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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE L. Del Mastro, G. Tuccari Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: – Terapia ormonale – Chemioterapia adiuvante Follow-up Diagnostica per immagini Raccomandata la refertazione secondi i criteri BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) Le categorie riflettono il livello di sospetto di malignità da parte del radiologo Riscontrata un’alta correlazione delle categorie con la probabilità di diagnosi Diagnostica per immagini CATEGORIA DIAGNOSI NOTE 0 Incompleta 1 Negativa Raccomandato screening di routine 2 Benignità Reperto benigno. Screening di routine 3 Probabilmente benigno Elevata probabilità di benignità. F-u a breve termine 4 Anormalità sospetta Alta Probabilità di malignità (fino al 94%). 5 Elevato sospetto di malignità Elevata probabilità di malignità (≥ 95%) 6 Diagnosi cito-istologica Informazioni insufficienti. Necessario f-u radiologico Malignità accertata Diagnostica per immagini Indagine di prima scelta: mammografia bilaterale, eventualmente integrata da ecografia RMN (non sostituisce mammografia ed eco): – Identificazione di tumore primitivo in pz con provato adenocarcinoma a livello dei linfonodi ascellari con mammografia ed eco negativi (TxN1-3) – In pazienti con ca mammario e mammella densa per valutazione di estensione di malattia – Identificazione di estensione del tumore e multicentricità in pz con mammella densa o in pz con ca mammario localmente avanzato – Fortemente indicata in pz con provata mutazione genetica BRCA e/o forte storia familiare Se cito-istologia positiva, la valutazione generale della pz deve comprendere: – Anamnesi con raccolta dei possibili fattori correlati al ca mammario (familiarità, gravidanze, età alla prima gravidanza, età al menarca, età alla menopausa, precedenti terapie ormonali, allattamento, fumo, alcolici) – Esame obiettivo – Emocromo, test di funzionalità epatica e renale, fosfatasi alcalina – Esami di stadiazione (scintigrafia ossea, TAC torace-addome-pelvi o ECO addome-pelvi) - di routine se stadio ≥ IIA Carcinoma della mammella =S.C. ANATOMIA E CITOISTOOGIA .PAT. = S.C. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI VISITA AMBULATORIALE MX (BI-RADS 3-5) ECO MAMM (BI RADS 3-5) RM MAMM. (BI-RADS 3-5) CITO-ISTOLOGIA POSITIVA CLINICAMENTE N+ CITO-ISTOLOGIA NEGATIVA CLINICAMENTE N0 STADIAZIONE SCINTIGRAFIA SCHELETRICA TC MULTISTRATO TORACO ADDOMINALE MALATTIA DISSEMINATA MAL. NON CANDIDABILE A MAL. CANDIDABILE A CHIRURGIA CONSERVATIVA CHIRURGIA CONSERVATIVA Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007 REFERTAZIONE CITOLOGICA (European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening) C1: inadeguato C2: benigno/negativo C3: atipico/probabilmente benigno C4: sospetto/probabilmente maligno C5: maligno/positivo Prelievo con ago - istologia L’agobiopsia con aghi di grosso calibro 14G/11G o “core biopsy” deve essere riservata ai casi con: • agoaspirati inadeguati, atipie dubbie (C3-C4), discrepanza tra radiologo/patologo • caratterizzazione istologica (istotipo, grado, invasività) e biologica 2.2 Diagnosi intra-operatoria • Accordi preventivi con il chirurgo e il radiologo per lesioni non palpabili e/o con microcalcificazioni all’esame mammografico. • Posizionamento di repere metallico. • Il campione in ogni caso deve pervenire integro evitando sezioni in sala operatoria o prelievi per indagini biochimiche. 2.3 Diagnosi intra-operatoria Lesioni non palpabili possono andare perdute o subire artefatti, con compromissione della corretta diagnosi - foci di carcinoma duttale in situ - carcinoma microinvasivo 2.4 Diagnosi intra-operatoria Lesioni di piccole dimensioni a difficile interpretazione specie in esame estemporaneo • iperplasia duttale atipica • radial scar • proliferazioni papillari Dati macroscopici ed istologici da riportare nell’esame intra-operatorio • dimensioni del tumore, in caso di biopsia escissionale o nodulectomia • distanza minima della neoplasia dai margini di resezione chirurgica • istotipo • eventuale associazione di carcinoma intraduttale 3.1 Diagnosi post-operatoria L’invio del pezzo operatorio al laboratorio di anatomia patologica deve seguire canoni ben definiti: • • • • non sezionare il materiale in sala operatoria orientare il pezzo con posizionamento di repere adeguate condizioni di fissazione tempi rapidi di trasferimento Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: – Terapia ormonale – Chemioterapia adiuvante Follow-up CHIRURGIA Chirurgia conservativa (tumorectomia) se: – Dissezione ascellare di I e II livello in presenza di linfonodi positivi alla diagnosi – Stadiazione con tecnica del linfonodo sentinella se linfonodi clinicamente negativi alla diagnosi – Se linfonodo sentinella positivo o mancata identificazione del linfonodo sentinella dissezione ascellare di I e II livello In alternativa alla chirurgia conservativa mastectomia radicale con stadiazione chirurgica dell’ascella ± ricostruzione Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: – Terapia ormonale – Chemioterapia adiuvante Follow-up RADIOTERAPIA Radioterapia dopo chirurgia conservativa: – Radioterapia della mammella residua con boost a livello del letto tumorale – Se in presenza di ≥ 4 linfonodi metastatici è indicata la radioterapia anche a livello sovraclaveare – Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna RADIOTERAPIA Radioterapia dopo mastectomia radicale: – Se in presenza di ≥ 4 linfonodi ascellari positivi è indicata la radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare. Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna – Se in presenza di 1-3 linfonodi positivi considerare la radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare. Considerare la radioterapia della catena mammaria interna – Se in presenza di linfonodi negativi ma T > 5cm o con margini positivi, indicata la radioterapia della parete toracica. Considerare la radioterapia della catena mammaria interna Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: – Terapia ormonale – Chemioterapia adiuvante Follow-up Adjuvant therapy decision making Baseline risk assessment – Prognostic factors • Age • T size •N • Histologic grade • HER2 • Ki-67 (?) • ER (?) Expected benefit of therapy – Predictive factors • ER -> endocrine therapy/CT? • HER2 -> Trastuzumab Chemotherapy benefit: no reliable predictive factors TERAPIE SISTEMICHE Terapia ormonale: – Tutte le pz con recettori ormonali positivi (ER e/o PgR) – Post-menopausa: inibitore delle aromatasi come terapia iniziale o dopo 2-3 anni di tamoxifene – Pre-menopausa: tamoxifene ±LH-RH analoghi – Durata del trattamento: 5 anni – La terapia ormonale va iniziata al termine del trattamento chemioterapico (se previsto) Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: – Terapia ormonale – Chemioterapia adiuvante Follow-up TERAPIE SISTEMICHE Chemioterapia adiuvante: – Tutte le pz con rischio medio-alto di ricaduta, secondo i seguenti parametri: • Linfonodi ascellari positivi • T > 2 cm • Grading 2-3 • Età < 35 anni • Recettori ormonali negativi • Iperespressione/amplificazione di HER2 – Può essere evitata in pz a basso rischio: T < 2 cm, Grading 1, età > 35 anni, HER2 negativo TERAPIE SISTEMICHE Trattamento chemioterapico in adiuvante: – Polichemioterapia con atracicline – Nelle pz con linfonodi ascellari positivi comprendere anche i taxani – Durata minima: 4-6 mesi – Nelle pazienti con iperespressione/amplificazione di HER2: trattamento adiuvante con trastuzumab concomitante ai taxani o dopo chemioterapia – Durata totale trastuzumab: 1 anno Malattia candidata a chirurgia conservativa = ANAT. E CITO-ISTOOGIA PAT. = SENOLOGIA CHIRURGICA = ONCOLOGIA MEDICA RISCHIO MEDIO ER-, PgRo HER 2+ o pT>2 cm o G2-3 o età < 35 anni Postmenopausa Premenopausa RISCHIO BASSO N- = RADIOTERAPIA N+ ER+, PgR+ e pT<2 cm e G1 e età ≥ 35 anni Postmenopausa NULLA ER-, PgR- Postmenopausa Premenopausa Chemioterapia adiuvante Premenopausa OT ADIUVANTE Chemioterapia adiuvante ER+, PgR+ e HER2- NULLA Chemioterapia adiuvante OT ADIUVANTE OT ADIUVANTE OT ADIUVANTE +/-OT ADIUVANTE RT Mammella +/linfonodi loco-reg. Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007 HER 2- FOLLOW-UP HER 2+ TRASTUZUMAB x 18 Ormonoterapia adiuvante = ONCOLOGIA MEDICA PAZIENTI PAZIENTI PREMENOPAUSALI POSTMENOPAUSALI TAM x 5 aa ± LH-RHa x 2-5 aa TAM x 2-3 anni -> Inibitore aromatasi x 3-2 Inibitore aromatasi x 5 anni Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: – Terapia ormonale – Chemioterapia adiuvante Follow-up Decisione sui trattamenti sistemici Ki 67?? FOLLOW-UP TRATTAMENTI LOCOREGIONALI TRATTAMENTI SISTEMICI FOLLOW-UP VISITA MX ONCOLOGICA Primo controllo: 6-12 mesi post RT Controllo annuale 1°-3° ANNO 4°-5° ANNO Oltre il 5° ANNO Ogni 3-6 mesi Ogni 6-12 mesi Ogni anno Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007 Obiettivi lavoro gruppo adiuvante Triple negative – Caratterizzazione sulla base dell’istotipo Significato clinico-biologico dei tumori ER-/PgR+ Ruolo prognostico di HER2 in T< 1 cm, non G3, RO+