presentazione

SARTANI
 I sartani, anche noti come ARB (Angiotensin receptor blockers)
sono farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensinaaldosterone (SRAA) bloccando selettivamente il recettore AT1
dell’angiotensina II, peptide che controlla il tono vascolare e il
riassorbimento del sodio.
 L’angiotensina II provoca la contrazione della muscolatura
vasale e un conseguente innalzamento della pressione
ematica.
 Sono stati descritti quattro tipi di recettori dell’angiotensina II;
il tipo 1 e tipo 2 sono stati meglio definiti.
 Il recettore AT1 stimola la proliferazione cellulare e media
risposte di tipo vasocostrittivo.
 Il recettore AT2 induce una risposta di tipo vasodilatatorio ed ha
un effetto di tipo antiproliferativo.
 Bloccando il recettore responsabile della vasocostrizione
arteriolare, i sartani lasciano i siti recettoriali AT2 liberi di
interagire con l’angiotensina II circolante, dando così luogo ad
una spiccata azione antiipertensiva.
SARTANI
 Gli ACE-inibitori agiscono sull’Angiotensin
Converting Enzyme che converte l’angiotensina I
nell’angiotensina II depotenziando indirettamente
sia gli AT1 che gli AT2.
 I Sartani invece agiscono solo sui recettori AT1,
potenziando quindi indirettamente l’azione dei
recettori AT2.
 I sartani per la loro azione sul sistema renina
angiotensina aldosterone potrebbero sostituire gli
ACE-inibitori in quanto ugualmente efficaci nel
ridurre la pressione arteriosa con il vantaggio di
una minore incidenza di effetti collaterali.
 Attualmente però non vi sono evidenze che i
Sartani siano più efficaci nel ridurre la mortalità
e la morbilità rispetto agli ACE-Inibitori.
Ruolo del RAS nella progressione della malattia cardiovascolare
Aterosclerosi
e IVS
Infarto del
Miocardio
Ipertensione
ad elevato rischio
Remodeling
Scompenso
Cardiaco
Ipertensione
Fattori di rischio
IGT
Sistema
Renina-Angiotensina
Cardiopatia
terminale e
Morte
SARTANI
 Non tutti i Sartani sono stati estensivamente
valutati. Si va da poche migliaia di Pazienti
inclusi negli studi condotti con le molecole
meno studiate, a oltre 100.000 Pazienti
randomizzati negli studi condotti con il
sartano più ampiamente valutato.
SARTANI
Trials: numerosità della casistica trattata
Popolazione
Valsartan
Losartan
Irbesartan
Val-HeFT
ELITE-II
HEAAL
I-PRESERVE
Ipertensione
VALUE
Val-SYST
LIFE
Post-IMA
VALIANT
VALVACE
OPTIMAAL
Scompenso
Diabete
Insufficienza
renale
Elevato
rischio CVS
Totale Pazienti
MARVAL I
MARVAL II
DROP
SMART
RENAAL
CHOICE
IDNT
IRMA II
JIKEI
NAVIGATOR
VAL-MARC
GISSI-AF
100.000
Candesartan Telmisartan Olmesartan
CHARM
SCOPE
TROPHY
AMAZE
CALM
DIRECT
ACCESS
22.400
14.600
17.500
DETAIL
ROADMAP
TRANSCEND
ONTARGET
PRoFESS
30.000
4.400
SARTANI
 La solidità delle conoscenze che si sono
accumulate sull’efficacia terapeutica della classe
ha indotto le più autorevoli società scientifiche
internazionali a modificare le linee guida per il
trattamento delle più importanti complicazioni
della progressione della malattia cardiovascolare
 infarto miocardico
 scompenso cardiaco
 insufficienza renale cronica
 ictus cerebrale.
SARTANI
Losartan: utilizzo clinico appropriato
 Protezione
cardiaca:
 Scompenso cardiaco (indicazione limitata)
Protezione cardiovascolare e renale:
 Elevato rischio cardiovascolare (indicazione)
 Nefropatia (indicazione)
Losartan è adeguatamente accreditato, per la protezione renale e in caso
di elevato rischio cardiovascolare, mentre dal punto di vista della
protezione cardiaca si configura per un utilizzo razionale solo nei Pazienti
scompensati intolleranti all’ACE inibizione, senza alcun vantaggio
rispetto a quest’ultima, mentre non vi sono elementi a supporto
dell’impiego di losartan nella cardiopatia ischemica postinfartuale
SARTANI
Losartan: indicazioni SNN (scheda tecnica)
 • Trattamento dell‘ipertensione essenziale.
 • Trattamento della patologia renale in Pazienti con
ipertensione e diabete mellito di tipo 2 con proteinuria ≥
0,5 g/die nel contesto di una terapia antiipertensiva.
 • Trattamento dell‘insufficienza cardiaca cronica (in
pazienti ≥ 60 anni), quando il trattamento con gli ACE
inibitori non è considerato adatto a causa di
incompatibilità, specialmente tosse, o controindicazione.
I Pazienti con insufficienza cardiaca che sono stati
stabilizzati con un ACE inibitore non devono essere
trasferiti a losartan. I Pazienti devono avere una frazione
di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 40% e devono essere
stabilizzati con il trattamento dell'insufficienza cardiaca
cronica.
 • Riduzione del rischio di ictus in Pazienti ipertesi con
ipertrofia ventricolare sinistra documentata con ECG.
SARTANI
Valsartan: utilizzo clinico appropriato
 Protezione cardiaca:
 Scompenso cardiaco (indicazione limitata)
 Post-IMA (indicazione)
Protezione cardiovascolare e renale:
 Elevato rischio cardiovascolare (NON INDICAZIONE E NON A CARICO SSN)
 Nefropatia (NON INDICAZIONE E NON A CARICO SSN)
Valsartan può assicurare protezione nei confronti del rischio cardiaco con
indicazione al trattamento dello scompenso cardiaco cronico nei Pazienti con
insufficienza cardiaca intolleranti all’ACE-I e al trattamento della cardiopatia
ischemica post-IMA.
Vi sono dati di letteratura indicativi di un effetto protettivo anche nei confronti
dell’elevato rischio cardiovascolare e nei confronti del danno renale nel Paziente
diabetico con microalbuminuria ma il farmaco non possiede registrazione di
queste indicazioni per l’utilizzo a carico del SSN.
SARTANI
Valsartan: indicazioni SSN (scheda tecnica)




Ipertensione
Trattamento dell’ipertensione arteriosa essenziale.
Infarto miocardico recente
Trattamento di Pazienti clinicamente stabili con
insufficienza cardiaca sintomatica o disfunzione
sistolica ventricolare sinistra asintomatica
secondaria a infarto miocardico recente
(12 ore - 10 giorni).
 Insufficienza cardiaca
 Trattamento dell’insufficienza cardiaca sintomatica
quando non possono essere utilizzati ACE inibitori
o come terapia aggiuntiva agli ACE inibitori quando
non possono essere utilizzati betabloccanti.
SARTANI
Candesartan: utilizzo clinico appropriato
 Protezione cardiaca:
 Scompenso cardiaco (indicazione limitata)
 Protezione cardiovascolare e renale:
 Rischio cardiovascolare (ictus) (NON INDICAZIONE E NON A
CARICO SSN)
Candesartan è utilizzabile in maniera appropriata nei Pazienti con scompenso
cardiaco cronico e alterata funzione sistolica ventricolare sinistra (frazione di
eiezione ventricolare sinistra ≤ 40%) in aggiunta agli ACE inibitori o quando
gli ACE inibitori non sono tollerati.
Per quanto riguarda la protezione nei confronti dell’alto rischio
cardivascolare, sono disponibili dati clinici a supporto del suo utilizzo a
scopo antipertensivo nel Paziente iperteso anziano anche al fine di una
protezione nei confronti dell’ictus cerebrale non fatale, ma il farmaco non
possiede registrazione di questa indicazione per l’utilizzo a carico del SSN.
SARTANI
Candesartan: indicazioni SNN (scheda tecnica)
 Ipertensione essenziale.
 Trattamento dei Pazienti con scompenso
cardiaco e alterata funzione sistolica ventricolare
sinistra (frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤
40%) in aggiunta al trattamento con ACE-inibitori o
quando gli ACE-inibitori non siano tollerati.
SARTANI
Irbesartan: utilizzo clinico appropriato
Protezione cardiovascolare e renale:
 Nefropatia (indicazione)
Irbesartan trova utilizzo, scientificamente validato,
esclusivamente nel trattamento della malattia renale nei
Pazienti ipertesi con diabete mellito tipo 2, come parte di un
trattamento farmacologico antipertensivo, mentre non vi sono
elementi per suo impiego ai fini della cardio-protezione.
SARTANI
Irbesartan: indicazioni SNN (scheda tecnica)
 Trattamento dell’ipertensione arteriosa
essenziale.
 Trattamento della malattia renale nei
Pazienti ipertesi con diabete mellito di
tipo 2 come parte di un trattamento
farmacologico antipertensivo.
SARTANI
Telmisartan: utilizzo clinico appropriato
 Protezione cardiovascolare e renale:
 Prevenzione cardiovascolare secondaria (indicazione limitata)
Telmisartan trova utilizzo, scientificamente validato, nella prevenzione
cardiovascolare secondaria per la riduzione della morbilità in
Pazienti con coronaropatia, ictus cerebrale, malattia arteriosa
periferica o diabete mellito tipo 2 con danno d’organo (indicazione
non rimborsata dal SSN), mentre non vi sono elementi per suo
impiego nello scompenso cardiaco, nella cardiopatia ischemica
postinfartuale e nella nefropatia diabetica conclamata.
SARTANI
Telmisartan: indicazioni SSN (scheda tecnica)
 Trattamento dell’ipertensione essenziale.
SARTANI
Olmesartan: utilizzo clinico appropriato
Per olmesartan non vi sono, allo stato attuale, elementi
scientifici validati o indicazioni che ne supportino un
utilizzo specifico per una protezione cardiaca, cerebrale o
renale.
SARTANI
Olmesartan: indicazioni SSN (scheda tecnica)
 Trattamento dell’ipertensione
arteriosa essenziale.
SARTANI
Eprosartan: indicazioni SNN (scheda tecnica)
 Trattamento dell’ipertensione
arteriosa essenziale.
Sartani
Conclusioni
Nell’ipertensione arteriosa non complicata non è stata
dimostrata la superiorità di un Sartano rispetto ad un altro.
In presenza di patologie cardiovascolari, complicanze o meno
dell’ipertensione arteriosa, l’appropriatezza della prescrizione
impone la scelta di alcuni farmaci Sartani rispetto ad altri.
In presenza di elevato rischio di ictus, il Losartan è l’unico
farmaco ad avere indicazione approvata dall’AIFA.
Nel Paziente con infarto miocardico recente è indicato il solo
Valsartan.
Nell’iperteso diabetico, la protezione renale è stata dimostrata
ed inserita in scheda tecnica per Irbesartan e Losartan.
Nello scompenso cardiaco, associato o no all’ipertensione
arteriosa, trovano indicazione: Losartan, Candesartan e
Valsartan
In Sanità il termine appropriatezza è la misura di quanto una scelta o un
intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato rispetto alle esigenze del
paziente e al contesto sanitario. Un intervento diagnostico o terapeutico risulta
appropriato nel momento in cui risponde il più possibile, relativamente al
contesto in cui si colloca, ai criteri di efficacia, sicurezza ed efficienza.
SARTANI
Sartani: indicazioni registrate
(oltre l’ ipertensione arteriosa essenziale)
Indicazione
Valsartan
Losartan
Irbesartan
Candesartan Telmisartan Olmesartan
Scompenso
cardiaco
O
O
NR
O
NR
NR
Post-IMA
X
NR
NR
NR
NR
NR
Nefropatia
diabetica
NR
X
X
NR
NR
NR
Elevato rischio
CVS
NR
X
NR
NR
NR
NR
O= solo in caso di impossibilità di utilizzo di un ACE inibitore
NR = indicazione non rimborsata dal SSN
SARTANI
Tabella 1. Parametri farmacocinetici e indicazioni terapeutiche dei sartani (Agenzia Italiana del Farmaco, AIFA)
Farmaco
Losartan
Emivita (0re)
2
Biodisponibilità (%)
Eprosartan
Valsartan
5-8
6
33
13
25
Ipert. arteriosa ess.
si
si
si
Insufficienza cardiaca
si
Irbesartan
11-15
Candesartan
Telmisartan Olmesartan
9-12
24
13
70
15
50
26
si
si
si
si
INDICAZIONI
Infarto mioc. recente
(<10gg)
si
si
Nefropatia diabetica
si
Riduzione del rischio
di stroke
si
Prevenzione della FA
si
Prevenzione C.V.
si
si
si
si
SARTANI
ACE Inibitori: controindicazioni
- Ipersensibilità al principio attivo o ad uno
qualsiasi degli eccipienti.
- Gravidanza ed allattamento.
- Patologia nefrovascolare. (stenosi renale
bilaterale)
- Potassiemia > 5,5 mMol/l
- Creatininemia> 3mg/dl
- Stenosi aortica.
- Pregresso angioedema.
SARTANI
ACE inibitori: effetti avversi






Tosse secca.
Ipotensione prima dose.
Iperkaliemia.
Angioedema.
Eruzioni maculopapulose.
Ipotensione, oliguria, riduzione della funzione
renale.
 Disgeusia.
 Neutropenia.
 Potenziale tossicità fetale (da sospendere
all’esordio della gravidanza).
SARTANI
Sartani: controindicazioni
- Ipersensibilità al principio attivo o ad uno
qualsiasi degli eccipienti.
- Gravidanza ed allattamento.
- Insufficienza epatica grave (Eprosartan,
Valsartan, Candesartan)
- Innsufficienza renale grave (Valsartan,
Candesartan)
SARTANI
Sartani: effetti avversi








Cefalea
Infezioni alte vie respiratorie
Vertigini
Astenia-fatica
Tosse
Ipotensione, oliguria, riduzione della funzione renale
Iperkaliemia
Potenziale tossicità fetale (da sospendere all’esordio della
gravidanza)
 L’incidenza degli effetti avversi che hanno richiesto
l’interruzione del trattamento è paragonabile al placebo.
 Rispetto agli ACE-I i Sartani provocano meno
frequentemente tosse e l’incidenza di angioedema è
inferiore. (Minore incidenza di DE?)
Costi per 30 giorni di terapia: Sartani . Prezzi al 27-11-2011
Farmaco
Losartan 50 mg
Losartan 100 mg
Eprosartan 600 mg
Valsartan 80 mg
 160 mg
Valsartan
Valsartan 320 mg
Irbesartan 150 mg
Irbesartan 300 mg
Candesartan 8 mg
Candesartan 16 mg
Candesartan 32 mg
Telmisartan 40 mg
Telmisartan 80 mg
Olmesartan 10 mg
Olmesartan 20 mg
Olmesartan 40 mg
Costo Medio Mensile (euro)
9,7
11,6
20.8
7.4
9.6
14.1
22.1
30.8
21.6
28.0
35.5
22.0
29.1
20.2
28.4
28.4
SARTANI
Costi per 30 giorni di terapia – Sartani+HCT - Prezzi al 27-09-2011





















Farmaco
Costo Medio Mensile (euro)
Losartan/HCT 50+12.5
8.1
Losartan/HCT 100+25
8.1
Eprosartan/HCT 600+12.5
26.5
SARTANI
Valsartan/HCT 80+12.5
21.4
Valsartan/HCT 160+12.5
26.1
Valsartan/HCT 160+25
26.1
Valsartan/HCT 320/12.5
31.9
Irbesartan/HCT 150+12.5
23.1
Irbesartan/HCT 300+12.5
31.2
Irbesartan/HCT 300+25
31.2
Candesartan/HCT 16+12.5
26.9
Candesartan/HCT 32+12.5
31.9
Candesartan/HCT 32+25
31.9
Telmisartan/HCT 40+12.5
23.8
Telmisartan/HCT 80+12.5
23.8
Telmisartan/HCT 80+25
23.8
Olmesartan/HCT 20+12.5
27.4
Olmesartan/HCT 20+25
27.4
Olmesartan/Amlodipina 20+5
27.9
Olmesartan/Amlodipina 40+10
30.5
Sartani ed Alzheimer
Sartani riducono il rischio di Alzheimer
14 gennaio 2010
Appena pubblicato su Bmj uno studio che dimostra come, rispetto ad altri antiipertensivi,
gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II possono ridurre il rischio di incidenza di
demenza senile e morbo di Alzheimer e la gravità di queste patologie se già presenti.
Lo studio, condotto in Usa nel periodo 2003-2006, è stato effettuato analizzando i dati di 819.491
pazienti con patologie cardiovascolari, con età media di 74 anni e per lo più di sesso maschile
(98%). I pazienti erano sottoposti a tre diversi trattamenti: sartani, lisinopril (come rappresentante
degli ACE inibitori) e altri farmaci cardiovascolari (come i beta bloccanti).
I pazienti erano suddivisi in due gruppi di osservazione: coloro che alla fine del primo anno (2002)
non avevano malattia di Alzheimer o demenza e quelli che avevano già sviluppato queste due
patologie.
Al termine di un periodo di 4 anni di osservazione (2003-2006), nei pazienti trattati con sartani il
rischio di insorgenza di demenza e Alzheimer era ridotto del 24% rispetto a chi riceveva beta
bloccanti e calcio antagonisti e del 19% rispetto agli Ace inibitori.
Inoltre, i risultati suggeriscono che i soggetti cui era già stato diagnosticata l'Alzheimer e che
assumevano sartani presentavano un rischio di mortalità inferiore del 17%
Inoltre, in coloro che erano già affetti dalla malattia e venivano trattai con sartani, essa peggiorava
più lentamente, tanto da richiedere la metà dei ricoveri presso strutture specializzate. In questi casi,
rispetto a chi assumeva gli altri antiipertensivi, anche il rischio di morte era ridotto di circa il 17%
Lo studio conclude affermando che i sartani sono in grado di proteggere dall'insorgenza di
Alzheimer meglio di altre classi di intiipertensivi (Ace inibitori, beta bloccanti ecc) e di rallentare
l'evoluzione della malattia, se già in atto.
Un buon controllo dei valori pressori assume quindi un'importanza ancora maggiore. Oltre alla
prevenzione delle patologie cardiocircolatorie, è utile anche nei confronti di quelle
neurodegenerative che nei prossimi 20 anni assumeranno un'importanza ancora più drammatica,
clinica, sociale ed economica.
Studio pubblicato sul Bmj
Il gruppo di lavoro ha concluso con robusta unanimità che:
in tutti gli scenari clinici in cui è richiesta una inibizione del SRA gli
ACE-Inibitori sono i farmaci da preferire come trattamento iniziale; non
esistono studi di confronto diretto intraclasse fra i singoli ACE-Inibitori
e fra i singoli sartani, su esiti clinicamente rilevanti, che consentano di
stabilire la maggiore efficacia di un farmaco rispetto a un altro.
A parità di efficacia clinica e tollerabilità individuale un bilancio fra i
costi e i benefici deve far parte integrante della decisione terapeutica.
A tale scopo i farmaci a brevetto scaduto sono da privilegiare.
L’uso di una associazione fra ACE-Inibitori e sartani è da riservare agli
specialisti e da limitare a poche situazioni cliniche particolari facendo
caso per caso un attento bilancio fra i rischi e i benefici e un costante
monitoraggio degli eventi avversi.
LE NUOVE LINEE GUIDA PER L’IPERTENSIONE ARTERIOSA
(European Society of Hypertension e European Society of
Cardiology.)
 Non viene consigliato nessun farmaco come trattamento di prima
scelta ma vengono enfatizzati due punti:
1) la pressione deve essere portata al di sotto del valore target di
140/90 mmHg (130/80 per i diabetici, i nefropatici, i cardiopatici
e quelli con pregresso stroke)
2) la terapia deve essere scelta sulla base delle caratteristiche cliniche
e delle comorbidità presenti nel singolo individuo
Non esiste un farmaco di prima scelta.
La maggior parte dei pazienti necessita di più farmaci per raggiungere il
valore pressorio desiderato.
Sulla base delle condizioni presenti vengono identificati i farmaci da
suggerire, almeno inizialmente, come mostrato nella tabella.
Ipertrofia ventricolare sinistra: aceinibitori, calcio-antagonisti, sartani
Aterosclerosi asintomatica: calcio-antagonisti, aceinibitori
Microalbuminuria, disfunzione renale: aceinibitori, sartani
Pregresso ictus: qualsiasi farmaco che abbassi la pressione
Pregresso infarto miocardico: beta-bloccanti, aceinibitori, sartani
Angina pectoris: beta-bloccanti, calcio-antagonisti
Scompenso cardiaco: diuretici, beta-bloccanti, aceinibitori, sartani, antialdosteronici
Fibrillazione atriale ricorrente: sartani, aceinibitori
Fibrillazione atriale permanente: beta-bloccanti, calcio-antagonisti non idropiridinici
Insufficienza renale terminale/proteinuria: aceinibitori, sartani, diuretici dell'ansa
Arteriopatia periferica: calcio-antagonisti
Ipertensione sistolica isolata negli anziani: diuretici, calcio-antagonisti
Sindrome metabolica: aceinibitori, sartani, calcio-antagonisti
Diabete mellito: aceinibitori, sartani
Gravidanza: calcio-antagonisti, metildopa, beta-bloccanti
Razza nera: diuretici, calcio-antagonisti