52_up_allegato

PRESENTE E FUTURO DELLA
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’
TRASFUSIONALE DAL
DONATORE AL RICEVENTE
Dr. Roberto Reverberi
Servizio Trasfusionale
Arcispedale S.Anna, Ferrara
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
CH Wallas, Transfusion 2005; 45:1054-5
EDITORIALE
“COLMARE IL DIVARIO TECNOLOGICO
CON I SUPERMERCATI”
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
CH Wallas, Transfusion 2005; 45:1054-5
“… quando vado a fare la spesa mi rendo
conto che i supermercati sono molto
più bravi a tener traccia di una scatola
di piselli di quanto facciamo noi con i
campioni di sangue dei pazienti e con
gli emocomponenti”
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
WH Dzik et al., Transfus Med Rev 2003; 17:169-80
“Attualmente una bottiglia di succo di frutta è
etichettata con più precisione della maggior parte
dei campioni di sangue usati per i test pretrasfusionali …
… ed è più probabile che sia identificata correttamente
di un paziente che riceve una trasfusione …
… Infine, lo scontrino del supermercato è compilato
più accuratamente della documentazione sulla
trasfusione dei nostri pazienti”
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
• Che cosa significa tracciabilità
• A cosa serve
• Quali mezzi abbiamo a
disposizione per ottenerla
• Cosa ci impedisce di ottenerla
• Problemi dovuti a difetti di
tracciabilità
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
COSA SIGNIFICA TRACCIABILITA’
• Identificazione corretta di:
• donatore e ricevente
• donazione di sangue
• emocomponenti ed emoderivati
• campioni di sangue (donatore e ricevente)
• Poter conoscere chi ha fatto cosa, quando
e come
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
A COSA SERVE
• E’ un mezzo, non un fine
• Essenziale per la sicurezza
trasfusionale (donatore e
ricevente)
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
DIFETTI DI TRACCIABILITA’
DONAZIONE: CHIAMATA E VISITA
• Mancata identificazione dei donatori sospesi
• Consultazione ed aggiornamento della
cartella clinica sbagliata
• Impossibilità di consultare la cartella clinica:
• Impossibilità di correlare la situazione clinica
attuale con il passato
• Impossibile prendere visione dell’anamnesi:
effetti collaterali, storia di assunzione di
farmaci ecc.
CONSEGUENZE
• Rischi per il donatore e per il ricevente
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
INCIDENZA DI DIFETTI DI
FUNZIONALITA’ PIASTRINICA FRA I
DONATORI DI SANGUE
• In due studi, rispettivamente il 4% ed il 9%
dei donatori di piastrine presentavano difetti
di funzionalità piastrinica altamente indicativi
di assunzione di inibitori della ciclossigenasi1 (aspirina e simili)
• In tutti i casi, i donatori avevano negato
l’assunzione di farmaci (nel modulo di
consenso)
P. Harrison et al: Transfusion 2004, 44:764-70
P Jilma-Stohlawetz et al: Thromb Hemost 2001, 86:880-6
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
DIFETTI DI TRACCIABILITA’
DONAZIONE: IL PRELIEVO
•
•
•
•
Confusione fra sacche e provette
Etichette discordanti o mancanti
Prelievo di donatore non idoneo
Mancata registrazione dei dati del prelievo
CONSEGUENZE
• Attribuzione di esami al donatore/donazione
sbagliata
• Produzione di emocomponenti da donazioni
inadatte
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
D.M. 3/3/2005
Caratteristiche e modalità per la donazione
del sangue e di emocomponenti
Allegato 1 – Donazione di sangue intero:
“Il flusso ematico deve essere adeguato ed
ininterrotto… Se la durata è superiore a 12
minuti non deve essere utilizzata per la
preparazione di concentrati piastrinici,
mentre se è superiore a 15 minuti il plasma
non deve essere utilizzato a scopi
trasfusionali o per la preparazione di fattori
labili della coagulazione”
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
DIFETTI DI TRACCIABILITA’
SEPARAZIONE E CONSERVAZIONE
DEGLI EMOCOMPONENTI
• Conservazione inadatta alla destinazione
• Mancata produzione o utilizzo
• Confusione fra donazioni omologhe ed
autologhe/dedicate
CONSEGUENZE
• Emocomponenti inutilizzati o inadeguati
qualitativamente
• Rischio di errori trasfusionali
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
DIFETTI DI TRACCIABILITA’
TRASFUSIONE
• Campioni di sangue/risultati attribuiti alla
persona sbagliata
• Emocomponenti trasfusi alla persona
sbagliata o non trasfusi alla persona giusta
• Reazioni trasfusionali non segnalate
CONSEGUENZE
• Reazioni trasfusionali ed altri effetti
collaterali per il ricevente
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
ERRORI NELLA RACCOLTA
INFORMATIZZATA
ERRORE
GRAVE
Donazione attribuita al donatore
sbagliato
Donazione registrata con codice a
barre errato
Totale
MENO GRAVE
Donazioni non registrate
Donazioni registrate ma non presenti
Donazioni non scaricate sul dischetto
Errore nel tipo di sacca
Altri errori
Totale
N
13
20
33 (10%)
13
7
11
24
4
59 (17%)
Percentuali relative al numero di sessioni di prelievo
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
CAUSE DELL'ELIMINAZIONE DELLE
DONAZIONI DI SANGUE
100%
80%
60%
ANAMNESI
40%
ALTRI PROBLEMI
TECNICI
20%
PRELIEVO
INSUFFICIENTE
IDENTIFICAZIONE
0%
10/2003 - 3/2004
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
QUANTO SONO FREQUENTI GLI ERRORI
Dzik WH: Transfusion 2003,43:1190–9.
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
ERRORI DI IDENTIFICAZIONE
• Serious Hazards of Transfusion (SHOT)
1996-2001: riportati 213 casi di morte o
danno grave da sangue non trasfuso
correttamente
• Il più importante singolo fattore
responsabile era l’errore di
identificazione del paziente
• I rischi maggiori per il paziente derivano
da problemi risolvibili
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
ERRORI RILEVATI IN CASI DI REAZIONE EMOLITICA
TRASFUSIONALE FATALE (USA 1976-1985 )
ERRORE
%
Campione prelevato al paziente sbagliato
Campione o richiesta identificati erroneamente
Servizio Trasfusionale
Confusione di campioni o registrazioni
Rilascio dell’emocomponente sbagliato
Errore nei test
Trasfusione
Sangue trasfuso al paziente sbagliato
Errori di natura incerta
Nessun errore
3
6
Richiesta
10
6
13
49
6
8
Sazama K: Transfusion 1990;30:583-90.
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
GLI ERRORI CONTRIBUISCONO AL RISCHIO
INFETTIVO TRASFUSIONALE
• New York: 2 casi di errori di trascrizione con
rilascio di emocomponenti HIV+: 4 pazienti
implicati: 2 infettati, 2 deceduti
• Nello stesso periodo: 4 riceventi infettati da
3 donazioni sieronegative per HIV
• 13 casi (con 23 riceventi) di rilascio di
emocomponenti positivi per HBV o sifilide o
ALT elevate
(JV Linden: Transfusion 1994, 34:1016)
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
RISCHIO DI RILASCIO DI EMOCOMPONENTI INFETTI A
CAUSA DI RISULTATI ERRONEI FALSAMENTE NEGATIVI
14
12
%
10
8
6
4
2
0
HBV
HCV
HIV
HTLV
VIRUS
(MP Busch et al.: Transfusion 2000, 40:585-9)
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
ERRORI NELLA RACCOLTA DEI
CAMPIONI DI SANGUE
• Errori di compilazione dell’etichetta
• Campioni contenenti sangue di un
altro paziente
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
ERRORI NELLA RACCOLTA DEI
CAMPIONI DI SANGUE
STUDIO
Dzik (2003)
Murphy (2004)
Chiaroni (2004)
Errori di
Sangue di un
N
compilazione
altro paziente
etichetta
650.000
1/165
1/1986
445.726
1/32
1/1501
407.769
/
1/3400
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
ERRORI NELLA RACCOLTA DEI
CAMPIONI DI SANGUE
• I campioni con errori di compilazione
dell’etichetta avevano una probabilità 40
volte maggiore di contenere sangue di un
altro paziente: segnale di problemi più gravi
nascosti (Lumadue 1997)
• Alcuni errori scoperti solo al controllo di
gruppo al letto del paziente (Chiaroni 2004)
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
LE CAUSE DI ERRORE
•L’errore umano
•L’errore di sistema
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
PERCHE’ GLI UOMINI SBAGLIANO
MODALITA’ DI FUNZIONAMENTO DELLA MENTE
• Automatica: rapida e senza sforzo: compiti
ripetitivi
• Soluzione di problemi: lenta e difficile da
mantenere: intensa concentrazione per
raccogliere le informazioni e confrontarle
con la conoscenza acquisita o applicare delle
regole
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
PERCHE’ GLI UOMINI SBAGLIANO
• Errori nel modo automatico: distrazione,
incapacità di fare attenzione
• Errori nel modo di soluzione di problemi:
• Erronea valutazione della situazione
• Applicazione sbagliata di una regola
• Carenze nella conoscenza individuale
• Tendenza a rimanere attaccati all’ipotesi
iniziale
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
PERCHE’ GLI UOMINI SBAGLIANO
BOLOGNA
E’ BELLA IN
IN PRIMAVERA
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
PERCHE’ GLI UOMINI SBAGLIANO
FATTORI CHE CONTRIBUISCONO
• Fisiologici: stanchezza, privazione del
sonno
• Psicologici: distrazione per altre attività,
stati emotivi
• Ambientali: stimoli uditivi, visuali,
ambiente non confortevole
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
PERCHE’ GLI UOMINI SBAGLIANO
FATTORI ASSOCIATI AD
ERRORI TRASFUSIONALI
•
•
•
•
•
•
Procedure complesse eseguite in urgenza
Scarsa comunicazione fra il personale
Etichettatura confusa dell’emocomponente
Formazione incompleta o inadeguata
Personale insufficiente o disattento
Mancanza di automazione
Dzik WA: Transfus Med Rev 2003;17:169-80.
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
PREVENZIONE DEGLI ERRORI
RUOLO DELLA TECNOLOGIA
• Esecuzione di compiti ripetitivi: non è
soggetta a fattori fisiologici, psicologici ed
ambientali
• Ausilio nel prendere la decisione
corretta:
• Sequenza preordinata di operazioni
• Ritorno di informazioni/avvertimenti
automatici
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
TECNOLOGIA PER LA
SICUREZZA TRASFUSIONALE
• Braccialetti di identificazione leggibili
automaticamente
• Lettori di codici a barre portatili (collegamento
con sistema informativo ospedaliero o
trasfusionale)
• Transponder e lettori a radiofrequenza (RFID)
• Lettori di impronte digitali
• Bilance da prelievo informatizzate
• Frigoemoteche computerizzate
• Revisione computerizzata dell’utilizzo del
sangue
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
SISTEMI DI IDENTIFICAZIONE
A RADIOFREQUENZA (RFID)
• Piccoli chip attivi o passivi (senza fonti di
energia)
• Lettura possibile anche in presenza di ostacoli
• Possono essere riscritti o aggiornati
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE
ESPERIENZE PUBBLICATE:
BLOOD LOC
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE
ESPERIENZE PUBBLICATE:
I-TRAC e Safe-Track
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE
ESPERIENZE PUBBLICATE:
I-TRAC e Safe-Track
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE
ESPERIENZE PUBBLICATE:
I-TRAC e Safe-Track
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE
IL SISTEMA CARU
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE
B.A.S.I.C.-HEMO
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE
RIASSUNTO DELLE ESPERIENZE
• I sistemi semplici sono incompleti
• I sistemi più completi sono complessi e costosi
• Accettati dagli operatori solo se semplificano le
procedure
• Accettabili come investimento se utilizzati per
altre attività:
• Medicina di laboratorio
• Radiologia ed anatomia patologica
• Somministrazione di farmaci
• Procedure amministrative
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
POSSIBILI EFFETTI NEGATIVI DELL’USO DELLE
TECNOLOGIE DI IDENTIFICAZIONE AUTOMATICHE
• Rallentamento o blocco occasionale delle
operazioni: ritardo nella trasfusione
• Eccesso di fiducia nella tecnologia: anche i
computer sbagliano
• Impossibilità di adattarsi a situazioni
impreviste
• Errori causati da software mal concepito
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
QUALITA’ DELLA RACCOLTA
AUTOMAZIONE ED
INFORMATIZZAZIONE
I. PERCHE’
 Qualità del sangue raccolto
 Requisiti di tracciabilità
TECNOLOGIA E SICUREZZA TRASFUSIONALE
NORMATIVA ATTUALE
D.M. 3/3/2005 “Caratteristiche e modalità per la
donazione di sangue e di emocomponenti”
• Art. 1 – Comma 2: “… per ogni singola donazione
devono essere registrati i dati identificativi del
personale coinvolto … la durata della procedura …”
• Comma 3: “… devono inoltre essere adottate
misure volte ad evitare ogni possibilità di errore di
identificazione del donatore, nell’etichettatura dei
dispositivi di prelievo e nelle corrispondenti
provette.”
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
QUALITA’ DELLA RACCOLTA
AUTOMAZIONE ED
INFORMATIZZAZIONE
II. COME
Utilizzo esclusivo delle bilance elettroniche
che consentono la memorizzazione e lo
scarico dei dati
Collegamento informatico dei separatori
cellulari per l’aferesi produttiva
TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE
BILANCE DA PRELIEVO INFORMATIZZATE
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
QUALITA’ DELLA RACCOLTA
AUTOMAZIONE ED
INFORMATIZZAZIONE
III. IMPEGNO ECONOMICO
Occorrono circa 700 bilance informatizzate
Investimento previsto di circa € 900.000,
inclusa l’informatizzazione dei separatori
cellulari per l’aferesi produttiva
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
IDENTIFICAZIONE SICURA DEL
DONATORE, DELLA SACCA E DEI
CAMPIONI AL MOMENTO DEL
PRELIEVO
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
NORMATIVA ATTUALE
D.M. 3/3/2005 “Caratteristiche e modalità per la
donazione di sangue e di emocomponenti”
• Art. 1 – Comma 2: “… per ogni singola donazione
devono essere registrati i dati identificativi del
personale coinvolto … la durata della procedura …”
• Comma 3: “… devono inoltre essere adottate
misure volte ad evitare ogni possibilità di errore di
identificazione del donatore, nell’etichettatura dei
dispositivi di prelievo e nelle corrispondenti
provette.”
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE E
DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO
SCOPI
 Identificare il donatore ed associarlo in maniera
sicura alla sacca di prelievo ed alle provette
 Impedire che il sangue nelle provette sia diverso
rispetto a quello nella sacca
 Diminuire il numero di donazioni scartate
 Semplificare le operazioni per il personale addetto
alla raccolta
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE E
DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO
STRUTTURA DEL SISTEMA DI
IDENTIFICAZIONE
 Lettori di codici a barre collegati in radiofrequenza al
PC
 Software di elaborazione dei codici ricevuti ed invio
dei segnali
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE E
DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO
FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI
IDENTIFICAZIONE. I
 Al momento del prelievo, l’infermiere sceglie a caso
una sacca già etichettata con le provette associate
e la porta sul lettino del donatore
 L’infermiere legge in sequenza i codici a barre del
donatore, della sacca e delle provette
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE E
DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO
FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI
IDENTIFICAZIONE. II
 Il software controlla che:
 Il codice del donatore corrisponda ad uno
dei donatori visitati ed idonei
 I codici di sacca e provette coincidano
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE E
DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO
FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI
IDENTIFICAZIONE. III
 Se i controlli sono superati con successo, il
software:
 Associa il donatore al codice di prelievo
 Invia un segnale acustico/visivo che indica la
possibilità di procedere
 Se i controlli non sono superati, il software invia un
segnale acustico/visivo al lettore di codici a barre
che indica la necessità di verifica da parte
dell’infermiere
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
UN SISTEMA TRASFUSIONALE
PIENAMENTE INFORMATIZZATO
ovvero
IL SOGNO DI UN
TRASFUSIONISTA?
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
PERCORSO DI UNA DONAZIONE DI SANGUE IN UN SISTEMA
TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO. I
 Il donatore si presenta ad una sessione di prelievi
esterna
 Non è iscritto alla locale sezione associativa ma i
suoi dati, come pure quelli di tutti gli altri donatori
della
provincia,
sono
comunque
presenti
nell'archivio informatizzato sul PC portatile
 I suoi dati demografici e sanitari sono aggiornati
durante la visita, nella quale fra l'altro il medico ha
potuto prendere visione degli esami obiettivi e di
laboratorio effettuati in precedenza e li ha
confrontati con quelli attuali
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
PERCORSO DI UNA DONAZIONE DI SANGUE IN UN SISTEMA
TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO. II
 Al momento del prelievo l'operatore chiede al
donatore di mostrargli la sua tessera, vi legge con
una penna ottica il codice a barre identificativo e
legge successivamente tutti i codici a barre sulla
sacca e sulle provette
 Un PC, collegato con un dispositivo a radiofrequenza, risponde confermando l'esattezza dei
dati con un segnale acustico e visivo sul display
della penna ottica
 La bilancia automatica legge il codice a barre della
sacca e registra i dati del prelievo
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
PERCORSO DI UNA DONAZIONE DI SANGUE IN UN SISTEMA
TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO. III
 L'unità di sangue è quindi trasportata nella sede del
Servizio Trasfusionale dove tutti i dati della raccolta
sono scaricati automaticamente nel sistema
informativo
 Durante la preparazione degli emocomponenti, altri
dati
sono
raccolti
automaticamente
dalle
centrifughe e dagli spremisacca automatici
 I vari emocomponenti derivati dalla sacca sono
conservati
in
frigoemoteche
od
incubatori
computerizzati, da dove saranno tolti solamente
per ulteriori lavorazioni o la consegna
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
PERCORSO DI UNA DONAZIONE DI SANGUE IN UN SISTEMA
TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO. IV
 Nel frattempo, le provette raccolte durante il
immunoematologici,
esami
gli
per
prelievo
sierologici e chimico-clinici sono inserite nelle
opportune strumentazioni, le quali hanno ricevuto
dal sistema informativo le istruzioni sugli esami da
svolgere per ogni campione
 I risultati ritornano automaticamente al sistema
informativo che provvede, se rientrano entro i limiti
prefissati, a convalidare gli emocomponenti e
renderli disponibili per l'uso
………
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
UN SISTEMA TRASFUSIONALE
PIENAMENTE INFORMATIZZATO. I
 La maggior parte delle funzionalità sono già
disponibili; alcune di esse sono già presenti in molti
Servizi Trasfusionali; il completamento del sistema
è solo una questione di tempo
 I costi necessari per far funzionare un sistema del
genere
potrebbero
persino
essere
inferiori,
considerati i possibili risparmi di personale, a quelli
sopportati attualmente
 L'immensa mole di dati che circola nel sistema è
raccolta ed anche utilizzata con un minimo
intervento da parte dell'uomo
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
UN SISTEMA TRASFUSIONALE
PIENAMENTE INFORMATIZZATO. II
 Chi, in questo ipotetico Sistema Trasfusionale,
riveste responsabilità gestionali ha a
disposizione i dati per documentare, verificare
e quindi valutare l'operatività di tutte le
componenti del sistema trasfusionale coinvolte
nei processi produttivi
 Gli stessi dati potranno suggerire gli interventi
per migliorare la qualità e permetteranno
successivamente di valutarne l'impatto
TRACCIABILITA’ DELL’ATTIVITA’ TRASFUSIONALE
CONCLUSIONI
• Tracciabilità = sicurezza
• I requisiti di tracciabilità devono essere
soddisfatti utilizzando una tecnologia
adatta
• Anche le macchine sbagliano: ogni
tecnologia deve essere utilizzata in
modo appropriato, altrimenti si corrono
rischi inutili e si sprecano risorse meglio
impiegabili
• Un sistema con caratteristiche ideali è
attualmente possibile ma non è stato
ancora realizzato