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Sindrome coronarica acuta
Il ruolo della telecardiologia nella gestione dell’emergenza cardiologica L’esperienza “ Rete di Milano ” Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano M. Marzegalli M.Pala A.O. San Carlo - MI Sindrome coronarica acuta IMA ST elevated 50 % della mortalità avviene in fase preospedaliera per arresto cardiaco da FV; La successiva sopravvivenza dipende da quanto più precocemente si pratica la terapia (angioplastica primaria o facilitata, fibrinolisi) La PCI è la terapia di 1° scelta se.... Solo alcune cardiologie effettuano PCI primaria Occorre ridurre il “ritardo evitabile” - Ritardo decisionale : chiamare subito il 118 - rete preospedaliera - Ritardo operativo : tempi e modalità di trasporto “primario” – TERAPIA PREH triage diretto al centro più idoneo trasporto “secondario” - rete interospedaliera - Ritardo intraospedaliero : dall’ingresso alle cure - rete intraospedaliera Regione Lombardia Riorganizzazione del Sistema di Emergenza Progetto Urbano - Città di Milano (Sottoprogetto emergenza – urgenza : Network cardiologico) Piano regionale cardiocerebrovascolare rete per la SCA – defibrillazione precoce Gruppi per l’emergenza cardiologica extraospedaliera DGR 16.484 marzo 04 Ridefinizione del CREU ( 6 Aree ) ACEU 1 : Milano Città e Milano 1 Istituzione dell’Area di Coordinamento per l’Emergenza Urgenza (ACEU) e della Conferenza Generale per l’Emergenza Urgenza (CO.G.E.U.) Responsabili DEA – EAS – COEU 118 DS ASL-DS private acc. sede di P.S. Compiti del CREU Elaborazione di protocolli di intervento e di accesso al sistema ospedaliero anche nella prospettiva di programmazione in rete delle funzioni DEA EAS in particolare per le emergenze ed urgenze cardio-cerebrovascolari, pediatriche e traumatologiche Analisi di utilizzo dei mezzi di trasporto e soccorso Progetto urbano Sottoprogetto Emergenza-Urgenza Città di Milano 1 Gestione flotte e traffico (Comune) 2 Realizzazione di un network informativo per la gestione clinica del paziente in emergenza Flussi informativi tra CO118 e DEA Flussi informativi tra i diversi DEA Flussi informativi tra ALS, CO118, DEA, UTIC network tele-ECG Consolidamento e potenziamento Decreto n° 124 14/1/04 Costituzione (rinnovo) di un Gruppo di lavoro per il coordinamento integrato delle Sindromi Coronariche acute nella Città di Milano Coordinatore: L. Petrovich Segreteria C.Tridico Referente clinico M. Marzegalli Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – “ Rete di Milano ” Assessorato Regionale Sanità Responsabile - SUEMM 118 e i Primari delle Cardiologie di tutti i 17 Ospedali accreditati con DEA, EAS – UTIC : A.O. Fatebenefratelli IRCCS Ospedale Policlinico A.O. Niguarda IRCSS San Raffaele A.O San Carlo Centro Cardiologico Monzino A.O. San Paolo Istituto Policlinico San Donato A.O. Sacco Policlinico Multimedica Humanitas Cernusco SN - Garbagnate – Magenta – Melegnano “ATTACCO DI CUORE” Che cosa fare ? S Se una persona ha perso conoscenza, non risponde, non respira (sospetto arresto cardiaco) oppure • Se una persona ha un dolore improvviso e violento al petto “sul cuore” o grave difficoltà di respiro (sospetto infarto) - Durata ? 20min ? CHIAMATE SUBITO uno - uno - otto 1 - 1 - 8 e rispondete con attenzione alle domande che vi verranno poste. Solo così il sistema di emergenza sanitario interverrà nel modo più rapido, più sicuro e più efficiente con una ambulanza attrezzata ed in collegamento con tutti gli Ospedali Mezzi di soccorso operativi per lo C.O. 118 di Milano 5 (-> 9) automediche “ALS” – 1 elicottero Ospedali di Niguarda, Fatebenefratelli, San Paolo, San Carlo, Sacco,Garbagnate, Magenta, Melegnano (Cernusco) un medico esperto un infermiere professionale 43 ambulanze “BLS” con soccorritore ed autista ( 21 Milano città) Progetto Milano Early Defibrillation 123 46 6 Implementazione DAE sui MSB Programma di intervento 1° fase : operativa dal gennaio 2000 defibrillatori semiautomatici sui mezzi ALS ECG 12d, saturimetro, PA non invasiva) (completi di 2° fase : operativa dal febbraio 2001 collegamenti telematici con trasmissione in rete dei dati ed ECG 12d tra mezzi ALS – 118 – UTIC 3° fase : operativa dal 2002 – primi mesi 2003 defibrillatori semiautomatici “semplici” sui mezzi BLS (ed altri operatori dell’emergenza e sul territorio) FAX Rete pre-ospedaliera Pazienti : 4067 (FV : 29) Via FAX Centrale Via GSM Operativa 118 Collegamento in linea telefonica Triage territoriale diretto Centrale Operativa 118 ALS NO Dati trasmessi dal campo Iter del paziente 1° Ospedale 2° Ospedale Con PTCA primaria Direttamente al Lab.Emod. Rete interospedaliera BLS (senza I.P.) NO ?? DAE, teleECG ! Tele ECG DEA - UTIC 1° Medico e/o I.P Trasporto secondario Iter del paziente UTIC 2° Con PTCA Esperienze in Lombardia Sede ACC Milano 160 Brescia 372 Monza 165 Como 313 FV % Soprav. % Min GESTIMA I trasferimenti Altri Ospedali 63 Pazienti (10%) 60 Ospedali GestIMA 612 Pazienti 108 Pazienti (18%) LOV 04 GESTIMA Milano, Monza, Milano Provincia (Nord) I trasferimenti Altri Ospedali 7 Pazienti (4%) 14 Ospedali GestIMA 164 Pazienti 32 Pazienti (20%) LOV 04 Protocollo n° 4 dal 5 - 3 – 02 Negli IMA che necessitino PTCA primaria / facilitata A) Triage diretto dal territorio all’Ospedale più idoneo con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA su giudizio del 118 e del cardiologo B) Passaggio dal 1° Ospedale (più vicino) e trasferimento al 2° con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA, dopo conferma diagnostica ed inizio terapia (fibrinolitica : rtPA 50 mg ) da parte del cardiologo di guardia. Protocollo operativo in atto Intervento della Automedica ALS Esecuzione di ECG 12d con lettura automatica Trasmissione dati ed ECG 12 derivazioni alla centrale del 118 e da qui alla UCC di destinazione Su indicazione del 118, e del cardiologo, trasporto all’Ospedale più idoneo, Trasporto rapido e protetto ( con defibrillatore semiautomatico) Se IMA STE somministrazione della prima terapia M.O.N.A.(morfina, nitrati, ossigeno, antiaggregante) Elenco laboratori con PCI primaria 1. 2. 3. 17 9 2 6 U.O. Cardiologia operativi 24 / 24 ore operativi 8 / 24 ore senza Laboratorio emodinamica interventista Documentazione depositata in Regione sotto la responsabilità del Direttore della U.O. di Cardiologia e del Direttore Sanitario di ogni Ospedale ECG 12d trasmessi dalle ambulanze ALS (1/2/01 -28/2/04) Sospetta IMA STE STNE Pregressa necrosi Normale FV : TV : PM malf. : pz. : 4068 11,1 % 8,8 % 11,5 % 23,8 % 29 pz (durante il soccorso) 7 pz 2 pz ECG 12d trasmessi dalle ambulanze ALS Dati parziali ECG / mese = 103 (21 - 157) Errata lettura automatica : 7,8 % grave (STE) : 1,1 % ( 4 falsi positivi ) non eseguita : 11,1 % ( dati di 435 pz ) Tempo medio tra arrivo ECG / paziente : 24,8 min Tendenza numero didi rilevamenti Tendenza deldel numero rilevamenti 2500 2500 Numero pazienti Numero pazienti 2000 2000 1500 1500 1000 1000 500 500 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 66 N° rilevamento N° ECG eseguiti 7 7 8 8 9 9 10 10 TEMPISTICA DATABASE DEL 2/10/2003 TUTTI I CASI NUMERO TOTALE DI CASI ESAMINATI: 2916 ON-OFF ON-PRIMO ECG PRIMO ECGTRASMISSIONE TRASMISSIONE OFF VALORE MEDIO 00:24:46 00:5:13 00:4:53 00:15:16 DEVIAZIONE STANDARD 00:20:53 00:5:40 00:4:20 00:16:0 % CASI* 4.76 75.20 13.20 0.68 * PERCENTUALE DI CASI IN CUI L'INTERVALLO DI TEMPO PUO' ESSERE CALCOLATO Caso Clinico : 1/10/03 G.L. a. 52 ST sopraslivellato anteriore controindicazione a t. fibrinolitica 11 : Inizio Angor 11,35 : Chiamata al 118 11,49 : ECG12d trasmesso da automedica Si prepara per PCI primaria 12,28 : ingresso in A.O. San Carlo 12,35 : arrivo diretto al Lab. Emodinamica 12,54 : passaggio sonda, cessa l’angor 13,08 : posizionamento stent con riapertura IVA prossimale Caso Clinico : 10/01/03 17,10 : Angor 18,08 : ECG12d trasmesso da automedica 18,20 : Visto in UTIC 1° si manda direttamente ad altro ospedale 18,40 : arrivo diretto al 2° ospedale 19,00 : Esame emodinamico Prossimi traguardi Triage diretto per controindicazioni al fibrinolitico Raccolta dei dati clinici, con il collegamento in rete del data base del 118, del teleECG, della scheda clinica ospedaliera. Terapia preospedaliera ( eparina, fibrinolitici o antitrombotici) ? Corsi per personale ALS, PS, Cardiologia Trasferimenti secondari (da Osp. di 1° al 2°) per l’emergenza cardiologica documentata, secondo protocolli preordinati tra cardiologie Protocollo interospedaliero (secondo protocolli locali) Avviso di trasferimento al 2° ospedale raggiungibile il più rapidamente possibile Terapia per PTCA facilitata nel DEA Unità Mobile per trasferimento d’emergenza operativa entro 20’ Partecipazione di cardiologi emodinamisti del 1° Osp. alla attività del 2° centro Ritrasferimento (in giornata o dopo 1-2 g.) al 1° ospedale (se pz. Stabile, con I.P. ?). Raccolta dati (tempi, complicazioni, outcome) Apertura di nuove collaborazioni se inesistenti Protocollo interospedaliero A.O. San Carlo – A.O. Sacco 2002 Pci primaria : pz trasferiti 41 ( 102 tot) Rientrati al San Carlo 27 Complicazioni trasporto 1 FV Tempo door to baloon 109’ (30’ – 5.55) Timi 2-3 97.6 % Decessi 1 (shock) Rete intraospedaliera A.O. San Carlo – MI, 10 / 2000 Triage infermieristico all’accoglienza con ECG entro 5’ dall’arrivo del pz. se sospetta SCA Trasmissione in rete dell’ECG e dati alla Utic per refertazione con codice suggerito di triage, servizio attivo da 6 mesi (media 21 ecg / di) Intervento diretto del cardiologo solo se codice rosso Possibilità di trasferimento diretto in Utic o in laboratorio di emodinamica al 1° piano DEA Un letto “cardiologico” in sala emergenza nel DEA Letti di osservazione monitorati nel P.S. (C.P.U.) Vantaggi riscontrati Diffusione della “cultura cardiologica” nel sistema di emergenza 118 (CO, ambulanze) e nei DEA – PS (medicina d’urgenza) Lavoro comune per abbattere il “ritardo evitabile” in tutte le sue componenti Revisione del triage extra (riduzione di circa 60’) ed intra-ospedaliero (dipende dall’OSPEDALE) Continuità terapeutica dell’intervento Documentazione di altre emergenze aritmiche Documentazione di fenomeni transitori (ripetere l’ECG preospedaliero più volte) CONCLUSIONI Con una “rete” di emergenza preospedaliera, interospedaliera, intraospedaliera e’ possibile ridurre il “ritardo evitabile” Problemi evidenziati Occorre un cambiamento di mentalità I pazienti e i medici del territorio non sempre chiamano il 118 nel caso di attacco di cuore Per questo viene distribuito un semplice volantino a tutti i cardiopatici e a tutti i medici del territorio per informare i loro pazienti Problemi evidenziati Occorre un cambiamento di mentalità Gli operatori delle ALS e della centrale 118 spesso (01), a volte (02) non trasmettono l’ECG e i dati alle UCC. I cardiologi spesso non utilizzano le informazioni ricevute in anticipo Problemi tecnici Punti critici : “ hardware non dedicati ” (cellulari centralini, modem, computer, telefoni, cavi di collegamento, ecc.) Soluzioni : - strumenti dedicati ed automatici (LIFENET RS) - gestore di rete Risultati soddisfacenti DAE, programma di gestione, trasmissione GSM AC SCA BLS AED Riposo, Aspirina TNT TELE-ECG Tele-ECG 12d preospedaliero : Fattibilità Documentata fattibilità L’esecuzione richiede solo 0 – 4 min Lettura automatica validata Nell’85% dei casi è possibile trasmettere l’ECG12d via cellulare Qualità paragonabile tra l’ECG ottenuto e quello trasmesso via cellulare Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation 2000,102,175 ECG12d preospedaliero Prehospital ECG monitoring of chest pain patients “ECG are obtained while the patients is likely to have his most intense pain, whereas the presentation to the hospital was not as clear-cut” Purvis, Am J Emerg Med, 1999, 17, 604 On-line telemetry: prospective assesment of accuracy in …. EMS “Field interpretations of arrythmias are frequently incorrect and should continue to be transmitted Hollander, Acad Emerg Med, 1995, 2, 280 ECG12d preospedaliero Effect of ambulance 12-lead ECG recording on times to hospital reperfusion in acute myocardial infarction “Little evidence is available to support routine prehospital 12-lead ECG recording if the median hospital time to reperfusion is already less than 30 minutes. Improvement of in-hospital treatment times may be a better initial strategy” Brown SG, Med J Aust, 2000, 17, 172, 81 Prehospital ECG reduces the delay of thrombolysis in acute myocardial infaction “Pre-hospital ECGs markedly reduce the time delay from 40 min to 15 min” Ljosland M, Tidsskr Nor Laegeforen 2000;20:120 Collegamenti ambulanze . 118 video audio Strumenti biomedicali Scheda paziente • Audio • Video • Dati Paziente • scheda intervento • ECG – ECO? • misurazioni • altri dati Acquisiz. & trasferimento 320X240 * 24Bit * 30f/sec * 3,5 sec ~ 13MB MPEG4 170KB (compressione 76:1) 1,5KB/sec -> 113sec internet connection filmato eco acquisito da un ecocardiografo portatile dato sperimentale per il trasferimento con un collegamento GPRS Tim ed un cell. Ericsson T39 Sindrome coronarica acuta Ricoveri per SCA nel 2000 (ANMCO) : Milano Lomb. Tot. IMA STE 4.516 1.674 19.778 7.981 NSTE 812 3.139 ang.inst. 2.030 8.658 PHIAT P(re) H(ospital) I(nfarct) A(ngioplasty) T(riage) Leeuwarden (100 km) Assen (70 km) Heerenveen (70 km) Emmeloord (36 km) Kampen (13 km) Harderwijk (40 km) Emmen (75 km) Meppel (20 km) Hoogeveen (40 km) Hardenberg (35 km) Zwolle WZL / Sophia hospital (2 km) Hengelo (65 km) Deventer (40 km) Zutphen (55 km) Apeldoorn (45 km) Terapia fibrinolitica / PTCA primaria 7:12 6:00 4:48 fibrinolitici 3:36 PTCA 2:24 1:12 0:00 morte IMA Stroke S.emorr. Weaver WD JAMA 97;278:2093 Value of pre-hospital diagnosis PTCA, transferred 108 73 39 28 min PTCA, nontransferred 138 0 67 60 120 180 Ischemic Time (min) presentation transportation Zijlstra et al, Heart 1997;78:333-336 door-to-balloon 240 Comparison other PTCA studies 30 day death/MI/stroke (%) 8 8 6 5 4 2,6 2 0 Danami-2 Zwolle-1 On-TIME-1 Rete preospedaliera Infarto miocardico “National Heart Attack Alert Program” ‘94 “..è stato ben dimostrato che il paziente con attacco cardiaco riceve un trattamento più rapido nel dipartimento di emergenza quando paramedici eseguono un ECG12d sul campo e lo trasmettono al DEA da un telefono cellulare. Idealmente tutti i veicoli dovrebbero avere la capacità di trasmettere un ECG12d da un telefono cellulare” NIH Publication 93-3304 Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care AHA -ILCOR Major Guidelines Recommendations: Prehospital Care Tele ECG 12d diagnostico in fase preospedaliera in sistemi di emergenza (Classe I) Circulation 22-8-2000, 102, 172. Tele-ECG12d preospedaliero Riduce il “ritardo intraospedaliero” ( > 30’) Consente un “ triage territoriale ” Aumenta i pazienti trattati nel DEA. Aumenta i pazienti trattati con fibrinolisi (43% vs.37% p<0.001) o PTCA primaria (11% vs. 7% p<0.001) Riduce la mortalità ospedaliera dal 12 % all’8 % Presenta un vantaggioso rapporto costo/beneficio E’ un sistema sottoutilizzato unicamente per difficoltà organizzative Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation 2000,102,175 Pre-hospital ECG12d ECG12d preospedaliero Fast-tracking of myocardial infaction by paramedics (with 12-lead ECG) With ECG : 82 min Without : 112 min (p< 0.02) Banerjee S, J R Coll Physicians Lond 1998;32 :36 ECG12d preospedaliero Studio “Time” (Timely Intervention in Myocardial Infarction) - tempo alla riperfusione con PTCA primaria con e senza ECG trasmesso all’Ospedale: con teleECG 80 min senza teleECG 109 min (p=0.002) Aumentata sensibilità nel DEA ai problemi cardiologici Ridotti i falsi allarmi (T.Wall NCMJ 2000,6,104) ECG12d preospedaliero Prehospital 12-lead ECG. An evolving standard of care in EMS systems Racht, Emerg Med Serv :2001, May, 30(5), 105 The Prehospital Electrocardiogram “has the potential to improve prehospital and hospital management but...” Patel, J Emerg Med, 2001, 21, 35 T.F. aa 71. Recidiva di IMA anteriore esteso. Occlusione IVA prossimale. PTCA primaria. 3 stent su IVA ostiale, prossimale, distale. Pre-PTCA Post-PTCA Laboratorio di Emodinamica e Cardiologia Invasiva-Ospedale San Carlo Borromeo- Milano Evoluzione dei Sistemi Wireless