Una ragazza con linfoadenopatia e febbricola

Dipartimento di Pediatria
Università degli studi di Napoli “Federico II”
Una ragazza con linfoadenopatia
e febbricola
Casi clinici del mercoledi
Tutor
Dott.ssa M.I. Spagnuolo
A.I.F.
Dott. M. Maglione
Francesca, 14 anni e 4/12
• Anamnesi Familiare:
Nonna materna deceduta per melanoma,
Nonno paterno deceduto per K polmonare
• Anamnesi Personale:
Da un mese: febbricola serotina (TC max 38°C)
inizialmente associata ad otalgia.
Da 2 settimane: tumefazione linfonodale laterocervicale e
sovraclaveare dx modicamente dolente.
Negativa per farmaci, viaggi esotici, calo ponderale,
inappetenza, astenia, prurito o sudorazione notturna.
Emocromo:
GB 16’010/µL (N 69.7%, L 20.2%, M 8.1%, Eo 1.5%)
GR 4460000/µL, Hb 9.9 g/dL, MCV 69 fL, Plt 385000/µL
VES: 25 mm
Ecografia collo e addome:
Linfonodi di volume aumentato: giugulari, sotto e sovra
claveari (max 31x16 mm). Milza di dimensioni
lievemente aumentate.
Claritromicina per 8 gg
M I
A M I
INFECTIONS
AUTOIMMUNE
MISCELLANEOUS
IATROGENIC
DISEASES
/ UNUSUAL
MALIGNANCIES
PENICILLINE
LEUCEMIA
VIRUS ALPS
(CMV, SARCOIDOSI
EBV, HIV)
BACTRIM
ISTIOCITOSI
BATTERI
CGD
(S.AUREUS,
MALATTIE
S.PYOGENES,
D’ACCUMULO
B.HENSELAE)
ALLOPURINOLO
NEUROBLASTOMA
PROTOZOI
IPOGAMMAGLOBULINEMIE
(T.GONDII,
LEISHMANIA)
NEOPLASIE
FUNGHI
CUTANEE
CVI
(CANDIDA,FENITOINA
ASPERGILLO)
LINFOMI
T B C ?
Bazemore et al. 2002
Giunge alla nostra osservazione…
P: 47 kg (25°-50°ct) A: 160 cm (25°-50°ct)
Apiressia da 3 gg. Pallore cutaneo, occhi alonati.
Obiettività toracica e addominale negative.
Linfoadenomegalie:MANTOUX NEGATIVA
Laterocervicali, sovraclaveari (sx>dx), ascellare dx, inguinale dx
(cute integra, non dolenti, mobili sui piani sottostanti).
GB 14’800/uL (N 71.6%, L 19.5%)
GR 4’360’000/uL, Hb 9.5 g/dL, MCV 65.8 fL, Plt 326’000/uL
VES 67 mm PCR 79 mg/dL Fibrinogeno 847.71 mg/dL
Ferritina 293 ng/mL
TORCH, M.Pneumoniae, Leishmania
B.Henselae, EBV, HIV, Parvovirus
NEGATIVE
Vidal-Wright , Micobatteri su asp. gastrico,
F. Reumatoide, calprotectina, coprocoltura
Sovra e sotto claveari
Rx torace:
slargamento verso dx del mediastino
sovracardiaco a contorni polilobati netti,
come da linfoadenomegalia
Vascolarizzazione periferica
TC torace senza mdc:
1.5 cm
3 cm
2 cm
Consulenza ematologica:
Linfoma (presumibilmente al III stadio)
4 giorni dopo l’ingresso
Eco collo
addome:
DHe Ematologia
linfonodi in lieve riduzione (max 25x13 mm). DL milza:128 mm
Osp. Pausilipon
Consulenza cardiologica: nella norma
4 giorni dopo
Asportazione
Linfonodale
Parenchima sovvertito, cellule di Reed Sternberg.
Background di elementi infiammatori con:
Eosinofili, bande di fibrosi, aree di necrosi.
LINFOMA DI HODGKIN
(Variante sclerosi nodulare)
CVC
Aspirati
midollari
Biopsie
ossee
PET-TC collo torace addome pelvi
Sedi
interessate
Laterocervicali
Sottomandibolari
Sovraclaveari
Retropettorali
Ascellari
Mediastino anterosuperiore
Loggia del Barety
Precarenali
Sottocarenali
Seno costo-frenico
Stadio II B
C
O
P
P
PROTOCOLLO AIEOP LH 2004
CICLOFOSFAMIDE
A
B
V
VINCRISTINA
PROCARBAZINA
PREDNISONE
Giorno
0
1
2
3
4
5
6
Ciclofosfamide
Vincristina
Procarbazina
Prednisone
Doxorubicina
Bleomicina
Vinblastina
X4
7
DOXORUBICINA
BLEOMICINA
VINBLASTINA
8
9
10 11 12 13
Remissione quasi completa dopo i primi 2 cicli
Ristadiazione di fine terapia con PET-TC total body
RT di consolidamento
Gy) sulle
sedi d’esordio
PET-TC a 1 mese (14.4
dal termine:
assente
(LOCAL
FIELD)
captazione
specifica
di FDG
LINFOMA DI HODGKIN
1832
Incidenza 2-4/100’000/anno
6% neoplasie infantili, la più comune (15%) tra 15 e 19 aa
Rara nei soggetti di età <10 anni
EBV (?)
Cellula di Reed-Sternberg
• LH nodulare - predominanza di linfociti
15-45 µm
• LH classico (95%)
Sclerosi nodulare
Cellularità mista
Ricco7diµm
linfociti
Senza linfociti
-Derivazione B-linfocitaria
-Antigeni B poco o per niente espressi
-Produzione di Ig assente
-Meccanismi anti-apoptotici
TNF
LMP1
CD40
IK-Kinasi
NF-kB
Proteasoma
P
Yung L, et al. Lancet 2003
IkB
Trascrizione geni target
Ann Arbor staging system (1971)
Cotswold modifications (1989)
A
Nessun sintomo
B
Febbre, sudorazione notturna abbondante, ↓ peso >10% in 6 mesi
X
“Bulky disease”:
E
Sedi extranodali
S
Spleen
• massa mediastinica > 1/3 del diametro toracico
• massa linfonodale di diametro massimo > 10 cm
Fattori prognostici
Stadio
1e2
3e4
Linfonodi coinvolti
≤3
≥4
Età
≤ 50 anni
VES
Mediastino/torace
> 50 anni
≤ 50 mm (sintomi B −) > 50 mm
≤ 30 mm (sintomi B +) > 30 mm
≤ 0.35
> 0.35
Hasenclever Index
1
Età > 45 anni
2
Sesso maschile
3
Albuminemia < 40 g/L
4
Hb < 10.5 g/dL
5
Stadio 4
6
Leucocitosi ≥ 15’000/µL
7
Linfopenia (< 600/µL o < 8% dei GB)
individualmente riducono la
prognosi a 5 anni senza sintomi dell'8%
TAKE HOME MESSAGES
• Attenzione alle linfoadenopatie laterocervicali!
(…e ancor più a quelle sovraclaveari)
• LH è la più comune neoplasia adolescenziale,
con un ottima % di guarigione (fino al 90%)
• Una corretta stadiazione è essenziale ai fini
terapeutici anche più del sottotipo istologico