BPCO

La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte
BPCO : Definizione
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è
una condizione clinica caratterizzata da una
limitazione al flusso aereo che non è
completamente reversibile.
La limitazione al flusso aereo è di solito
progressiva ed associata ad una anomala risposta
infiammatoria dei polmoni all’inalazione di agenti,
particelle o gas, nocivi.
GOLD 2001
La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte
BPCO : Definizione
La bronchite cronica è definita come la
presenza di tosse ed espettorato per almeno tre
mesi all’anno per due anni consecutivi.
L’enfisema polmonare è definito come un
anomalo allargamento degli spazi aerei distali
al bronchiolo terminale accompagnato da
distruzione delle loro pareti, in assenza di
evidenti segni di fibrosi.
BPCO: EPIDEMIOLOGIA
La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati
Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e
malattie cerebrovascolari)
Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano
state 2.8 milioni di morti per BPCO
Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la
BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°
BPCO: COSTI
Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite
mediche per BPCO negli USA è aumentato
da 9 a 16 milioni
Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA
sono stati 500.000 con una spesa
sanitaria di circa 15 miliardi di dollari
Percent Change in Age-Adjusted Death
Rates, U.S., 1965-1998
Proportion of 1965 Rate
3.0
3.0
2.5
2.5
Coronary
Heart
Disease
Stroke
Other CVD
COPD
All Other
Causes
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
2.0
1.5
1.5
1.0
1.0
0.5
0.5
0.00
1965 - 1998
COPD Mortality by Gender,
U.S., 1980-2000
Number Deaths x 1000
70
60
50
40
Men
Women
30
20
10
0
1980
1985
1990
Year
1995
2000
COPD Prevalence in U.S.A.
• Between 1980 and 2000, the number of people
with physician-diagnosed COPD increased
from 7.1 to 10.5 million
• Data based on pulmonary function estimates
that in 2000 approximately 24 million adults
had evidence of impaired lung function,
indicating that COPD may be underdiagnosed
From: US Centers for Disease Control and Prevention, August, 2002
BPCO: FATTORI DI RISCHIO
FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:
• geni (ad esempio, deficit di a1
antitripsina)
• iperreattività bronchiale
• crescita del polmone
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:
• fumo di sigaretta
• fattori professionali
• inquinamento esterno e domestico
• infezioni
• stato socio-economico
BPCO: FATTORI DI RISCHIO
Il fumo di sigaretta è il principale fattore
di rischio della BPCO
Negli USA 47 milioni di persone fumano
(28% dei maschi e 23% delle femmine)
L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di
fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,5
miliardi nel 2025. Nei Paesi a bassomedio tenore di vita la percentuale di
fumatori sta crescendo in modo
allarmante
Smoking and lung function decline
100
Never smoked or not
susceptible to smoke
FEV1
75
Smoked regularly
and susceptible
to smoke
50
Stopped at
45 years
Disability
25
Stopped at
65 years
Death
0
25
50
Age (years)
75
BPCO: PATOGENESI
AGENTI NOCIVI
(fumo di sigaretta, inquinanti,
agenti professionali)
Fattori genetici
Infezioni respiratorie
Altri fattori
BPCO
Pathogenesis of COPD
Cigarette smoke
or air pollutant
?
Alveolar macrophage
CD8+ T-cell
CXCR3
Inflammatory cytokines
(IL-8, LTB4)
Neutrophil
INF-
CXCL-10
Alveolar wall destruction
EMPHYSEMA
Proteases
Mucus hypersecretion
CHRONIC BRONCHITIS
IPOTESI PATOGENETICA DELL’ENFISEMA POLMONARE
Cigarette
smoke
PMN
alveolus
oxidants
inactive
a1-AT
O2
a1-AT
O2- H2O2 active
HO• HOCl
a1-antiprotease
protease complex
chemotactic
elastin fragments
Particelle e gas
nocivi
Fattori legati
all’ospite
Anti-ossidanti
Infiammazione
polmonare
Stress ossidativo
Anti-proteasi
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
BPCO: PATOGENESI
INFIAMMAZIONE
Patologia piccole vie aeree
Infiammazione bronchiale
Rimodellamento bronchiale
Distruzione parenchimale
Perdita attacchi alveolari
Riduzione tono elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte
BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia
Fisiopatologia
Pressione di ritorno elastico
Flusso =
Resistenze
Parenchima
Vie aeree periferiche
• Infiammazione e distruzione
• Perdita attacchi alveolari
• Infiammazione e rimodellamento
• Restringimento del lume
(ENFISEMA)
(BRONCHIOLITE)
Riduzione della pressione
di ritorno elastico
Aumento delle resistenze
Limitazione al flusso
aereo
BPCO: DIAGNOSI
PUNTI CHIAVE
La diagnosi di BPCO si basa su una storia
di esposizione a fattori di rischio e sulla
presenza di una riduzione del flusso aereo
espiratorio non completamente reversibile,
con o senza presenza di sintomi
I soggetti che presentano tosse cronica,
escreato ed una storia di esposizione a
fattori di rischio dovrebbero essere studiati
per valutare la presenza di una riduzione
del flusso aereo espiratorio, anche se non
riferiscono dispnea
BPCO: DIAGNOSI
PUNTI CHIAVE
La spirometria rappresenta lo strumento
diagnostico meglio standardizzato, più
riproducibile ed obiettivo; esso costituisce
il gold standard nella diagnosi e nella
valutazione della BPCO
Gli operatori sanitari che trattano pazienti
con BPCO dovrebbero poter eseguire
spirometrie senza difficoltà
DIAGNOSI DI BPCO
SINTOMI
Tosse
Escreato
Dispnea
FATTORI DI RISCHIO
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento domestico
SPIROMETRIA
Gold Standard
BPCO: DIAGNOSI
SPIROMETRIA
0
FEV1
4.150
2.350
Normale
BPCO
Litri
FVC
FEV1/FVC
5.200
80%
3.900
60%
1
2
3
BPCO
4
FVC
NORMALE
FVC
5
1
2
3
4
5
6
secondi
CLASSIFICAZIONE DI
GRAVITA’ DELLA BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
0: A RISCHIO
Spirometria normale, sintomi cronici
I LIEVE
VEMS/CV < 70%; VEMS ≥ 80% del predetto con o
senza sintomi cronici
II: MODERATA
VEMS/CV < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del predetto
con o senza sintomi cronici
II A:
II B:
III: GRAVE
50% ≤ VEMS < 80% del predetto
30% ≤ VEMS < 50% del predetto
con o senza sintomi cronici
VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o
VEMS < 50% del predetto in presenza di
insufficienza respiratoria o di segni clinici di
scompenso cardiaco destro
ASMA
Allergeni
BPCO
Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili
COMPLETAMENTE
REVERSIBILE
RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTE
IRREVERSIBILE
COPD
A
Asthma
B
B
C
D
Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424
La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte
BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia
Fisiopatologia
Pressione di ritorno elastico
Flusso =
Resistenze
Parenchima
Vie aeree periferiche
• Infiammazione e distruzione
• Perdita attacchi alveolari
• Infiammazione e rimodellamento
• Restringimento del lume
(ENFISEMA)
(BRONCHIOLITE)
Riduzione della pressione
di ritorno elastico
Aumento delle resistenze
Limitazione al flusso
aereo
TRATTAMENTO DELLA BPCO
PUNTI CHIAVE
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e
l’evoluzione della BPCO sono la riduzione
dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco,
alle
polveri
in
ambito
professionale,
all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni
La sospensione dell’abitudine tabagica è
considerata, nella maggior parte delle persone,
l’intervento più efficace ed economicamente più
vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la
BPCO ed arrestarne la progressione (A)
TRATTAMENTO DELLA BPCO
PUNTI CHIAVE
Un breve trattamento per la dipendenza
dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe
essere almeno proposto ad ogni fumatore (A)
Tre tipi di interventi sono risultati
particolarmente efficaci: i consigli pratici, il
sostegno sociale come parte del trattamento
e fornito al di fuori del trattamento (A)
TRATTAMENTO DELLA BPCO
PUNTI CHIAVE
Sono
disponibili
diverse
terapie
farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di
queste dovrebbe essere somministrata in
aggiunta ai consigli pratici se necessario ed
in assenza di controindicazioni
L’evoluzione di molti disturbi respiratori che
insorgono in ambito professionale possono
essere limitati o controllati avvalendosi di
varie strategie volte a ridurre la quantità di
particelle o gas inalati (B)
BPCO IN FASE STABILE
PUNTI CHIAVE
Nessuno dei farmaci attualmente impiegati
nel trattamento della BPCO si è dimostrato
efficace nel modificare il progressivo
peggioramento della funzionalità respiratoria
(A).
La
terapia
farmacologica
è
tuttavia
importante per migliorare i sintomi e/o ridurre
le complicanze della malattia
Management of COPD:
updating the GOLD guidelines
At risk/all
Mild (I)
Avoidance of risk factors
Short-acting bronchodilator as needed
Regular treatment with inhaled long acting
bronchodilators, including tiotropium
Moderate (IIA)
Rehabilitation
Moderate (IIB)
Severe (III)
Combined with
corticosteroids
to prevent exacerbations
Oxygen therapy
Surgery ?