Presentazione di PowerPoint

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro»
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Laurea di Primo Livello in Infermieristica
Polo Didattico Formativo
Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE)
CORSO DI GERIATRIA
Lezione 4
12/08/2016
Dott. Federico Vasquez - Giuliano
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BPCO
(Broncopneumopatia cronica ostruttiva)
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La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte
BPCO : Definizione
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una
condizione clinica caratterizzata da una limitazione al
flusso aereo che non è completamente reversibile.
La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed
associata ad una anomala risposta infiammatoria dei
polmoni all’inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi.
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La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte
BPCO : Definizione
La bronchite cronica è definita come la presenza di
tosse ed espettorato per almeno tre mesi all’anno per
due anni consecutivi.
L’enfisema polmonare è definito come un anomalo
allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo
terminale accompagnato da distruzione delle loro
pareti, in assenza di evidenti segni di fibrosi.
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BPCO: EPIDEMIOLOGIA
La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati
Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie
cerebrovascolari)
Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state
2.8 milioni di morti per BPCO
Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO
era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°
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BPCO: FATTORI DI RISCHIO
FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:
• geni (ad esempio, deficit di a1
antitripsina)
• iperreattività bronchiale
• crescita del polmone
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:
• fumo di sigaretta
• fattori professionali
• inquinamento esterno e domestico
• infezioni
• stato socio-economico
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BPCO: FATTORI DI RISCHIO
Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio
della BPCO
Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei
maschi e 23% delle femmine)
L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori,
con un aumento fino ad oltre 1,5 miliardi nel 2025.
Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale
di fumatori sta crescendo in modo allarmante.
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BPCO: PATOGENESI
AGENTI NOCIVI
(fumo di sigaretta, inquinanti,
agenti professionali)
Fattori genetici
Infezioni respiratorie
Altri fattori
BPCO
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BPCO: PATOGENESI
INFIAMMAZIONE
Patologia piccole vie aeree
Infiammazione bronchiale
Rimodellamento bronchiale
Distruzione parenchimale
Perdita attacchi alveolari
Riduzione tono elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
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BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia
Pressione di ritorno elastico
Flusso =
Resistenze
Parenchima
Vie aeree periferiche
• Infiammazione e distruzione
• Perdita attacchi alveolari
• Infiammazione e rimodellamento
• Restringimento del lume
(ENFISEMA)
(BRONCHIOLITE)
Riduzione della pressione
di ritorno elastico
Aumento delle resistenze
Limitazione al flusso aereo
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BPCO: DIAGNOSI: PUNTI CHIAVE
La diagnosi di BPCO si basa su una storia di
esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una
riduzione del flusso aereo espiratorio non
completamente reversibile, con o senza presenza di
sintomi.
I soggetti che presentano tosse cronica, escreato ed
una storia di esposizione a fattori di rischio
dovrebbero essere studiati per valutare la presenza di
una riduzione del flusso aereo espiratorio, anche se
non riferiscono dispnea.
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La spirometria rappresenta lo strumento
diagnostico
meglio
standardizzato,
più
riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold
standard nella diagnosi e nella valutazione della
BPCO.
Gli operatori sanitari che trattano pazienti con
BPCO dovrebbero poter eseguire spirometrie
senza difficoltà.
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DIAGNOSI DI BPCO
SINTOMI
Tosse
Escreato
Dispnea
FATTORI DI RISCHIO
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento domestico
SPIROMETRIA
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Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore
al 40% del predetto o con segni clinici suggestivi
di insufficienza respiratoria o di scompenso
cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad
emogasanalisi arteriosa per determinare la
pressione parziale dei gas nel sangue
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VEMS o FEV1: Massimo volume di aria emesso
nel primo secondo di un espirazione forzata
FVC: Massimo volume d’aria che può essere
emesso con un unico grande respiro
Il rapporto tra FEV1/FVC è chiamato indice di
Tiffeneau
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CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
0: A RISCHIO
Spirometria normale, sintomi cronici
I LIEVE
VEMS/CV < 70%; VEMS ≥ 80% del predetto con o
senza sintomi cronici
II: MODERATA
VEMS/CV < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del predetto
con o senza sintomi cronici
II A:
II B:
III: GRAVE
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50% ≤ VEMS < 80% del predetto
30% ≤ VEMS < 50% del predetto
con o senza sintomi cronici
VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o
VEMS < 50% del predetto in presenza di
insufficienza respiratoria o di segni clinici di
scompenso cardiaco destro
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ASMA
Allergeni
BPCO
Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili
COMPLETAMENTE
REVERSIBILE
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RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO ESPIRATORIO
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COMPLETAMENTE
IRREVERSIBILE
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TRATTAMENTO DELLA BPCO
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e
l’evoluzione della BPCO sono la riduzione
dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle
polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli
ambienti interni ed esterni.
La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata,
nella maggior parte delle persone, l’intervento più
efficace ed economicamente più vantaggioso per
ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne
la progressione (A).
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Un breve trattamento per la dipendenza
dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere
almeno proposto ad ogni fumatore (A)
Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente
efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come
parte del trattamento e fornito al di fuori del
trattamento (A)
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Sono disponibili diverse terapie farmacologiche
efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe
essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici
se necessario ed in assenza di controindicazioni
L’evoluzione di molti disturbi respiratori che
insorgono in ambito professionale possono essere
limitati o controllati avvalendosi di varie strategie
volte a ridurre la quantità di particelle o gas
inalati (B)
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DEFINIZIONE
“Si parla di insufficienza respiratoria
(IR) quando il polmone non è in grado di
procedere ad un’adeguata ossigenazione
del sangue arterioso o non è in grado di
prevenire la ritenzione di CO2”.
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DIAGNOSI CLINICA
“Una discussione sulla possibilità di identificare
l’ipossiemia sulla base dei segni clinici è puramente
accademica, in quanto la misurazione della PaO2 del
sangue arterioso è indispensabile per determinare il
grado di ipossiemia nel paziente con insufficienza
respiratoria.”
CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R.
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PaO2 < 55mmHg
IPOSSIEMIA
PaCO2 > 45mmHg
IPERCAPNIA
pH < 7.35
ACIDOSI RESPIRATORIA
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Diagnosi Infermieristica
• Difficoltà
respiratoria
 Sintomi
– Che si manifesta:
• Con dispnea
• Cianosi
• Fame d’aria
– Correlata a:
• Bpco
• Esiti di Epa
• ….
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 Disagio
respiratorio
evidente:
 Colorito
bluastro, sulle
labbra e letto ungueale
 Stato di agitazione
 Difficoltà di
comunicazione
 irascibilità
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Alcuni Obiettivi
• Contribuire a ripristinare la funzione respiratoria
compatibilmente con la situazione clinica
• Migliorare lo stato della funzione respiratoria
• Monitorare il grado di respirazione del soggetto
• Eseguire i controlli previsti per la funzione di
monitoraggio
• Valutare il grado di riposo notturno
• Somministrare l’O2 terapia ed i farmaci prescritti e
valutarne l’esito
• …
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QUANDO SOMMINISTRARE OSSIGENO?
VI SONO DEI SEGNI CLINICI CHE CI AIUTANO:
•
•
•
•
•
•
•
CIANOSI (attenzione alle anemie ed alla stasi)
TACHIPNEA
AFFATICABILITA’
DISPNEA
TACHICARDIA (stimolo simpatico)
IPERTENSIONE (stimolo simpatico)
CONFUSIONE MENTALE SINO AL COMA
PERTANTO IN QUESTI CASI E’ CORRETTO SUBITO
INIZIARE L’O2 TERAPIA
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VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELL’O2
•
CANNULA NASALE (OCCHIALINI)
EROGA UNA BASSA FiO2, AD UN FLUSSO DI 1-4 LT/MIN SI
RAGGIUNGE UNA FiO2 DI 24-28%. A FLUSSI SUPERIORI NON E’ PIU’
CONTROLLABILE LA FiO2
•
MASCHERINA
AUMENTA UN POCO LA FiO2 MA HA GLI STESSI LIMITI DEGLI
OCCHIALINI
•
VENTIMASK
E’ IL CLASSICO SISTEMA VENTURI CHE CI PERMETTE DI
DECIDERE QUALE FiO2 SOMMINISTRARE
•
MASCHERA CON RESERVOIR
NE ESISTONO DI 2 TIPI (CON E SENZA VALVOLA) E
PERMETTONO DI SOMMINISTRARE OSSIGENO AD ALTE FiO2
•
CPAP
•
BPAP
•
VENTILATORI
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IL SISTEMA VENTURI
SI TRATTA DI UNA MASCHERA OVE L’O2 PENETRA AD ALTA VELOCITA’
ATTRAVERSO UN FORO VARIABILE E RICHIAMA ARIA PER IL PRINCIPIO DI
VENTURI DA ALTRI FORI LATERALI.
VARIANDO IL FLUSSO DI O2 PER MEZZO DELL’APPOSITA VALVOLA (DI
COLORE DIVERSO) SI PUO’ OTTENERE UN’EROGAZIONE D OSSIGENO
PRECISA CON UNA FiO2 DAL 24% AL 50%.
ATTUALMENTE E’ IL METODO PIU’ SICURO PER FORNIRE PRECISE FiO2
IN PRATICA SI DEVE ESEGUIRE IL TEST DI TOLLERANZA ALL’O 2 CHE CI
PERMETTE DI INDIVIDUARE QUALE E’ IL FLUSSO CHE CI FA AUMENTARE
LA PO2 MANTENENDO STABILE LA PCO2
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EMOGASANALISI ARTERIOSA

PH
=

PO2
= 95 mmHg (variabile con l'età)

PCO2 = 35/40 mmHg

HCO¯3 = 25 mEq/l .

BE
= 0 +/- 2

SaO2
= 98%
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7,41 +/- 0,02
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Definizione
L’incontinenza urinaria (IU) è espressione della
perdita e/o mancata acquisizione della capacità
di urinare volontariamente in un luogo
socialmente accettabile.
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Classificazione dell’incontinenza urinaria
• Fisiopatologica
• IU Transitoria
• IU Persistente
• Clinica
• IU da Urgenza
• IU da Sforzo
• IU da Rigurgito
• IU Funzionale)
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Transitoria è l’IU che regredisce con la guarigione della
malattia o la correzione della condizione che la ha
provocata. Ha inizio di solito improvviso ed è causata da
malattie acute o da fattori iatrogeni o ambientali.
Persistente è la IU che si mantiene nel tempo, spesso
con un andamento ingravescente.
Il riconoscimento delle cause di IU transitoria conduce alla
guarigione in oltre il 30% dei casi; vanno ricercate anche
nei pazienti con IU persistente in quanto la loro correzione
porta spesso ad un miglioramento del quadro clinico.
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Le cause di IU transitoria sono così
riassumibili:
• Delirium
• Farmaci
• Infezione sintomatica delle vie urinarie
• Fecalomi
•Vaginite atrofica
• Psicologiche
• Mobilità limitata
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Incontinenza da urgenza: La perdita di urina avviene
per l’incapacità di ritardare lo svuotamento vescicale a
causa di uno stimolo a mingere imperioso.
La sensazione di urgenza può avvenire in qualsiasi
posizione e ad ogni momento della giornata e della
notte.
La quantità di urina varia da poche gocce a qualche
centinaio di ml, con un completo svuotamento della
vescica.
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Incontinenza da urgenza: I meccanismi patogenetici
che sono alla base di questo tipo di IU sono l’ipertonia
e l’iperreflessia del muscolo detrusore, caratterizzata
da contrazioni incontrollate dovute ad una perdita
dell’inibizione corticale.
Il risultato è una elevata pressione a bassi volumi, che
supera rapidamente la resistenza dello sfintere
uretrale e causa una perdita involontaria di urine.
Si riscontra frequentemente in soggetti con ictus cerebrale,
parkinsonismo, tumori del lobo frontale, idrocefalo normoteso,
demenza, lesioni del midollo spinale e sclerosi multipla.
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Incontinenza da sforzo o stress: La IU da sforzo viene
definita come una perdita di urina coincidente con un aumento della
pressione intra-addominale (tossire, starnutire, ridere, scaricarsi), in assenza
di una contrazione del muscolo pubovescicale o di una vescica
sovradilatata. quantitativamente modesta
Cause più frequenti di IU da sforzo o stress:
•Ipermobilità uretrale nelle donne , o significativo spostamento
dell’uretra e del collo della vescica durante uno sforzo quando si
alza la pressione addominale.
•Insufficienza dello sfintere uretrale intrinseco:
•debolezza congenita dello sfintere in pazienti con
mielomeningocele, epispadia, denervazione pelvica;
•acquisita dopo prostatectomia, trauma, terapia da irradiazione,
o lesione della corda sacrale
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Incontinenza mista: Non è insolito per i pazienti essere affetti sia
da incontinenza da urgenza che da sforzo.
Quando sono presenti entrambe i sintomi, l’incontinenza è
chiamata IU mista. L’IU mista è comune nelle donne,
specialmente quelle più anziane.
Spesso, tuttavia, la manifestazione di una delle due forme di
incontinenza è più insidiosa dell’altra ed è legata alla soggettività
del paziente. E’ importante identificare il sintomo più fastidioso
per poter centrare gli interventi diagnostici e terapeutici più
adeguati.
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Incontinenza da sovrariempimento: La perdita involontaria di
urina associata a sovradilatazione della vescica viene definita
incontinenza da sovrariempimento, e tipicamente si manifesta con
un gocciolamento frequente o costante (iscuria paradossa), o con
sintomi di incontinenza da urgenza o da sforzo.
Cause IU da sovrariempimento:
-Scarsa o assente attività del muscolo pubovescicale
-farmaci
-neuropatia da diabete
-lesione della corda spinale inferiore
-chirurgia pelvica radicale
- Ostruzione uretrale
-Uomini: iperplasia prostatica e, meno frequentemente, da carcinoma
prostatico o stenosi uretrale.
-Donne: complicazione chirurgica, grave prolasso dell’organo pelvico.
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Incontinenza funzionale: La perdita di urina può essere causata
da fattori che esulano dalla compromissione del tratto urinario
inferiore come:
-Deficit cognitivo;
-Deficit funzionale
Diagnosi per esclusione (vanno comunque escluse prima tutte le altre
cause di IU)
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Gestione dei Farmaci
nell’anziano
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Un accurato e ponderato uso dei farmaci nell’anziano è
essenziale se si vuole prescrivere una terapia appropriata,
dato che i medicamenti possono essere dannosi specialmente
in età avanzata, in conseguenza delle alterazioni fisiologiche
e farmacocinetiche età-dipendenti, della elevata incidenza
delle interazioni tra farmaci, della consuetudine di
prescrizioni incongrue, dell’insufficiente monitoraggio di
trattamenti farmacologici di lunga durata e della scarsa
compliance del paziente anziano
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Tipi di farmaci più
frequentemente prescritti:
o purganti
o analgesici
o antipiretici
o tranquillanti
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ALLORA CHE FARE …
• Corretta diagnosi ed anamnesi, soprattutto per
quanto riguarda le malattie psichiatriche
• Provenienza dell’ammalato
• Razionale del ricovero
• Razionale sull’uso dei tranquillanti
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Biofarmacologia e
farmacocinetica
Funzionalità epatica
Funzionalità renale
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Considerazioni
 Paracetamolo:
analgesico preferito
nell’anziano con dolore
non infiammatorio,
attenzione danno epatico
 ASA: meno costoso,
indicato nel dolore
infiammatorio,
attenzione ulcera,
anemia , utile nelle
recidive dell’IMA
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 Codeina = ASA e
paracetamolo, ma effetti
collaterali come nausea,
vomito e stipsi
 Morfina, attenzione nel
dosaggio, più potente
nell’anziano
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SCHEMA PER IL CONTROLLO
DELLA FARMACOTERAPIA
 Disturbi dovuti all’uso di farmaci?
 Manifestazioni allergici a cibi, farmaci, animali o
polveri ambientali?
 Storia familiare di allergia?
 La storia di sospendere l’uso di un farmaco a causa di
rash cutaneo, prurito, nausea o vomito?
 Difficoltà di deglutire compresse o capsule?
 Ricovero ospedaliero nell’ultimo anno?
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GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
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