Scompenso cardiaco e diabete: una nuova sfida

Diabete e cuore: dalla
cardiopatia ischemica allo
scompenso
Dott. Carlo Giorda
S. di M.Metaboliche e Diabetologia
ASL8 Regione Piemonte
Comitato scientifico DAI Istituto Superiore di Sanità
Asti, 15 novembre 2003
Prevalenza della malattia CV nei
pazienti con diabete di tipo 2 in Italia
• Studio DAI: 19.5%
• Studio SFIDA: 20.1%
• Studio MetaScreen: 16.1%
------------- Prevalenza in Francia: 23.5% (C. Delcourt et al, 1998)
- Prevalenza in Germania: 26.7% (Studio CODE-2, 1999)
--------------- Prevalenza nella popolazione italiana >45 anni: 3.7% (Dati
ISTAT, 1998)
Lo Studio DAI (20000 pazienti DM2 italiani): Short-term
Risk
Nei successivi 10
anni più del 4550% dei pazienti
andrà incontro a un
evento CV
Scompenso cardiaco : una
nuova sfida per il
diabetologo
Epidemiologia dello scompenso
cardiaco nel diabete
Lo scompenso è la complicanza
grave, dimenticata, e spesso
fatale del diabete?
Bell S.H. Diabetes Care 26: 2433, 2003
I numeri dello scompenso cardiaco
negli USA
•
• PREVALENZA
• COSTI
• MORTALITA’



•
•
•
5 milioni di casi con incremento
costante annuale del 10% (AHA,
1999)
Il numero è destinato ad aumentare
per l’invecchiamento della
popolazione (Rich, MW, Am Geriatr
Soc 1997)
Costi assistenziali elevati:


1 milione di ricoveri anno;
causa del 20% dei ricoveri > 65 a.
(Levit KR, Health Care Financ Rev
1991)
Mortalità a 6 anni:


84% uomini
77% donne
(Medicare; Croft JB, Arch Intern Med
1999)
Bauters C et al., Cardiovascular Diabetology, 2003; 2:1
Jessup M, NEJM, 2003; 348: 207
Analisi del Registro del Diabete della Regione Piemonte
Incidenza del Diabete Mellito di Tipo 1
600
400
200
0
Anno
1995
Anno
1996
Anno
1997
Anno
1998
Anno
1999
Anno
2000
Anno
2001
Anno
2002
Incidenza del Diabete Mellito Tipo 2
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
Anno
1995
Anno
1996
Anno
1997
Anno
1998
Anno
1999
Anno
2000
Anno
2001
Anno
2002
Diabete: analogamente allo scompenso
incremento costante dei costi soprattutto a
carico dei ricoveri per cardiopatie
Costi ospedalieri per le complicazioni croniche del diabete
Oftalmopatia
1%
Altro
7%
Malattie neurologiche
13%
Nefropatie
Vasculopatie
periferiche
9%
7%
 Costi totali: 12 mld di
dollari
 Le cardiopatie
incidono per il 63%
dei costi
Cardiopatie
63%
 In Italia sino al 10%
della spesa sanitaria
American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitus
in the US in 1997. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14.
Epidemiologia: il diabete nei
grandi studi sullo scompenso
• FRAMINGHAM STUDY :
– in confronto ai soggetti non diabetici, l’aumento di incidenza
dello scompenso cardiaco nel diabetico è stimata di 4 volte
per i maschi e di otto volte nelle femmine
• “CONSENSUS” Study: 23% di diabetici
• “SOLVD” Study : 25% di diabetici
• “ATLAS” study : 20%
• “V-HeFT II” :20%
• “RESOLVD”: 27% al momento della randomizzazione.
Secondo i criteri classificativi ADA la percentuale sale al 35%
Epidemiologia: altri dati
internazionali
S.Reis e coll ; JACC 1997;30:733-8:
Il 38% dei pazienti con scompenso ricoverati nelle unità di
Medicina Interna e/o di Cardiologia di Pittsburgh erano
diabetici in trattamento farmacologico
CU Chae e coll. ; Circulation 1998;98 (suppl I):721
Il diabete è un fattore di rischio indipendente per lo
scompenso cardiaco cronico
“ L’aumento di un punto percentuale rispetto al valore base
dell’HbA1c corrisponde ad un aumento del 15% del rischio
di sviluppare SCC in soggetti con o senza diabete già noto”
Prevalenza di scompenso cardiaco in
diabetici e non in differenti fasce di età
400
377
350
Diabetic subjects
300
224
250
200
135
150
68
100
50
8
33
0
4
12
105
241
300
250
Control subjects
44
<45 45-54 55-64 65-74 75-8485-94 95+
Age at baseline
CHF=congestive heart failure
Nichols GA, et al. Diabetes Care. 2001:24;1614-1619.
Copyright ©2002, American Diabetes Association. Reprinted with permission.
Sopravvivenza dopo IMA nel Minnesota Heart Survey
La peggior prognosi nel diabete è dovuta a sviluppo di
insufficienza cardiaca
Uomini
90
80
N = 1.628
70
60
50
40
N = 228
0 10 20 30 40 50
100
% sopravvivenza
% sopravvivenza
100
90
80
N = 568
70
60
N = 156
50
40
Mesi dopo l’infarto
Diabetici
Donne
0 10 20 30 40 50
Mesi dopo l’infarto
Non Diabetici
Sprafka JM, et al. Diabetes Care. 1991;14:537-543.
I dati in Italia
Ricoveri per Scompenso Cardiaco
Acuto (co. ICD9 : 428,1) in
Divisioni di Medicina Interna: la
% di diabetici noti
In Italia più del
30% dei ricoveri
per scompenso è
associato a
diabete
30,73%
69,27%
Ricoveri per Scompenso Cardiaco
Cronico (co. ICD9 : 428,0) in
Divisioni di Medicina Interna: la % di
diabetici noti
28,80%
71,20%
Fonte: Database Fadoi 1999
Studio DAI: 9006 pazienti diabetici
italiani di tipo 2, primo anno di follow-up
45%
46%
9%
Circa 1/ 5 delle
morti CV è
ascrivibile a
insufficienza
cardiaca
Mortalità CV
Scompenso
Altre cause
Comunicazione personale del Comitato scientifico
Ricoveri ordinari di pazienti diabetici
Regione Piemonte anno 2001
%
ETA' MEDIANA
RICOVERI
urgenti %
DECESSI %
Vascolari (escluso cuore e
cervello)
4,6%
72
43,1%
3,5%
Cerebrovascolari
9,1%
75
72,8%
11,3%
Cardiovascolari
15,4
%
70
58,4%
6,8%
Scompenso cardiaco
8,2%
75
75,6%
7,1%
Neurologici puri
0,4%
66
17,4%
0,0%
Renali
2,7%
70
53,5%
4,1%
Oculari
1,9%
73
16,7%
0,0%
RAGGRUPPAMENTO
Diabete e scompenso
 Il legame epidemiologico è piuttosto forte
 Difficile pensare a un’ associazione casuale,
solo dovuta alla fascia di età avanzata dei
pazienti
Diabete e scompenso: i possibili
meccanismi causali
Possono esserne presi in esame tre:
1.
La comorbilità (condivisione di fattori di rischio)
2.
La malattia coronarica
3.
La cardiomiopatia diabetica
Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003, 2
La comorbiità
• Nel diabete la
prevalenza di
ipertensione è elevata
così come quella di
sovrappeso: sono
anche fattori causali
dello scompenso
cardiaco
In Italia nel diabete di tipo 2 l’ipertensione e
il fattore di rischio CV più frequente
Nello studio DAI i
pazienti con sindrome
metabolica sono
quasi tutti ipertesi
35
30
25
20
15
10
5
0
F + LDL + IP
LDL + IP
F + IP
LDL + F
F= FUMO, IP = IPERTENSIONE, LDL: > 130
The DAI Study group (2001) Ann Ist Super Sanità 37 (2): 289-296. (www.iss.it)
La malattia coronarica
 La maggior incidenza di
malattia coronarica
spiegherebbe in parte
l’aumentata incidenza
di scompenso
 Abbiamo già visto come
l’insufficienza cardiaca
sia l’evoluzione più
frequente dell’IMA nel
diabete
Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003, 2
Incidenza di macroangiopatie IN DIABETICI
DI TIPO 2, con e senza un precedente
evento, nello studio DAI
L’incidenza di
eventi
coronarici ,
soprattutto in
prevenzione
secondaria, è
molto alta
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
Con un evento precedente
Combinati
Amputazione
By pass
Angioplastica
Cardiopatia
0,0
Ictus
1,0
Infarto
Incidenza (%)
7,0
Senza un evento precedente
Maggini and the DAI Study Group Diabetologia, 2003 46: [Suppl 2] A1045
La cardiomiopatia diabetica
Eccesso di prodotti
avanzati di glicazione,

Ipertrofia miocellulare e
fibrosi

Difetto di rilascio

Disfunzione diastolica
precoce (con frazione di
eiezione normale)
FFA ?
Acido Lattico?
Disfunzione endoteliale?
Brownlee et al. NEMJ 1988; 318: 1315-1321
Patogenesi dell’insufficienza cardiaca nel
diabete
Comorbilità
(Ipertensione,
obesità)
Diabete
Disfunzione
endoteliale
Fattori della
emostasi
Microangiopatia
Fibrosi del
miocardio
Cardiomiopatia
diabetica
Coronaropatia
+
Alterazioni
metaboliche
Altre cause di SC
(tossiche,
virali…)
+
+
Scompenso
di circolo
Da Bauters C et al. 2002, modificata
Scompenso cardiaco e
diabete: le terapie efficaci
Diabete e scompenso:
le terapie efficaci
• Argomento di primaria importanza perché si stima
che il 50% dei casi non sia trattato sino a comparsa
di sintomi conclamati
• Esistono dati confortanti anche se provengono da
analisi post-hoc
• Ma esistono anche importanti controversie
Lo scompenso è
largamente
sottotrattato
Scompenso trattato da specialisti
Scompenso trattato da MMG
Scompenso ignorato
Disfunzione ventricolare asintomatica
Fenomeno dell’iceberg della insufficienza di circolo/ disfunzione ventricolare.
• Pochi pazienti sono trattati da Specialisti
• Molti pazienti sintomatici non sono trattati
• Molti soggetti con disfunzione del ventricolo sinistro sono asintomatici
Hoes AW et Al. - EUR HEART J 1998; 19 (suppl L): L2-L8
Ace-inibitori: efficacia indiscutibile
• Nello studio SOLVD (Enalapril) si è evidenziata
l’efficacia sulla morbilità e mortalità anche nel
sottogruppo dei diabetici
Konstam MA et al. Circulation, 1992
• Nello studio Atlas (Lisinopril) si è evidenziata un’efficacia
delle alte dosi maggiore nel diabete sulla mortalità, pari
al resto dei trattati sull’ospedalizzazione.
Packer M, Circulation 1999
Beta-bloccanti: altri farmaci di
provata efficacia
• I diabetici sono il 25- 30% dei pazienti nei
principali studi sui β- bloccanti ed i dati su
mortalità e morbilità sono analoghi a quelli
dei non diabetici
Bell DSH, Diab Care 2003
• Studi fisiopatologici dimostrano che i βblocanti hanno un effetto sul re-modelling del
miocardio e possono addirittura indurre una
inversione del fenomeno
Lowes BD, Am J Cardiol, 1999
Beta-bloccanti: altri farmaci di
provata efficacia
• Nello studio CIBIS II (Bisoprololo,
2001) nei diabetici efficacia sulla
morbilità e mortalità
Qualche dato iniziale a favore dei
sartanici
• Il Valsartan si è dimostrato efficace in un
sottogruppo di pazienti scompensati diabetici
Studio V-Heft, Maggioni AP et al; JAAC, 2002
• Il Losartan, in confronto con Atenolo, ha ridotto la
morbilità e mortalità CV ed i nuovi casi di diabete in
Pazienti con scompenso di circolo stadio B
Studio LIFE, Dahlof B et al.; Lancet, 2002
E qualche dato iniziale a favore delle
statine
• Nel 4S (simvastatina) il trattamento preventivo ha
ridotto l’insorgenza di scompenso cardiaco
(Kjekshus et al, J Card Fail 1997)
• Nel CARE (pravastatina) il trattamento ha miliorato
l’outcome dei pazienti con ridotta funzione
ventricolare sinistra (Sacks et al. NEMJ 1996)
Le controversie
Le controversie. ACE-I efficaci solo
nello scompenso con ischemia?
ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY
Mortality
Mortality or Hospitalisation for HF
NON-ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY
Mortality
Mortality or Hospitalisation for HF
0
0.5
Diabetic Better
Dries DL et al. J Am cardiol 2001, 38: 421-428
1
1,5
Diabetic Worse
2
L’insulina e la riduzione dell’Hba1c hanno effetti
positivi sulla prognosi?
Nell’IMA
il trattamento con GIK in acuto
e con schema intensivo (4 insuline/ die)
riduce del 25% la mortalità intra-ospedaliera e nel
follow-up successivo sino a 3 anni
…..in massima parte per riduzione
dell’insufficienza ventricolare sinistra (66%
delle morti)
Malmberg et al. Eur Heart J. 1996, 17:1337
Le controversie. L’insulina e la riduzione
dell’Hba1c hanno effetti negativi sulla prognosi?
Age (baseline)
Duration of diabetes
L’uso di insulina
e la riduzione
dell’Hba1c
risultano
aumentare il
rischio relativo
di incidenza di
scompenso
(!?)
Use of insulin
Use of oral agent
Baseline Hba1c
Baseline serum creatinine
Baseline systiloc blood pressure
Baseline weight
Change in Hba1c
Change serum creatinine
Change systiloc blood pressure
Change in weight
Baseline ischemic heart disease
Follow up ischemic heart disease
0,0
,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
Nichols GA,et Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and
risk factors. Diabetes Care. 2001 Sep;24(9):1614-1619.
6,5
7,0
Conclusioni 1
 I dati epidemiologici italiani e internazionali
confermano il legame non casuale tra diabete e
scompenso.
 E’ ragionevole rivalutare lo scompenso come la
complicanza grave dimenticata del diabete.
 Ipertensione, malattia coronarica, ma anche solo
la fisiopatologia del miocardio nel diabete,
spiegano la patogenesi
Conclusioni 2
 Beta bloccanti, ACE-I e antiaggreganti sono i
farmaci che hanno maggiori evidenze di efficacia
terapeutica
 Ma sono necessari studi, mirati appositamente
sul diabete, anche con nuove classi di farmaci
 Soprattutto, va chiarita la controversia del
trattamento con insulina
Conclusioni 3
Vista la prevalenza del fenomeno (e i
tassi di morbilità/mortalità) migliorare le
nostre conoscenze in tale settore
avrebbe importanti ricadute di salute
pubblica