LE TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI

LE TROMBOSI VENOSE
SUPERFICIALI:
DIAGNOSI E TERAPIA
Dott. Cristian Benatti
UO Chirurgia Vascolare,
Ospedale San Gerardo, Monza
CENNI DI ANATOMIA
Il sistema venoso
Superficiale
Perforanti
Profondo
DEFINIZIONE
La TVS è un’ostruzione di una vena
della circolazione superficiale
causata dalla formazione di un
trombo
ALCUNI NUMERI
• Prevalenza tra il 3 e l’11%
• Incidenza maggiore di 2 casi/1000/ab/anno
Quindi una condizione molto comune nella
popolazione occidentale
…..è considerata come una condizione benigna ed
autolimitante ma……
NON E’ DA SOTTOVALUTARE
?
Ma allora se benigna,
autolimitante, estremamente
comune…….a cosa devo
realmente stare attento?????
All’eventuale progressione dal sistema
venoso superficiale a quello
profondo
TVS
TVP
TEP
PATOGENESI
Triade di Virchow
Danno
endoteliale
Rallentamento di
flusso
Ipercoagulabilità
FATTORI DI RISCHIO
•
•
•
•
•
•
•
Varici
Gravidanza
Stati post-operatori
Immobilizzazione
Traumi
Neoplasie
Malattie
autoimmunitarie
• Cateterismo venoso
• Tp ormonali
• Infusione sostanze
ipertoniche o
endoteliolesive
• Fattori genetici
CLASSIFICAZIONE
Etiopatogenetica
….importante per…
Individuare le cosiddette trombosi venose
superficiali “Rivelatrici” e pertanto
identificare il miglior approccio
diagnostico-terapeutico
CLASSIFICAZIONE
Sede
• Trombosi di VGS o VPS aggettante nel
sistema profondo (VFC o VP)
• Trombosi di VGS o VPS non estesa al
sistema profondo
• Trombosi di vena superficiale in altra sede
DIAGNOSI
Clinico/
anamnestica
Rubor, tumor, dolor,
calor e/o cordone
sottocutaneo
DIAGNOSI
Strumentale
EcocolorDoppler
DIAGNOSI
Nei casi di sospetta TVS l’utilizzo
dell’ecocolorDoppler è fortemente
raccomandato ancora una volta per
escludere TVP nonché naturalmente
avere una diagnosi di certezza
DIAGNOSI
D/D
Linfangite
Panniculite
TRATTAMENTO
Non può essere unico ma deve
essere mirato sulla base del
quadro clinico e etiopatogenetico
nonché sulla base dei fattori di
rischio
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
(ETIOPATOGENESI)
TRATTAMENTO
(sede)
• Trombosi di vena superficiale in altra
sede
• Trombosi di VGS o VPS non estesa al
sistema profondo
• Trombosi di VGS o VPS aggettante nel
sistema profondo (VFC o VP)
TRATTAMENTO
• Trombosi di vena superficiale in altra sede ( non
safena)
• Trombosi di VGS o VPS non estesa al sistema profondo
EBPM o ENF a dosi profilattiche od intermedie (in funzione del quadro clinico
per 2-4 settimane)
FONDAPARINUX
dosi profilattiche (2,5 mg/die) per 45 giorni (grado A)
FANS ED ELASTOCOMPRESSIONE (I° classe)
- Riduzione edema
- Riduzione del dolore
- Facilita l’adesione del trombo alla parete
- Accelera la lisi
TRATTAMENTO
• Trombosi di VGS o VPS aggettante in VFC o VP o se
se il processo trombotico arriva ad una distanza dalla
crosse safeno-femorale o safeno-poplitea di 3 cm o
meno
- EBPM-ENF a dosaggio scoagulante per 2-4
settimane
- Fondaparinux* 2.5 mg per 45 giorni
- Elastocompressione (II° classe)
*Unico farmaco con indicazione al trattamento
delle TVS sintomatiche senza TVP
TRATTAMENTO
Non può essere unico ma deve
essere mirato sulla base del
quadro clinico e etiopatogenetico
nonché sulla base dei fattori di
rischio pertanto…..
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
Trombosi su vena sana
• Nelle gravidiche, ad oggi, è controindicato l’uso di
Fondaparinux
• In caso di TVS durante contraccezione è indicata la
sospensione della stessa
• Nelle trombosi su vena sana è indispensabile eseguire uno
screening trombofilico nonchè la ricerca di eventuali
patologie nascoste (TVS rivelatrici)
• Potrebbe rendersi necessaria la terapia anticoagulante in
caso di trombosi recidivanti, stati trombofilici,
progressione
TRATTAMENTO
Paraneoplastiche
Migranti e
rivelatrici
SCREENING
TROMBOFILICO
• Fattore II (mutazione
genica)
• Fattore V di Leyden
• MTHFR (mutazione
genica)
• Omocisteina
• Proteina C
• Proteina S
• Beta-tromboglobulina
•
•
•
•
•
Fibrinogeno
Antitrombina III
D-Dimero
Lupus anticoagulant
Resistenza alla proteina
C attivata
• Anticorpi antiCardiolipina IgG
• Anticorpi antiCardiolipina IgM
TRATTAMENTO
La durata del trattamento
anche in questo caso sarà da
ponderare anche sulla base di
un’eventuale patologia
associata
TRATTAMENTO
Altre trombosi (vena sana o varicosa)
•
•
•
•
Rimozione agente causale
Antinfiammatori sistemici e/o locali
Elastocompressione (in funzione della sede)
ENF, EBPM, Fondaparinux solo in caso di
coinvolgimento del sistema profondo)
• AB in caso di TVS settiche
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
Alcuni autori lo consigliano…
Legatura di crosse SF o SP
- TVS entro 3 cm dalla
crosse
- Segni di flogosi al III
superiore di coscia
- Controindicazione assoluta
alla TAO
Spremitura di
vena/flebectomia
- Gavoccioli varicosi grandi e
dolenti
E DOPO…..
• Utile ecoDoppler di controllo al termine
del ciclo terapeutico
• Considerare l’intervento chirurgico dopo
la fase acuta in caso di trombosi su vena
varicosa
CONCLUSIONI
- TVS sono molto frequenti ma non devono
essere sottovalutate
- Il trattamento medico con anticoagulanti
ed elastocompressione ha notevolmente
migliorato la storia naturale delle TVS
- Durata e tipo di trattamento vanno
ponderati per ogni singolo paziente sulla
base di sede, etiopatogenesi e fattori di
rischio
CONCLUSIONI
- Le prospettive future potrebbero
riguardare anche l’utilizzo di nuovo famaci
anticoagulati (Rivaroxaban, Dabigatran
ecc)
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE