Dr.Giuseppe CORLITO Direttore del Distretto Area

LA “COLLABORATIVE CARE”
DELLA DEPRESSIONE
NELLA COMUNITÀ
Giuseppe Corlito
Commissione regionale per il governo clinico della salute mentale della Regione
Toscana
Direttore DSM ASL 9 di Grosseto
Arezzo, 18 giugno 2010
BISOGNI DELLA MG
• Avere una consulenza sul campo (Asioli F., 2006)
• Avere la certezza di poter inviare allo specialista
senza che questo “sequestri” il paziente nel setting
specialistico (Asioli F., 2006)
• Necessità di formazione continua (Asioli F., Berardi D.,
2007)
• Il grosso dei disturbi emotivi comuni rimarrà in
carico alla MG (Faravelli M., 2004; Corlito G. et al., 2006)
• Le esperienze di consulenza (anche “rapida”) dei
DSM alla MG “dall’esterno” non saturano questi
bisogni (Bologna, Genova, Grosseto, Arezzo)
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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LA POLITICA
DELL’OMS
1.
Le politiche devono incorporare la salute
mentale nelle cure primarie
2. Usare le informazioni in funzioni di
advocacy e sensibilizzare politici,
amministratori e operatori
sull’importanza dell’integrazione
3. Fornire una formazione adeguata
4. Gli obiettivi delle cure primarie devono
essere limitati e fattibili
5. I servizi psichiatrici devono essere
disponibili a supportare gli MMG
6. I pazienti devono avere accesso ai
farmaci psicotropi
7. L’integrazione è un processo non un
evento
8. Il ruolo del responsabile del servizio di
salute mentale è cruciale
9. Collaborazione con altri settori sociosanitari
10. Sono necessarie risorse umane e
finanziarie
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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IL PERCHE’ DEL RITARDO ITALIANO (Asioli
2007)
• I DSM dopo la chiusura degli OP si sono
occupati di disturbi mentali gravi,
trascurando i pazienti con disturbi di minore
gravità
• Ritardo culturale della psichiatria italiana sul
ruolo dei MMG nel trattamento
• Organizzazione “individualista” dei MMG e
ruolo “debole” rispetto all’Ospedale
• Collaborazione legata alla sensibilità
individuale dei MMG e Psichiatri
• La collaborazione tra MMG e DSM è
strutturata in poche Regioni
• Molte iniziative hanno limiti strutturali (cosa
fare? come fare?), focalizzando su obiettivi
inefficaci per il cambiamento.
• Assenza di sistemi informativi
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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QUALI MODELLI DI
COLLABORAZIONE
TRA CURE
PRIMARIE E
SERVIZI DI
SALUTE MENTALE?
• FORMAZIONE DEL PERSONALE DELLE
CURE PRIMARIE fornire conoscenze e
abilità relativi alla cure dei disturbi psichici
(ad es. relative all’uso degli psicofarmaci o di
tecniche psicoterapiche). Include la
disseminazione di informazioni e linee guida
• CONSULTAZIONE/LIAISON è una
variante della formazione, ma coinvolge gli
psichiatri, che entrano in relazione con i
MMG nel supportarli nella cura dei singoli
pazienti con disturbi mentali. L’invio al
servizio psichiatrico è necessario in un
numero limitato di casi.
• SOSTITUZIONE / INVIO la responsabilità
principale per la gestione del paziente è
affidata allo specialista (spesso psicologo ma
anche psichiatra) per la durata del
trattamento.
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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• COLLABORATIVE CARE è un
pacchetto di interventi integrati, che si
basa non solo su MMG e psichiatra, ma
anche su un case manager (infermiere
cure primarie) :
– formazione dei clinici e supporto alle
decisioni cliniche della medicina di
base
– educazione del paziente
– monitoraggio delle condizioni cliniche
del paziente
– valutazione costante dell’aderenza
terapeutica
– strutturate e “attive” visite di
controllo
– case manager in diretto contatto con
MMG e riceve supervisioni dallo
specialista
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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CRITICITÀ
FORMAZIONE
È inefficace da solo (sia come disseminazione
di linee guida che come corsi “brevi”)
CONSULTAZIONE
/LIAISON
Mancanza di evidenze sull’efficacia:
probabilmente non modificano i
comportamenti professionali dei MMG
Dipende dalla disponibilità di cure
psicologiche specialistiche ed inoltre non
modifica il comportamento professionale dei
MMG
E’ il modello con maggiori prove di efficacia,
ma richiede un adattamento ed è il più
costoso
SOSTITUZIONE/INVIO
CURA COLLABORATIVA
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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LE COMPONENTI ATTIVE DELLA CURA
(Griffiths & Chritsiensen, 2008)
• Case management (un infermiere che mantiene contatti
con il paziente, monitora i progressi, dà feed back al
MMG, incoraggia l’aderenza al trattamento)
• Intensificazione della cura (l’uso di specialisti – psicologi
o psichiatri – per terapie specialistiche come psicoterapie)
• Auto aiuto guidato (materiale di auto aiuto basato su
computer o fornito dall’infermiera), l’auto aiuto è sempre il
miglior intervento nella comunità
• Monitoraggio sistematico da parte di una figura
professionale diversa dal MMG (ad esempio l’infermiera)
dei progressi del paziente
• Revisione dei ruoli di cura tradizionali: l’infermiere
assume il ruolo del case manager
• Attenzione alle preferenze del paziente nella cura
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IL MEDICO DI BASE
• Il medico di base … dovrà rivestire un ruologuida nell’assistenza psichiatrica … la domanda
cruciale non è tanto come il medico di base
possa integrarsi nei servizi di salute mentale
quanto, piuttosto, come lo psichiatra possa
collaborare con i servizi distrettuali per
aumentare l’efficacia degli interventi del
medico di base nella gestione dei pazienti con
disturbi psichiatrici”
W.H.O., Psychiatry and primary Medical Care,
1973.
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UNA ESPERIENZA GROSSETANA (2005)
Ambulatorio di consulenza “rapida” specialistica su
richiesta
dei medici di medicina generale per i
Disturbi Emotivi Comuni
Caratteristiche:
1.
2.
3.
4.
5.
7 giorni max di lista d’attesa
Rapida risposta
Presa in carico solo quando necessario
Ottimizzazione della prescrizione
Trattamento non solo farmacologico
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MODALITA’ DI ACCESSO
Qualora lo ritenga necessario il MMG telefona
al n° 331-6589551 o al n° 0564-485569
Risponde un collega psichiatra
il quale può:
Fornire una rapida
consulenza telefonica
Prenotare un appuntamento
con lista d’attesa ridotta
da poche ore a 6 giorni max
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ALCUNI DATI RELATIVI AL 2009
Percentuale maschi / femmine
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI
Disturbi d’Ansia
27
Disturbi dell’Umore
Minori
Nessuna Patologia
21
1
11
Disturbi dell’Umore
Maggiori
2
Altri
1
0
5
10
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
15
20
25
30
14
Percentuale della presa in carico da parte del
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DSM
15
Tipologia della presa in carico
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16
Tipologia della non presa in carico
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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Utilizzo dell’ambulatori da parte dei MMG
Principale
criticità
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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L’emergenza “antidepressivi”
Relazione Sanitaria Regionale 2000-2002
Distribuzione del N° dei pezzi di farmaci per il SN - Toscana
Antiemicranici
Analgesici
3%
5%
Altri
3%
Dopaminergici
7%
Antipsicotici
12%
Antidepressivi
49%
Antiepilettici
21%
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1
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IL PROGETTO STAR*D
Andrew Nierenberg, American Journal of Psychiatry, 2006
• È un progetto di effectiveness (e non di efficacy) condotto nel setting
della primary care
• È uno dei più ampi mai svolti sul trattamento della depressione, ha
seguito per sei anni oltre 4 mila pazienti che si erano rivolti per un
aiuto a centri americani
• Queste persone provenivano dal “mondo reale”, cioè spesso avevano
altri disturbi oltre alla depressione e potevano scegliere tra i vari
trattamenti (al contrario di quanto avviene nei trail clinici controllati),
sono stati all'inizio curati con un classico inibitore del riassorbimento
della serotonina (citalopram).
• L’episodio depressivo è stato superato da 3 persone su 10. Chi non
migliorava ha ricevuto una dose più alta, oppure un altro SSRI o uno di
un'altra classe (venlafanxina). Chi di nuovo non migliorava ha ricevuto
un altro trattamento ancora. E avanti così per quattro volte. Alla fine,
6 pazienti su 10 sono usciti dall'episodio depressivo, ma, nel corso
del tempo, il 50% è ricaduto.
• Giovanni Fava, docente di psicologia clinica all'Università di Bologna e
di psichiatria alla State University di Buffalo, commenta «si è visto
che la risposta ai farmaci è molto più scarsa di quello che si pensava e
le ricadute più numerose».
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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LE CONCLUSIONI DI NIERENBERG
Giornate Pisane di Psichiatria, 5 giugno 2009
• La remissione rimane il gold standard con risultati
modesti (30%)
• Rimane rilevante il problema della ricaduta (50%) e
la sua crescita esponenziale
• Occorre procedere a trattamenti “aggressivi” per
almeno 6-8 settimane
• Occorre la costanza del trattamento anche
ripetuto
• Le differenze farmacologiche non producono
differenze cliniche, soprattutto nella stessa classe
farmacologica
• L a precocità del trattamento migliora la prognosi
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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LA DEPRESSIONE È UNA
PATOLOGIA CRONICA ?
• L’alto tasso di recidiva fa della
depressione un disturbo recidivante e
dunque cronico
• La depressione sarà la seconda causa di
invalidità entro il 2020
• Secondo l’OMS la depressione è la prima
causa di disabilità (misurata in anni di
vita attiva persi, YLD) in tutti i paesi del
mondo
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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È NECESSARIO UN
CAMBIO DI PARADIGMA
• Per molto tempo abbiamo pensato alla
depressione secondo il paradigma del
diabete, cioè al paz. manca qualcosa di
biochimico che deve essere aggiunto
• Dobbiamo pensare, invece, al paradigma
della cardiopatia, che dipende dallo
stile di vita (stress, vita sedentaria,
alimentazione sbagliata tendente
all’obesità)
(G. Fava, 2006; A. Fagiolini, 2008; G. Corlito, 2010)
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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ALCUNE CITAZIONI
 “le fasi precoci della malattia costituiscono un periodo
importante sia in relazione agli esiti della malattia e al
destino futuro di ogni singola persona malata sia sotto
il profilo della ricerca”
Clarke & O’Callaghan, 2003
 “…arrivavo sulla scena troppo tardi; la maggior parte
del danno era fatta”
Mc Glashan, 1996
 “Lo psichiatra vede troppi stati finali e si confronta
professionalmente con troppi pochi stati prepsicotici”
Sullivan, 1927
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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LE LINEE GUIDA SUGLI
ESORDI PSICOTICI
• Le principali linee guida sulla diagnosi e il
trattamento dei disturbi psicotici (Australiane,
Neozelandesi, NICE) riflettono questo punto di
vista e ci sono oggi numerose evidenze scientifiche
• Anche le linee guida italiane (SNLG, Gli interventi
precoci nella schizofrenia, Ministero della salute,
2007) sono d’accordo
• “perché limitare gli interventi precoci alle psicosi?
tutti i disturbi psichici vanno trattati il più
precocemente possibile” Ian Falloon, AILAS, 2006
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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L’INTERVENTO PRECOCE
• La depressione è sotto-diagnosticata e sottotrattata, soprattutto nel setting della MG,
dove la maggioranza dei casi rimane in carico
• La precocità dell’individuazione,
dell’intervento e del trattamento
appropriato può promuovere la remissione,
prevenire la ricaduta, ridurre il peso emotivo
ed economico della depressione (Halfin A., 2006).
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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ALTERNATIVE
• Si stanno affermando studi sull’applicazione
di tecniche alternative (interventi
psicoterapici o psicoeducazionali limitati nel
tempo) o combinate con i farmaci anche nel
setting della MG.
• Proposta della psicoterapia cognitivo
comportamentale breve nel setting della MG
sostenibile economicamente (L. Layard,
Depression Report, London School of
Economics, 2006)
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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ACCORDO REGIONE MG PER LA MEDICINA
DI INIZIATIVA IN TOSCANA
• È stato raggiunto un accordo che affida
prima sperimentalmente ad un “modulo”
(10 MMG per 10.000 abitanti) per
distretto i percorsi delle malattie
croniche “sotto osservazione” (diabete,
scompenso cardiaco, PBCO, ipertensione,
ictus), con la previsione di estendere
entro il 2011 l’organizzazione “modulare” a
tutta la MG
• È l’applicazione del Chronic Care Model
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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PROPOSTA DI BAGNO VIGNONI
(2009)
• Inserire il percorso della depressione in
ogni modulo della MG
• Un consulente psichiatra in ogni modulo
(una volta la settimana per le consulenze
e 2 ore al mese per la formazione sul
campo)
• Un infermiere esperto nelle tecniche
psicoeducazionali in ogni modulo o uno
psicologo esperto nella CBT o nella IPP
• Telefono dedicato alla MG al CSM
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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RISORSE
• Ogni CSM competente territorialmente
individua per il modulo sperimentale un medico
e un infermiere “dedicato”
• Per una annualità i fondi regionali per le
sperimentazioni della salute mentale
potrebbero essere dedicati a questo impegno
(ad es. per 8 h settimanali per modulo di uno
specialista convenzionato si spenderebbero €
22.000)
• Il costo dell’iniziativa non supera 1 milione di
euro per tutta la regione tutto compreso
(formazione, operatori dedicati, incentivo alla
MG)
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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INDICATORE
• N. consultazioni per modulo della MG
• Standard: 500 paz. visitati in consulenza
per modulo su 10.000 ab. serviti (5%
dell’utenza per modulo)
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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SPERIMENTAZIONE
• Nel 2010 è stato approvato il progetto
sperimentale relativo al modulo “Grosseto
città”, che è ai blocchi di partenza
• Non appena il modulo sarà stabilizzato per
le 5 patologie croniche sotto osservazione,
l’idea è di partire con il percorso per la
depressione recidivante
• La sperimentazione va generalizzata e
inserita nel prossimo Piano socio-sanitario
G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010
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COLLABORATIVE CARE
CASE
MANAGER /
INFERMIERE
PSICHIATRA
CBT / IPT
PAZIENTE
MEDICO DI
MEDICINA
GENERALE