Ospedale e Territorio Integrazione o separazione

La MG nella Sanità in
evoluzione
Sanit 2006 , Roma
Claudio Cricelli
Presidente
Società Italiana di Medicina Generale
European Medical Association
L’organizzazione sanitaria
Il contesto
 Cure
primarie
 Cure specialistiche (Ospedale)
 Cure Intermedie ?
1 million
3 million
12.8 million
Malattie Croniche – Persone per età
Chronic Disease Management and Shared Care
case
management
Level 3
high complexity
disease/care
management
self care
support/
management
Level 2
high risk
Level 1
70-80% of
CDM
population
La Cura ed il Sistema di cura sono
il risultato della integrazione
Cure Primarie
Assistenza Sociale
Cure Ospedaliere
Cure Intermedie
Salute Mentale
Ricovero
Il Contesto delle Cure
Disease
management
Acute care
Frailty
management
Percentuale di P. con Malattie
croniche con almeno 3 patologie
Il Problema del 3%





In Gloucestershire, 2.5% of the over 75 population had
more than one admission, and accounted for 36% of
admissions
By following year, 22% of these had died
Those remaining alive accounted for only 7.2% of the
admissions in the next year.
Halving the admission rate for these people would
reduce admissions by 3.5% overall.
High users may be more stable in younger age groups?
Total Care
Management
Self management
(Persona)
•Autovalutazione e Piano di Vita
•Visibilità dei dati di salute
Disease
•Cultura ed educazione al decision
making
Management
•Individual risk management
Managed Care
•Evidence based care
- past and present
•Linee Guida e percorsi
•Team di Cura
•Networks di cura
•Management integrado di
Risorse e costi
Management delle
popolazioni
•Population database
•Links with local community
•Prevenzione/ Stili di vita
Cure Integrate
•Population networks
Cure Primarie ed Ospedale
La chiave è l’integrazione






Episodi acuti prevedibili e prevenibili : influenza ,
malattie croniche riacutizzate (BPCO , UTI)
Revisione dei ruoli di supporto (Infermiere ,
Assistenti Sanitari e sociali
Riorganizzazione delle strutture territoriali
Creazione della Urgenza Emergenza Territoriale
Database Sanitario Nazionale
Commissioning
Integrazioni tra le discipline e le Associazioni
mediche (Es: Cardiologia , Prevenzione , Progetti
di Cura Integrata – Sindrome Metabolica , etc)
Il futuro dell’organizzazione dei
Sistemi Sanitari sta nelle cure
Primarie e di Comunità
Nuovo Riforma NHS UK

A new direction for NHS community services

The white paper tackles the right issues but may be hard to
implement

The government's new white paper on the future of
primary, community, and social care heralds more
emphasis on preventive care, a greater choice of services
from general practitioners; reduced health inequalities, and
better support for people who need long term care
Patients will gain more power within the NHS. They will be
offered greater choice over where and when they receive
primary care, more information about their health and
health services, more direct control over social care
resources, and the ability to trigger fundamental service
reviews of local health services. Furthermore, the white
paper promises that patients' views of services will be
assessed independently and acted

UK government to shift NHS power to community health care
Zosia Kmietowicz London

GPs in England are being charged with
developing a "new generation of community
facilities" to provide patients with a range of
medical and social care services closer to where
they live, the government announced this week.
New measures proposed in the white paper

A simplified system for registering with a GP and a guarantee of a local GP

Incentives for GPs who take more patients and for practices that open at more
convenient times

Improved primary care in underserved deprived areas, possibly by private and
voluntary groups

Pilot of a new "life check" at certain key ages to assess people's lifestyle risks
in two parts: First as an online questionnaire or downloaded hard copy
followed by specific advice if needed

Joint commissioning of services between primary care trusts and local
authorities

Support for people with long term conditions to improve self care, including
"information prescriptions"

Triple the investment in the expert patient programme

More support for carers including improved emergency respite arrangements
and national
Care pathways in six specialties are also being
developed with the royal colleges to see if the
conditions can be better managed in the community


. Currently, there are nearly 45 million outpatient appointments
every year. It has been estimated that up to half of those for
dermatology; general surgery; orthopaedics; gynaecology;
urology; and ear, nose, and throat services could be provided in
the community.
The change would require hospital doctors to work more
closely with GPs but would free consultants to deal largely with
more complex cases, said Ms Hewitt. She also signalled an
opening up of the market to provide primary care services.
Private companies and voluntary organisations would be able to
tender for services in parts of the country where there were
shortfalls, she said
US health spending reaches a sixth of gross
domestic product
Janice Hopkins Tanne New York 218, 117, 118


Total spending on health care in the United States
grew by 7.9% in 2004 and now accounts for 16% of
the gross domestic product, says the National
Health Statistics Group of the US Centers for
Medicare and Medicaid Services.
Total health spending in the US in 2004 was $6280
(£3520; 5120) per person, or a total for the
population of nearly 300 million of around $1.9
trillion, says the group's report (Health Affairs
2006;25: 186-96
Fattori che aumentano la richiesta di
prestazioni ospedaliere e posti letto




Aumento delle patologie croniche/Età
Aspettative di Cura
Carenze di offerta e di servizi delle Cure
Primarie
Limitata applicazione della continuità delle cure
e della integrazione sanitaria
Modelli ed esperienze



Case management
Evercare
Cure Intermedie
I modelli più avanzati di eccellenza
Department of Health





Unique Care
Evercare
Castlefields
Nurse Practitioners
Team Integrati MG/Specialista
Unique Care

….. which is based on case management (itself a US model
of care) is now being promoted by the National Primary
Care Development Team (NPDT) as a more viable
alternative to the Evercare model for managing people with
long-term conditions. The Castlefields health centre is in
Runcorn, run by national primary care director Dr David
Colin-Thomé, has been using this form of managed care
for more than four years.

Those over 65s who are likely to become high users of
hospital services are identifIed, and their conditions are
managed in ways that reduce hospital admissions.
The practice has also extended case management to mental
health. Case management of cancer patients is also being
piloted in 9 PCTs, including Halton, Castlefields' local PCT

Case management





Nato nel Regno Unito nel 1990, Community
Care Act
Social work, managed care,
Budget Devoluto
Mai davvero realizzato in Italia , narrow
perspective
Research in Gloucestershire in late 1980’s had
shown value.
Kings Fund Review 2004





Il Case management è PROACTIVE,
INTENSIVE, and ONGOING.
Weak evidence for reduced admissions 2 +ve
RCT’s (Bernabei and Hendriksen)
No change in A/E use
Reduced LOS ( dominated by same 2 studies)
Function and QOL generally improved
Castlefields Approach To
Unique Care




Modello disegnato per rispondere ai bisogni delle
cronicità crescenti
Le “Cure Uniche o Unitarie “ prescindono dall’Unità
erogante la prestazione centralizzando sul Case
Manager il coordinamento , la decisione , il
finanziamento e l’allocazione delle risorse .
Individuazione ed offerta di piani individualizzati per le
persone fragili , vulnerabili , con patologie croniche ,
con acuzie gravi
Gestione delle urgenze ed emergenze (Codici Bianchi
nelle cure Primarie )
Kings Fund - Models

No best model emerges
Hence review local services
 Flexible approach



US favours generic chronic disease programmes
UK disease-specific models
In Primary care since 1990 GMS contract
 Following hospital admission

Evercare





Organizzazione delle cure e loro erogazione basato sul Care
Manager Individuale
Organizzazione del domicilio e della logistica sociale (pasti ,
trasporti , supporto all’assistenza medica , autosufficienza ,
bisogni sociali e culturali
Integrazione del processo di cura tra Ospedale e Territorio
basato sul concetto di continuità e Condivisione
Sviluppo delle attività di prevenzione , della indipendenza ,
Identificazione precoce delle riacutizzazioni e dei fattori
predisponenti
Nuovi modelli di cura
Cure Intermedie




Nursing Homes
Ospedali di Comunità
Country Hospital
Cure Intermedie
RCP / RCGP report
Fattori che incoraggiano il successo della
integrazione tra Livelli di Cura

Medico Manager
Collaborazione con il management

Trust tra Primary and Secondary Care

Team Working
Coinvolgimento del Paziente
Dati condivisi
Applicazione sistematica




Paziente Informato e coinvolto
Disease



Fascicolo Sanitario Personale
Supporto allo sviluppo delle capacità di
decisione
Il cd “Life Coach “
Riorganizzazione della Professione








Revisione del Processo di Organizzazione Management
Evoluzione verso i Primary care Teams (Ex Cooperative ,
lavoro di gruppo , Gruppi delle Cure Primarie , etc)
Organizzazione di nuovi servizi (Urgenza ed Emergenza
Primaria , Codici Bianchi )
Coordinamento delle Cure Infermieristiche e interventi
sociali
Ricerca Clinica
Sviluppo della EBM
Clinical Governance
Commissioning ????????????????????????????????
Clinical Governance





Capire l’epidemiologia , i processi di cura ,le
modalità di cura , i bisogni , i costi
Confrontare i profili di una popolazione con
gli standard e le risorse disponibili
Elaborare Processi di intervento compatibili
con le risorse
Ottimizzazione degli interventi di cura
Ristrutturazione e ridimensionamento dei
servizi
Risk Management




Sistema di gestione e governo del rischio clinico
indirizzato alla eccellenza professionale
Società Italiana di RM
Corsi di Formazione in 23 discipline mediche in
collaborazione con le SMS italiane e straniere
Il RM non è una disciplina a se ma un insieme di
tecniche orientate alla diminuzione dell’errore ed
alla ottimizzazione del rischio nei processi
medici e sanitari
Il Contributo delle Società medico
Scientifiche



La comunità dei medici è per definizione ,
sopranazionale , sopradisciplinare , interculturale
Le Società Medico Scientifiche perseguono
l’obbiettivo di integrare le conoscenze , la ricerca ,
la collaborazione.
SIMI , Fadoi , Sic , Anmco , Sid , Amd , SIGG ,
SIPsi , SIPed , Simel , Simla , Aigo , Aipo , Simer ,
Uip , Arca , Ance , SIAndr , SIArt , SIIA , SIF ,
SIMG , SIGO , SIGE , AOGOI , SIMEU , Arooi ,
etc
Il Futuro



Dobbiamo pensare un sistema che remuneri ed il
valore della prestazione , della qualità della cura e
dell’individuo
Dobbiamo abbandonare la logica paleosindacale di
prescindere dalla qualità clinica dei professionisti ,
delle strutture , dei servizi
Dobbiamo ricordarci che la medicina e la sanità
esistono in funzione delle persone e della Società
civile che rappresentano la nostra committenza ed
il nostro riferimento
Il Futuro
Dobbiamo sviluppare un sistema di cure
,che superi l’antinomia tra livelli e comparti
di cure sviluppando la continuità delle cure ,
la condivisione delle cure , la cultura della
solidarietà e dell’aiuto.
Dobbiamo fare in modo che si possa scegliere
il meglio e che i soldi seguano il meglio , il
valore , l’eccellenza clinica e non la
burocrazia e la clientela