Estrarre o non estrarre: qual è il ruolo dei tessuti molli nella nostra

10 Ortho Giovani
Ortho Tribune Italian Edition - Ottobre 2014
Estrarre o non estrarre: qual è il ruolo
dei tessuti molli nella nostra decisione?
Elia Kodjo
Chardey
Elia Kodjo Chardey
Introduzione
Una delle tematiche più dibattute negli ambienti ortodontici è
quella legata alla questione dell’estrazione dei denti permanenti
per migliorare la relazione dentoscheletrica di un paziente. Molti
dei commenti negativi legati alle
terapie estrattive vertono sull’assioma che l’estrazione, ad esempio,
di quattro premolari produce un
antiestetico proilo dei tessuti molli causato da un “appiattimento” o
da una “fuoriuscita” delle labbra in
relazione al mento e al naso. Tuttavia, queste supposizioni sembrano
basate in larga parte su opinioni e
case report aneddotici, e mancano
di un supporto concreto dalla letteratura scientiica referenziata.
Inoltre, sempre riguardo questa
conclusione, ci sono teorie non dimostrate secondo le quali eventuali
cambiamenti che avvengono a livello dei tessuti duri possano incidere
direttamente sui soprastanti tessuti molli e quelle secondo le quali la
normale maturazione dei tessuti
non giochi un ruolo signiicativo
nel periodo post-trattamento e nei
risultati a lungo termine inerenti al
proilo facciale1.
In fondo, come già era stato ricordato da Liebermann in un suo articolo
del 1982, «il nostro ruolo per quanto riguarda i cambiamenti facciali
a lungo termine che si susseguono
nel corso della vita dei nostri pazienti potrebbe essere meno signiicativo di quanto pensiamo».
riguarda le differenze individuali
legate alla risposta dei tessuti molli
(Wisth, 1972; 1974).
Finnoy e collaboratori (1987) hanno riscontrato che c’erano poche
differenze a livello del proilo dei
tessuti molli nei due gruppi di soggetti con malocclusione dentale di
Classe II divisione 1, malocclusioni
trattate con e senza estrazione nelle
loro valutazioni a 3 e a 5 dalla ine
del trattamento. Tuttavia, tra i due
campioni, sono emerse differenze
signiicative a livello del proilo dei
tessuti molli esistenti prima del
trattamento.
Looi e Mills (1986), invece, hanno valutato anche i cambiamenti di posizione a livello del labbro e degli incisivi sempre analizzando due gruppi
di soggetti con malocclusione di
classe II divisione 1, uno trattato con
estrazioni, l’altro senza. Nonostante
i due autori abbiano riscontrato un
maggiore arretramento di entrambi gli incisivi e del labbro inferiore
nel gruppo sottoposto al protocollo
estrattivo, un valido confronto tra i
gruppi è stato dificile a causa delle
differenze sostanziali nella meccanoterapia utilizzata per trattare ciascun gruppo. Inoltre, i cambiamenti a livello delle labbra sono state
misurati dalle linee di riferimento
scheletrico medio craniali, senza
quantiicazione delle variazioni posizionali del labbro rispetto al tessuto molle di mento e naso.
ni standard, erano simili tra i vari
gruppi. La scoperta più importante, tuttavia, è che la “frequenza di
effetti indesiderati del viso”, come
misurato mediante un confronto
con gli angoli labio-mentale e nasolabiale ideali e valutando la posizione del labbro rispetto alle linee di
riferimento del volto, era simile sia
per il gruppo trattato con protocollo estrattivo sia per quello trattato
senza estrazioni. Inoltre, nello studio di Drobocky e Smith, soltanto il
15% dei pazienti trattati con avulsione dei quattro primi premolari mostrava un proilo che poteva essere
classiicato come “eccessivamente
concavo”.
La teoria secondo cui una terapia
estrattiva appiattisce il proilo presume che la quota più grande di
retrazione incisale avviene secondariamente all’avulsione avviene
al dente e che i tessuti molli agiscono come un telo passivo che segue
i sottostanti cambiamenti dentali
in una quota corrispondente e prevedibile2. La letteratura scientiica,
tuttavia, non supporta questa ipotesi.
Numerosi sono gli studi redatti con
l’obiettivo di quantiicare la risposta
dei tessuti molli rispetto alle variazioni dei tessuti duri, con risultati
per lo più ambigui. La maggior parte di questi studi ha descritto una
relazione esistente tra l’arretramento degli incisivi e la retrazione del
la post-adolescenza, risultando in
un’ulteriore “retrazione relativa”
delle labbra (Nanda et al., 1990).
Considerazioni cliniche sulla
scelta terapeutica
La caratteristica peculiare di un
trattamento ortodontico è quella di essere “dinamico”, in quanto
le condizioni cliniche sono in costante cambiamento, via via che la
malocclusione si va risolvendo. Ciò
signiica che è indispensabile avere
l’abilità di valutare lo stato del trattamento in ogni suo momento e formulare un piano di trattamento che
sia continuo e progressivo.
I movimenti principali sono limitati all’arcata mascellare: ogni movimento dentale nell’arcata mandibolare è limitato a pochi millimetri
e generalmente riguarda solamente l’allineamento degli incisivi che
si ottiene in maniera semplice. Dal
momento che, nella maggior parte
dei casi, l’arcata inferiore è relativamente “stabile”, essa diventa un
adeguato punto di riferimento in
relazione centrica per il posizionamento dei denti dell’arcata superiore.
Generalmente la decisione di ricorrere alle estrazioni per risolvere una
malocclusione si basa sulla valutazione di tre fattori:
1. l’analisi dello spazio;
2. l’altezza del morso;
3. l’estetica facciale.
divergente e proilo concavo, il trattamento estrattivo, probabilmente,
non sarebbe appropriato, perché sia
il morso che il proilo controindicherebbero le estrazioni.
Trattamenti ortodontici a
confronto: prima e dopo
Nel caso 1, la paziente è stata sottoposta a terapia ortodontica prevedente l’estrazione dei primi premolari superiori e inferiori. Nel caso 2,
la paziente è stata sottoposta a terapia issa con l’ausilio di una trazione
extraorale combinata. In entrambi
i casi si può osservare come si sia
raggiunto un buon risultato occlusale, a fronte di un mantenimento
ottimale del proilo e dell’estetica
facciale.
Conclusioni
Dal momento che la letteratura è
concorde nell’affermare che la maggior parte delle caratteristiche cranio-facciali pre-trattamento risultano simili tra protocolli estrattivi
e non1,2, la protrusione labiale piuttosto che altri fattori legati ai tessuti
molli non devono essere considerati
importanti nella nostra scelta.
D’altro canto, un affollamento dentario severo è da sempre stato un
fattore decisivo nella scelta estrattiva, così come un’eccessiva vestibolarizzazione del gruppo incisivo
superiore e/o inferiore (indicativi in
questo senso sono valori cefalome-
Analisi del problema: cosa ci
dice la letteratura
Se diamo un’occhiata alla letteratura scientiica internazionale, gli
studi che hanno analizzato gli effetti del trattamento ortodontico sul
proilo dei tessuti molli attraverso
la valutazione di campioni trattati
con protocollo estrattivo rispetto ad
altri non estrattivi non sono molti,
ma sono di un certo valore per la risoluzione di questo dibattito.
Mentre alcuni professionisti sono
convinti che il trattamento ortodontico inluenzi il proilo dei tessuti molli, rimangono molte controversie circa la precisa risposta
dei tessuti molli agli spostamenti
dentali. Una correlazione positiva
tra il movimento incisale e i cambiamenti dei tessuti molli è stato
riportato da uno studio di Ross e
collaboratori del 1977. D’altro canto,
gli studi di Angelle (1973) e Hershey
(1972) hanno mostrato che i cambiamenti nella posizione dentale
non sono sistematicamente seguiti da cambiamenti nel proilo dei
tessuti molli ad esso proporzionali.
Variabili quali la morfologia delle
labbra, il tipo di trattamento (terapia estrattiva piuttosto che una
senza estrazioni, scelta estrattiva),
sesso del paziente ed età, sono stati
tenuti in considerazione per ciò che
Fig. 1
Paquette, Beatty e Johnston (1992)
hanno confrontato gli effetti della
terapia estrattiva e non estrattiva
sul proilo facciale di soggetti con
malocclusione di classe II con un
deicit di lunghezza d’arcata “borderline”. Si è riscontrato che l’arcata
dentaria era signiicativamente più
sporgente nel campione non estrattivo, sia nelle rilevazioni al termine
del trattamento sia nei richiami a
distanza di più di dieci anni.
Alla ine, due studi paralleli condotti da Dobrocky e Smith (1989) e da
Young e Smith (1993) misero in evidenza che, nonostante la retrazione
media delle labbra fosse signiicativamente maggiore nel loro gruppo
estrattivo, le variazioni individuali
nel cambiamento facciale, come determinato per mezzo delle deviazio-
Fig. 2
labbro, ma la “forza” di questo rapporto varia notevolmente a seconda
degli stessi. Si è generalmente giunti
alla conclusione che il rapporto tra
i tessuti molli e duri è sottoposto a
una grande variabilità individuale,
e l’assioma per il quale la variabilità
individuale differisce tra casi estrattivi e non, appare ingiustiicato2.
Le considerazioni a lungo termine
sul proilo dei tessuti molli devono tenere conto anche dei normali
cambiamenti legati all’invecchiamento e le considerevoli variazioni
interindividuali. È stato dimostrato
che la crescita del naso e del mento
negli adolescenti non trattati supera di molto il concomitante cambiamento delle labbra. Questo normale
cambiamento dovuta all’invecchiamento tende a continuare durante
La situazione “ideale” per le estrazioni è rappresentata da una malocclusione in dentizione permanente,
con affollamento, un morso normale o moderatamente profondo e una
faccia normodivergente con proilo
convesso (una tipica malocclusione
di I classe).
In una situazione come quella descritta, le ragioni della scelta estrattiva sono ovvie: lo spazio necessario
a risolvere l’affollamento verrà fornito dalle estrazioni, che non saranno controindicate dagli altri due fattori, l’altezza del morso e il modello
facciale, poiché questi sono compatibili con la terapia estrattiva.
Se, al contrario, l’affollamento fosse
accompagnato da morso profondo,
con trauma a livello palatale, in un
soggetto con modello facciale ipo-
trici come l’IMPA e l’angolo formato
dall’asse dell’incisivo inferiore con
l’asse A-Pog, oltre alla valutazione
del limite anteriore della dentatura). Questo perché è stato dimostrato che i trattamenti non estrattivi comportano generalmente una
proinclinazione del gruppo incisale
inferiore dovuto alle fasi di allineamento per la ricerca di spazio in arcata, mentre nei trattamenti estrattivi gli incisivi inferiori tendono a
rimanere nella stessa posizione o a
lingualizzarsi e gli incisivi superiori
si endoinclinano (secondo Saelens e
collaboratori, di circa 2 mm1). Questo, tuttavia, non si rilette in alcun
cambiamento signiicativo della posizione delle labbra.
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Quando la posizione delle labbra
viene valutata all’interno della
cornice del naso e del mento in
crescita, le labbra cadono leggermente dietro, dal momento che il
naso e il mento presentano uno
sviluppo in senso sagittale maggiore rispetto a quello dell’area
labiale. Questa evoluzione relativamente arretrata del distretto
labiale rimane comunque all’interno delle convenzionali prescrizioni estetiche.
È stato dimostrato che lo spostamento in avanti delle labbra nei
soggetti trattati senza estrazioni
risulta meno importante rispetto
all’effetto della crescita sul mento e sul naso, dal momento che
anche in questo gruppo l’area
Fig. 3
Fig. 4
labiale si mantiene arretrata rispetto a un’ipotetica linea mento-naso1 (“linea E” di Ricketts,
1957).
Pertanto si può concludere che,
se si rimane all’interno delle
indicazioni corrette, una tera-
pia ortodontica con protocollo
estrattivo dei primi e/o dei secondi premolari, piuttosto che
una terapia non estrattiva, può
portare in entrambi i casi ad ottimi risultati occlusali senza che
vi siano cambiamenti sfavorevoli
nel profilo facciale.
bibliograia
1. Saelens NA, De Smit AA. Therapeutic changes in extraction versus non extraction orthodontic treatment. Eur J Orthod. 1998 Jun;20(3):225-36.
2. Zierhut EC, Joondeph DR, Artun J, Little RM. Long-term Proile Changes Associated with Successfully Treated Extraction and Nonextraction Class II Division 1 Malocclusions. Angle Orthod. 2000 Jun; 70(3):208-19.
Attualità
Dispositivi orali e laser
per il russamento
Beniamino
D’Errico
Beniamino D’Errico
Le nuove tecnologie in campo odonpuò sicuramente contribuire al netto miglioramento
KTP
Er:YAG
Nd:YAG
532 nm
2940 nm
1064 nm
toiatrico stanno facendo passi da gidel quadro clinico sopra descritto: il laser Er:YAG.
Diodo
CO2
810 nm
10600 nm
gante e la loro costante e progressiva
Sulla base di studi e ricerche relativamente recenti,
crescita fornisce al professionista
è stata messa a punto una procedura che sfrutta le
“armi” sempre più soisticate per
caratteristiche isiche della lunghezza d’onda di tale
Er:YAG
CO2
poter lavorare con maggiore profeslaser (2940 nm). L’emissione di luce, impostata come
10600 nm
2940 nm
sionalità e per risolvere le numerose
frazionata, è veicolata dal corpo macchina al terminaproblematiche del paziente. Ne è un
le dedicato, erogata secondo parametri ben deiniti e
esempio la roncopatia, problematica
sicuramente non ablativi, e indirizzata sotto forma di
del sonno correlata all’area odontoimpulsi sulle superici da trattare. Ai tessuti bersaglio
iatrica da non molti anni venuta alla
arriva così una rafica di impulsi laser, che generano
ribalta in campo clinico. Per “roncoun effetto termico attraverso la conduzione di una
patia” si intende un russamento crocolonna di calore nei tessuti sottostanti la mucosa, in
nico che può essere collegato o meno
maniera controllata. Ciò provoca la reazione del tessuto
a interruzioni del lusso aereo orosottomucoso determinando a livello della matrice exLa penetrazione all’interno dei tessuti molli orali delle diverse lunghezze d’onda.
nasale (apnee) che, a seconda della
tracellulare del tessuto connettivo, una stimolazione
durata e del numero, determinano
delle ibre collagene. Si produce così un subedema tispoi le OSAS (Sindrome delle apnee ostruttive del sonno). Tale russille palatine e pareti faringee) che, per vari motivi, hanno perso
sutale che, richiamando liquidi, restituisce tonicità e turgore ai
samento non è altro che una respirazione notturna rumorosa,
tonicità e turgore tissutale. Oltre ai vari dispositivi intraorali, è
tessuti, riattivando tutto il sistema collagene, responsabile del
dovuta a una vibrazione di tessuti e strutture anatomiche delle
disponibile oggi per gli odontoiatri un nuovo presidio terapeusostegno dei tessuti stessi, impedendone così la vibrazione con
alte vie respiratorie (palato molle, ugola, pilastri tonsillari, tontico che, usato con i dovuti accorgimenti e il dovuto protocollo,
risoluzione del problema.
La salute orale dei pazienti ortodontici potrebbe
essere migliorata grazie ai batteri probiotici
SONGKHLA, Tailandia – Un nuovo studio ha
fornito evidenze supplementari sui beneici
dei batteri probiotici contro un gran numero
di disturbi orali. In Tailandia i ricercatori hanno recentemente scoperto che i Lactobacilli in
modo particolare potrebbero aiutare a ridurre
i livelli dei Mutans Streptococchi, i quali possono essere causa di carie dentale, specialmente
in pazienti soggetti a labbro leporino e palatoschisi con apparecchi ortodontici issi.
Lo studio ha coinvolto 30 pazienti con labbro
leporino e palatoschisi che si sono sottoposti
tra giugno e agosto 2011 al trattamento con
apparecchi ortodontici issi per una durata di
almeno 3 mesi con attacchi su almeno 20 denti permanenti. Per un periodo di 4 settimane
consecutive, la metà dei pazienti ha consumato latte in polvere con Lactobacillus probiotico paracasei SD1 sciolto in 50 ml di acqua una
volta al giorno, mentre la restante parte dei
pazienti ha ricevuto la stessa quantità di latte
in polvere ma senza i batteri probiotici.
Dall’analisi dei campioni di saliva dei par-
tecipanti, i ricercatori hanno osservato una
signiicativa riduzione di Mutans Streptococchi nella saliva del primo gruppo di pazienti
dopo un periodo di quattro settimane. Inoltre,
hanno potuto constatare un signiicativo incremento di Lactobacilli nella saliva di questo
gruppo.
Il risultato suggerisce che specialmente i pazienti ortodontici, che solitamente necessitano di un trattamento dovuto all’irregolarità
nella dimensione dei denti e al disallineamento degli stessi, potrebbero trarre un beneicio
signiicativo dall’introduzione di probiotici
dal momento che gli apparecchi ortodontici issi facilitano la colonizzazione di batteri
come i Mutans Streptococchi rendendo questo
gruppo di pazienti maggiormente suscettibile
ai disturbi dentali.
Tuttavia, la ricerca ha concluso che sono necessari ulteriori studi a lungo termine, con
un campione maggiore, per chiarire il meccanismo con cui i batteri probiotici riducono la
conta microbica orale.
Lo studio, intitolato “Effect of probiotics containing Lactobacillus paracasei SD1 on salivary mutans streptococci and lactobacilli in
orthodontic cleft patients. A double-blinded,
randomized, placebo-controlled study” è
stato pubblicato nel mese di maggio su Cleft
Palate-Craniofacial Journal, ed è stato condotto presso l’università Prince of Songkla, in Tailandia.
Dental Tribune International