area della chirurgia specialistica - Corso di Laurea in Infermieristica

Assistenza pre e post-operatoria
al paziente sottoposto a
laringectomia parziale e totale
•Cinzia Vianello
•Coordinatrice infermieristica Blocco Operatorio
•Ospedale dell’Angelo – Mestre.
1
FUNZIONI DELLA LARINGE



RESPIRATORIA: è il canale dove passa l’aria
ed è il punto di passaggio più stretto delle vie
aeree superiori (cosiddetto piano glottico, il piano
delle corde vocali ).
DEGLUTITORIA: data dai movimenti di
innalzamento ed abbassamento della laringe. Il
cibo passa nella faringe, scorre nei seni piriformi
e procede nell’esofago. (tosse).
FONATORIA: si definisce voce il suono prodotto
dalla vibrazione delle corde vocali e
successivamente modificato dalle parti superiori
della laringe. CASSA VOCALE
2
LARINGE






EPIGLOTTIDE
GLOTTIDE
C. TIROIDE
C. CRICOIDE
C. ARITENOIDI
CORDE VOCALI
3
LARINGE
4
CANCRO DELLA LARINGE
• Cancerogeni:





Tabacco
Alcool (e loro combinazione)
Amianto, derivati dal catrame, cuoio, metalli
Abuso della voce, laringite cronica
Predisposizione familiare.
5
CANCRO DELLA LARINGE

C. area glottica: delle corde vocali

C. area sovraglottica: epiglottide e corde
false

C. area sottoglottica: fino alla cricoide.
6
MANIFESTAZIONI CLINICHE













RAUCEDINE per + di 2 settimane: voce stridente, più bassa di tono;
Alterazione del suono emesso;
Tosse, mal di gola;
Massa apprezzabile alla palpazione;
Disfagia;
Dispnea;
Ostruzione nasale monolaterale con o senza secrezioni;
Ulcerazioni persistenti
Alito pesante;
Linfoadenopatia cervicale;
Calo ponderale;
PRESENZA DI
Astenia;
METASTASI
Dolore irradiato all’orecchio
7
ACCERTAMENTO












ANAMNESI COMPLETA
ESAME FISICO DELLA TESTA E DEL COLLO
ANALISI DEI FATTORI DI RISCHIO
ANAMNESI FAMILIARE
VISITA DEL CAVO ORALE
VISITA CON SPECCHIETTO DELLE C.V.
LARINGOSCOPIA INDIRETTA
PALPAZIONE DEL COLLO
LARINGOSCOPIA DIRETTA:
 MLS
 PRELIEVI BIOPTICI (ESAME ISTOLOGICO)
 STADIAZIONE (la classificazione del tumore stabilisce la
terapia)
TOMOGRAFIA
RISONANZA MAGNETICA
PET
8
Assistenza infermieristica al
paziente durante la visita




Rassicurare il paziente….
Informarlo….
Preparare il materiale necessario alla visita:…………
Espletare, se necessario, le pratiche burocratiche relative
ad eventuali prelievi bioptici, prescrizioni (ricette),
schede di accompagnamento ambulatoriale, ecc.
9
VLS INDIRETTA
10
VLS INDIRETTA
Adduzione
Abduzione
11
Assistenza al paziente durante la VLS
INDIRETTA
Prestare attenzione alle condizioni del paziente: a problemi speciali
(disabili, anziani, ansiosi) si risponde anticipando i bisogni dell’assistito.
•
Accertarsi che il paziente abbia capito in che cosa consista la procedura.
Informazione al paziente
Preparazione del materiale necessario:






fibroscopio flessibile (processazione),
Guaina monouso,(antiappannante),
ev. pinze da biopsia, vasetto per prelievo,
ev. anestetico
Garze
compilazione richieste (cartacea o al pc)
12
VLS DIRETTA
MICROLARINGOSOSPENSIONE

Tecnica chirurgica che, attraverso uno
strumento chiamato laringoscopio rigido,
introdotto attraverso la bocca, consente la
visualizzazione diretta delle corde vocali.
Il laringoscopio viene fissato (con l’ausilio di
un perno e di una testiera) in modo tale da
rendere “rettificata” la laringe.
13
MLS
14
MLS
15
MLS
16
17
18
19
20
LOGOPEDIA
VALUTAZIONE PREOPERATORIA

INFORMARE PAZIENTE E FAMILIARI SUI MODI DI
COMUNICARE NELL’IMMEDIATO POST OPERATORIO:


SCRITTURA, PARLARE CON LE LABBRA, LAVAGNA
VALUTAZIONE DEL SISTEMA PIU’ ADATTO ASSIEME AL MEDICO
E AL LOGOPEDISTA:
Voce esofagea: Viene insegnato a comprimere l’aria nell’esofago
e poi espellerla, emettendo così una vibrazione del segmento
faringoesofageo. Generalmente si inizia alla ripresa
dell’alimentazione per os.
 voce elettrica: voce meccanica (robot) che si ottiene appoggiando
un apparecchio elettrico al collo.
 voce eufonica da puntura laringea.


PROTESI FONATORIA?
21
Valutazione per la protesi fonatoria
PUNTURA TRACHEO ESOFAGEA
 INFORMAZIONE
 QUALE PAZIENTE?
 COSTI
 SOCIALITA’

22
PROTESI FONATORIA
• In tutto il mondo, il metodo preferito per parlare dopo la
laringectomia totale è noto come fonazione tracheoesofagea
(fonazione TE). Secondo questo metodo, il chirurgo crea un’apertura
(fistola TE) attraverso la parete del muscolo che separa la trachea
dell'esofago (parete TE).
• Per impedire che cibo e liquidi passino nei polmoni, si inserisce una
protesi fonatoria nell'apertura. La protesi fonatoria è una valvola
unidirezionale che consente all'aria espirata di passare liberamente
nell'esofago, ma che si chiude durante la deglutizione per impedire
al cibo e ai liquidi di entrare nei polmoni.
• Per parlare, dovete semplicemente espirare coprendo lo stoma e
l'aria proveniente dai polmoni verrà spinta attraverso la protesi
vocale nell'esofago dove viene prodotta una "pseudovoce" o falsa
voce. I due vantaggi principali di questa tecnica sono che potete
riottenere la nuova voce in un tempo relativamente breve dopo
l’intervento, e che le caratteristiche della nuova voce saranno le più
vicine alla fonazione naturale.
23
PROTESI FONATORIA
24
ASSISTENZA INFERMIERISTICA:
ACCERTAMENTO

VALUTAZIONE PREOPERATORIA:
 Udito,
vista, lettura e scrittura
 Stato psicologico del paziente:
Paura della morte
 Perdita integrità della persona(deturpazione)
 Modificazione del sè e dei rapporti con gli altri


Attuare strategie di coping
25
ATTUARE STRATEGIE DI COPING










Usare un approccio calmo e rassicurante
Aiutare la persona a capire ciò che più le interessa sapere della malattia
Riconoscere il background culturale dell’assistito
Presentare l’assistito a persone o gruppi che hanno superato con successo
le stesse esperienze
Incoraggiare le espressioni verbali dei sentimenti, paure, dubbi,…
Incoraggiare il coinvolgimento della famiglia/gruppo sociale
Provare ad essere ottimisti sul risultato
Abbassare le aspettative (ridurre gli obbiettivi in sotto-obbiettivi)
Offrire informazioni reali: dare informazioni all’assistito riduce anche le
risposte emotive dandogli così modo di concentrarsi sulla risoluzione dei
problemi che deve affrontare.
Incoraggiare l’accettazione dei limiti altrui
26
PRINCIPALI DGN INFERMIERISTICHE





ANSIA E DEPRESSIONE : diagnosi di cancro, morte;
DEFICIT DELLA CURA DI SE’ : passato alcolico; debolezza, dolore,
paura, solitudine;
SCARSA CONOSCENZA dell’intervento chirurgico e del post
operatorio;
DISTURBO DELL’IMMAGINE CORPOREA: scarsa autostima; non
riconoscimento della propria immagine corporea (Deturpazione);
modificazione della socialità; paura di sporcarsi o di non controllare
la tosse.
INEFFICACE LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE per iperproduzione di
muco.
27
OBIETTIVI PRINCIPALI







RAGGIUNGIMENTO DI UN LIVELLO ADEGUATO DI CONOSCENZA
DIMINUZIONE DELL’ANSIA E DELLO STRESS
AUTONOMIA NELLA GESTIONE DELLE SECREZIONI: pervietà delle
vie aeree.
MIGLIORAMENTO DELL’IMMAGINE DI SE’
AUMENTO DELLA CURA DI SE’
RAGGIUNGIMENTO DI UN LIVELLO NORMALE DI IDRATAZIONE E
NUTRIZIONE
UTILIZZO DI METODI ALTERNATIVI PER LA COMUNICAZIONE
28
COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER…


RAGGIUNGIMENTO DI UN LIVELLO ADEGUATO DI CONOSCENZA
CONSENSO INFORMATO?
DIMINUZIONE DELL’ANSIA E DELLO STRESS
EDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
 SPALMATA NEL TEMPO
 ADEGUARE LE RISPOSTE ALLE DOMANDE: NON TUTTI
VOGLIONO SAPERE I DETTAGLI!






Paura
Paura
Paura
Paura
Paura
Paura
del dolore
dell’anestesia
della morte
della deturpazione
della solitudine
del futuro: famiglia, figli, lavoro, amici; vita di prima.
29
COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER…


RIABILITAZIONE FONETICA
 Offrirsi nel ripetere con il paziente gli esercizi concordati col
logopedista
INFORMARE (LARINGECTOMIA TOTALE/PARZIALE) DELLE
ALTERNATIVE PER SOSTENERE CONVERSAZIONE:
Dopo la laringectomia, la vostra voce sparisce, ma ciò non significa che non sarete più
in grado di parlare. È ancora possibile formare le consonanti e le vocali anche
senza la voce e "chi ascolta" può leggere in parte il movimento delle vostre labbra.
Inoltre potete ancora usare carta e penna per comunicare.
Perdere la voce può essere un'esperienza traumatica sia per voi sia per la vostra
famiglia. La voce è una parte così importante della vostra personalità, poiché vi
permette di esprimere pensieri e sentimenti, e mantenere i contatti con le altre
persone. Tuttavia, avete buone possibilità di parlare di nuovo; migliaia di
laringectomizzati possono confermarlo, con la loro stessa voce.
INCONTRO CON GRUPPO DI SOSTEGNO
 DIETA (ev. collaborazione con il professionista).

30
COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER …
Offrire informazioni reali : Dopo la laringectomia totale, diminuiranno anche
il senso dell'olfatto e del gusto.
Ciò avviene perché il vostro naso ospita un organo chiamato epitelio olfattivo e l'aria
non potrà più attraversare questa regione. L'epitelio olfattivo è principalmente
responsabile della rilevazione degli odori, ma gioca anche un ruolo importante nel
senso del gusto (quest’ultimo viene influenzato dall’olfatto).
Molti laringectomizzati hanno imparato a “sbadigliare a bocca chiusa” quando
desiderano percepire di nuovo gli odori. Questa tecnica è relativamente semplice
da imparare e comporta un discreto abbassamento e sollevamento della
mandibola effettuato a labbra chiuse. In questo modo si crea un vuoto nella cavità
orale che spinge così l’aria nel naso.
Potete addirittura percepire maggiormente gli odori creando questa corrente d’aria.
Potete anche cercare di “sentire l’aria” lasciando che questa attraversi bocca e
faringe per uscire poi attraversando il vostro naso.
Per quanto riguarda il gusto, verrà in parte recuperato naturalmente con la tecnica
dello sbadiglio a bocca chiusa, ma anche assumendo pasti caldi poiché il calore
proveniente dal cibo salirà verso il vostro naso. Anche una masticazione adeguata
può migliorare il senso del gusto. Masticare più a lungo muoverà l’aria presente
nella bocca spingendola verso il naso.
􀁑
􀁑
31

COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER …
Offrire informazioni reali Dopo la laringectomia totale,
nuotare e andare in barca possono essere attività rischiose.
Se cadete in acqua, lo stoma non si chiuderà automaticamente e
potreste annegare.
 È tuttavia possibile fare la doccia in tutta sicurezza. Per
fare la doccia comodamente, si possono usare dei protettivi
adatti.
Se desiderate parlare senza dover usare il dito e la mano,
esistono dei dispositivi innovativi che consentono, attraverso
un filtro apposito e una valvola automatica per
tracheostoma, di chiudere lo stoma durante la fonazione, ma
di rimanere aperta durante la respirazione.

32
COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER …

FISIOTERAPIA
 tosse,
respirazione profonda
Dopo l'intervento chirurgico, la vostra respirazione diventerà
meno profonda, mentre l'aria inalata diventerà secca,
fredda e non più filtrata, rendendo estremamente sensibile
all'ambiente il vostro sistema respiratorio. Sperimenterete
con tutta probabilità un aumento della tosse e della
produzione di espettorato, come pure una riduzione
dell'energia fisica. Esistono tuttavia buone possibilità di
alleviare queste complicazioni.
 Compiere esercizi riabilitativi per la muscolatura del
collo e della spalla: postura antalgica
 Utilizzo di farmaci antidolorifici
33
COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER…

AUTONOMIA NELLA GESTIONE DELLE SECREZIONI
POSTURA POST OPERATORIA
 ASPIRAZIONE DELLE SECREZIONI


Tecnica di aspirazione con sondino

GESTIONE TRACHEOTOMIA/STOMIA
GESTIONE DELLA CANNULA

TOSSE


laboratorio
Incorraggiarla assieme all’esecuzione di profondi atti respiratori:
l’infermiere aiuta sostenendo il collo.
UMIDIFICAZIONE DELL’AMBIENTE
 GESTIONE DEI DRENAGGI


Controllo qualitativo (aspetto ed odore) e quantitativo > 300 ml è
anormale (fistola da dotto toracico ?)
34
COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE

UTILIZZO DI METODI ALTERNATIVI PER LA
COMUNICAZIONE
PERSONALIZZAZIONE DELLA COMUNICAZIONE
 ADATTARSI AL PAZIENTE E AI FAMILIARI
 INCORRAGGIARE


RAGGIUNGIMENTO DI UN LIVELLO NORMALE DI
IDRATAZIONE E NUTRIZIONE


NPT – NE – ASSOCIAZIONE (~ 10/15 GG)
 Testata del letto elevata
 Fistola trachoesofagea?
ALIMENTAZIONE INIZIALE: RIABITUARSI AL CIBO
 Alimenti facilmente masticabili: frullati, passati
 Postura col capo leggermente inclinato dal lato non operato
 Rispettare l’esigenza di rimanere da solo
35
Masticazione e deglutizione
36
PROBLEMI DI DEGLUTIZIONE
•
•



Il ruolo dell’infermiere, in questo processo, è osservare,
valutare, monitorare e riferire.
Per una precoce identificazione dei problemi di deglutizione sono necessari la
conoscenza dei fattori di rischio e i segni di disfagia, insieme con
l’osservazione delle abitudini nell’assunzione di pasti/bevande, la dieta ed i
segni di una adeguata nutrizione e idratazione.
Assicurarsi che tutti i membri del team assistenziale coinvolti nella cura
dell’individuo, siano consapevoli del livello di rischio, e che siano usati
cibo/liquidi di consistenza appropriata e tecniche di alimentazione specifiche.
Coinvolgere la famiglia/caregivers nella pianificazione assistenziale del team;
Comunicare l'obiettivo del trattamento e fornire istruzioni o counselling al
paziente con disfagia e ai suoi caregivers.
37
RISCHI PER IL DISFAGICO

PASSAGGIO DI ALIMENTI SOLIDI/ LIQUIDI NELLE VIE
RESPIRATORIE fino a raggiungere i polmoni con conseguenze gravi
quali la polmonite ab ingestis.
Quando la capacità di deglutire è compromessa si deve porre particolare
attenzione alla dieta, in quanto alcuni alimenti e bevande diventano difficili
da deglutire e il regime alimentare deve essere modificato in modo da
rendere la consistenza del cibo e dei liquidi più idonea.

MALNUTRIZIONE La disfagia determina un apporto nutrizionale

DEPRESSIONE.
spesso inadeguato, la perdita di peso corporeo, carenze vitaminiche e
minerali e, di conseguenza, una malnutrizione proteico-calorica. Per
questo motivo il paziente con disfagia dovrebbe sempre essere
sottoposto ad un’attenta valutazione nutrizionale al fine di avere una
dieta mirata alle proprie necessità.
 DISIDRATAZIONE, che, se non trattata può portare a disturbi
dell’apparato urinario, o a stato confusionale.
38
Indicazioni nutrizionali che l’infermiere può trasmettere al
paziente disfagico

La terapia nutrizionale in questi casi dovrebbe essere rappresentata
solo da cibi che possono essere masticati e deglutiti senza pericolo. La
dieta da assumere dovrebbe avere una consistenza cremosa, evitando
cibi appiccicosi che aderiscono al palato e creano affaticamento, ed
evitando cibi frammentati in piccoli pezzi che si disperdono nel cavo
orale e aumentano la possibilità di soffocamento. Anche gli alimenti di
consistenza liquida non sono indicati in quanto possono defluire
nell’area faringea spontaneamente, senza che venga stimolato il
riflesso della deglutizione, e quindi entrare nelle vie respiratorie. Per
evitare ciò gli alimenti possono essere resi più densi utilizzando delle
sostanze addensanti. In base al grado di disfagia, possono essere
controindicati alimenti con doppia consistenza come: latte coi cereali,
passato di verdura con pastina, yogurt con pezzi di frutta
39
EDUCAZIONE NUTRIZIONALE




Scelta e preparazione degli alimenti
La scelta adeguata è rappresentata da alimenti che formano un bolo
omogeneo all’interno della bocca. Si consiglia un frazionamento in almeno 5
pasti al giorno.
In caso sia necessario aumentare l’apporto calorico può essere sufficiente
aggiungere, durante la preparazione dei cibi, condimenti (quali olio, burro,
salse, panna, ecc.) senza però abusarne.
In commercio sono reperibili integratori alimentari in varie forme (budini,
polveri, bevande) ad alto contenuto calorico, proteico e vitaminico da
assumere durante la giornata
Ecco un esempio di menù con preparazioni cremose.
COLAZIONE: Yogurt bianco o aromatizzato alla frutta senza pezzi
SPUNTINO DELLA MATTINATA E DEL POMERIGGIO: frullato di frutta con latte o yogurt
oppure budini/creme.
PRANZO E CENA: Semolino, crema di riso o ai cereali cotta in brodo di carne o di verdura,
passato di verdure miste, creme di verdure o di legumi, pasta preferibilmente di grande formato
ben cotta e condita, successivamente frullata fino ad ottenere una consistenza cremosa (per
agevolare il procedimento si può aggiungere brodo di carne o vegetale)
Si consigliano come secondo piatto: omogeneizzati, carne o pesce lessati e frullati, prosciutto
cotto frullato, formaggi freschi cremosi (tipo ricotta, stracchino, robiola, ecc.) Preparare anche
piatti con sughi, in quanto sono più facili da frullare (es. arrosto di carne, scaloppine, polpette di
carne al pomodoro).
Il contorno può essere rappresentato dal purè, patate lesse schiacciate, verdura cotta frullata.
40
CONSIGLI PRATICI PER IL PAZIENTE DISFAGICO







Mangiare in posizione seduta con le braccia comodamente
appoggiate ai braccioli della sedia. Piegare la testa in avanti e
abbassare il mento verso il torace durante la deglutizione.
Mantenere il rilassamento del collo, delle spalle e del tronco;
Mangiare in ambiente tranquillo, privo di distrazioni;controllare la
respirazione, non parlare durante il pasto, non leggere, non
guardare la TV;
Mangiare lentamente e con attenzione, assumendo sempre piccole
quantità di cibo per volta. Deglutire due o tre volte ogni boccone,
bere servendosi di una cannuccia.
Consumare tanti pasti poco abbondanti nel corso della giornata, per
evitare un’immediata sensazione di sazietà.
Evitare di consumare piatti che presentino al tempo stesso
componenti solide e liquide. Preferire cibi di consistenza omogenea,
più facili da deglutire.
Ad intervalli regolari eseguire dei colpi di tosse, per controllare la
presenza di cibo in gola e liberare le vie aeree superiori dalla
presenza di eventuale residuo alimentare: la ripresa
dell’alimentazione deve avvenire solo dopo completa detersione. In
caso di tosse riflessa, tossire ed aspettare fino alla ripresa del
controllo volontario sulla coordinazione respiratoria e sull’atto
deglutitorio;
41
CONSIGLI PRATICI PER IL PAZIENTE DISFAGICO








Monitorare la qualità vocale: se la voce è “umida” o “gorgogliante”
significa che c’è stata penetrazione e cioè residui di cibo sono
presenti in corrispondenza delle corde vocali;
In caso di stanchezza interrompere immediatamente il pasto
Mantenere la postura eretta per almeno 20/30 min. dopo la fine del
pasto;
Nell’addensare cibi e bevande, versare con attenzione poco prodotto
per volta per ottenere facilmente la consistenza desiderata.
Per garantire all’organismo il giusto apporto di liquidi, usare
prodotti addensanti per caffè, the, bibite, succhi, brodo.
Ricordare che il consumo di liquidi freddi può favorire una migliore
deglutizione.
Valutare sempre anche il ristagno di secrezioni all’interno delle
fosse nasali, che può provocare una respirazione nasale
difficoltosa, soprattutto durante l’alimentazione.
Umidificare l’ambiente in modo che le secrezioni nasali non secchino
ed, eventualmente, rimuoverle prima di iniziare ad alimentarsi
Limitare alla minima assunzione i farmaci sedativi della tosse,
monitorare se presenti i rialzi febbrili.
42
Altri problemi …

ECCESSIVA SALIVAZIONE (LESIONE NERVO IPOGLOSSO) E DIFFICOLTA’ A
DEGLUTIRE

XEROSTOMIA (RADIOTERAPIA)= SECCHEZZA DELLE FAUCI
Bere un sorso di acqua dopo ogni boccone può essere utile per
favorire la deglutizione. L’utilizzo di acqua molto fredda, ghiaccio o
granite può ridurre la sensazione di secchezza delle fauci.
 Se l’individuo ha la bocca secca provare a dare cibi/liquidi agri o
acidi prima dei pasti per stimolare la produzione di saliva e
mantenere così ben idratata la bocca.
Se le secrezioni orali dense sono un problema dare enzimi proteolitici, p.e.
papaia prima dei pasti

AUMENTARE IL CONSUMO DEI LIQUIDI (se consentito)
 UTILIZZO DI GEL UMIDIFICANTE
 STIMOLATORE DI PRODUZIONE DI SALIVA
 IGIENE ORALE
 CONSIGLIARE USO DI SOLUZIONI DETERGENTI LEGGERMENTE ALCALINE
FREQUENTEMENTE (OGNI 4 ORE)
 PULIZIA DEL CAVO PRIMA E DOPO I PASTI >APPETITO
 MANTENERE UN’ACCURATA IGIENE DEL CAVO ORALE, EVITANDO RISTAGNI
DI SALIVA, MUCO E CIBO CHE POTREBBERO COMPROMETTERE LA
DEGLUTIZIONE E FAVORIRE L’INSORGENZA DI INFEZIONI.

43
COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE


MIGLIORAMENTO DELL’IMMAGINE DI SE’
AUMENTO DELLA CURA DI SE’

PRIMA PREOCCUPAZIONE: REAZIONE DEI FAMILIARI/AMICI




INCORRAGGIARE L’ESPRESSIONE DI QUALSIASI SENTIMENTO:
AVERE IL TEMPO PER ASCOLTARE
STIMOLARE LA CURA DI SE’: abbigliamento adeguato ev. cosmetici
DARE TUTTI I CHIARIMENTI POSSIBILI SULLA CANNULA E SULLA
MEDICAZIONE DELLA STOMIA
SERVIRSI DEI GRUPPI DI SOSTEGNO
44
POSSIBILI COMPLICANZE

DISTRESS RESPIRATORIO E IPOSSIA


EMORRAGIA


CONFUSIONE, TACHIPNEA, IRRITAZIONE, UTILIZZO MUSCOLATURA
ACCESSORIA, SPO2 IN CALO, TOSSE sono tutti segni di allarme
DELLA FERITA, DAI DRENAGGI, CON L’ASPIRAZIONE TRACHEALE
INFEZIONE
SEGNI SISTEMICI
 DRENAGGI E FERITA


DEISCENZA DELLA FERITA

INFEZIONE E E/O FISTOLA
45