Diapositiva 1

II° Congresso Nazionale di Pediatria On Line
Sirmione (BS) 23-25 Marzo 2006
“Alimentazione del lattante sano e con problemi:
i latti sono tutti uguali?
Un po’ di storia e un po’ di EBM”
Marcello Bergamini
Così, nel Febbraio scorso, Stefano Miceli Sopo inaugurava un
nuovo filone di discussione sul Forum di Pediatria on Line:
“ … Ritenete che, pur nel rispetto del diritto alla libera scelta di
chiunque, le maternità e in generale tutti i pediatri dovrebbero
far sapere ai genitori che esiste questo latte e raccomandarlo
vigorosamente, quantomeno in quei casi dove il fattore economico
conta ?
Pensate che il pediatra (in qualunque contesto operi), che deve
fare gli interessi del bambino che gli è affidato, debba
sottolineare con i genitori anche l' aspetto economico di una
qualsivoglia gestione della salute del bambino stesso quando,
naturalmente, siano salvaguardati gli altri aspetti, qualitativi o
altri ? O si dovrebbe limitare a consentirne l' uso (del latte della
COOP) se gli viene proposto dal genitore stesso.”
Riassumendo gli
principali emersi:
spunti
e
gli
interrogativi
 il latte è un alimento, non un farmaco …. che danno sarebbe stato per la
nostra (dei farmacisti) immagine se non avessimo fatto vedere
tempestivamente da che parte stiamo
 a me risulta che il latte COOP sia molto iperproteico …. io insomma il
latte Coop non lo prescrivo e non lo prescrivero' mai. >
 farmaci e latti speciali vengono sviluppati in base a ricerche scientifiche
sempre piu' costose … ma questo risparmio da dove viene?
 Scusate, ma perchè questa difesa d'ufficio a favore delle multinazionali
del latte e nel contempo questo ostracismo assolutamente acritico verso la
COOP?
 Sta a me invece prescrivere i latti di una ditta che ha migliorato il livello
qualitativo del latte artificiale rendendolo per quanto possibile più simile al
latte materno o comunque alle nostre convinzioni di come un latte
artificiale dovrebbe essere
 Ritengo che la ricerca nutrizionale abbia portato in questi ultimi anni
notevoli arricchimenti qualitativi ai latti formulati … Il costo dei latti è
frutto anche di questi continui miglioramenti
 Ingenerare nell’opinione pubblica l’idea - tutta da dimostrare - che
tutti i latti sono uguali, e che pertanto la scelta possa essere fatta solo
in base al prezzo, non rischia di diventare una implicita propaganda a
favore dell’allattamento artificiale? (il dirigente di un grosso marchio).
 Lo Staff inoltra al Forum il comunicato della Unifarm dal titolo:
“Neolatte costa meno di 10 Euro e lo si trova in farmacia: un aiuto
concreto alle mamme che non possono allattare”
Qui, oltre all’annuncio della prossima commercializzazione di Neolatte, si
rimanda ad un nuovo sito, dedicato.
 La pubblicità del latte "1" non è vietata?
E così, dopo circa 20 giorni, si chiude la discussione
- senza una vera risposta al quesito iniziale di SMS
- con l’apertura di molti interrogativi
La discussione però:
non ha fatto nessun riferimento all’esistenza di eventuali
prove del fatto che alcune caratteristiche costitutive dei
latti formulati di nuova generazione migliorino parametri
auxologici o diminuiscano eventuali rischi per la salute,
possibili in loro mancanza
nessuno ha cercato di dare risposta ad uno dei quesiti di
SMS: il pediatra è tenuto ad affrontare l’aspetto
economico quando parla di un’eventuale sostituto del latte
materno?
Un po’ di storia …
ANNO 2000
Provvedimento n. 8087 ( I328 ) LATTE ARTIFICIALE PER NEONATI
L'AUTORITA' GARANTE DELLA CONCORRENZA E DEL MERCATO
NELLA SUA ADUNANZA del 2 marzo 2000;
L’autorità delibera:
 che le società Nestlè Italiana Spa, Heinz Italia Srl (ex Plada Srl),
Nutricia Spa, Milupa Spa, Humana Spa e Abbott Italia Spa hanno posto
in essere un'intesa tra imprese operanti sui mercati del latte di partenza
 che, in ragione della gravità e durata delle infrazioni realizzate, alle
società Nestlè Italiana Spa, Heinz Italia Srl (ex Plada Srl), Nutricia
Spa, Milupa Spa, Humana Spa e Abbott Italia Spa venga applicata la
sanzione amministrativa pecuniaria nella misura indicata nella seguente
tabella:
 Humana SpA 1.429.193.669 Nestlè Italia SpA 1.392.060.000 Heinz
Italia Srl (ex Plada Srl) 1.291.020.000 Milupa Spa 1.055.056.950
Nutricia SpA 408.952.770 Abbott SpA 332.312.700
Negli anni successivi … il tempo passa … ma le cose non
cambiano più di tanto per il prezzo dei latti al consumo.
L’opinione pubblica si sensibilizza sempre più al
problema prezzi dei latti
La stampa se ne occupa sempre più spesso
Organizzazioni culturali si attivano, prima fra tutte
l’ACP, che promuove fra i suoi soci un codice di
comportamento relativo ai conflitti di interessi, con
specifico riferimento anche ai latti per l’infanzia
In rarissimi reparti di Neonatologia italiani si inizia a
comprare il latte, ovviamente con un occhio di riguardo al
prezzo.
ANNO 2003
“ Perché non armonizzare anche i prezzi del latte in
polvere per neonati in Europa? “
Maurizio Bonati - Quaderni ACP - 2003;10:24.
 I prezzi variano da 16,38 euro (Bonn) a 34,00 euro (Milano) per
confezione, con piccole differenze tra Francia, Spagna, Gran Bretagna
e Germania, ma con grandi differenze tra questi Paesi e l'Italia.
 In Italia, i sostituti del latte materno sono elencati
nell'Informatore Farmaceutico e sono venduti quasi esclusivamente in
farmacia, a differenza di altri Paesi dell'UE dove sono venduti,
prevalentemente, in altri negozi commerciali.. I consumatori italiani
sono quindi portati a credere che siano prodotti sanitari e che, come i
farmaci, siano controllati e la loro distribuzione regolata dall'autorità
sanitaria.
 In tale contesto spetterebbe anche ai medici non solo
sostenere l'allattamento al seno, ma attuare comportamenti
che favoriscano un abbassamento dei prezzi.
 Invece succede che i produttori di latte in polvere
continuino a offrire aiuti economici alle società e
organizzazioni di categoria dei pediatri e degli ostetricoginecologi, fondi per incontri e per riviste (spesso di
discutibile valore scientifico) e per strumentazione
scientifica ambulatoriale e ospedaliera. Tutti questi
interventi hanno un costo che si riflette sul prezzo del
prodotto che le famiglie e solo queste devono sostenere.
NOVEMBRE 2004
La COOP mette in commercio un latte a basso costo.
Nome: CRESCENDO 1 e 2
Produzione: FRANCIA
Industria: UNICOPA Group (coop che produceva latte
per la Mellin fino a pochi anni prima)
Distribuzione: solo GDO (super- e iper-mercati)
Prezzo: 10 Euro/Kg
Dal sito ufficiale COOP
CRESCENDO.
UNA LINEA SICURA FIN DAI PRIMI MESI.
Tutti i prodotti a marchio Coop sono infatti garantiti da una sorveglianza totale sulla
filiera: Coop seleziona accuratamente i fornitori, con i quali stipula precisi accordi di
produzione, e predispone verifiche e controlli su tutte le fasi del processo di
trasformazione, dalla materia prima al prodotto finito. Tutto ciò determina la completa
RINTRACCIABILITA' dei prodotti Coop, cioè la possibilità di ricostruire la loro storia
attraverso l’identificazione e la documentazione di tutte le attività, i materiali e gli
operatori che concorrono al processo produttivo.
Il sistema di qualità Coop, certificato ISO 9001:2000, assicura regole gestionali certe
per le attività di controllo e miglioramento dei prodotti, e di valutazione e sorveglianza
dei fornitori; e ogni anno si avvale di oltre due milioni di analisi e 1600 ispezioni.
Gli standard chimico-fisici e batteriologici dei prodotti Coop sono più rigorosi rispetto a
quelli previsti dalle normative di legge, come dimostrano le restrizioni all'utilizzo di
additivi incluse nei nostri capitolati e l'ASSENZA DI COLORANTI IN TUTTI I
PRODOTTI ALIMENTARI.
Tutti i prodotti alimentari sono rigorosamente biologici, e quindi rispettano la natura e
non contengono residui nocivi per la salute né OGM. …….
E poi sono realizzati in collaborazione con l’Istituto Clinico di Pediatria Preventiva e
Neonatologia dell’Università degli Studi di Bologna. E per darti ancora più garanzie,
controlliamo tutta la filiera produttiva. Usiamo le materie prime più genuine e le tecniche
di confezionamento più moderne. I prodotti alimentari della linea Crescendo non
contengono sali e zuccheri aggiunti, ma solo principi nutritivi essenziali per la crescita.
IL TACHIMETRO
DELLA COOP
Primi mesi del 2005
La Unifarm S.p.A., società di farmacisti di alcune
province del Triveneto, mette in commercio il proprio
latte a basso costo.
Nome: NEOLATTE 1 e 2
Produzione: GERMANIA
Industria: Toepfer GmbH, certificata DIN EN ISO
9001.
Distribuzione: solo farmacie del Triveneto, poi, nel
giro di qualche mese, si inserisce Federfarma con inizio
della distribuzione nelle Farmacie di tutta Italia.
Prezzo: 10,80 Euro/Kg
Validazione: - prof. Panizon, prof. Pedrotti
- laboratori delle Università di Bologna e
di Pavia.
TRA il 2004 e il 2005
Latte Hipp (10.60 euro/kg) prodotto da Hipp Gmbh &
Co in AUSTRIA, importato e distribuito dalle Farmacie
Comunali di Milano, Bologna, Parma, Prato, Cremona.
Latte Beba (11.10 euro/kg) prodotto da Nestlè,
importato dall’AUSTRIA e distribuito dai supermercati
Despar, Eurospar e Interspar
Latte Bebilac (15.90 euro/kg) prodotto in FRANCIA,
importato da Sicura srl e distribuito nelle farmacie e
supermercati.
Latte Bambilat (16.30 euro/kg) prodotto in FRANCIA
da Picot, importato da Farma 1000, distribuito nelle
farmacie.
E i latti di marchio, da dove provengono?
In sostanza, di che nazionalità sono le
mucche? E gli stabilimenti?
Heinz-Plada (Dieterba/Plasmon) produce in ITALIA
Humana e Milte: producono in GERMANIA
Mellin: in FRANCIA
Numico (Milupa e Nutricia): in OLANDA
e
GERMANIA (fino al giugno 2004 anche in FRANCIA)
Nestlé: in SPAGNA
Dicofarm: in SVIZZERA
Mead-Johnson: in OLANDA
Chiesi: in FRANCIA
Syrio: distributore diretto della società SPAGNOLA
Ordesa.
ANNO 2005
I623 - PREZZI DEL LATTE PER L'INFANZIA
Provvedimento n. 14775
L’AUTORITÀ GARANTE DELLA CONCORRENZA E DEL MERCATO
NELLA SUA ADUNANZA del 12 ottobre 2005
 Premessa. Tra il mese di maggio 2003 ed il mese di marzo 2004
sono pervenute all’Autorità varie segnalazioni di consumatori
concernenti l’elevato livello dei prezzi del latte per l’infanzia, in
particolare se confrontato al prezzo prevalente nei Paesi europei
prossimi all’Italia.
 L’istruttoria ha messo in evidenza come, nel periodo 2000-2004, le
imprese abbiano posto in essere comportamenti paralleli nella
determinazione dei prezzi dei latti per l’infanzia, fissando prezzi assai
elevati e di gran lunga superiori rispetto ai prezzi di prodotti
equivalenti o comunque fungibili rilevati negli altri Paesi europei
DELIBERA:
 che le società Heinz Italia S.r.l., Plada S.r.l.,
Nestlé Italiana S.p.A., Nutricia S.p.A., Milupa
S.p.A., Humana Italia S.p.A., Milte Italia S.p.A.
hanno
realizzato
un’intesa
determinando
il
mantenimento di prezzi assai più elevati rispetto agli
altri mercati europei.
 che le imprese si astengano in futuro dal porre in
essere comportamenti analoghi a quelli oggetto
dell’infrazione accertata.
 Sanzioni
amministrative
pecuniarie:
279.000 Euro a 3.300.000 Euro.
da
M
a
r
z
o
2
0
0
6
QUOTE DI MERCATO ITALIANE (esclusi latti di crescita)
LATTI PER
L’INFANZIA
OTTOBRE 2004
OTTOBRE 2005
DIFF. (+ o - %)
VOLUME TOTALE
( tonnellate)
7.549
7.955
+ 5.3
GRUPPO NUMICO
(Mellin e Milupa)
32.0
31.1
-2.9%
Mellin +0.8/Milupa -1.7
20.9
18.5
- 11.5%
GRUPPO HUMANA
(Humana e Milte)
20,0
16.5
- 17.5%
GRUPPO HEINZ
(Plasmon, Dieterba e
Nipiol)
21.1
17.3
- 18.0%
5.2
-
3.7
-
GRUPPO NESTLE’
(Nestlè e Guigoz)
NEOLATTE
(Farmacie)
CRESCENDO (COOP)
-
Dati più recenti (marzo 2006, da altra fonte) relativi
ai soli latti standard 1 e 2, indicano:
Crescendo 1
Neolatte 1
10.5%
17.8%
Crescendo 2
Neolatte 2
(percentuali sulle quote di vendita)
12.4%
15.4%
Nonostante tutto … e tenendo conto di questi altri dati:
TOTALE
ITALIA
2001
2005
(stima)
NEONATI (x
1000)
535.3
575
DIFF. % vs
Anno
Precedente
- 1.4%
+ 2.2%
latti in
polvere
Kg/anno
Italia
Francia
Spagna
Germania
Portogallo
Belgio
Olanda
Totale
latti
14.2
27.7
31.7
28.9
19.8
31.8
32.7
Un grosso marchio prevede ….
CRESCITA MERCATO IN VOLUME LATTI IN 3
ANNI
+ 60%
Cos’è allora che determina la differenza nel
prezzo?
 A parte PLADA tutte le Ditte importano da altri
paesi europei
 E’ molto difficile dire quali differenze vi siano nella
qualità dei controlli sulla produzione da parte della
varie aziende
 Le tipologie di distribuzione (GDO < sanitarie <
farmacie) incidono, ma ci vogliono la volontà e la
capacità strutturale per differenziarle
 La composizione dei nutrienti di base dei vari latti è
molto simile, per poter rientrare nei parametri
ESPGHAN e nel D.M. 500-1994, modificato nel 1998.
Differenze all’interno dei range raccomandati per
alcuni componenti di base dei latti di partenza
PROTEINE (gr/100 kcal)
1.83 (Nidina 1 PE) – 2.6 (Nativà 1)
[1.8-3]
SIEROPROTEINE/CASEINA
[1.5]
GRASSI (gr/100 kcal)
0.3 (Mellin 1 Pr. - 2.3 (Nidina 1 PE)
Milumil 1)
4.5 (Formulat 1) - 5.7 (Humana Plus)
[4.4-6.5]
CARBOIDRATI (gr/100 kcal)
[7-14]
9.9 (BioMiltina 1) - 12 (Neolatte 1)
Gli investimenti nella
differenze di prezzo?

ricerca
giustificano
le
 Storicamente noti per alcune ditte:
- Milupa > centri di ricerca in Germania > LC-PUFA
- Nestlè > centri di ricerca in Svizzera > Probiotici
e Proteine
- Mellin > centro di ricerca (Bledina) in Francia >
latti fermentati
- Abbott > Stati Uniti
- Mead Johnson > Stati Uniti
 Alcune ditte forniscono “grants” alla ricerca
universitaria che si occupa di nutrizione del lattante.
 Sono le modificazioni qualitative apportate negli
ultimi anni allo scopo di rendere i latti formulati
funzionalmente (nutrienti funzionali) più simili al latte
materno (supposizione basata sui dati provenienti dalla
ricerca primaria) a giustificare, al giorno d’oggi, le
differenze di prezzo?
THIS IS THE QUESTION !?
 Long-Chain Poli-Unsaturated Fatty Acids (LC-PUFA)
 Probiotici
 Prebiotici
 Nucleotidi
 Modificazioni della qualità delle proteine e
diminuzione della loro quota totale
E adesso … un po’ di EBM
A. LC-PUFA: acidi grassi poliinsaturi a
lunga catena
1. ACIDO ARACHIDONICO (AA, 20:4 n-6): dall’ACIDO LINOLEICO
2. ACIDO DOCOSOESAENOICO (DHA, 22:6 N-3): dall’AC. ALFA-LINOLENICO
3. ACIDO EICOSAPENTAENOICO (EPA, 20:5 N-3): dall’AC. ALFA-LINOLENICO
Lattanti al seno: più alti valori di LC-PUFA degli allattati con
formula non supplementata
La ricerca ha individuato questa differenza
come responsabile delle migliori performance
neuropsicologiche dei lattanti al seno,
rispetto a quelli allattati al biberon (sviluppo
cerebrale e retinico).
Decreto 6.4.1994 n. 500
e successive modifiche
ESPGHAN
Totale contenuto lipidico
(-LV: 5.42 gr/100 kcal
- LM: 6.07 gr/100 kcal)
4.4-6.5 gr/100kcal
4.4-6 gr/100 kcal
Acido Linoleico
0.3-1.2 gr/100 kcal
3-6% kcal totali
LCPUFA n-6 (acido
arachidonico)
<2% dei grassi totali
LCPUFA n-3 (DHA e EPA)
<1% dei grassi totali
-
LATTI DI PARTENZA CONTENENTI LC-PUFA (nei
limiti consigliati)
 Aptamil 1
 BabyBio 1
 Blemil Plus Forte 1
 Enfamil Premium 1
 Formulat 1
 Humana 1
 MediMilk 1 (solo DHA n:3)
 Plasmon P.G. 1
Quesito: ci sono prove robuste del
fatto che l’aggiunta di LC-PUFA ai
latti formulati migliori qualche
parametro clinico relativo alla
crescita o allo sviluppo dei lattanti,
oppure del fatto che una mancata
integrazione determini un danno al
lattante stesso?
Cochrane Database of Systematic Review. Issue 1, 2004
“Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in
preterm infants”. Simmer K, Patole S.
SELECTION CRITERIA: All randomised trials of
supplemented with LCPUFA and with clinical endpoints
formula
CONCLUSIONS: Infants enrolled in the trials were relatively
mature and healthy preterm infants. Assessment schedule and
methodology, dose and source of supplementation and fatty acid
composition of the control formula varied between trials. No
long-term benefits were demonstrated for infants receiving
formula supplemented with LCPUFA. There was no evidence that
supplementation of formula with n-3 and n-6 LCPUFA impaired
the growth of preterms infants.
Cochrane
LC-PUFA Database Syst Rev. 2001;(4):CD000376.
“ Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation
in infants born at term”. Simmer K.
SELECTION CRITERIA: All randomised trials of formula
supplemented with LCPUFA and with clinical endpoints (9 studies)
CONCLUSIONS: At present there is little evidence from
randomised trials of LCPUFA supplementation to support the
hypothesis that LCPUFA supplementation confers a benefit for
visual or general development of term infants. Minor effects on VEP
acuity have been suggested but appear unlikely when all studies are
reviewed. A beneficial effect on information processing is possible
but larger studies over longer periods are required to conclude that
LCPUFA supplementation provides a benefit when compared with
standard formula. Data from randomised trials do not suggest that
LCPUFA supplements influence the growth of term infants.
Un recentissimo CAT (Critically Appraised Topic) sui
LC-PUFA è apparso su Quaderni ACP.
“I latti sono tutti uguali?”
Angela Alfarano, Elena Cama, Marina Foti et al.
Quaderni ACP 2005; 12(6): 265-269
Viene esaminata la letteratura primaria dal 2000 in poi
per gli Outcome:
1. Sviluppo neurocognitivo (6 RCT-DB)
2. Sviluppo visivo (6 RCT-DB)
3. Prevenzione delle allergie (3 RCT-DB)
In generale:
Importanti carenze metodologiche (dimensioni del campione
insufficienti, disparità nella durata della supplementazione,
perdite al follow-up superiori al 20%, scelta di outcome
surrogati, valutazione degli outcome come medie e non come
proporzioni).
I° outcome
1 lavoro dimostrerebbe un effetto positivo sui “general movements”
(outcome surrogato, 24% di perdita al follow-up)
II° outcome
3 lavori dimostrerebbero una migliore acuità visiva a 1 anno di vita
(elevate perdite al follow-up, risultati espressi come medie)
III° outcome
3 lavori dimostrerebbero un effetto positivo della supplementazione
con EPA e DHA nella prevenzione dell’asma a 18 mesi di vita (alte
perdite al follow-up, non esiste questa formula in Italia)
Conclusioni
Dalla revisione degli RCT in doppio cieco non
sono emerse evidenze a supporto di un reale
beneficio
dell’alimentazione con formula
supplementata con LC-PUFA né sullo sviluppo
neurocognitivo o visivo nè sulla prevenzione
delle allergie nei bambini sani e nati a
termine.
Completo la ricerca adottata dal gruppo di Messina,
utilizzando la stessa strategia e la stessa stringa su
PubMed, per il periodo dall’inizio del 2005 ad oggi.
< Fatty Acids, Unsaturated AND (Child Development
OR Visual acuity) >
LIMITI: All infants: birth-23 months, RCT, Humans,
2005-2006Risultato: 3 rilevamenti successivi a quelli di Alfarano
e colleghi; 1 solo rilevante, non pertinente.
1. Jensen CL, Voigt RG, Prager TC Effects
of maternal docosahexaenoic acid intake on
visual function and neurodevelopment in
breastfed term infants. Am J Clin Nutr
2005 Jun;82 (1) : 125-32.
- Capsule di DHA alla madre nutrice per 4 mesi;
- Sui bambini: fosfolipidi plasmatici a 4 mesi, test di
funzionalità visiva a 4 mesi, test di sviluppo
neurologico a 12 e 30 mesi;
- Differenze SS in senso positivo, nei lattanti
supplementati, per fosfolipidi serici a 4 mesi e per
le risposte alla Scala di Bailey, ma solo a 30 mesi
(?)
B. Probiotici
- DEFINIZIONE:
supplemento
alimentare
di
microorganismi vivi che influenza beneficamente l’animale
ospite migliorandone il bilancio microbico
- Bifidobatteri = 91% microflora
Gram+, sporigeni, anaerobi obbligati
lattanti
- Lattobacilli = 1% della microflora;
sporigeni, anaerobi non obbligati
al
Gram+,
seno;
non
- Streptococchi (quantità minime)
- Saccharomices boulardii
Lattanti al poppatoio: bifidobatteri 70%, E. Coli, clostridi e
stafilococchi
LATTI CON PROBIOTICI
Neolatte 1 e 2 (Unifarm)
Nidina 2 con probiotici (Nestlè)
Pelargon 1 e 2 (Nestlè)
BIFIDOBATTERI: 1 Milione/gr. alla produzione
FAO/WHO – Requisiti dei probiotici
- Precisa identificazione dei batteri (origine umana!)
- Indicazione della quantità utilizzata
- Modalità di conservazione e utilizzo
- Assenza di ceppi con resistenza naturale agli
antibiotici (alcuni lattobacilli)
- Accertata esclusione di Enterococchi (antibioticoresistenza acquisita, per trasferimento plasmidico)
I In più: - resistenza alla digestione gastrica ed ai sali biliari
- adesività alla mucosa intestinale
- colonizzazione, anche temporanea, dell’intestino.
Quesito: esistono a tutt’oggi prove di efficacia
sull’utilità per l’ospite dell’introduzione di probiotici
nei latti per l’infanzia?
COCHRANE DATABASE: ricerca per <Probiotics>
- 6 rilevamenti; nessuno pertinente i latti
MEDLINE: <probiotics AND (infant formula OR
infant nutrition)> LIMITI: Humans, ultimi 10 anni,
All Infants:birth-23 months, Revisioni Sistematiche.
- 4 risultati: 1 rilevante e pertinente
Agostoni C et al. “Probiotic bacteria in dietetic
products for infants: a commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition”. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2004;38:365-74
- Revisione sistematica della letteratura suMedLine,
Embase e Cochrane fino a Luglio 2003. Metodologia
ben esplicitata.
 6 lavori rilevanti (2 non pertinenti)
 4 sui latti
 1 di qualità più che buona (score di Jadad = 5)
 Saavedra J, Bauman NA, Oung I, et al. Feeding of
Bifidobacterium bifidum and Streptococcus thermophilus to
infants in hospital for prevention of diarrhea and shedding of
rotavirus. Lancet 1994;344: 1046–9.
-
55 bambini, da 5 a 24 mesi, di un Ospedale per malati cronici
(?)
- gruppo attivo: formula supplementata con Bifidobacterium Lactis
e Streptococcus Thermophilus
1. Diminuita prevalenza di diarrea nosocomiale (7% vs 31%)
RAR: 0.2
NNT: 5
2. Nessuna differenza SS per incremento di peso e statura
… The Committee concludes that further evaluation of the
safety and efficacy of supplemental probiotic bacteria in
dietetic products for infants is necessary. Each strain to be
used must be evaluated at the range of doses intended for use, and
minimal and optimal effective doses must be defined.
Specific safety questions that should be addressed are the effects
on nutrient use, the possible transfer of antibiotic
resistance, the short- and long-term effects on the
immune response, and the risk of infection.
The Committee is concerned that the available data are not
sufficient to support the safety of probiotics in healthy
newborn and very young infants with immature defense
systems, infants with immunocompromised systems,
premature infants, and infants with congenital heart
disease. …
… The addition of probiotic bacterial strains to infant foods
prescribed for special medical purposes and used under strict medical
supervision may be justified if a clinical benefit has been
established in adequate clinical trials, even if a full evaluation
of all safety aspects has not been performed, for example because of
the limited number of patients to be treated with a the specific
dietetic product.
The Committee recognizes that there is evidence that some
probiotic preparations have benefits on health and well-being.
Reported benefits include a reduced severity of diarrhea, potential
preventive effects on diarrhea, promising results of in vitro and
animal studies on digestive and immune functions, and indications from
human studies on possible short-term preventive and therapeutic
effects on atopic eczema.
In view of the potential for benefits on child health that
might be achieved by the use of some probiotic bacteria,
major efforts on their thorough evaluation are justified.
Completo la ricerca
limitatamente ai RCT
per
il
periodo
2003-2006
- 11 risultati: 1 rilevante, non pertinente.
 Weizman Z, Asli G, Alscheikh A. “Effect of a probiotic
infant formula on infections in child care centers: comparison of
two probiotic agents” Pediatrics. 2005 Jan;115(1):5-9
- 201 bambini dai 4 ai 10 mesi
- 2 gruppi attivi, riceventi latte con Bifidobatteri o con
Lactobacillus reuteri
- (Minori e meno lunghi episodi di diarrea nel gruppo ricevente
Lattobacilli) Risultati espressi come medie e non come
proporzioni ( ! )
C. Prebiotici
DEFINIZIONE: Un prebiotico è un componente
alimentare non digeribile che influenza beneficamente il
suo ospite stimolando selettivamente la crescita e/o
l’attività di uno o di un numero limitato di batteri nel
colon, migliorando così la salute dell’ospite (Gibson e
Roberfroid 1995)
Oligosaccaridi del LM: - lattosio + vari monosaccaridi
- responsabili dell’alto potere
bifidogenico del LM
Galattooligosaccaridi:
(sintetici)
Fruttooligosaccaridi:
(sintetici)
- derivati dal lattosio
- basso peso molecolare (Gal-Gal-Glu)
- derivati dalla radice di cicoria
- elevato peso molecolare (Fru x 9)
Quesito:
esistono allo stato attuale prove di
efficacia sul miglioramento dello stato di salute
o dello sviluppo nei neonati che assumono latti
supplementati con miscele di oligosaccaridi?
Raccomandazioni:
nessun range prestabilito da ESPGHAN,
Decreti Ministeriali o Scientific Committee on
Food/European Commission
-
- nessun divieto
Cochrane Database
per
<prebiotics> e per
<oligosaccharides >: nessun risultato.
PubMed
per <(prebiotics OR oligosaccharides) AND
(infant formula OR infant nutrition)>
LIMITI: Humans, ultimi 10 anni, All Infants:birth-23
months; Systematic Reviews
 2 risultati: uno rilevante (Kullen e Bettler 2005), ma
firmato da ricercatori di una Ditta produttrice di latti.
NUOVI LIMITI: sostituisco Systematic Reviews con
RCT
 20 risultati pertinenti, di cui 4 potenzialmente
rilevanti.
Latti formulati contenenti Prebiotici
A. Di sintesi:

Aptamil 1 e 2
(GOS/FOS 9:1 – 0.4 gr/dl)

Conformil 1 e 2 (GOS/FOS 9:1 – 0.8 gr/dl)

Nutrilon 1 e 2
(GOS/FOS 9:1 – 0.4 gr/dl)

Formulat 1
(solo FOS a catena corta - 2.9 gr/dl)

Humana 1
(solo GOS – 4.8 gr/dl)

Lenilac 1 e 2
(solo GOS – 0.7 gr/dl)
B. Da fermentazione batterica:
 Mellin 1 e 2 Progress (GOS)

Pantolac 1 e 2
(GOS)
a) Schmelzle et al. JPGN 2003 : outcome auxologici e
rilievi nutrizionali sul siero, ma formula contenente
anche altre nuove sostanze (proteine idrolizzate e alti
livelli di ac. Beta-palmitico)
b) Moro et al. Acta Pediatr 2003 [GOS/FOS=9:1]:
migliore consistenza delle feci (e minor pH fecale)
c) Ben XM et al. Chin Med J 2004 [solo GOS 0.24
gr/dl]: maggior frequenza di defecazioni (e minor pH
fecale)
d) Fanaro S et al. JPGN 2005: una miscela di FOS,
GOS e Oligosaccaridi acidi (derivati dalla carota)
migliora la consistenza delle feci ma non altri outcome
più importanti quali crescita corporea, vomiti e
rigurgiti.
Agostoni C et al. “Prebiotic oligosaccharides in dietetic
products for infants: a commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition”. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2004;39:465-73
NB! Lavoro reperito da altra fonte:
stranamente non compare nella ricerca PubMed per le Revisioni
Sistematiche, a differenza della RS ESPGHAN sui Probiotici, dello
stesso anno (?). I misteri di PubMed!
La RS della letteratura seleziona solamente 3 lavori, 2
corrispondenti a quelli da me elencati (Moro e Schmelzl), l’altro
l’avevo scartato perché su pretermine.
 Mancanza di outcome importanti (infezioni,allergie, crescita a
lungo termine, etc.)
 Effetto dimostrato (ma con potenza degli studi molto bassa a
causa della bassa numerosità campionaria) su:
• contenuto di Bifidobatteri nelle feci;
• consistenza delle feci;
• pH delle feci.
CONCLUSIONI
Although administration of prebiotic oligosaccharides has the
potential to increase the total number of bifidobacteria in feces
and may also soften stools, there is no published evidence of
clinical benefits of adding prebiotic oligosaccharides to dietetic
products for infants. Data on oligosaccharide mixtures in infant
formulae do not demonstrate adverse effects, but further
evaluation is recommended.
Combinations and dosages in addition to those so far studied
need to be fully evaluated with respect to both safety and
efficacy before their use in commercial infant food products.
La frase più bella …
Well-designed and carefully conducted randomized
controlled trials with relevant inclusion/exclusion
criteria, adequate sample sizes and validated clinical
outcome measures are needed both in preterm and
term infants.
Future trials should define optimal quantity and
types of oligosaccharides with prebiotic function,
optimal dosages and duration of intake, short and
long term benefits and safety.
At the present time, therefore, the Committee takes
the view that no general recommendation on the use
of oligosaccharide supplementation in infancy as a
prophylactic or therapeutic measure can be made.
Nucleotidi
- Base azotata purinica o pirimidinica + pentoso +
gruppo fosforico (costituenti essenziali di DNA e RNA)
- Riproduzione cellulare di cute, mucosa intestinale,
cellule ematiche, sistema immunitario
- 0.5-5% dell’Azoto Non Proteico del LM (ANP = 25%
dell’azoto totale del LM)
- necessari in tutte le fasi di elevata riproduzione
cellulare di vari tessuti (sistema immunitario, mucosa
intestinale, fegato, etc.)
Latte
materno
Latte
vaccino
D.M.
518/1998
ESPGHAN
4-6
Tracce
<5
?
NUCLEOTIDI
(mg/100 ml)
CONTENUTO IN NUCLEOTIDI DI ALCUNI LATTI
DI PARTENZA
Crescendo 1:
Plasmon P.G. 1
Similac F.P. 1
Formulat 1:
Nidina 1 P.E.
4.86
3.42
4.50
4.10
4.59
Bebylac 1:
Blemil Plus Forte 1:
Enfamil Premium 1:
Mellin 1 Progress:
4.86
3.80
3.85
3.50
Per fortuna, un altro CAT del gruppo di Messina.
I latti sono tutti uguali?
Eleonora Di Tommaso, Marina Foti, Maria Carmela Lia et al.
Quaderni ACP 2006; 13(1): 36-39
Viene esaminata la letteratura primaria dal 1995 in
poi per gli Outcome:
1.Crescita (2 RCT)
2.Sviluppo neurocognitivo (nessun lavoro)
3.Prevenzione di allergie (nessun lavoro)
4.Prevenzione di infezioni (2 RCT)
Anche
qui,
importanti
difetti
metodologici
(outcome surrogato tipico: risposta anticorpale alle
vaccinazioni), perdite elevate al follow-up, risultati
espressi in percentuali o medie, utilizzo di formule
con [ ] quasi doppie di quelle consigliate: 9.6 mg/100
kcal vs 5.0 mg/100 kcal.
Conclusioni
- Differenze SS solo per gli outcome surrogati
relativi ai titoli anticorpali post-vaccinazione
- Lavori afflitti da numerosi difetti metodologici.
Completo la ricerca adottata dal gruppo di Messina,
utilizzando la stessa strategia e la stessa stringa su
PubMed, per il periodo dall’inizio del 2005 ad oggi.
“nucleotides AND infant formula OR infant nutrition””
LIMITI: Humans, All Infants: birth-23 months,
RCT, 2005-2006
RISULTATO: 1 rilevamento, pertinente.
1. Gibson RA, Hawkes JS, Makrides M. “Dietary nucleotides do
not alter erytrocytes long-chain polyinsaturated fatty acids”
Lipids 2005 Jun;40(6):631-4
- 200 neonati a termine, randomizzati ad assumere latte
contenente una quota standard di nucleotidi oppure una formula
addizionata con 5 mg/100 kcal
- nessuna differenza SS a 7 mesi per il contenuto eritrocitario di
LCPUFA.
E. Modificazioni della qualità delle proteine +
diminuzione della loro quota totale
Passato prossimo: riduzione progressiva del contenuto proteico
e modificazione del rapporto sieroproteine/caseina (variabile col
tempo nel LM)
Passato recente: la riduzione eccessiva della quota proteica
tende ad alterare il quadro aminoacidico del LA >>> necessario
rimuovere il Glicomacropeptide (GMP) delle sieroproteine, troppo
ricco di Treonina e/o arricchire le formule con AlfaLattoalbumina per aumentare il contenuto di Triptofano.
 eccesso di Treonina: influssi negativi sulllo sviluppo del SNC e
sulle funzioni motorie, uditive e cognitive (meccanismi di
competizione con l’ingresso di altri AA
 carenza di Triptofano: possibile difetto di serotonina e di altri
neuromediatori cerebrali
D.M. n. 500/94
D.M. n 518/98
ESPGHAN
Rapporto
sieroproteine/caseina
(gr/100 kcal)
>1
1.5
Proteine totali
(gr/100 kcal)
1.8-3.0
1.8-2.8
 1.4 gr/100 kcal
LM maturo
 1.8 gr/100 kcal
Nidina 1 PE
(Rapporto SP/C: 2.5)
Vivena 1 (proteine
parz. idrolizzate)
Plasmon PG 1
 2.0-2.2 gr/100 kcal
NEOLATTE 1 (2.1)
CRESCENDO 1 (2.2)
Blemil Plus Forte 1
Enfamil Premium 1
Humana Plus
Mellin 1 e Mellin 1 Progress
Miltina 1
Nutrilon 1
Similac Formula Plus
Bebilac 1
 2.2-2.4 gr/100 kcal
BabyBio 1
MediMilk 1
 > 2.4 gr/100 kcal
Formulat 1
Humana 1 (LC-PUFA
Nativà 1
e
Aptamil 1
probiotici)
I messinesi, ancora loro …
I latti sono tutti uguali?
Eleonora Di Tommaso, Marina Foti, Maria Carmela Lia et al.
Quaderni ACP 2006; 13(1): 36-39
 Il quesito cui rispondere è se modificazioni qualitative o
quantitative delle proteine nelle formule possono influenzare i
seguenti outcome:
 Crescita
 Sviluppo neurocognitivo (nessun lavoro)
 Prevenzione di allergie (nessun lavoro)
 Prevenzione di infezioni (nessun lavoro)
 Cochrane Database: nessun rilevamento
 Viene esaminata estensivamente la letteratura primaria
CONCLUSIONI
 2 RCT selezionati (outcome “crescita”)
 Perdite al follow-up > 20%
 In un lavoro, differenza di [ ] proteica minima (1.9 vs 2.0
gr/100 kcal)
 Nell’altro: 1.8 vs 2.2 gr/100 kcal
 Conclusioni:
 Nessuna differenza SS fra i gruppi per gli outcome considerati
Completo la ricerca adottata dal gruppo di Messina,
utilizzando la stessa strategia e la stessa stringa su
PubMed, per il periodo dall’inizio del 2005 ad oggi.
< proteins AND (infant formula OR infant nutrition) >
LIMITI: Humans, All Infants: birth-23 months, RCT,
2005-2006 >
Risultato: 13 rilevamenti; nessuno pertinente.
Doctors should choose and
recommend only those infant
formulas with compositions
based on current scientific
knowledge
and
on
the
nutritional requirements of
infants.
Berthold Koletzko (BMJ 2006)
Grazie per l’attenzione