Le 8 priorità

IL COINVOLGIMENTO
ATTIVO DEL PAZIENTE PER
LA PROMOZIONE
DELL’AUTOGESTIONE : LE
8 PRIORITA’
Infermiera Care manager: Emanuela Fazzi
Casarano 10/11/12 dicembre 2012
1
Strategie per accostare
il paziente al programma di
Gestione dell’Assistenza
Il coinvolgimento attivo
consente al paziente di:
“Governare” il proprio stato di salute
Possedere le competenze per
maturare decisioni e apportare
cambiamenti secondo necessità
Gestire la malattia in prima persona
in maniera efficace
Mostrare un alto livello di
autoefficacia
L’importanza
dell’autogestione
 La malattia cronica è la principale
motivazione che sottende il ricorso al
sistema sanitario
 Trattare la cronicità esige un diverso
modello di assistenza
 I “nuovi” modelli di assistenza per la
cronicità impongono una trasformazione dei
ruoli del paziente e dei professionisti della
salute
Pazienti e squadra
di Professionisti della
salute
Professionisti della salute
Offriranno esperienza clinica,
maturata nel campo
delle malattie croniche
e conoscenze basate
sulle prove di efficacia
Pazienti
Acquisiranno una più
profonda conoscenza di sé,
di ciò che li motiva,
dei punti che sono
disposti a cambiare
e di ciò che li ha
aiutati a stare meglio
Tre sono le componenti
dell’autogestione
• La gestione della sfera
comportamentale
• La gestione della sfera emotiva
• La gestione della sfera clinica
Le 8 priorità di un modello
centrato
sul paziente
Le 8 priorità
Sapere come e
quando consultare
il medico
1
2
3
4
Sapere come
5 mantenere la
malattia sotto
controllo
Conoscere la
malattia e fissare
gli obiettivi
Modificare gli
stili di vita per
ridurre i
rischi
6
Assumere
correttamente i
farmaci
Far leva sui punti
7 di forza per
superare gli
ostacoli
Effettuare gli
esami e le visite
raccomandati
Effettuare le
8 visite mediche
specialistiche e
follow-up
1
Sapere come e
quando consultare
il medico
Obiettivi del CM
• Educare il paziente a riconoscere ed
intervenire in
presenza di segnali di
aggravamento che richiedono un intervento
immediato anche attraverso il ricordo delle
esperienze precedenti.
• Controllare e disporre di un piano
per le emergenze
1
Sapere come e
quando consultare
il medico
Obiettivi del paziente
I pazienti sanno quali eventi, segni,
sintomi, o avvertimenti richiedono
una chiamata immediata al medico o
una visita al pronto soccorso.
2
Conoscere la
malattia e fissare
gli obiettivi
Obiettivi del CM
 Fornire informazioni di base sulla patologia,
comprese le cause ed i vari livelli di gravità
 Descrivere i segni e sintomi generali
 Educare il paziente su come ridurre il rischio
e/o gestire complicazioni
 Identificare le preferenze del paziente per
elaborare il piano di cura
2
Conoscere la
malattia e fissare
gli obiettivi

Obiettivi del paziente
• Conoscere la malattia, inclusi cause,
fattori di rischio e sintomi
• Stabilire obiettivi personali per la
gestione della malattia
• Comprendere come ridurre il rischio
di sviluppare complicanze croniche
• Conoscere le complicanze e capire
cosa ci si deve attendere dal
trattamento
3
Assumere
correttamente i
farmaci
Obiettivi del CM
Accertarsi che il paziente abbia un
elenco
aggiornato
dei
farmaci,
compreso
il
motivo
dell’uso,
dosaggio/orario, e precauzioni per
l’uso
 Identificare
le informazioni e le
istruzioni necessarie per aiutare il
paziente ad usare i farmaci in modo
corretto

3
Assumere
correttamente i
farmaci
Obiettivi del paziente
Tenere un elenco aggiornato di tutti i
farmaci assunti
I pazienti hanno una conoscenza di
base dei propri farmaci, inclusi i
possibili effetti collaterali. I pazienti
dovrebbero dimostrare di conoscere
la corretta somministrazione.
gli esami
4 Effettuare
e le visite
raccomandati
Obiettivi del CM
 Rendere consapevole il paziente degli
esami a cui è necessario sottoporsi
 Consultare il medico per qualsiasi
chiarimento, domanda o necessità di
aggiustamento della terapia prescritta
 Incoraggiare i pazienti a fissare
appuntamenti per il controllo della
pressione sanguigna ed esami ematici e
incoraggiarli a registrare i risultati
4
Effettuare gli esami
e le visite
raccomandati
Obiettivi del paziente
 I pazienti comprendono l’importanza
dei test e degli esami raccomandati, il
loro calendario, ed il significato dei
risultati.
Sono
in
grado
di
intraprendere conversazioni informate
con i propri medici sull’esecuzione di
test e dei servizi raccomandati.
Sapere come
5 mantenere la malattia
sotto controllo
Obiettivi del CM
Insegnare ai pazienti a riconoscere,
risolvere, e gestire, indicatori e
motivi di uno scarso controllo della
malattia.
 Sviluppare (in collaborazione con il
medico) un piano di azione, e
controllarne l’aderenza.

5
Sapere come
mantenere la malattia
sotto controllo

Obiettivi del paziente
• Capire l’importanza dell’automonitorazione.
• Riuscire ad identificare le cause e le azioni da
intraprendere per mantenere la malattia sotto
controllo.
• Controllare ogni giorno il peso corporeo e
adeguare il piano di azione sulla base dei
risultati (per pazienti con insufficienza
cardiaca) .
Modificare gli stili
di vita per ridurre
i rischi
6
Obiettivi del CM
 Supportare
i
pazienti
nell’attuare
i
cambiamenti necessari nello stile di vita
riguardo alla sospensione del fumo
 Educare
i
pazienti
sull’importanza
dell’alimentazione corretta
 Educare
i
pazienti
dell’attività fisica
sull’importanza
6
Modificare gli stili
di vita per ridurre i
rischi

Obiettivi del paziente
- Essere consapevoli della necessità di
modificare lo stile di vita
- Seguire una dieta adeguata per il diabete o la
dieta raccomandata per altre patologie
associate
- Seguire un programma di attività fisica in
modo regolare
- Smettere di fumare per ritardare o prevenire
la progressione della malattia
7
Far leva sui punti di
forza per superare
gli ostacoli
Obiettivi del CM
 Affrontare
le barriere ed i problemi
precedentemente identificati ricercando
soluzioni che possano migliorare l’autoefficacia
 Discutere l’impatto della malattia sul
paziente.
 Ricorrere alle reti di sostegno sociale.
 Educare i pazienti riguardo i comuni segni
di depressione.
7
Far leva sui punti di
forza per superare
gli ostacoli

Obiettivi del paziente
 Cercare e ricevere assistenza in caso di
depressione.
 Discutere l’importanza di mantenere
aperta la comunicazione con il personale
sanitario e offrire suggerimenti per
costruire una collaborazione positiva con il
medico.
 Imparare ad affrontare la malattia.
Effettuare le visite
mediche specialistiche e
follow-up
8
Obiettivi del CM
 Fornire un pro-memoria ed aiutare il
paziente a prepararsi per le visite di
controllo
in
ambulatorio
e
con
gli
specialisti.
 Educare
i
pazienti
relativamente
all’importanza di un regolare follow-up.
 Seguire i controlli del follow-up per
controllare e monitorare la malattia.
8
Effettuare le visite
mediche specialistiche e
follow-up

Obiettivi del paziente
I pazienti agiscono
per avere e mantenere
appuntamenti di follow-up.
•

I pazienti attivamente coinvolti si
sentono padroni della propria
vita e compartecipi della
formulazione di decisioni sanitarie!!

Grazie per l’attenzione !

Applicazione delle
8 priorità
al processo di cura
28
Il processo di cura: visione d’insieme
1. Valutazione
Il processo di cura
2. Intervento
3. Richiami periodici
4. Monitoraggio
continuo e verifica
dei progressi
5. Riavvio del
processo di cura
29
Il ciclo del processo di cura e le “8 Priorità Base”
di autogestione della malattia
1. Sapere come e quando
chiamare il medico
2. Conoscere la malattia
e fissare gli obiettivi
8. Visite mediche e
follow-up
3. Assumere
correttamente i
farmaci
7. Fare leva sui punti di
forza per superare
gli ostacoli
6. Modificare gli stili
di vita per ridurre i
rischi
5. Come mantenere la
malattia sotto
controllo
4. Effettuare gli esami e le
visite raccomandati
Il ciclo del Processo di Cura si ripete per ciascuna delle priorità di autocontrollo
30
1. Valutazione
Il Care Manager:
 raccoglie informazioni
relative al paziente
 definisce i bisogni i
suoi assistenziali
Il paziente:
 decide i passi da
compiere
 seleziona gli
obiettivi
31
1. Valutazione
Le strategie

Semplificare la raccolta delle informazioni

Identificare le problematiche principali

Individuare i desideri del paziente

Aiutare il paziente a fissare gli obiettivi
32
2. Intervento
Il Care Manager:
 valuta le informazioni
 mette a punto gli
interventi da attuare nel
protocollo di cura
 supporta il piano di
terapia medica
Il paziente:
 fa un elenco delle
modalità con cui
intende raggiungere
gli obiettivi
 formula un piano
d’azione
33
Le strategie
2. Intervento
Interventi informativi
 fornire informazioni pertinenti
 invitare il paziente a mostrare quanto ha appreso
Interventi di gestione delle problematiche
 aiutare il paziente ad affrontare e a
risolvere problemi
Interventi di pianificazione delle azioni
 definire un piano d’azione
 registrare i progressi fatti nel
raggiungere gli obiettivi
34
3. Follow-up
Il Care Manager:
 controlla
l’andamento delle
questioni importanti
 individua i successi
 assiste il paziente
nell’aggiornamento
del piano d’azione
Il paziente:
 verifica i propri
progressi
regolarmente
 modifica il piano
d’azione secondo
necessità
35
4. Monitoraggio continuo e verifica
dei progressi
Il Care Manager:



risponde positivamente
ai successi conseguiti
valuta gli obiettivi
individua gli ambiti
passibili di
miglioramento
Il paziente:
 si premia per i
traguardi raggiunti
36
5. Riavvio del processo di cura
Il Care Manager:

verifica gli esiti
Il paziente:

con la fase
successiva o con il
prossimo obiettivo
positivi conseguiti

li applica ai futuri
obiettivi
ricomincia

attinge
dall’esperienza per
facilitare le fasi
successive
37
Integrazione del processo di cura con le
“8 Priorità Base” di autogestione della
malattia
40
Sapere come e quando chiamare il medico
VALUTAZIONE

Sondare quanto il paziente si sente a proprio
agio con il medico

Riesaminare i segni premonitori

Analizzare il piano di azione per le emergenze
41
Sapere come e quando chiamare il medico
Valutazione: esempio
Care Manager: “Quali segni o sintomi le dicono
che deve subito consultare il medico o richiedere
un intervento di emergenza?”
Paziente: “Non saprei. A volte non so se i sintomi
che avverto sono così seri da dover chiedere
aiuto.”
42
Sapere come e quando chiamare il medico
INTERVENTO




Sottolineare l’importanza del rapporto con il
medico
Educare il paziente a riconoscere i segni
premonitori e a intraprendere le dovute
contromisure
Coordinare la messa a punto di un piano
per le emergenze con il paziente e il medico
Riesaminare il piano d’azione per le emergenze
 chi chiamare
 dove andare
 quali mezzi di trasporto utilizzare
43
Sapere come e quando chiamare il medico
Intervento: esempio
Care Manager: “Parliamo di quali segni
premonitori dovrebbero far scattare una
sua telefonata al medico e cosa dovrebbe
fare in caso di emergenza.”
44
Sapere come e quando chiamare il medico
FOLLOW-UP



Avere un riscontro sull’evolversi del rapporto con il
medico
Chiedere al paziente come procede il monitoraggio
della propria condizione
Riesaminare il piano per le emergenze
45
Sapere come e quando chiamare il medico
Follow-up: esempio
Care Manager: “La volta scorsa abbiamo parlato di
segni premonitori. Ha ricevuto il materiale che le
ho inviato? Ha scritto un elenco dei suoi segni
premonitori?”
46
Sapere come e quando chiamare il medico
MONITORAGGIO CONTINUO E VERIFICA

Registrare i progressi compiuti

Analizzare il rapporto con il medico

Valutare la dimestichezza acquisita dal paziente con il
piano per le emergenze
47
Sapere come e quando chiamare il medico
Monitoraggio continuo e verifica
dei progressi: esempio
Care Manager: “Lo scorso fine settimana lei ha
avvertito alcuni segni premonitori e mi risulta
che sia riuscito a gestirli, attuando il piano
d’azione di emergenza. Cosa ha provato
nell’utilizzarlo? Ci sono cambiamenti che
apporterebbe al piano per renderlo più utile?”
48
Sapere come e quando chiamare il medico
RIAVVIO DEL PROCESSO

Riesaminare quanto e’ stato appreso in itinere

Applicare quanto è stato appreso nella fase successiva
dell’iter
49
Sapere come e quando chiamare il medico
Riavvio del processo: esempio
Care Manager: “Una volta avuto modo di vedere
come ha funzionato per lei il piano di emergenza, lei
vi ha aggiunto dei dettagli e lo ha condiviso con la
sua famiglia. Splendido! Ora sì che è pronto se le
dovesse capitare di avere bisogno di utilizzarlo
nuovamente.”
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Attività di gruppo
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