Anestesia generale - Corso di Laurea in Infermieristica

Anestesia Generale
Farmaci
anestetici
Stabilità
organi
Indice:
1. Caratteristiche anestesia generale
2. Anestetici inalatori (Alogenati)
3. Starter (ipnoinduttori)
Componenti dell’anestesia generale
• Il termine anestesia è di origine greca
• O.W. Holmes (1846) = pz insensibile allo stimolo chirurgico
• Anestesia = fenomeno complesso con 3 componenti:
- abolizione della coscienza
- miorisoluzione
- soppressione della risposta allo stress
ANALGESIA
PROTEZIONE
NEUROVEGETATIVA
Abolizione della coscienza
(ipnosi)
Perdita della coscienza e memoria di ogni evento
(sensazioni, stimoli e loro integrazione corticale)
Il controllo dello stato di coscienza è ottenuto
mediante una razionale valutazione del tipo e della
quantità di farmaci utilizzati.
Analgesia, protezione neurovegetativa
e controllo delle risposte allo stress
STIMOLO NOCICETTIVO
somatica
sensoriale
dolore
motoria
movimento
vegetativa
AP sudorazione lacrimazione increzione
-HR
neuronale
Componenti dell’anestesia generale
Perdita della
coscienza
Rilascio
muscolare
Controllo
del dolore
riflesso
Farmaci per l’anestesia generale
Agenti inalatori
Ipnotici e BDz
Unconsciousness
Perdita
della
coscienza
Rilascio
Muscle
mucolare
relaxation
Miorilassanti
Controllo
Control of
del dolore
pain reflex
riflesso
Analgesici
Neurolettici
Un buon livello di anestesia si ottiene mediante il
controllo di tutte le sue componenti garantendo:
1- la modulazione del livello
2- completa reversibilità dell’effetto dei farmaci con
recupero della connessione all’ambiente
3- la minima interferenza possibile con la fisiologia,
controllando l’omeostasi
4- l’assenza di effetti tossici
Settore d’azione dei farmaci sulle
componenti dell’anestesia generale
1
ipnotici
Bdz
oppioidi
alogenati
neurolettici
miorilassanti
ABOLIZIONE
DELLA
COSCIENZA
CONTROLO
DEI
RIFLESSI
MIORISOLUZIONE
Anestesia bilanciata
Alogenati + N2O (+ ipnotici)
Incoscienza
Miorilassanti
Rilascio
muscolare Controllo
del dolore
riflesso
Analgesici
ANESTETICI PER VIA
INALATORIA:
GLI ALOGENATI
(vapori e non gas)
Evoluzione degli agenti inalatori
Isoflurane
Vantaggi
clinici
o
Halothane
Sevoflurane
o
o
o
Etere
Sviluppo (costo)
Desflurane
Proprietà chimico-fisiche dei
moderni agenti inalatori
•
•
•
•
•
Bassa solubilità, nel sangue e nei tessuti
Alta potenza (basso valore MAC)
Stabilità cardiovascolare e respiratoria
Minima biotrasformazione
Nessun effetto tossico
VAPORIZZATORE - ALVEOLI - SANGUE- SNC
La velocità con cui si raggiunge una concentrazione di
vapore valida dipende da:
SOLUBILITA’ = COEFFICIENTE DI RIPARTIZIONE
SANGUE/GAS ( = indice di solubilità)
può essere molto basso (0,42 Desflurane = N2O) ovvero quasi
insolubili nel sangue oppure un valore alto e quindi molto
solubili (2,54 Alotano)
(poco solubile = induzione e risveglio rapidi)
In generale: C
= Q(PA-Pv)
FARMACOCINETICA
Coeff. ripartizione Desfluorano Sevofluorano Isofluorano
Sangue/gas
0.42 ± 0.02
0.69 ± 0.05
1.46 ± 0.09
Cervello/sangue
1.3 ± 0.1
1.7 ± 0.1
1.6 ± 0.2
Cuore/sangue
1.3 ± 0.1
1.8 ± 0.2
1.6 ± 0.2
Fegato/sangue
1.3 ±0.1
1.9 ± 0.2
1.8 ± 0.2
Rene/sangue
1.0 ± 0.1
1.2 ± 0.2
1.1 ± 0.2
Muscolo/sangue
2.0 ± 0.6
3.1 ± 1.1
2.9 ± 1.1
Grasso/sangue
27 ± 3
48 ± 6
45 ± 6
PROPRIETA’ FISICHE
PROPRIETA’
DESFLUORANO ISOFLUORANO SEVOFLUORANO
CF2H-O-CFH-CF3
CF2H-O-CCLH-CF3
(CF3)-2CFH-O-CH2F
Peso molecolare
168
184.5
200
Punto ebollizione
22.8
48.5
58.5
20° C
669
240
160
24° C
798
286
Formula
P di vapore
MECCANISMO D’AZIONE
• Un’azione comune degli anestetici generali è l’aumento
della soglia d’eccitazione delle cellule; inoltre quasi tutti
riducono l’aumento del potenziale d’azione interferendo con
l’afflusso del Na+.
• Non si conosce ancora con precisione il sito d’azione.
• La correlazione tra potenza anestetica e la liposolubilità
suggerisce un sito d’azione lipofilo (esistono molteplici
teorie).
• Agiscono su tutte le cellule eccitabili (SNC, SNA, Sist.CV...)
Dove agiscono gli anestetici
all’interno del SNC ?
• Midollo spinale
• Tronco encefalico
• Corteccia cerebrale
EFFETTI SUL SNC
•  metabolismo
•  Consumo di 02
•  flusso ematico perché
 le resist. Vasc.Cerebr.
Concentrazione alveolare:
cosa rappresenta ?
CA = k PA
PA = Pa = PE
MAC: CONCENTRAZIONE
ALVEOLARE MINIMA
MAC = è la [] che rende immobili il 50% dei pz esposti
ad uno stimolo doloroso (incisione)
* INDICE DI POTENZA/confronto
FATTORI CHE MODIFICANO LA MAC
• Marcata ipossia
• ipotensione (lenta-rapida)
•  Temperatura
• Gravidanza
• Analgesici
• N2O
• Barbiturici
MAC = minimal alveolar concentration
MAC in O2
6,0
MAC bar 50-95
Controllo dei riflessi da stress
3,0
MAC 50-95
MAC aw
0
Sevoflurane
Rilascio
muscolare
Incoscienza
MAC = minimal alveolar concentration
MAC in O2
6,0
MAC in N2O + fentanyl
6,0
MAC bar 50-95
3,0
3,0
MAC 50-95
MAC bar 50- 95
MAC 50-95
MAC aw
MAC aw
0
0
Sevoflurane
MAC = minimal alveolar concentration
MAC in O2
6,0
MAC in N2O + fentanyl
6,0
Controllo delle risposte
da stress
3,0
3,0
Rilasciamento
muscolare
Controllo risposte da stress
Incoscienza
Rilasciamento muscolare
Incoscienza
0
0
Sevoflurane
Concentrazione alveolare minima
6
5
4
3
2
1
0
6
2
1,86
1,14
0,86
0,16
HALO
METHOX
ENFL
ISO
SEVO
DES
MAC
Anestetico
N2O
Alotano
Isoflurane
Sevoflurane
Desflurane
MAC% Coeff di ripart SNC/sangue
105
0,47
0,86
2,4
1,14
1,4
2,05
0,69
6
0,42
Effetti sul sistema cardiocircolatorio
•
•
•
•
•
•
 AP
 FC
 CO
 Resistenze periferiche
 P atriale dx
 consumo di O2
( AP,  contrattilità)
EFFETTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO
 TV
 RR (senza compenso V minuto)
 risposta alla CO2
 PaCO2
Depressione della funzione
mucociliare
• Broncodilatatori (non tutti in ugual
•
•
•
•
•
misura)
EFFETTI
RENE
•  Velocità FG
•  flusso ematico
renale
•  Resistenze
vascolari renali
FEGATO
•  Flusso
ematico epatico
TOSSICITA’
• EPATICA (Alotano)
• RENALE (Metossifluorano)
N2O = ossidazione del cobalto
del nucleo della vit.B12
Induzione dell’anestesia
una perdita, fino al raggiungimento dello stato di
narcosi, mantenendo stabile la funzione
cardiocircolatoria (= buona perfusione d’organo)
Tipi di induzione
• ENDOVENOSA
• INALATORIA
Operazioni preliminari
• Controllo del funzionamento dell’apparecchio di anestesia
• accesso venoso
• strumenti di monitoraggio: ECG, NIBP, SpO2, EtCO2
• verificare la presenza del materiale per la IOT, per
l’assistenza manuale della ventilazione
• eseguire un’accurata denitrogenizzazione delle vie aeree
(preossigenazione)
Induzione endovenosa:
“starter” o ipnoinduttore
• Barbiturici
• Propofol
• BDz
Barbiturici: proprietà
• Ipnosi lieve
Dose dipendente
• Coma profondo
• Amnesia retrograda
Barbiturici: proprietà
Meccanismi d’azione
( DOSE DIPENDENTE )
RECETTORE GABA
TEMPO D’AZIONE
EFFETTO
SEDATIVO-IPNOTICO
EFFETTO GABA MIMETICO
ANESTESIA
Barbiturici: proprietà
Tempi dell’induzione
Raggiungimento effetto massimo: circa 1 min
Durata effetto di una singola dose: 5-8 min
Barbiturici: proprietà
Effetti sulla funzionalità di organi specifici
SNC
• depressione EEG dose dipendente
• depressione metabolismo cerebrale di O2
• riduzione CBF e della ICP
RESPIRATORIO
• depressione respiratoria centrale dose dipendente
( frequenza e profondità )
Barbiturici: proprietà
Effetti barbiturici su:
CARDIOVASCOLARE
• venodilatazione periferica
• depressione contrattilità miocardica
• CO
RENALE
diuresi per ipoperfusione renale
propofol: proprietà
PROPOFOL: Proprietà
• Sedazione (breve e lunga durata)
• Induzione dell’anestesia
• Mantenimento dell’anestesia
(coadiuvante)
propofol: proprietà
Tempi dell’induzione
Raggiungimento effetto massimo: circa 1 min
Durata effetto di una singola dose: 2-8 min
(aumentando la dose aumenta linearmente anche la durata)
propofol: proprietà
Effetti sulla funzionalità di organi specifici
SNC
• ipnotico
• stato di generale benessere
• ICP
• CMRO2
RESPIRATORIO
• depressione respiratoria
• risposta ventilatoria alla CO2 (per infusioni prolungate)
propofol: proprietà
Effetti su:
Cardiovascolare
• ipotensiona da vasodilatazione e depressione miocardica
•
afflusso di sangue al miocardio e
consumo O2
BENZODIAZEPINE: Proprietà
• sedazione
• ansiolisi
• ipnosi
• amnesia
• (MR)
BENZODIAZEPINE: Proprietà
Meccanismo d’azione
Facilitano il legame del GABA al suo recettore
aumento della frequenza di apertura canali Cl(le cellule diventano iperpolarizzate =
resistenti all’ eccitamento)
BENZODIAZEPINE: Proprietà
BDz più usate
• Midazolam (breve durata, idrofilico)
• Diazepam (lunga durata, lipofilico)
BENZODIAZEPINE: Proprietà
Tempi dell’induzione
Raggiungimento effetto massimo: 30-60 secondi
Durata effetto di una singola dose: risente sia della
liposolubilità che del livello ematico
BENZODIAZEPINE: Proprietà
Effetti sulla funzionalità di organi specifici
SNC
• CMRO2
•
CBF
RESPIRATORIO
• depressione respiratoria ( TV e V min )
• risposta ventilatoria alla CO2 (per infusioni prolungate)
BENZODIAZEPINE: Proprietà
Effetti su:
Cardiovascolare
• scarsi effetti emodinamici: debole AP
per diminuzione delle resistenze vascolari
sistemiche;
• induzione con BDz dovrebbe mantenere
stabile la frequenza cardiaca, la P di
riempimento ventricolare e la CO
BENZODIAZEPINE: Proprietà
Flumazenil
Antagonista competitivo delle BDz: non spiazza
gli agonisti, ma occupa il recettore quando un
agonista si dissocia dal recettore
Attenzione:
clearance del flumazenil è rapida
antagonista ridotto prima dell’agonista
Farmaci di comune impiego in anestesia
ipnoinduttori
oppioidi
barbiturici
propofol
benzodiazepine
ketamina
morfina
fentanest (fentanil)
fentalim (alfentanil)
fentatienil (sufentanil)
ultiva (remifentanil)
An inalatori
miorilassanti
O2/N2O/aria
isoforane
sevoforane
b. di vecuronio
(norcuron)
atracurium/cispancuronio
succinilcolina
IPNOINDUTTORI
barbiturici (tiopentale di sodio)
propofol
benzodiazepine (diazepam, midazolam,
…)
ketamina
IPNOINDUTTORI (effetti)
Azione
recettori GABA
• sistema nervoso
centrale
• sistema
cardiovascolare
metabolismo
epatico
IPNOINDUTTORI (effetti nel postoperatorio)
cosa fare?
• monitorizzazione parametri vitali
• utilizzo farmaci antagonisti
quali?
OPPIOIDI
• morfina
azione recettori
 (OP1-2-3)
• fentanest (fentanil)
• fentalim (alfentanil)
metabolismo
epatico
• fentatienil (sufentanil)
• ultiva (remifentanil)
vol distribuz.
OPPIOIDI (effetti)
Snc
analgesia, sedazione
depressione resp, depressione rifl. della
tosse
miosi, prurito, nausea e vomito
rigidità muscoli scheletrici, mioclonie
OPPIOIDI (effetti)
• s. gastrointestinale
dotto biliare e sfintere di Oddi,
diminuzione peristalsi-ileo
• tratto genitourinario
ritenzione urinaria
• s. endocrino
(libera ormone antidiuretico)
• s. nervoso autonomo
(vasodilatazione arteriosa e venosa,
bradicardia)
OPPIOIDI (effetti nel postoperatorio)
• depressione respiratoria
( RR,  volume minuto)
• prurito
• nausea/vomito
• ritenzione urinaria
• miosi
• ipotensione
OPPIOIDI: cosa fare ?
monitorizzazione parametri vitali
ossigenoterapia
fluidoterapia
farmaci antagonisti
quali?
FARMACI INALATORI
O2/N2O/aria
Azione
snc
alotano
isoflurane
sevoflurane
desflurane
metabolismo
epatico e
renale
FARMACI INALATORI (effetti)
•Tutte le membr. eccitabili
•SNC (resp)
•SNA
• s. cardiovascolare
(vasodilatazione, HR, distribuzione CO)
• rilassamento muscoli
scheletrici
FARMACI INALATORI (effetti postoperatorio)
depressione SNC
cosa fare?
• monitorizzazione parametri vitali
• ossigenoterapia
la ventilazione è l’unico modo per eliminare il farmaco in
eccesso
MIORILASSANTI
Vecuronio/roc-rapa
Azione placca
neuromusclare
atracurium/cispancuronio
Succinilcolina
(mivacurio)
• metabolismo
epatico/renale
• reazione di Hofmann
• pseudocolinesterasi
MIORILASSANTI
• Farmaci usati in anestesia
rilasciamento muscolare.
per
il
• Agiscono a livello della giunzione neuro
muscolare
(recettori
colinergici),
determinando il blocco.
MIORILASSANTI
I recettori colinergici sono localizzati non solo a livello
della giunzione neuromuscolare ma anche nei gangli
(recettori nicotinici) e nel sistema nervoso autonomo
(recettori muscarinici)
MIORILASSANTI
La maggior parte dei miorilassanti contiene due cariche
positive
responsabili
della
loro
idrofilia.
L’elevata
idrosolubilità non consente il passaggio attraverso strutture
lipidiche
(barriera
membrane cellulari)
ematoencefalica,
placentare
e
le
MIORILASSANTI
Classificazione in base al tipo di blocco
Non depolarizzanti
• mivacurio
• pancuronio
• vecuronio
• atracurio
• cisatracurio
• rocuronio
• rapacuronio
Depolarizzanti
• succinilcolina
MIORILASSANTI
Derivati
benzilisochinolonici
Composti
steroidei
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mivacurio
Atracurio
Doxacurio
Cis-atrcurio
Pancuronio
Vecuronio
Pipecuronio
Rocuronio
Rapacuronio
MIORILASSANTI
Classificazione in base alla durata d’azione
Azione breve
– succinilcolina
– Mivacurio
– rapacuronio
Azione intermedia
– atracurio/cisatracurio
– vecuronio
– rocuronio
Azione prolungata
– pancuronio
MIORILASSANTI
Placca neuromuscolare
Inserire foto
MIORILASSANTI
Recettore
MIORILASSANTI
Blocco non depolarizzante o competitivo
Il miorilassante entra in competizione con l’Ach per
l’occupazione del recettore. La presenza di un antagonista
specifico chiude il recettore di placca rendendolo inattivo,
bloccando quindi la conduzione neuromuscolare.
MIORILASSANTI
Blocco depolarizzante
La presenza di un antagonista specifico di tipo
depolarizzante (succinilcolina), crea un potenziale di placca
che si propaga rapidamente ai canali de sodio adiacenti. Ne
risulta una diffusa e intensa contrazione muscolare
(fascicolazioni). La persistenza dell’antagonista mantiene la
placca depolarizzata
MIORILASSANTI
Farmacocinetica e Farmacodinamica
(non depolarizzanti)
•Altamente ionizzati
•Limitato volume di distribuzione (80-140 ml/Kg)
•Metabolismo epatico, renale, reazione di Hofmann
e idrolisi esterea.
MIORILASSANTI
farmacocinetica e farmacodinamica
(non depolarizzanti)
MIORILASSANTI
farmacocinetica e farmacodinamica
(non depolarizzanti)
MIORILASSANTI
Effetti
collaterali
MIORILASSANTI
Farmacocinetica e Farmacodinamica
(depolarizzanti)
• Durata d’azione breve
• Rapida idrolisi da parte delle pseudocolinesterasi
(enzima plasmatico di produzione epatica)
MIORILASSANTI
LA SUCCINILCOLINA
Contiene un gruppo ammonio quaternario analogo a
quello
dell’acetilcolina
(Ach)
responsabile
interazione con i recettori colinergici.
dell’
MIORILASSANTI
Effetti collaterali della succinilcolina
•
•
•
•
•
•
•
•
Fascicolazioni muscolari
aritmie
mialgia post-operatoria
aumento pressione intraoculare
aumento pressione endogastrica
aumento pressione intracranica
iperKaliemia
recupero prolungato in pz con deficit di
pseudocolinesterasi
• reazioni allergiche
MIORILASSANTI
I miorilassanti hanno tendenza al rilascio
di istamina, in particolare l’atracurio.
Alcuni prodotti metabolici attivi dei
miorilassanti, come la laudanosina,
possono essere dannosi.
MIORILASSANTI
MIORILASSANTE IDEALE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
meccanismo d’azione: non depolarizzante
rapido onset
breve durata d’azione
rapido recupero
non effetti cumulativi
non rilascio di istamina
potenza elevata
assenza di effetti collaterali
metaboliti inattivi
MIORILASSANTI
VECURONIO BROMURO
CARATTERISTICHE







Miorilassante non depolarizzante steroideo
Breve onset time
Durata d’azione intermedia
Rapido recupero
Stabilità emodinamica
Rilascio d’istamina trascurabile
Effetti collaterali clinicamente non significativi
Eliminazione  renale (10-20%)
biliare (80-90%)
MIORILASSANTI
I FARMACI DELLA DECURARIZZAZIONE
Per accellerare il processo di decurarizzazione si
utilizzano
gli
inibitori
delle
acetilcolinesterasi
(neostigmina) che l’Ach disponibile (EC: bradicardia).
La miscela decurarizzante (MD) (neostigmina 2.5 mg +
atropina 1.5 mg) va somministrata solo ai pazienti che
hanno ricevuto miorilassanti di tipo competitivo.
MIORILASSANTI
MONITORAGGIO
Single Twitch
Meccanomiografia
Train-of-Four
Tetano
Elettromiografia
Post Tetanic Count
Accellerometria
Double-Burst Stimulation
MIORILASSANTI
MONITORAGGIO
NMT (Tof-Guard, Organon)
-Stimolazione del nervo ulnare al polso
-Valutazione della risposta in accelerazione
del muscolo adduttore del pollice
-Registrazione e memorizzazione
dell’andamento della miorisoluzione
MIORILASSANTI
TOF GUARD
Utilizza l’accelerometria 
II legge di Newton:
F=m*a
m=K
F=a

2 elettrodi superficie volare avambraccio

Calibrazione man/auto, post induzione, per T1=100 e TR=1
di ogni pz. con stimoli singoli e TOF

Rilevazione e memorizzazione dei dati  card
MIORILASSANTI
Tracciato TOG-GUARD (1 redose)
MIORILASSANTI
Tracciato TOG-GUARD (7 redosi)
MIORILASSANTI (interazioni farmacologiche)
• anestetici volatili
• anestetici locali
• antibiotici
• antiaritmici
• magnesio e calcio
• diuretici
• farmaci ipotensivi
• miopatie
• epilessia e malattie
psichiatriche
Miorilassanti (patologie che alterano la risposta)
• miastenia gravis
• miotonie
• distrofia muscolare
• patologie neurologiche
• emiplegia/paraplegia
• ustioni
Fattori che possono influenzare
la risposta al farmaco
• età
• patologie associate
• condizioni generali
• terapie in atto
Monitoraggio postoperatorio
• assistenza!
• ossigenoterapia
• parametri vitali
(HR, mAP, SpO2, diuresi)
• analgesia postop
• livello di coscienza
• test diagnostici (EGA, es
ematoch.)
• temperatura corporea