegui le vaccinazioni consigliate per tempo.
3. Assumi regolarmente la chemioprofilassi antimalarica, prima (per valutarne la tollerabilità),
durante e dopo il viaggio, secondo le indicazioni ricevute.
4. Proteggeti contro gli insetti.
5. Prepara provviste adeguate di farmaci in base a destinazione, durata del soggiorno e personali
condizioni di salute.
6. Bevi bevande imbottigliate, evita il ghiaccio; disponi di disinfettanti per l’acqua qualora fosse
necessario bere acqua “non sicura”.
7. Igiene alimentare: evita verdura cruda, frutta già sbucciata, carne e pesce non ben cotti, frutti di
mare, latte e formaggi freschi, cibo venduto per strada o mal conservato (insetti, al caldo, …).
8. Non camminare a piedi scalzi, anche in spiaggia o in piscina.
9. Non bagnarti e non nuotare in acque dolci (salvo piscine controllate), soprattutto in aree dove è
presente la schistosomiasi (o bilharziosi).
10. Evita rapporti sessuali, soprattutto mercenari e non protetti; evita tatuaggi, piercing, agopuntura;
se possibile, sottoponiti a trasfusioni sanguigne solo al ritorno in Italia o in centri sanitari
affidabili.
11. Tutelati contro incidenti stradali: guida con prudenza, senza aver bevuto alcool e scegli mezzi di
trasporto sicuri.
Se sai l’inglese, eccoti un simpatico promemoria in 5 punti:
don’t get bit
don’t get hit
don’t get lit
don’t do “it”
don’t eat shit
5. RIFERIMENTI ONLINE
OMS-WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità)
http://www.who.int/ith/ “International travel and health” (pubblicazione annuale; disponibile
online al giugno 2006 il testo 2005)
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Atlanta, USA
http://www.cdc.gov/travel/ Traveler’s health
http://www.cdc.gov/travel/yb/index.htm “Health Information for International Travel” 20052006 the “Yellow Book” (pubblicazione biennale)
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