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Rilievo occasionale di ipertensione
polmonare: cosa fare?
Carlo D’Agostino
Cardiologia Ospedale Di Venere – Bari
Sintomi/Segni precoci
piu’ comuni nell’ipertensione polmonare
• dispnea da sforzo
• angina e/o sincope da sforzo
• cianosi e/ Raynaud
• palpitazioni/aritmie
• turgore giugulare
• impulso ventricolare destro
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Guidelines for evaluating pulmonary hypertension
Barst R et al J Am Coll Cardiol 2004; 43: S40-7
Cardiologia Ospedale Di Venere – Bari
Che cos’è?
L’Ipertensione arteriosa polmonare non è una
diagnosi, è una osservazione emodinamica
L’osservazione di una ipertensione arteriosa
polmonare comporta la ricerca della malattia
che l’ha determinata.
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Insufficienza tricuspidalica: Calcolo della Pressione Sistolica Polmonare
La Vmax del jet della IT dipende dal
ΔP tra Ventricolo e Atrio Destro
ΔP = 4 x VIT²
PAPs = (4 x VIT²) + PAD
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Insufficienza tricuspidalica: Definizione Ecocardiografica
IP lieve
Rigurgito VT. Vel. di 2.8-3.4m/sec
PAP sistolica di 36-50mmHg
(PADx = 5mmHg)
ESC Guidelines – Galie’ N et al. Eur Heart J 2004
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Relazione tra gradiente tricuspidale al Doppler e
pressione polmonare media cruenta
Falsi
positivi
Falsi negativi
25
Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:461-466
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Accuratezza diagnostica dell’ecocardiogramma
Echo TG
threshold (mmHg)
< 30 vs  30
< 35 vs  35
< 40 vs  40
< 45 vs  45
Sensitivity
(%)
Specificity
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
88
75
58
47
42
66
87
97
73
85
92
98
57
50
44
41
Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:461-466
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Circulation 2001
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CLASSIFICAZIONE WHO IPERTENSIONE POLMONARE
Venezia 2003
1. Ipertensione Arteriosa Polmonare
• Idiopatica
• Familiare
• associata a :
– Malattie del connettivo
– Infezione
HIV
precapillare
– Ipertensione portale
– Anoressizzanti
– Cardiopatie congenite
• Ipertensione persistente neonato
• IAP con interessamento venule
/capillari (PVOD)
postcapillare
2. IP secondaria a cardiopatie sin
• Atriale o ventricolare
• Valvulopatie
3. IP secondaria a
pneumopatie/ipossiemia
• BPCO
• Interstiziopatie
precapillare
• Apnee notturne
• Alterazioni dello sviluppo
4. IP secondaria a tromboembolia
cronica
• Ostruzione prossimale
• Ostruzione
distale
precapillare
• Embolia non trombotica
5. Miscellanea
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Ruolo dell’ecocardiografia
nell’Ipertensione arteriosa polmonare
•
Diagnosi di ipertensione polmonare
•
Diagnosi differenziale con cardiopatie
congenite e malattie del cuore sinistro
• Severità/Prognosi
• Valutazione del trattamento
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Ecocardiografia nella IAP
2D (Morfologia)
VDx dilatazione (ADx), ipocinesia, ipertrofia
SIV alterato movimento (Indice di ecc.) VS riduzione
Versamento Pericardico
VCI dilatazione/excursus
D2
D1
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Ecocardiografia nella IAP
Doppler (Funzione)
VDx eiezione (T Ac, TEVDx)
TR velocita’, durata, area
VS eiezione (IVT)
VS riempimento (E,A,E/A IVT)
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Ipertensione arteriosa
polmonare idiopatica
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Ipertensione polmonare
S. di Eisenmenger
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VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA (TT,TE)
• Stima valori PVDx e PAP con Doppler continuo su
rigurgito tricuspidalico
• Dimensioni e funzioni cavità atriali e ventricolari Dx
e Sn
• Presenza e gravità lesioni valvolari
• Diagnosi di shunt intracardiaci, quali Dx-Sn via
forame ovale pervio, DIA, ecc. (di regola TE)
• Diagnosi altre anomalie congenite associate con IP
• Eventuale versamento pericardico
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Principali proiezioni per misurazioni ecocardiografiche
quantitative di dilatazione del ventricolo destro
R Scognamiglio, M Marin. Cardiomiopatie – Diagnostica per Immagini. Idelson-Gnocchi ed.
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Valutazione Ecocardiografica
della Funzione Ventricolare Destra
 Valutazione “visiva”
 Metodo geometrico “Conchiglia elissoidale”
(Denslow 1998)
 Metodo non geometrico, indice di performance
miocardica (Tei 1996)
 Escursione Sistolica del Piano Atrioventricolare Tricuspidalico (TAPSE) (Kaul 1984)


RV fractional area shrinkage (Ghio 2000)
RV tranverse axis change (Ghio 2000)
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PREVALENZA IAP
•In Famiglie con IAP familiare
•Connettivopatie
–Sclerodermia
10%
10%
<1%
–Altre
•Cardiopatie congenite
–Ampio DIA
6%
–Ampio DIV
•Ipertensione portale
•Infezione da HIV
•Uso di fenfluramina
50%
2%
0.1-0.5%
0.01%
•Sindrome da sleep apnea ostruttiva
30%
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Rilevanza prognostica dell’ipertensione polmonare
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
L’ipertensione polmonare è un fattore prognostico
indipendente nei pazienti con insufficienza respiratoria
Traver GA Am Rev Resp Dis 1979
Wietzenblum E Thorax 1981;36:752.
Finlay M. Eur J Resp Dis 1983;64:252.
Fibrosi Cistica
Vizza CD AJRCCM 2000
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Prevalenza di ipertensione polmonare
nei pazienti con sleep apnea
Weitzenblum E. et al Ital Heart J 2005
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INCIDENZA
•IP idiopatica
•Sclerodermia
1-2/milione
0.82-1.58/10.000
•COPD
•OSAS
•EMBOLIA POLMONARE
5-6%
4.4%
0.1%
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EP
TERAPIA
RISOLUZIONE DELL’OSTRUZIONE VASALE
Completa
risoluzione
anatomica e
funzionale
70-80%
Incompleta risoluzione
anatomica,senza sviluppo
di ipertensione
polmonare e con
completa ripresa
funzionale
20-30%
Incompleta risoluzione
anatomica,con
progressione verso
l’ipertensione polmonare:
0.1-0.5% dei sopravvissuti
ad un episodio di EP
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Resolution of thromboemboli in patients with acute
pulmonary embolism: a systematic review
% risoluzione dei trombi
8 gg
6 sett
3 mesi
6 mesi
11 mesi
87
68
65
57
52
Nijkeuter M et al Chest. 2006 Jan 129 (1): 192-197
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Quanti sono i casi di
Ipertensione Polmonare Cronica post
tromboembolica?
0,1-0.5%
4 - 5%
81%
•Dalen JE et al Prog Cardiovasc Dis 1975
•Anderson FA et al Arch Intern Med 1991
•Fedullo PF et al N Eng J Med 2001
•Pengo V et al N Engl J Med 2004
•Naudziunas A et al Medicina 2003
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Pengo V et al N Engl J Med 2004
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…non specific symptoms and lack of medical
history of previous venous thromboembolism
often complicate accurate diagnosis and, as a
result, CTEPH is frequently misdiagnosed and
is underrecognized in practice
Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary
hypertension: not so rare after all.
N Engl J Med 2004; 350
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Rilevanza prognostica dell’ipertensione polmonare
Ipertensione Polmonare Cronica Trombembolica
Riedel e Coll. Chest 1982
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ALGORITMO DIAGNOSTICO
Rilievo ECO Doppler di
Ipertensione Polmonare
Studio ECO contrasto
Funzione respiratoria
DIA, DIV
Deficit
Normale
Mod-severo
TC Alta Ris.
Scintigrafia Perfusionale
Lieve
Difetti segmentali
Normale o
difetti sfumati
TC Spirale o Angio
PNEUMOPATIE
Ipert Art Pol
Normale
Tromboembolia
Studio emodinamico
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Considerazioni
• La valutazione emodinamica è sempre necessaria come
completamento diagnostico e stratificazione prognostica nei
casi di ipertensione polmonare moderata-severa (PAPs eco =
>60 mmHg).
• E’ fondamentale per distinguere le forme precapillari dalle
post-capillari (rischio di edema polmonare con l’uso di
prostanoidi!!)
• L’esame angiografico è giustificato solo quando la angio TC
non permette un adeguato studio dell’anatomia delle lesioni
nelle forme di ipertensione polmonare cronica
tromboembolica
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Ipertensione Arteriosa Polmonare
Definizione emodinamica
“Il cateterismo destro e’ necessario per confermare la diagnosi”
PAP media a riposo: > 25mmHg
PAP media sotto sforzo: > 30mmhg
mPAP = 51 mm Hg
PCWP  15 mmHg
(pressione capillare polmonare)
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IPERTENSIONE POLMONARE
RISCONTRO ECOCARDIOGRAFICO
IP lieve
Rigurgito VT. Vel. di 2.8-3.4m/sec
PAP sistolica di 36-50mmHg
(PADx = 5mmHg)
Classe II/III : Cateterismo dx
Classe I: screening connettivopatie
controllo eco a 6 mesi
ESC Guidelines – Galie’ N et al. Eur Heart J 2004
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Considerazioni II
•Nei casi di Ipertensione Arteriosa Polmonare va
condotto un test acuto di vasoreattività
•Nei pazienti con ipertensione polmonare lievemoderata (PAPs eco = 40-60 mmHg) Il cateterismo
destro con valutazione delle curve Pressione/Flusso
può essere indicato se si sospetta un eccessivo
aumento della pressione polmonare durante sforzo
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