il modello di trattamento all`ospedale mauriziano umberto i di torino

TRATTAMENTO del DIG
al Consultorio di Sessuologia
dell’Ospedale Mauriziano Umberto I
di Torino
Dr.ssa Mariateresa Molo
Convegno Associazione Trans Genere
Torre del lago 21 novembre 2009
Consultorio di Sessuologia
dell’Ospedale Mauriziano Umberto I
• Primo servizio pubblico ad occuparsi di questa
sindrome in modo completo, a costi “zero”
• Offerta di un servizio diagnostico e
terapeutico che iniziava con la valutazione
della domanda e che si concludeva con
l’intervento di RCS e le successive visite di
controllo
Altri centri
• Ospedale Niguarda di Milano (Servizio di Endocrinologia dal
dr. Cattabeni e Servizio di Psichiatria della dott.sa
Hartmann)
• Servizio Universitario di Psichiatria di Bari del prof.
Todarello
• M.I.T. a Bologna con Marcella Di Folco
• L’intervento di RCS veniva effettuato nella:
- Clinica Urologia di San Donato Milanese dal prof. Salvini,
che si appoggiava per la valutazione psicologica alla prof.ssa
Bravi Cantoni di Brescia
- Clinica Urologica di Milano dal prof. Austoni
• Mancava un modello integrato di intervento, che
provammo ad attuare presso il Consultorio.
Cenni sul Consultorio
Il Consultorio di Sessuologia dell’Ospedale
Mauriziano Umberto I di Torino fu istituito nel
1971, inizialmente con la finalità di rispondere
a istanze di informazione e formazione in
sessuologia e di dare indicazioni corrette sulla
contraccezione in un momento di grande
fermento culturale e sociale.
Delibera istitutiva
Prevedeva che vi operasse una équipe
composta da endocrinologo, urologo,
ginecologo, psicosessuologo, psichiatra,
assistente sociale e che tale équipe potesse
avvalersi della collaborazione di tutti gli altri
specialisti, medici e chirurghi operanti
nell’Ospedale, quando ciò fosse ritenuto
necessario.
Equipe
E’ una rete di parzialità tecniche in cui si
realizzano intrecci collaborativi all’interno di uno
stesso servizio: l’utente può ricevere aiuto
mediante un loro utilizzo complessivo e
completo.
Un’équipe esiste quando c’è un criterio di analisi
ed intervento concordato - e in alcuni casi
comune - e un criterio di complementarietà,
proprio perché ogni professione sente una
esigenza di integrazione di fronte alla complessità
dei problemi ed alle recrudescenze da affrontare.
Struttura ospedaliera
• facilita il rapporto con gli utenti
• è costituita da una équipe “stabile” di professionisti
• viene garantita l’impostazione scientifica sia nella fase
diagnostica che in quella terapeutica
• è assicurata la presenza dei vari consulenti con
possibilità di interventi multidisciplinari che sono
indispensabili per la poliedricità del disturbo
• è prevista la verifica continua dei risultati ottenuti
attraverso la discussione dei casi e la sintesi
dell’apporto dei vari specialisti allo scopo di adeguare
sia il programma diagnostico che lo schema di terapia
alle reali necessità del paziente.
Vantaggi
Tutto concentrato in un’unica struttura
• razionalizzare il calendario degli appuntamenti
clinici, diminuendo il disagio e il tempo
richiesto al paziente
• il personale era sempre il medesimo
• in grado di non causare ulteriori disagi
psicologici alle persone transessuali in quanto
in precedenza istruito sulla problematica
Protocollo di intervento
• Inizialmente esisteva la struttura - il Consultorio - e il
metodo di lavoro interdisciplinare, ma doveva essere
organizzato il protocollo di intervento
• Il paese più avanzato sull’argomento erano gli USA
dove Harry Benjamin aveva pubblicato il suo libro
“The Transsexual Phenomenon” (Benjamin,1954)
destinato a diventare il punto di riferimento per
chiunque si occupasse dell’argomento.
Lo divenne anche per il Consultorio
• Altro manuale cardine fu il DSM-III-R, in cui compariva
la definizione ufficiale di transessualismo
Modello di lavoro
• Raccolta dell’anamnesi comprensiva di dati ed
informazioni socioanagrafiche, lavorative,
familiari
• diagnosi differenziale basata sui criteri del DSMIII-R,
• autorizzazione ad assumere terapia ormonale
sotto preciso controllo medico-psicologico (RLT ).
• relazione da parte degli specialisti
(endocrinologo, psichiatra, psicologo) che poteva
essere prodotta in Tribunale unitamente
all’istanza di riassegnazione di sesso.
Organizzazione del Consultorio
• Responsabile del Servizio (il Primario di
endocrinologia)
• Assistente sociale
• Endocrinologo
• Psichiatra
• Psicologo-psicoterapeuta
• Chirurgo (Mtf FtM)
• Ginecologo
Assistente Sociale.
• accoglienza dei pazienti, allo scopo di
presentare loro il servizio e offrire ascolto e
rassicurazione a fronte di disagio e imbarazzo
• anamnesi del disturbo e definizione di un
progetto di massima che viene sottoposto al
paziente; compilazione della cartella clinica,
con registrazione del colloquio e osservazioni
sul paziente
• funzione di chiarificazione e sostegno
• definizione del programma degli incontri di
équipe e conduzione dei lavori della stessa
Assistente sociale e DIG
Professionalità indispensabile nel lavoro con i
transessuali.
Occorre un esperto in materia di conduzione
di colloqui e valutazione dei dati per
raccogliere un’accurata anamnesi, spiegare a
un transessuale l’organizzazione del Servizio e
fargli accettare la prassi per potersi sottoporre
all’intervento di RCS, dato che, sicuro della sua
autodiagnosi, è convinto di essere in diritto di
ottenere subito quell’intervento che ritiene
Assistente sociale e società
• Figura di appoggio, non ha nessun ruolo di
valutazione
• Conoscenze legislative: tramite con la società
negli aspetti burocratici
• Contatti con gli enti e strutture socio
assistenziali : difficoltà a trovare un alloggio nel
periodo di transizione
• Capacità professionali di mediazione: difficoltà
sul lavoro, col datore di lavoro stesso o con i
colleghi o in altri casi problemi a scuola o in
Medico Endocrinologo
E’ la figura fondamentale nel trattamento del
transessuale, è colui che trasforma l’aspetto
fisico originario in quello del sesso desiderato
per effetto delle terapie ormonali. In lui (e nel
chirurgo) sono riposte le maggiori aspettative
delle persone transessuali, in un rapporto di
amore-odio quando i risultati non sono quelli
sperati, come se lui ne fosse il responsabile.
L’intervento dell’endocrinologo
• Presa in carico, raccolta del consenso informato e
valutazione della domanda; successivamente
raccolta anamnestica, valutazione fisica e
prescrizione di accertamenti clinici
• Valutazione di condizioni fisiche patologiche che
potrebbero controindicare la terapia ormonale,
• Prescrizione di tale terapia se non esistono
controindicazioni psicologiche e soggetto è in
grado di gestire i cambiamenti del suo aspetto, su
parere degli operatori “psi”
• Inizio del RLT, durante il quale il soggetto si
impegna ad osservare le prescrizioni terapeutiche
e le visite di controllo previste
Psicologo
• E’ la figura più rifiutata dai transessuali, che si sentono
normali, sanno cosa vogliono e rifiutano che un “esperto”
debba arrogarsi il diritto di decidere della loro vita, voglia
eliminare la devianza convincendoli ad abbandonare il
proposito di cambiare sesso
• E’ accettato perché con le relazioni conclusive del Consultorio
il giudice concede l’autorizzazione all’intervento di RCS, senza
richiesta di ulteriore perizia
• La finalità dello psicologo è quella di favorire il benessere della
persona aiutando a raggiungere l’identità di genere che
realizza maggiormente e permette una soddisfacente qualità
di vita
L’intervento dello psicologo
• Non è una psicoterapia: si tratta di confermare l’esistenza del
disturbo d’identità di genere, e ipotizzare una possibile
eziologia.
• I test psicologici, proiettivi e di autovalutazione, inquadrano la
personalità: non individuano il transessualismo, ma
confermano l’esistenza di difficoltà di identità di genere, di
una struttura sufficientemente equilibrata e senza gravi
disturbi di personalità.
• I test forniscono dati al di là dell’impressione soggettiva dello
psicologo e sono quindi una garanzia di obbiettività.
Psichiatra
• Professionista che è ritenuto inutile dalle persone
transessuali: loro “non sono matti”
• Si fronteggiano due scuole di pensiero:
- la convinzione di appartenere al genere sessuale opposto a
quello anatomico è un delirio
-tale convinzione è un’effettiva discrepanza fra ciò che il
paziente sente di essere e ciò che anatomicamente e
geneticamente è
• Il disturbo - pur essendo descritto nel DSM – non è trattato né
durante il corso di laurea in Medicina e Chirurgia né nelle
Scuole di Specializzazione in Psichiatria.
L’intervento dello psichiatra
• I transessuali sono inviati dallo psichiatra perché può
diagnosticare l’assenza di gravi disturbi psichici,
criterio annoverato nel DSM
• Il suo è un parere autorevole nelle relazioni ufficiali
per il Tribunale Civile, documentazione che consente
al giudice l’applicazione della Legge 164, in base alla
quale sono autorizzate le modificazione chirurgiche
diversamente considerate reato di lesioni gravi alla
persona.
La fase diagnostica (sei mesi)
Raccolta di dati anamnestici rilevanti per inquadrare la
realtà di ciascun transessuale e programmare l’intervento
terapeutico
• Anamnesi fisiologica: famiglia d’origine, ordine di nascita,
andamento della gravidanza, terapie mediche durante la
gestazione, parto, allattamento
• Situazione anagrafica, formazione scolastico-lavorativa,
inserimento sociale, figure significative in grado di dare
appoggio, vita sentimentale, presenza di un partner
collaborante, legame con prospettive future,
modificazione estetica del corpo
Protocollo diagnostico
valutazione endocrinologica
•
•
•
•
Valutazione basale sia clinica che di laboratorio:
esame obiettivo
raccolta di anamnesi medica patologica prossima e
remota
esecuzione di esami ematochimici di laboratorio
(generali e ormonali
richiesta del cariotipo
Si valuta il quadro di salute del soggetto, l’assenza di
intersessualità biologica, la possibilità di poter
assumere in futuro una terapia ormonale
Valutazione psicosessuologica
Si protrae per sei mesi, con sedute a cadenza mensile
• somministrazione di test proiettivi e di questionari di
autovalutazione, per evidenziare elementi
consapevoli e inconsapevoli del soggetto
• Valutazione di una struttura di personalità
sufficientemente solida da poter affrontare il
programma di trasformazione di genere.
• La diagnosi protratta nel tempo: persistenza del
progetto di transizione e vissuti del soggetto
Valutazione psichiatrica
• Tre colloqui clinici finalizzati ad una diagnosi
psichiatrica
• Test sui disturbi di personalità, in quanto ritenuti
influenti sulla qualità di vita una volta ottenuta la
riassegnazione del sesso.
• Valutazione della disponibilità e idoneità a
partecipare ad un gruppo di auto-mutuo-aiuto
• Periodiche discussioni di équipe nelle quali si valuta
che non siano emerse problematiche particolari.
Terapia ormonale
La terapia ormonale, sotto stretto controllo medico-psicologico a
cadenze prefissate, attuata anche a scopo diagnostico, permette
(ma altresì richiede) al transessuale l’esperienza di vita reale nel
sesso desiderato.
• mira a contrastare gli effetti degli ormoni prodotti dalle gonadi e
fornisce ormoni tipici del sesso opposto,a bassa posologia in modo
da creare un adattamento graduale dell’organismo
• Favorisce un cambiamento graduale e continuo del fisico, che viene
percepito con soddisfazione dal transessuale senza che sia
compromessa la continuità dell’immagine corporea. Contrasta con
le richieste degli interessati ma riteniamo che una terapia in grado
di evitare cambiamenti traumatici sia un vantaggio nel lungo
periodo.
RLT
• Con la terapia ormonale prende avvio formalmente il RLT
• Il transessuale può finalmente interagisce con gli altri e
presenta al mondo per come sente di essere, senza
controllare il comportamento. Può sperimentare quanto
senta suo il vivere in quel modo
• Ciò che viene istintivo non contrasta più con l’aspetto fisico:
movenze, contenuto dei discorsi, il riferirsi a sé col pronome
maschile/femminile, tutto diventa naturale
• Il sentirsi a proprio agio con gli altri permette una maggiore
socialità
Gruppi
Importante uno spazio in cui conoscersi, confrontarsi,
aiutarsi in diversi momenti della transizione
Permette di acquisire maggior autostima attraverso
l’identificazione con l’altro, di sperimentare un’esperienza
di socializzazione positiva e propositiva spesso deficitaria,
di conoscere modi diversi di vivere la transessualità,
favorendo la differenziazione sana e consapevole anziché
la fusione e la ghettizzazione.
• Gruppo terapeutico di tipo analitico autocentrato
• Gruppo di auto mutuo aiuto
Gruppo AMA
• Cadenza degli incontri settimanale e partecipazione volontaria
• Ogni incontro dura circa due ore, con due psicologicome facilitatori
• Partecipano insieme MtF che FtM, che possono essere accompagnati da
una persona per loro significativa
• Un incontro al mese è con uno specialista su temi di interesse per i
transessuali. Aumenta le conoscenze esplicite dei partecipanti, rielaborate
in termini di vissuti emozionali negli incontri successivi. Ciò rende più
consapevoli delle implicazioni del percorso di transizione.
Incontro col chirurgo
• Vengono esaminati gli aspetti tecnici dell’intervento,
le aspettative del transessuale e la possibilità di
realizzarle: estetica, funzionalità, possibili
complicanze, durata dell’intervento, del ricovero,
convalescenza.
• Una maggior conoscenza fra transessuale e chirurgo
facilita una maggiore compliance pre e post
operatoria. Il transessuale preferisce operarsi nel
servizio ospedaliero, dato il clima di fiducia nei
confronti dell’equipe
Conclusione del programma
• Il RLT si conclude dopo un anno e mezzo (purché non vi siano
elementi che suggeriscono un ulteriore approfondimento).
• Valutazione collegiale del caso e stesura di una relazione conclusiva
da parte dell’endocrinologo, dello psichiatra e dello psicologo in cui
si esprime un parere favorevole motivato all’intervento di RCS.
• La relazione è consegnata all’interessato che provvede
autonomamente a fare richiesta presso la Sezione di Volontaria
Giurisdizione del Tribunale Civile.
• Il transessuale è invitato a continuare i controlli medico psicologici
fino al momento dell’intervento chirurgico. In realtà sono effettuate
solo le visite mediche, indispensabili per poter proseguire la terapia
ormonale.
Lista d’attesa
• Ottenuta la sentenza il transessuale la presenta al
Consultorio e viene inserito in una lista di attesa per
l’intervento di RCS
• Esiste ancora il problema dell’attesa per gli interventi
di RCS nelle strutture pubbliche, per cui il
transessuale non sa quando sarà operato, pur
avendo ottenuto la sentenza di autorizzazione
all’intervento: un anno, due, in cui continuano le
difficoltà relative ai documenti, al lavoro, alle
relazioni sentimentali. Il tutto è accettato meglio in
quanto c’è la certezza che la meta è vicina.
Intervento di RCS
• Definita la data per un intervento di RCS il primo transessuale
della lista d’attesa viene sottoposto agli esami preoperatori, si
sospende la terapia ormonale e si programma il ricovero
ospedaliero, in base all’apparenza del transessuale, non al
documento anagrafico.
• Il personale infermieristico è sempre stato adeguatamente
formato e non ci sono stati inconvenienti.
• I transessuali sono trattati come tutti gli altri ricoverati, vengono
dimessi dopo una settimana circa i MtF, dopo due settimane i
FtM, ricevono una serie di prescrizioni riabilitative e vengono
convocati per medicazioni e controlli.
Follow-up medico-psicologico
• Importante per poter adeguare il programma di
intervento alle necessità del transessuale
• Difficile da organizzare perché i transessuali
preferiscono chiudere i ponti col passato
• Prescritto a sei mesi, un anno, due anni
dall’intervento di RCS.
• Il protocollo prevede una visita endocrinologica, una
visita chirurgica, un colloquio con lo psicologo, un
questionario sulla qualità di vita e un altro specifico
sull’intervento e il comportamento sessuale.
Associazionismo
• Maggior accettazione a livello sociale
• Condizione di vita difficile perché comporta tempi lunghi prima che
la disforia di genere e le sue conseguenze siano risolte.
• Valido aiuto dalle associazioni di transessuali, che costituiscono un
utile punto di riferimento: offrono amicizia, comprensione,
esempio, forniscono un’informazione completa sul transessualismo,
illustrano le procedure per affrontarlo, suggeriscono i centri e gli
operatori affidabili
• Influiscono sulle istituzioni affinché vengano affrontati i problemi
ancora presenti. L’impegno che una volta sentivano su di sé gli
operatori del Consultorio è oramai passato a loro
20 anni di attività
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Prese in carico
Completata fase diagnostica
Relazione conclusiva
Intervento RCS
Follow-up