Art. 40 c.p. - Rapporto di causalità

CONSENSO
FONDAMENTO GIURIDICO DELLA FACOLTA’
DI CURARE
segue
FACOLTA’ DI CURARE
FONDAMENTO GIURIDICO DELLA FACOLTA’ DI
CURARE
CONSENSO
DELL’AVENTE DIRITTO
(Art 32 Cost)
Eccezioni:
•
TSO (Art 32 Cost: contro la volontà)
•
Stato di necessità (Art 54 cp: senza il consenso
e anche contro la volontà ?)
CONSENSO ALL’ATTO MEDICO
Fondamenti giuridici:
• Art. 32 Costituzione
• Art. 50 C.P.
• Art. 33 Legge 833/78
• Convenzione Oviedo
Fondamenti deontologici (CDM 1998):
• Artt. 30 -35
ART. 32 COSTITUZIONE
• La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo e interesse
della collettività e garantisce cure gratuite agli
indigenti.
• Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di
legge. La legge non può in nessun caso violare i
limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Art. 50 C.P.
“Non è punibile chi lede o pone in
pericolo un diritto, con il consenso della
persona che può validamente disporne”.
LEGGE N.833/78
ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Art. 33: Norme per gli accertamenti e i
trattamenti sanitari volontari e obbligatori
“Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di
norma volontari.
“Nei casi di cui alla presente legge e in quelli
espressamente previsti da leggi dello stato, possono
essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e
trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'art 32 della
Costituzione ...
CONVENZIONE DI OVIEDO
CONVENZIONE PER LA PROTEZIONE DEI DIRITTI
DELL’UOMO E DELLA DIGNITÀ DELL’ESSERE UMANO
RIGUARDO ALLE APPLICAZIONI DELLA BIOLOGIA E
DELLA MEDICINA: CONVENZIONE SUI DIRITTI
DELL’UOMO E SULLA BIOMEDICINA
Approvata il 19/11/96 del Comitato dei Ministri del
Consiglio d’Europa - Approvata dal Parlamento
Italiano con L 22/04/01 n 145
CAPITOLO II - Consenso
Art.5 (Regola generale)
Un intervento nel campo della salute non può essere
effettuato se non dopo che la persona interessata abbia
dato il consenso libero e informato...
TITOLARE DEL CONSENSO
Paziente: se maggiorenne e capace (casi ordinari)
Legale rappresentante: genitori, tutore o giudice
tutelare (in caso di minori, malati di mente o persone
altrimenti incapaci)
Congiunti: il loro consenso non ha valore legale
Nessun consenso: se il paziente non è in grado di
prestarlo validamente e se sussiste lo stato di necessità
(art. 54 cp)
REQUISITI DEL CONSENSO
Personale
Dell'avente diritto
maggiorenne
capace civilmente (non interdetto)
Consapevole
Informazione dettagliata in rapporto alla
e Completo
prestazione
Libero
Non indebite pressioni psicologiche
capace di comprendere le proprie condizioni di salute
capace di esprimere un consenso sul trattamento proposto
Attuale
Revocabile "in itinere"
Manifesto
Orale o scritto (anche implicito, tacito, presunto?)
Richiesto
Prospettarne la necessità al paziente
CORTE di CASSAZIONE - 12.12.2005
(mancata acquisizione di consenso scritto non concretizza una
condotta colposa)
La previsione del consenso scritto nel Codice di deontologia
medica non solo non e’ una norma cogente, ma ha la mera
finalita’ di responsabilizzare il medico, il quale, se ha comunque
adeguatamente informato il paziente, pur non ottenendo
risposta scritta (che certamente non puo’ essere imposta), non
puo’ ritenersi negligente.
Ne consegue che il rifiuto scritto all’invito del medico ad eseguire
una terapia necessaria o a sottoporsi ad un ricovero ospedaliero
non e’ altro che un mezzo idoneo a meglio dimostrare che tale
invito sia stato formulato, con precisazione della necessita’ dei
detti interventi; tuttavia la prova di una condotta altrettanto
risoluta da parte del medico ben puo’ essere fornita
diversamente, fermo restando, per le prove testimoniali, il
doveroso vaglio all’attendibilita’ delle dichiarazioni sia sotto il
profilo soggettivo che oggettivo (www.dirittosanitario.net)
Cassazione Civile, 2007
Consenso informato,
l'importanza della forma scritta
L'esclusione della responsabilità del medico può
trovare fondamento, come nel caso di specie, più che
sulle risultanze testimoniali e della consulenza tecnica
d'ufficio, sulla firma apposta dal paziente sulla cartella
clinica, in cui dichiarava formalmente di accettare
l'anestesia, l'intervento e la terapia prescritta.
Tribunale di Genova (2006)
Falsità della sottoscrizione del modulo di
consenso informato, impugnato con querela di falso
Se la sottoscrizione del modulo relativo non costituisce la
dimostrazione del consenso informato, anche l'assenza del
prestampato firmato non vuol dire che la prestazione sanitaria sia
stata carente dall'angolo visuale del diritto all'informazione,
posto che, per il tipo di intervento in questione (artroscopia),
non erano richieste forme particolari perche' non potessero essere
trasmesse dai medici alla paziente delle informazioni necessarie
e sufficienti per consentirle di scegliere con una minima
cognizione di causa l'atto terapeutico: la cui dimostrazione può
essere fornita anche attraverso prove orali.
CODICE CIVILE
Libro Primo - Delle persone e della famiglia
Titolo I - Delle persone fisiche
Art. 2 - Maggiore età. Capacità di agire
La maggiore età è fissata al compimento del diciottesimo
anno. Con la maggiore età si acquista la capacità di compiere
tutti gli atti per i quali non sia stabilita una età diversa.
Sono salve le leggi speciali che stabiliscono un'età inferiore in
materia di capacità a prestare il proprio lavoro. In tal caso il
minore è abilitato all'esercizio dei diritti e delle azioni che
dipendono dal contratto di lavoro.
MA ...
CONSIGLIO DEI MINISTRI D’EUROPA OVIEDO (1997)
CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E SULLA
BIOMEDICINA
(ratificata con legge 28 marzo 2001 n. 145)
CAPITOLO II - Consenso
Art.5 (Protezione delle persone che non hanno capacità di dare il
consenso)
1. Sotto riserva degli artt 17 e 20, un intervento non può essere
effettuato su una persona che non ha capacità di dare il
consenso, che per suo diretto beneficio.
2. Quando, secondo la legge, un minore non ha la capacità di dare
il consenso a un intervento, questo non può essere effettuato
senza l’autorizzazione di un suo rappresentante, dell’autorità o
di una persona o di un tutore designato dalla legge.
Il parere del minore è preso in considerazione come fattore
maggiormente determinante in rapporto all’età ed al suo grado
di maturità.
La potestà genitoriale non è più un “diritto-potere”
da esercitarsi nei confronti dei figli minori, bensì un
“potere-dovere” di mantenere, educare e indirizzare
i figli promuovendone le personali propensioni al di
sopra del dogma giuridico della loro presunta,
indifferenziata, incapacità di agire
Legge 194/1978
Art. 12 (aborto della minore)
MINORI: IL CONSENSO DEL LEGALE
RAPPRESENTANTE
• DIVERGENZA DI PARERI TRA GLI ESERCENTI LA
POTESTA’
• GLI ESERCENTI LA POTESTA’ NON TUTELANO
ADEGUATAMENTE IL DIRITTO ALLA SALUTE DEL
MINORE (cfr: rifiuto al trattamento)
• CONTRASTO TRA LA VOLONTA’ DEL MINORE E
QUELLA DEGLI ESERCENTI LA POTESTA’
Art. 54 CP (Stato di necessità)
Non è punibile chi ha commesso il fatto per
esservi stato costretto dalla necessità di
salvare sé o altri dal pericolo attuale di un
danno grave alla persona, pericolo da lui
non volontariamente causato, né altrimenti
evitabile, sempre che il fatto sia
proporzionato al pericolo.
CONVENZIONE DI OVIEDO
CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO
E SULLA BIOMEDICINA
CAPITOLO II - Consenso
Art. 8 (Situazioni di urgenza)
Quando, a causa di una situazione di urgenza, il
consenso appropriato non può essere ottenuto, si
potrà
procedere
immediatamente
a
qualsiasi
intervento medico indispensabile per il beneficio
della persona interessata
Art. 54 CP (Stato di necessità)
Non è punibile chi ha commesso il fatto
per esservi stato costretto dalla
necessità di salvare sé o altri dal
pericolo attuale di un danno grave alla
persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile,
sempre che il fatto sia proporzionato al
pericolo.
Art. 54 c.p. - Stato di necessità
Il caso dell’alpinista
Durante la scalata Joe scivola
finendo nel vuoto letteralmente
appeso alla corda di sicurezza retta
dall'amico Simon. Quest'ultimo
però, accorgendosi di non riuscire
a salvare il compagno, taglia la
corda e, credendo ormai morto Joe,
torna alla base. Ma Joe sopravvive
e vuole raccontare a tutti come
sono andati i fatti.
Art. 54 CP (Stato di necessità)
Il pericolo
deve essere
imminente
Il danno alla persona
deve essere grave, ma
non riguarda necessariamente la vita o
l’integrità fisica
Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato
costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo
attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui
non volontariamente causato, né altrimenti evitabile,
sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.
Criterio della
proporzionalità o
bilanciamento dei
beni in gioco
Mancanza di alternative
“Necessitas non habet
ART 54 CP: CONTRA
La scriminante dello stato di necessità deve restare estranea
all’attività medico-chirurgica
Non offre una giustificazione adeguata e realistica dell’ attività
medico-chirurgica nel suo incontestabile valore umano e sociale
Opera a prescindere dal consenso e nonostante il dissenso: la
sua coerente applicazione porterebbe ad “abominevoli
conseguenze”
Facoltizza, semplicemente, il soccorso di necessità, che invece
costituisce - presenti i necessari requisiti - un dovere per il
medico
Ferrando Mantovani (2000)
LIMITI DEL CONSENSO
Art. 5 CC
(Atti di disposizione del proprio corpo)
Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati
quando cagionino una diminuzione permanente
della integrità fisica, o quando siano altrimenti
contrari alla legge, all’ordine pubblico o al buon
costume.
Conseguenza del caso dell’innesto Woronoff
(uno dei primi casi in cui la giurisprudenza ebbe a confrontarsi con la
problematica del trapianto da vivente)
Art. 5 CC
ATTI DI DISPOSIZIONE DEL PROPRIO CORPO
• Atti con cui si consente a terzi di incidere sul
proprio corpo [trattamenti sanitari
volontari, transessualismo, sterilizzazione,
inseminazione artificiale, interruzione
volontaria di gravidanza, eutanasia]
• Atti con cui si pone il proprio corpo “a
disposizione” di terzi [donazione di rene e
fegato, trasfusione di sangue, “affitto
dell’utero”]
MODELLO PATERNALISTICO
Il medico stabilisce i mezzi diagnostici e terapeutici più
adeguati alle condizioni del paziente e - presentandogli
una informazione selezionata - lo incoraggia a
consentire a ciò che ha scelto per lui.
MODELLO INFORMATIVO
“Consumer model”: medico consulente
Il medico agisce da tecnico che mette a disposizione del
paziente tutti gli elementi necessari perchè questi
possa decidere e esercitare un controllo sull'operato
del professionista.
MODELLI INTERMEDI
“Modello Interpretativo”, “Modello Deliberativo”
medico interprete o insegnante
Il medico fornisce l'informazione esaustivamente, ma
assiste anche il paziente nell'individuare che cosa questi
desidera realmente (modello interpretativo), oppure
attraverso la discussione lo induce a riconsiderare le sue
opzioni di base allo scopo di aiutarlo a individuare i valori
correlati con il bene salute che possono essere
realisticamente raggiunti in una determinata situazione
clinica (modello deliberativo)
RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI
GEOVA
2 - PAZIENTE DI MAGGIORE ETA’
2.1 - TRASFUSIONI NECESSARIE MA NON URGENTI
Informazione
Accertamento che la volontà sia liberamente espressa
Rifiuto registrato in cartella
 NON TRASFUSIONE
RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI
GEOVA
2 - PAZIENTE DI MAGGIORE ETA’
2.2 - TRASFUSIONI NECESSARIE E URGENZA ASSOLUTA
PAZIENTE INCOSCIENTE
• Attualità del consenso
 TRASFUSIONE
• Desideri precedentemente espressi (Oviedo, art 9)
 NON TRASFUSIONE
PAZIENTE COSCIENTE
• Autonomia del paziente (art. 32 Cost, art 33 L 833/78) 
• Dovere di curare (art 54 cp, art 593 cp, art 328 cp)
NON TRASFUSIONE
 TRASFUSIONE
RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI
GEOVA
1 - PAZIENTE MINORE (RIFIUTO DEI GENITORI)
1.2 - TRASFUSIONI NECESSARIE E URGENZA ASSOLUTA
DECISIONE DEL MEDICO
 Art. 54 cp Stato di necessità
• Attualità del pericolo
• Gravità del pericolo
• Proporzionalità tra fatto e pericolo
• Impraticabilità di soluzioni alternative
TRASFUSIONE
RIFIUTO AL TRATTAMENTO: TESTIMONI DI
GEOVA
1 - PAZIENTE MINORE (RIFIUTO DEI GENITORI)
1.1 - TRASFUSIONI NECESSARIE MA NON URGENTI
TRIBUNALE PER I MINORENNI (ricorso dei parenti o del PM)
 Art. 330 cc Decadenza della potestà sui figli
(se il genitore viola i doveri ad essa inerenti con grave pregiudizio del figlio)
 Art. 333 cc Condotta del genitore pregiudizievole ai figli
(se la condotta non è tale da dar luogo alla pronuncia di cui all’Art. 330 cc, ma
è comunque pregudizievole al figli, il Giudice, secondo le circostanze, può
adottare i provvedimenti convenienti)
TRIBUNALE di MILANO
Alle 18:10 veniva disposto Trattamento Sanitario Obbligatorio per poter
effettuare la terapia trasfusionale, che veniva attuata alle 18:40 su decisione dei
sanitari e col ribadito rifiuto del paziente, giudicato “ancora cosciente” e in
grado di fornire “risposte orientate e corrette”.
Il paziente, apparentemente lucido e presente a se stesso, cercando di alzarsi dal
letto rifiutava fermamente la terapia invocando “Geova” … Personale medico e
infermieri trattenevano a letto il paziente che continuava a rifiutare con
“violenza” la terapia.
Intorno alle 19:40 si dava inizio all’emotrasfusione … contenendo il paziente …
Pochi minuti dopo (19:45) il paziente era “agitatissimo e incontattabile, in preda
ad uno stato di agitazione psicomotoria grave”. I sanitari decidevano di
proseguire il trattamento emotrasfusionale. Il decesso interveniva alle 20:30.
PM  CHIEDE ARCHIVIAZIONE
GIP  DISPONE ARCHIVIAZIONE
CDM
TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO
CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 30 Informazione al cittadino
Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi,
sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnosticoterapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il
medico nell’informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di
comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle
proposte diagnostico-terapeutiche.
Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere
soddisfatta.
Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino
in tema di prevenzione.
Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter
procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere
fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza
escludere elementi di speranza.
La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di
delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.
CDM
TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL
CITTADINO
CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 31 Informazione a terzi
L'informazione a terzi è ammessa solo con il
consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto
salvo quanto previsto all'art. 9 allorchè sia in grave
pericolo la salute o la vita di altri.
In caso di paziente ricoverato il medico deve
raccogliere gli eventuali nominativi delle persone
preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la
comunicazione dei dati sensibili.
C D M - TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL
CITTADINO
CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 32 Acquisizione del consenso
Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza
l’acquisizione del consenso informato del paziente.
Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in
cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le
possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una
manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non
sostitutivo del processo informativo di cui all'art. 30.
Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano
comportare grave rischio per l'incolumità della persona, devono essere intrapresi
solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili
conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso.
In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace di intendere
e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi,
non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona,
ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo articolo 34.
CDM
TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL
CITTADINO
CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 33 Consenso del legale rappresentante
Allorché si tratti di minore, di interdetto o di
inabilitato, il consenso agli interventi diagnostici e
terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili,
deve essere espresso dal rappresentante legale.
In caso di opposizione da parte del rappresentante
legale al trattamento necessario e indifferibile a
favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a
informare l'autorità giudiziaria.
CDM
TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL CITTADINO
CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 34 Autonomia del cittadino
Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e
dell’indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente
espressa dalla persona.
Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in
caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quanto
precedentemente manifestato dallo stesso.
Il medico ha l’obbligo di dare informazioni al minore e di tenere conto
della sua volontà, compatibilmente con l’età e con la capacità di
comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del legale
rappresentante; analogamente deve comportarsi di fronte a un
maggiorenne infermo di mente.
•
CDM
TITOLO 3° - RAPPORTI CON IL
CITTADINO
CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO
ART. 35 Assistenza d'urgenza
Allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di
pericolo di vita di una persona che non possa esprimere,
al momento, volontà contraria, il medico deve prestare
l'assistenza e le cure indispensabili
CD Fisioterapisti 1998 - TITOLO II - COMPITI E DOVERI DEL FT (TdR)
RAPPORTI CON GLI UTENTI
CAPO I - OBBLIGHI DEL FT (TdR)
ART. 22 - Il Ft (TdR) deve condurre con competenza e capacità ogni
trattamento finalizzato a ripristinare, migliorare o mantenere la
salute del paziente, dedicando a questo scopo tutto il tempo
necessario.
CAPO II - INFORMAZIONE DEL PAZIENTE
ART. 23 - L'assistito, o colui che esercita la legale rappresentanza
sullo stesso, deve essere debitamente informata su tutti gli aspetti
riguardanti la terapia consigliata prima di iniziare le cure. In questo
modo egli avrà l'opportunità di accettare o rifiutare la proposta
terapeutica.
CD Audiometrista - Art. 10 - Consenso informato L'Audiometrista non può espletare alcun atto professionale senza un
esplicito consenso del paziente o dei suoi legali rappresentanti. Tale
consenso deve essere conseguente ad una dettagliata informazione
sull'atto professionale in oggetto. Informazione adeguata alle capacità
di comprensione del paziente, accompagnata ad ogni elemento utile a
determinare la consapevolezza del trattamento da effettuare. Allorché
si tratta di minore, il consenso deve essere espresso dal
rappresentante legale.
La forma scritta è indicata nei casi di maggiore complessità, deve
comprendere un'adeguata informazione con un rispetto dei tempi
necessari al paziente per comprendere gli elementi che formano
oggetto del consenso.
L'Audiometrista deve accertarsi della persistenza del consenso
durante lo svolgimento del trattamento ed attivare ogni supplemento
d'informazione, se richiesto dal paziente, ponendo attenzione a non
condurre alcun trattamento in difetto di adesione al proseguimento
(Febbraio 2004)
Esami per verificare se «è stata convinta o plagiata» da
qualcuno
Rifiuta l’amputazione, aiutateci a salvarle la vita
Il sindaco potrebbe ordinare il trattamento sanitario
obbligatorio. Alla donna rimangono pochi giorni di vita
MILANO - Tra le righe di una lettera spedita dal procuratore della Repubblica
Manlio Minale al sindaco di Milano c’è l’ultimo tentativo per salvare la vita di
Maria. La donna milanese ha deciso di negare ai chirurghi il proprio consenso
all’amputazione del suo piede destro in cancrena lasciandosi, quindi, morire per
setticemia. Nella lettera il magistrato invita il sindaco a verificare se Maria - il
nome è inventato per tutelare la riservatezza della paziente - abbia espresso
«liberamente» il proprio dissenso, se il suo rifiuto alle cure dei medici dell’ospedale
San Paolo si sia «formato» senza pressioni. Se così non fosse, se nuovi esami e
controlli dovessero dire che è stata convinta o plagiata da qualcuno oppure che
non è del tutto a posto con la mente, allora Albertini potrebbe ordinare che sia
sottoposta a un «Tso», il trattamento sanitario obbligatorio, e operata anche contro
la sua volontà.
(Febbraio 2004)
SANA DI MENTE - Dopo che gli specialisti certificano che la
donna è sana di mente, impedendo di fatto il Tso, la direzione
del San Paolo consulta il comitato etico dell’ospedale che, a
sua volta, chiede e ottiene una relazione clinica dettagliata.
Lette le carte, il comitato invita i dirigenti della struttura
sanitaria a trovare uno psicologo in grado di convincere Maria
a cambiare idea. Anche in questo caso non c’è nulla da fare. Si
torna al punto di partenza: quel «no» all’operazione non può
essere superato. Lo stabilisce la Convenzione europea sui
diritti dell’uomo e sulla biomedicina del 1997. Una scelta
condivisa ieri persino dal ministro Sirchia: «Le volontà del
paziente vanno rispettate».
(Febbraio 2004)
VIA GIUDIZIARIA - In ospedale si decide allora di provare un’altra
strada, quella giudiziaria. Ma dal magistrato di turno della Procura di
Milano arriva l’avvertimento che non solo Maria ha tutto il diritto di
opporsi all’operazione, anche se questa le garantirebbe
probabilmente molti altri anni di vita, ma che se ci fosse un medico il
quale intendesse operarla lo stesso, questi rischierebbe l’accusa di
violenza privata. Giovedì pomeriggio Maria lascia l’ospedale. Ai
medici non resta che raccomandarle una terapia.
Il procuratore Minale potrebbe non interessarsi al caso. È una
vicenda che non riguarda la magistratura e per la quale la Procura
ha già fatto tutto ciò che in «scienza e coscienza» avrebbe potuto e
dovuto fare. Minale, invece, sembra voler tentare ancora un
percorso che non abbandoni Maria al suo destino. Il magistrato
prende carta e penna e scrive al sindaco per suggerirgli che forse
qualcosa potrebbe essere ancora fatto dai servizi sociali del Comune
di Milano. Si potrebbero ripetere gli esami, fare un’altra perizia
psichiatrica che potrebbe anche arrivare a risultati diversi. In
pratica, è necessario uno sforzo per verificare di nuovo se davvero
non ci sono i presupposti per un Tso.
(19 Febbraio 2004)
Morta Maria, la donna che rifiutò l’amputazione
Si è spenta in Sicilia, inutili gli appelli per convincerla a
operarsi
Tutti i familiari hanno rispettato fino all’ultimo la sua
decisione
MILANO - Non ce l’ha fatta. Maria è morta pochi giorni
dopo aver lasciato l’ospedale negando il consenso
all’amputazione del suo piede destro divorato da una
cancrena. Aveva scelto di morire e questa sua decisione
è stata rispettata anche dai suoi familiari che fino
all’ultimo e oltre l’hanno protetta dalla curiosità e da
ogni invadenza esterna. Il caso aveva suscitato reazioni
di ogni tipo, divise tra chi voleva che la donna fosse
operata a tutti i costi, magari con la forza, e coloro che,
al contrario, chiedevano che la decisione
drammaticamente personale di Maria fosse rispettata
Cassazione penale
29 maggio 2002
Cassazione penale
9 marzo 2001
Cassazione penale
21 aprile 1992
Trattamento medico
con esito infausto
praticato al di fuori dell’urgenza
e senza il consenso del paziente
Omicidio
preterintenzionale
violenza privata,
lesioni personali
?
Omicidio
colposo
Recentissimo
orientamento
concettuale
della
giurisprudenza prevede che la volontà del soggetto
sottoposto a trattamento medico-chirurgico, in
particolare in ambito penalistico, svolge un ruolo
decisivo soltanto laddove questa sia espressa in forma
negativa.
Conseguentemente, quand’anche il medico si spinga
oltre i confini (eventualmente) tracciati dall’adesione
del paziente, questo non può considerarsi illecito e
arbitrario.
Iadecola, Riv. It Med. Leg 2003
… reiterate pronunce della Cassazione hanno introdotto il
concetto secondo cui il fondamento della liceità penale
dell’attività medico-chirurgica consiste non già nel
consenso del paziente, bensì nella sua intrinseca utilità e
vantaggiosità sociale, poiché essa persegue la finalità,
costituzionalmente garantita, della tutela del bene della
salute: il trattamento sanitario si autolegittima, quando
esista indicazione terapeutica e sia eseguito secondo le
regole dell’arte, come fonte di discriminazione del fatto …
è cioè, lecito in sé, ed esente da rimprovero di rilevanza
penale, né perciò abbisogna di cause giustificanti che
debbano riscattarne l’antigiuridicità, in quanto non
descrive il fatto tipico del reato.
Sentenza della Corte di Cassazione
(Sez. I, 11 luglio 2002, n. 26466)
“in tema di attività medico-chirurgica, allo stato
attuale della legislazione … deve ritenersi che il
medico sia sempre legittimato ad effettuare il
trattamento terapeutico giudicato necessario per la
salvaguardia della salute del paziente affidato alle
sue cure, anche in mancanza di esplicito consenso,
dovendosi invece ritenere insuperabile l’espresso,
libero, e consapevole, rifiuto eventualmente
manifestato dal medesimo paziente”.
Il consenso informato traballa: leciti gli interventi invasivi
anche senza il sì del paziente
26 Dicembre 2008
Interventi chirurgici invasivi anche senza consenso informato del
paziente. Infatti se il trattamento sanitario è andato bene il medico,
che ha agito con perizia e facendo tutto il possibile, non risponde
del reato di violenza privata o lesioni personali anche se non aveva
avvisato il paziente dell’operazione e delle possibili conseguenze.
Insomma le Sezioni unite penali della Corte di cassazione, con
un’udienza che si è celebrata lo scorso 18 dicembre e il cui esito è
stato reso noto soltanto ieri, hanno spezzato una lancia in favore dei
trattamenti sanitari necessari sostendone la legittimità anche in
assenza del consenso del paziente.
Tribunale di Bologna, 2006
La responsabilita' del dentista per intervento con alta percentuale
di rischio di insuccesso clinico; la scarsa informazione
Il medico, nell'adempimento delle obbligazioni inerenti alla propria attività
professionale, è tenuto ad una diligenza che non è solo quella del buon padre di famiglia
ex art. 1176, comma 1, c.c., ma è quella specifica del debitore qualificato, come prescritto
dall'art. 1176, comma 2, c.c., la quale comporta il rispetto di tutte le regole e gli
accorgimenti che, nel loro insieme, costituiscono la conoscenza della professione medica.
Pertanto, in rapporto alla professione di medico odontoiatra, la diligenza dovuta
comporta una adeguata preparazione professionale ed una scrupolosa attenzione
nell'applicazione delle regole tecniche del caso; cosicché nella diligenza viene ricompresa
anche la perizia, da intendersi come conoscenza ed attuazione delle regole tecniche
proprie di una determinata arte o professione. Con riguardo in particolare al tema della
determinazione del "quantum" dell'informazione necessaria, questa non può essere in
alcun modo generica ed omnicomprensiva, ma deve riguardare le singole fasi
dell'intervento ; in particolare per ognuna di esse il dovere di informazione concerne le
inevitabili difficoltà, gli effetti conseguibili e gli eventuali rischi prevedibili - con
esclusione solamente degli esiti anomali per evitare che il paziente sia indotto al rifiuto
delle cure per il timore di eventi infausti di remota verificazione -, in modo da porre il
paziente nelle condizioni di decidere sull'opportunità di procedervi o meno, attraverso la
personale valutazione del bilanciamento di vantaggi e rischi , a maggior ragione qualora
si tratti di interventi non strettamente necessari per la sua salute
Corte di Cassazione
sentenza n. 5444 del 14 marzo 2006
Consenso informato ad ampio raggio
Il medico dell’Asl, nell’attuare una terapia prescritta
da uno specialista, deve informare il paziente dei
rischi che corre. Se non lo fa l’azienda sanitaria ne
risponde e ciò a prescindere dal corretto svolgimento
del trattamento stesso. Nessuna responsabilità,
invece, per il professionista che ha prescritto la
terapia perché, i medici dell’Asl non sono vincolati a
tale prescrizione.
“Per favore metta una firma dove c’è la
crocetta”
Mentre mi portavano in sala
operatoria mi hanno detto: “firmi
qui; se non dà il suo consenso non
possiamo operarla.”
L’INFORMAZIONE
Da chi? Dal sanitario cui è richiesta la prestazione professionale
(ruolo del medico di famiglia, di consulenti, specialisti, ed
esercenti di altre professioni sanitarie).
A chi? Al paziente, se di maggiore età e capace, con tutela del
segreto professionale (art 622 cp) e della privacy (DL 196/2003)
o al legale rappresentante.
Ma: opportunità della comunicazione anche al minore e al malato
di mente.
CONTENUTO DELL’INFORMAZIONE
Diagnosi
Prognosi
Programma diagnostico-terapeutico
• enunciazione del programma (maggior dettaglio in interventi
invasivi o elettivamente estetici)
• benefici attesi vs rischi del programma proposto
• benefici attesi vs rischi di programmi alternativi
• rischi conseguenti alla rinuncia al trattamento
(Barni 1999)
CONTENUTO DELL’INFORMAZIONE
Programma diagnostico-terapeutico
Enunciazione del programma tanto più esaustiva quanto più
invasivo è l’adempimento proposto ed eventuale richiesta di
assenso preventivo per variazioni del programma in caso di
emergenze intraoperatorie.
Enunciazione dei benefici e dei rischi del programma
proposto, di eventuali programmi alternativi e del non fare
(“ragionevolezza statistica” vs “accanimento informativo”).
Speciale accuratezza nei casi di interventi medici elettivi:
sfera estetica, della sessualità, della riproduzione.
Barni M 1999
QUANTA INFORMAZIONE?
intervento di elezione
programmato
Informazione e tempo
intervento di
urgenza “salvavita”
Informazione e patologia
intervento
demolitivo
intervento
estetico
DOCUMENTAZIONE DEL CONSENSO
QUANDO IL CONSENSO SCRITTO ?
(1) NEI CASI PREVISTI DA NORMATIVE
(2) IN CASI SELEZIONATI SECONDO OPPORTUNITA’
• Interventi chirurgici (eccezione: minini in anestesia locale)
• Rx diagnostica invasiva e Radiologia interventistica
• Endoscopia
• Trattamenti percutanei invasivi (angioplastica, applicazione
di pacemaker, cateteri venosi, etc)
• Rx terapia, chemioterapia
• Terapie fisiche (laser, ultrasuoni, ossigenoterapia iperbarica)
• Somministrazione di farmaci off label
…
CONSENSO SCRITTO PER DISPOSIZIONE DI LEGGE
CONSENSO SCRITTO
PER DISPOSIZIONE DI
NORMATIVE REGIONALI :
ELETTROSHOCK
“L’ASSEGNO IN
BIANCO”
IL CONSENSO MULTIUSO
Modulo di consenso informato
"Confermo di aver avuto un colloquio durante il quale mi è
stata esposta la natura della mia malattia, il tipo di intervento
proposto con i benefici e gli eventuali rischi ad esso
connessi e, in caso di intervento chirurgico, il tipo di
anestesia prevista. Sono altresì stato informato delle
eventuali opzioni terapeutiche previste per il mio caso. Sono
consapevole che durante il trattamento e nel corso
dell’intervento chirurgico possano rendersi necessarie, a
giudizio del medico, procedure addizionali o diverse da
quelle che mi sono state preliminarmente illustrate.
Confermo di aver ricevuto informazioni esaurienti e di aver
ottenuto risposta a tutte le mie domande. Comprendo che vi
sono potenziali rischi associati a procedure diagnostiche e
terapeutiche e che eventuali reazioni avverse non sono
sempre prevedibili…”
Istituto Oncologico Europeo (1996)
Cosa ne pensa la giurisprudenza?
“Il modulo, così come formulato, non è in alcun modo idoneo a ritenere
assolto da parte dei medici l’onere di informazione. Infatti esso è
sintetico, non dettagliato, e indica solo genericamente che la paziente sarà
sottoposta ad un intervento chirurgico. In esso non si indica affatto di
quale intervento si tratti e, pur facendosi menzione dei “benefici, dei
rischi, delle procedure addizionali o diverse” che possano rendersi
necessarie a giudizio del medico, non si precisa quali siano i rischi
specifici, ovvero le diverse possibili procedure, di tal ché, non può
ritenersi che il paziente, anche solo dalla semplice lettura di tale modulo,
possa avere compreso effettivamente le modalità ed i rischi connessi
all’intervento, in modo da esercitare consapevolmente il proprio diritto di
autodeterminarsi in vista dello stesso. Inoltre l’attrice ha allegato: la non
adeguata informazione circa l’invasività dell’intervento e circa gli effetti
collaterali del Kessar; in particolare avrebbe subito un intervento più
invasivo (quadrantectomia e linfoadenectomia ascellare radicale) e più
invalidante rispetto a quello prospettatole (quandrantectomia e sola biopsia
del linfonodo sentinella); pertanto il consenso non sarebbe stato del
tutto carente, ma avrebbe riguardato un intervento diverso.”
Trib Civ Milano, 24/03/05
L’ECCESSO OPPOSTO
Chirurgia di elezione:
informazione scritta opuscolo illustrato di
di 30 pagine
Chirurgia di elezione:
dopo aver letto
l’informazione Sicuri di aver capito?