B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella gestione del contenzioso

Studio Legale
Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
Avv. Marco Ferraro
La responsabilità sanitaria e il ruolo del Fiduciario
Assicurativo nella gestione del contenzioso
Milano 31 maggio 2005
La responsabilità sanitaria e il ruolo del Fiduciario
Assicurativo nella gestione del contenzioso
“Ciò che manca in Italia, soprattutto nell’ambito
della gestione dei rischi in campo sanitario è
una sufficiente cultura della gestione del rischio
in modo multidisciplinare e sistemico tra gli
operatori”
(Da:“La responsabilita’ sanitaria tra valutazione del rischio e
assicurazione” Studio a cura della Scuola Superiore di Pisa Sant’Anna, a
cura dei Prof. G. Comandè e G. Turchetti).
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
2
Argomenti
A) Evoluzione giurisprudenziale di alcuni profili
di responsabilità civile nell’attività sanitaria
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella
gestione del contenzioso: dall’attesa passiva al
coinvolgimento nel Risk Management
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
3
A) Evoluzione giurisprudenziale di alcuni profili
di responsabilità civile nell’attività sanitaria
1) Premessa
 Estrema incertezza del costo finale della lite in
funzione di tre fattori:
Tempo: prescrizione decennale dei diritti,
lunga durata del giudizio;
Pluralità di soggetti e individuazione delle
responsabilità rispettive;
Mutamenti giurisprudenziali continui e non
prevedibili.
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
4
A) Evoluzione giurisprudenziale di alcuni profili
di responsabilità civile nell’attività sanitaria
2) Lo stato della giurisprudenza:
a) La responsabilità per dolo o colpa grave
b) La ripartizione di responsabilità tra medici e
strutture: pubblico e privato intramoenia ed
extramoenia
c) L’attuale stato della giurisprudenza sul nesso
causale in caso di omissione
d) La responsabilità dei paramedici
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
5
A) Evoluzione giurisprudenziale di alcuni profili
di responsabilità civile nell’attività sanitaria
2a) Responsabilità per dolo o colpa grave:
 Moltiplicazione delle fonti di responsabilità
 Il superamento della dicotomia tra responsabilità
contrattuale ed extracontrattuale
 Prestazione sanitaria quale prestazione di risultato
 Medici a responsabilità allargata: Cass.
10297/2004
 Il disegno di legge Tomassini
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
6
A) Evoluzione giurisprudenziale di alcuni profili
di responsabilità civile nell’attività sanitaria
2b) La ripartizione di responsabilità tra medici e strutture:
pubblico e privato, intramoenia ed extramoenia
 I soggetti interessati: l’ente pubblico e la casa di cura
privata, sussiste ancora una diversa responsabilità?
 La responsabilità civile in equipe: pregi e difetti del
2055 c.c.
 Attività intramoenia extramuraria: quali i
responsabili?
 Liceità dell’attività e assicurabilità del rischio: Sent
Cons. Stato 4-15 maggio 2004 n. 4463
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
7
A) Evoluzione giurisprudenziale di alcuni profili
di responsabilità civile nell’attività sanitaria
2c) L’attuale stato della giurisprudenza sul nesso
causale in caso di omissione
 Precedenti orientamenti: il passaggio da “ l’apprezzabile
probabilità di successo” a “l’elevato grado di probabilità vicino
alla certezza”;
 Orientamento attuale basato su “l’alto grado di credibilità
razionale”: dalla probabilità statistica alla totale discrezionalità
del giudice
 Sent. Trib. Roma 20.01.2004: “nesso causale presunto” nel caso di
”omessa o incompleta cartella clinica”;
 Soggetti responsabili: la responsabilità in équipe, la sorveglianza
Avv. Marco Ferraro
etc...
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
8
Roma - Milano
A) Evoluzione giurisprudenziale di alcuni profili
di responsabilità civile nell’attività sanitaria
2d) La responsabilità dei “paramedici”
 Le professioni sanitarie non più “ausiliarie”
 Moltiplicazione dei soggetti interessati:




Direttore Sanitario
Infermiere
Farmacista ospedaliero
Specializzando
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
9
A) Evoluzione giurisprudenziale di alcuni profili
di responsabilità civile nell’attività sanitaria
Responsabilità organizzativa
Responsabilità gestionale
Il Direttore
Sanitario
L’Infermiere
Responsabilità di controllo
operatore paramedico
mero esecutore
Infermiere professionale
con parziale
autonomia professionale
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
10
A) Evoluzione giurisprudenziale di alcuni profili
di responsabilità civile nell’attività sanitaria
Il Farmacista ospedaliero
 “FARMACOPEA UFFICIALE XI Ed.”:
Art. 2: Responsabilità organizzativa;
Art. 3: Responsabilità per la preparazione dei medicinali;
 La errata preparazione dei galenici: responsabilità esclusiva
o concorrente?
Lo specializzando:
 D.L. 257/91: responsabilità civile dell’Università;
 Coperture assicurative ad hoc;
 Responsabilità del Tutore.
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
11
Osservazioni Conclusive
 Andamento tecnico 2002 polizze R.C. aziende
sanitarie 240%, polizze R.C. professionale
medica 180% (Fonte ANIA );
 Perdite 2003 ramo R.C. professionale: € 659
mln.;
 Assoluta necessità di una “migliore gestione
del rischio”;
 Strumenti culturali e legislativi;
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
12
Osservazioni Conclusive
 Necessità di una approfondita conoscenza degli
aspetti macroeconomici del sistema sanità;
 Necessita di una gestione attiva dei rischi e dei
sinistri nell’ottica comune di contenimento dei
costi: il Risk e l’Insurance management;
 Il Disegno di legge Tomassini: rimedio peggiore
del male?
 Ruolo non marginale dei legali fiduciari per il
contenimento e governo dei rischi assicurati.
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
13
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella
gestione del contenzioso
Gestione dei sinistri e gestione.del contenzioso di R.C. sanitaria:
l’attuale organizzazione delle compagnie
 La gestione dei sinistri su polizze r.c. terzi
 La fase precontenziosa e la decisione sulla gestione della lite
 L’utilizzo della rete fiduciaria
 La mancanza di rapporti fra fiduciario della compagnia e
assicurato
 La diversità di obiettivi percepita e la attesa passiva della
decisione
 La mancata acquisizione di informazioni e dati da utilizzare
per rilevazioni statistiche e gestione del rischio
 I mutamenti strategici nella gestione del contenzioso e i
conflitti di interessi
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
14
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella gestione del contenzioso:
dall’attesa passiva al coinvolgimento nel Risk Management
Gestione dei sinistri e gestione del contenzioso di R.C.
sanitaria: le difficoltà gestionali
 Pluralità di soggetti potenziali responsabili
 Coassicurazione diretta e indiretta:
 Gli accordi tra Compagnie per le definizioni in
precontenziose e contenzioso
 Transazioni extragiudiziali: le spese di lite
 Pagamenti
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
15
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella
gestione del contenzioso
Dall’attesa passiva…
...al coinvolgimento nel team di Risk Management
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
16
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella
gestione del contenzioso
Quali strumenti gestionali per la riduzione e il
contenimento dei costi del contenzioso?
Procedure condivise tra tutti i soggetti coinvolti:
Struttura Assuntiva della Compagnia /Analisi del rischio
Insurance Manager/Ufficio Legale della struttura Sanitaria
Broker
Struttura Liquidativa sinistri/Ufficio Gestione contenzioso
e Fiduciario Assicurativo
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
17
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella
gestione del contenzioso
Il nuovo modello di gestione: condivisione delle procedure
in fase assuntiva:
 Inserimento nella di polizza assicurativa delle
procedure di gestione sinistri sia in sede
stragiudiziale che in ipotesi di contenzioso;
 definizione dei soggetti e delle attività da svolgere
da parte di ciascuno;
 predisposizione linee guida/vademecum di gestione
sinistri del contenzioso;
 individuazione degli Studi Legali da coinvolgere.
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
18
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella
gestione del contenzioso
Procedimentalizzazione dei flussi gestionali e uniformità
delle linee guida di gestione del contenzioso
 Affidamento della gestione sinistri di RC Sanitaria a struttura
periferica e/o centralizzata dedicata
 Individuazione dei referenti in ogni settore e delle comunicazioni
da condividere (Ramo, Broker, Ufficio Legale Struttura,
Fiduciario)
 Briefing periodico per l’analisi dei sinistri del precontenzioso, e
del contenzioso con coinvolgimento del fiduciario legale
 Analisi congiunta delle Decisioni in ordine alle ipotesi transattive
 Analisi e acquisizione dati per il feed-back
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
19
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella
gestione del contenzioso
PROGETTO DI GESTIONE CONTENZIOSO R.C. SANITARIA
DIAGRAMMA DI FLUSSO
IPOTESI 1: SINISTRO IN GARANZIA
UFFICIO SINISTRI RCG
1B @
1A @
C
2B @
1
STUDIO LEGALE
AVVOCATO
UFFICIO LEGALE
STRUTTURA
SANITARIA
2
2A @
3
3@
F
F
C
1C @
2C @
BROKER
LEGENDA FLUSSI:
@
F
F
C
FLUSSO VIA E-MAIL
FLUSSO VIA FAX
FLUSSO VIA CORRIERE (CARTACEO)
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
20
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella gestione
del contenzioso
PROGETTO CONTENZIOSO
TABELLA A: Descrizione diagramma di flusso.
Ipotesi 1: Sinistro in garanzia
FLUSSO DA
COSA
MODALITA’ TEMPI
Citazione in originale con
firma delega leggibile ed
eventuale documentazione
già acquisita
Posta celere
Anticipata
E-mail
B) UFFICIO SINISTRI
RCG
Comunicazione p.c.
E-mail
C)
Comunicazione p.c.
E-mail
Comunicazione e richiesta
eventuale documentazione
integrativa
E-mail
A
1)
UFFICIO LEGALE
STRUTTURA
SANITARIA
A) STUDIO LEGALE
BROKER
NOTE
1-2 giorni
dalla
ricezione
della
citazione
passiva
2)
A) UFFICIO LEGALE
STRUTTURA
SANITARIA
STUDIO LEGALE
5-10
B) UFFICIO SINISTRI
RCG
C)
BROKER
Comunicazione p.c.
E-mail
Comunicazione p.c.
E-mail
Documentazione integrativa
Fax
Posta celere
E-mail
3)
UFFICIO LEGALE
STRUTTURA
SANITARIA
STUDIO LEGALE
10-20
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
21
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella gestione
del contenzioso
PROGETTO DI GESTIONE CONTENZIOSO R. C. SANITARIA
DIAGRAMMA DI FLUSSO
IPOTESI 2: SINISTRO NON IN GARANZIA
STUDIO LEGALE
2
AVVOCATO
C
2A @
1A @
4A@
C
1B @
3C @
UFFICIO LEGALE
DELLA
STRUTTURA 1
SANITARIA
UFFICIO SINISTRI RCG 3
3B @
1C @
3A @
BROKER
LEGENDA FLUSSI:
@
4
FLUSSO VIA E-MAIL
F
C
F FLUSSO VIA FAX
FLUSSO VIA CORRIERE
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
22
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella gestione
del contenzioso
PROGETTO CONTENZIOSO
TABELLA A:
FLUSS
O
1)
Descrizione diagramma di flusso.
Ipotesi 2: Sinistro non in garanzia.
DA
UFFICIO
LEGALE
STRUTTURA
SANITARIA
A
COSA
MODALIT
A’
A) STUDIO
LEGALE
Citazione in originale
con firma delega
leggibile
Cartaceo
E-mail
B) UFFICIO
SINISTRI
RCG
Comunicazione
E-mail
C)
Comunicazione
E-mail
UFFICIO SINISTRI
RCG
Copia citazione con
parere sui motivi per cui
si ritiene di non poter
gestire la lite
E-mail
A)
Comunicazione
E-mail
B) UFFICIO
LEGALE
STRUTTURA
SANITARIA
Comunicazione p.c.
E-mail
C) STUDIO
LEGALE
Comunicazione p.c.
E-mail
Citazione in originale
con firma delega
leggibile per la
costituzione autonoma
Cartaceo
E-mail
BROKER
TEMPI
NOTE
1-2 giorni
dalla
ricezione
della
citazione
passiva
2)
STUDIO
LEGALE
5-7 giorni
3)
UFFICIO
SINISTRI RCG
BROKER
8-10
giorni
4)
STUDIO
LEGALE
UFFICIO LEGALE
STRUTTURA
SANITARIA
11-12
giorni
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
23
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella
gestione del contenzioso
Il Patto di gestione della lite
•
•
•
•
•
l’Art. 1917 c.c…….
…..E le clausole contrattuali.
Necessaria personalizzazione.
l’interesse alla gestione della lite…
…e le successive ipotesi di rinuncia al mandato: la
posizione del fiduciario.
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
24
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella gestione
del contenzioso
Acquisizione statistica dei dati del contenzioso:
 Necessità di condivisione informatica di dati rilevanti
per il monitoraggio del contenzioso, attraverso:
 Schede tecnico giuridiche da acquisire in formato
elettronico.
 Creazione di database statistici univoci per l’acquisizione
dei dati a cura di una struttura centralizzata di gestione
del contenzioso
 Sistema di aggiornamento on line delle informazioni sul
contenzioso
 Acquisizione dati costo parcelle fiduciari relative
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
25
B) Il ruolo del Fiduciario Assicurativo nella
gestione del contenzioso
Feed-back per il controllo e la diminuzione dei rischi:
 Creazione di report statistici con classificazione
delle tipologie di rischio secondo sistemi di
classificazioni omogenei ai sistemi di tariffazione
del rischio, e dati economici relativi
 Trasmissione dei dati al Ramo e analisi tecnica dei
dati acquisiti in sede di analisi del rischio
 As If degli effetti economici in base a scelte ed
impostazioni gestionali definite
Avv. Marco Ferraro
Studio Legale Ferraro – Giove & Associati
Roma - Milano
26